Anemia in the Elderly Anemia pada LansiaDOUGLAS L. SMITH, MD DOUGLAS L. SMITH, MD University of Wisconsin Medical School, Madison, Wisconsin University of Wisconsin Medical School, Madison, WisconsinAnemia should not be accepted as an inevitable consequence of aging. Anemia tidak harus diterima sebagai konsekuensi tak terelakkan dari penuaan. A cause is found in approximately 80 percent of elderly patients. Sebuah sebab ditemukan pada sekitar 80 persen dari pasien usia lanjut. The most common causes of anemia in the elderly are chronic disease and iron deficiency. Penyebab paling umum dari anemia pada lansia adalah penyakit kronis dan defisiensi besi. Vitamin B 12 deficiency, folate deficiency, gastrointestinal bleeding and myelodysplastic syndrome are among other causes of anemia in the elderly. Vitamin B 12 defisiensi, kekurangan folat, perdarahan gastrointestinal dan sindrom myelodysplastic antara penyebab lain dari anemia pada orang tua. Serum ferritin is the most useful test to differentiate iron deficiency anemia from anemia of chronic disease. Serum ferritin adalah tes yang paling berguna untuk membedakan anemia defisiensi zat besi dari anemia penyakit kronis. Not all cases of vitamin B 12 deficiency can be identified by low serum levels. Tidak semua kasus defisiensi vitamin B 12 dapat diidentifikasi oleh tingkat serum rendah. The serum methylmalonic acid level may be useful for diagnosis of vitamin B 12 deficiency. Tingkat serum asam methylmalonic mungkin berguna untuk diagnosis defisiensi vitamin B 12. Vitamin B 12 deficiency is effectively treated with oral vitamin B 12 supplementation. Vitamin B 12 defisiensi efektif diobati dengan lisan suplemen vitamin B 12. Folate deficiency is treated with 1 mg of folic acid daily. Kekurangan folat diobati dengan 1 mg asam folat setiap hari. (Am Fam Physician 2000;62:1565-72.) (Am Fam Physician 2000;. 62:1565-72)

A nemia is common in the elderly and its prevalence increases with age. A

Using World Health Organization criteria for anemia (hemoglobin of less than 12 g per dL [120 g per L] in women and less than 13 g per dL [130 g per L] in men), the prevalence of anemia in the elderly has been found to range from 8 to 44 percent, with the highest

1-4

umum terjadi pada orang tua dan prevalence in men 85 years and older. 1-3 Nemia 1-4 prevalensi yang meningkat dengan usia. Menggunakan kriteria Organisasi Kesehatan Dunia untuk anemia (hemoglobin kurang dari 12 g per dL [120 g per L] pada wanita dan kurang dari 13 g per dL [130 g per L] pada pria), prevalensi anemia pada orang tua telah ditemukan untuk kisaran 8-44 persen, dengan prevalensi tertinggi pada pria 85 tahun dan lebih tua. 1-3 The increased incidence of anemia with aging has led to speculation that lower hemoglobin levels may be a normal consequence of aging. Peningkatan kejadian anemia dengan penuaan telah menyebabkan spekulasi bahwa tingkat hemoglobin yang lebih rendah mungkin merupakan konsekuensi normal dari penuaan. However, there are at least two reasons for considering anemia in the elderly as a sign of disease. Namun, setidaknya ada dua alasan

Most elderly individuals maintain a normal red blood cell count, hemoglobin and hematocrit. Kebanyakan orang tua menjaga sel darah merah hitungan normal, hemoglobin dan hematokrit.

untuk mempertimbangkan anemia pada orang tua sebagai tanda penyakit. First, most older people maintain a normal red cell count, hemoglobin and hematocrit. Pertama, kebanyakan orang tua mempertahankan jumlah sel yang normal merah, hemoglobin dan hematokrit. Second, in most elderly patients an underlying cause of anemia is found for hemoglobin levels of less than 12 g per dL. 5 Kedua, pada pasien usia lanjut sebagian besar merupakan penyebab yang mendasari anemia ditemukan kadar hemoglobin kurang dari 12 g per dL. 5

Clinical Presentation Presentasi KlinisEven though the high prevalence of anemia in the elderly makes it a condition that clinicians might expect to find frequently, several features of anemia make it easy to overlook. Meskipun tingginya prevalensi anemia pada orang tua membuat suatu kondisi bahwa dokter mungkin berharap untuk menemukan sering, beberapa fitur anemia membuatnya mudah untuk mengabaikan. The onset of symptoms and signs is usually insidious, and many elderly patients adjust their activities as their bodies make physiologic adaptations for the condition. Timbulnya gejala dan tanda biasanya insidious, dan pasien tua banyak menyesuaikan kegiatan mereka karena tubuh mereka membuat adaptasi fisiologis untuk kondisi tersebut. Typical symptoms of anemia, such as fatigue, weakness and dyspnea, are not specific and in elderly patients tend to be attributed to advancing age. Gejala khas anemia, seperti kelelahan, kelemahan dan dispnea, tidak spesifik dan pada pasien lanjut usia cenderung dikaitkan dengan usia lanjut. Pallor can be a helpful diagnostic clue, but pallor can be hard to detect in the elderly. Pucat bisa menjadi petunjuk diagnostik membantu, tapi pucat dapat sulit untuk mendeteksi pada orang tua. Conjunctival pallor is a reliable sign, and its presence should prompt the clinician to order blood tests for anemia. 6 Konjungtiva pucat merupakan tanda yang dapat diandalkan, dan kehadirannya harus meminta dokter untuk memesan tes darah untuk anemia. 6

TABLE 1 TABEL 1 Common Causes of Anemia in the Elderly Penyebab Umum Anemia pada LansiaPercentage of cases Persentase kasus 30 to 45 30 sampai 45 15 to 30 15

Cause of anemia Penyebab anemia Anemia of chronic disease Anemia penyakit kronis Iron deficiency

Aside from conjunctival pallor, few other signs are attributable specifically to anemia. Selain konjungtiva pucat, tanda-tanda lain hanya sedikit yang disebabkan khusus untuk anemia. Frequently, patients have signs of a disorder that is made worse by the anemia, such as worsening congestive heart failure, cognitive impairment, dizziness and apathy. Sering, pasien memiliki tanda-tanda gangguan yang dibuat buruk oleh anemia, seperti perburukan gagal jantung kongestif, gangguan kognitif, pusing dan apatis. Unless clinicians consider anemia as a possibility in the elderly, it can be easily overlooked. Kecuali dokter menganggap anemia sebagai kemungkinan pada orang tua, dapat dengan mudah diabaikan. Cohort studies 2,5 of the elderly have found that the two most common causes of anemia in the elderly are chronic disease and iron deficiency (Table 1 5 ) . Kohort penelitian 2,5 dari orang tua telah menemukan bahwa dua penyebab paling umum dari anemia pada lansia adalah penyakit kronis dan defisiensi besi (Tabel 1 5). In 15 to 25 percent of elderly patients with anemia, no cause is found; even when no cause is found the prognosis is good. Dalam 15 sampai 25 persen dari pasien usia lanjut dengan anemia, tidak ada penyebab yang ditemukan, bahkan ketika tidak ada penyebab yang ditemukan prognosis yang baik.

Kekurangan zat besi Posthemorrhagic Posthemorrhagic Vitamin B 12 and folate deficienc Vitamin B 12 dan asam folat deficienc Chronic leukemia or lymphoma Leukemia atau limfoma kronis Myelodysplastic syndrome Sindrom myelodysplastic No identifiable cause Tidak ada penyebab yang dapat diidentifikasikan

sampai 30 5 to 10 5 sampai 10 5 to 10 5 sampai 10

55

55

15 to 25 15 sampai 25

Data from Joosten E, Pelemans W, Hiele M, Noyen J, Verghaeghe R, Boogaerts MA. Data dari Joosten E, Pelemans W, Hiele M, Noyen J, Verghaeghe R, Boogaerts MA. Prevalence and causes of anaemia in a geriatric hospitalized population. Prevalensi dan penyebab anemia pada populasi geriatri rumah sakit. Gerontol 1992;38:111-7. Gerontol 1992; 38:111-7.

Evaluation Evaluasi Anemia in the elderly is evaluated in a manner similar to that in younger adults, including an assessment for signs of gastrointestinal blood loss, hemolysis, nutritional deficiencies, malignancy, chronic infection (such as subacute endocarditis), renal or hepatic disease, and other chronic disease. Anemia pada orang tua dievaluasi dengan cara yang sama dengan yang di orang dewasa muda, termasuk penilaian untuk tandatanda kehilangan darah pencernaan, hemolisis, kekurangan gizi, keganasan, infeksi kronis (seperti endokarditis subakut), penyakit ginjal atau hati, dan lainnya kronis penyakit. In patients without evidence of an underlying disease, the initial laboratory evaluation should include a complete blood count, red blood cell indices, a reticulocyte count and peripheral blood smear (Table 2). Pada pasien tanpa bukti adanya penyakit yang mendasari, evaluasi laboratorium awal harus meliputi hitung darah lengkap, indeks sel darah merah, jumlah retikulosit dan hapusan darah perifer (Tabel 2). Anemia algorithms used for evaluation of younger adults are based on the mean corpuscular volume. Anemia algoritma digunakan untuk evaluasi dewasa muda didasarkan pada volume corpuscular berarti. Such algorithms may be less helpful in the

elderly because the classic changes in erythrocyte size do not often accompany anemia in this age group. Algoritma tersebut mungkin kurang bermanfaat pada orang tua karena perubahan dalam ukuran eritrosit klasik tidak sering menyertai anemia pada kelompok usia ini. In most elderly patients with anemia, red cell indices disclose normocytic, normochromic anemia. 7,8 Clinicians therefore might begin the evaluation of anemia as they would in younger adults, but, if they do not find one of the classic causes of microcytosis or macrocytosis, the search for a cause might need to be enlarged (Figure 1). It also should be remembered that the cause of anemia is not always found. Pada pasien dengan anemia yang paling tua, indeks sel darah merah mengungkapkan normositik, anemia normokromik 7,8 Dokter karena itu mungkin mulai evaluasi anemia karena mereka akan pada orang dewasa muda,. Namun, jika mereka tidak menemukan salah satu penyebab klasik mikrositosis atau macrocytosis , pencarian menyebabkan mungkin perlu diperbesar (Gambar 1). Hal ini juga harus diingat bahwa penyebab anemia tidak selalu ditemukan.

TABLE 2 TABEL 2 Interpretation of Hematologic Test Results in the Initial Evaluation of Anemia Interpretasi Hasil Tes Hematologi dalam Evaluasi awal AnemiaFinding Menemukan

Test Tes Complete blood count Hitung darah lengkap

Possible etiology Kemungkinan etiologi

RBC indices RBC MCV 3 100 pM per sel (100 FL) MCV normal MCV yang normal WBC and platelet counts WBC dan jumlah trombosit Peripheral smear Peripheral BTA Abnormal Abnormal3

3

Vitamin B 12 deficiency; folate deficiency Defisiensi vitamin B 12; defisiensi folat

Renal, liver and thyroid diseases as well as those above Ginjal, penyakit hati dan tiroid serta mereka atas Primary marrow production problem Produksi primer sumsum masalah Chronic renal failure Gagal ginjal kronis Hemolytic diseases Penyakit hemolitik

Burr cells Burr sel Spherocytes, fragments Spherocytes,

fragmen Dysplastic changes Myelodysplasia Myelodysplasia Displastik perubahan Reticulocyte count = 1% Inadequate production in presence of anemia Produksi yang tidak memadai di hadapan anemia Increased production but unclear whether it is of appropriate magnitude; reticulocyte index helpful for clarification Peningkatan produksi tetapi tidak jelas apakah besarnya sesuai; indeks retikulosit membantu untuk klarifikasi Reticulocyte release appropriate for anemia Yang tepat untuk anemia retikulosit rilis Inadequate response to anemia Respon yang tidak memadai dengan anemia

Reticulocyte index* Indeks retikulosit *

>=2 > = 2