Serie roja

HemogramaHematesLos valores normales de hemates circulantes son de alrededor de 5,5 1 x 1012/l en el varn y 4,8 1 x 1012/l en la mujer. Sin embargo, para una adecuada valoracin de la existencia de una anemia o una poliglobulia es necesario determinar la concentracin de hemoglobina y el hematocrito.

HemoglobinaLa concentracin normal de hemoglobina en sangre en los adultos es 14 2 g/dl en la mujer y 16 2 g/dl en el varn. El aumento de la concentracin de hemoglobina, junto con un aumento del nmero de hemates circulantes, determina la existencia de una poliglobulia, mientras que se entiende por anemia la disminucin de la concentracin de hemoglobina, independientemente de la cifra de eritrocitos.

HematocritoRepresenta la proporcin de glbulos rojos frente a la fraccin plasmtica en la sangre. El valor normal en un varn adulto es del 47% y del 42% en la mujer. El valor del hematocrito depende no slo del nmero de glbulos rojos circulantes, sino tambin de su forma y tamao, lo que disminuye en cierta medida su utilidad clnica, que reside principalmente en la valoracin de las variaciones en un mismo paciente.El hematcrito aumenta en cuadros de poliglobulia verdadera o secundaria a hemoconcentracin (por disminucin del volumen plasmtico en situaciones de deshidratacin). Por el contrario, el hematcrito desciende en las anemias y en los estados de hemodilucin.

Volumen corpuscular medioEl volumen corpuscular medio (VCM) es un ndice del volumen eritrocitario que se calcula mediante la siguiente frmula:VCM = Valor del hematcrito x 10/Nmero de hemates (x1012/l)Se considera normal un VCM entre 83 y 97 fentolitros (fl). Este ndice resulta de utilidad a la hora de clasificar las anemias. Cuando el VCM es menor de 83 fl se habla de anemia microctica (tpica de la ferropenia y de las talasemias); cuando es superior a 97 fl se trata de una anemia macroctica (p. ej., en las deficiencias de vitamina B12 o cido flico, hipotiroidismo, hepatopatas -sobre todo la alcohlica-, sndromes mielodisplsicos).Sin embargo, no hay que olvidar que en ocasiones el valor del VCM que ofrece el autoanalizador puede estar artefactado por diferentes situaciones (aumento de hemates jvenes [reticulocitos], presencia de hemates aglutinados, etc.), por lo que la realizacin de una morfologa de sangre perifrica tiene un importante valor.

Hemoglobina corpuscular media y concentracin corpuscular media de hemoglobinaLa hemoglobina corpuscular media (HCM) expresa el contenido de hemoglobina promedio de cada hemate. Se calcula mediante la frmula siguiente:HCM = Hemoglobina (g/l)Nmero de hemates (x1012/l)El valor normal oscila entre 29 2 pg. Los hemates con una HCM disminuida se denominan hipocrmicos (tpicos de ferropenia).Otra forma de determinar la concentracin de hemoglobina por eritrocito es la concentracin corpuscular media de hemoglobina (CCMH) que se calcula de la siguiente manera:CCMH = Hemoglobina (g/dl) x 100/Hematcrito (%)El valor normal de la CCMH es 34 2 g/dl. Se consideran hipocrmicas las anemias con una CCMH inferior a 32 g/dl. Casi siempre que aumenta el contenido hemoglobnico del hemate (HCM) se debe a la existencia de un aumento del VCM, por lo que la CCMH suele permanecer normal. No obstante, la CCMH puede aumentar en la esferocitosis hereditaria (por un menor volumen de los eritrocitos) y en algunas hemoglobinopatas.

Amplitud de distribucin eritrocitariaLa amplitud de distribucin eritrocitaria (RDW o ADE), ndice que proporcionan los autoanalizadores, indica la variacin en el tamao de los eritrocitos. Los valores normales se encuentran en torno al 13 2%. La existencia de una anisocitosis se caracteriza por valores elevados de la ADE.

ReticulocitosLos reticulocitos son hemates inmaduros, anucleados, pero en los que persisten algunas organelas citoplasmticas como mitocondrias, ribosomas y sistema reticuloendoplsmico. El tamao es superiro al de un hemate adulto y conserva cierta basofilia-policromatofilia (tincin vital). Los reticulocitos abandonan la mdula sea y su maduracin finaliza en la sangre perifrica, donde persisten unas 24 horas. los valores normales de reticulocitgos en sangre perifrica oscilan entre 35.000 y 75.000(microl. El nmero de reticulocitos en sangre perifrica es un dato til para diferenciar en el estudio de la anemia el carcter regenerativo (aumento del nmero de reticulocitos, como ocurre en las anemias hemolticas) o arregenerativo (disminucin de los reticulocitos, como p. ej., en las anemias carenciales, sndromes mielodisplsicos) de la misma.

Morfologa de los eritrocitosAlteraciones del tamao Microcitosis: predominio de hemates de menor tamao de lo normal (menos de 80 fl). Muy frecuente en las anemias ferropnicas, talasemias, anemia de enfermedades crnicas Macrocitosis: predominio de hemates de mayor tamao de lo normal (ms de 100 fl): Frecuente en las deficiencias de folatos o vitamina B12 (anemia megaloblstica), mielodisplasia, hepatopatas crnicas

Anisocitosis: desigualdad en el tamao de los hemates. De carcter inespecfico

Alteraciones de la forma

Poiquilocitosis: desigualdad de la forma de los hemates. Tambin de carcter inespecfico

Esferocitos: hemates de morfologa esfrica, generalmente de menor tamao, sin aclaramiento central. Tpicos de la esferocitosis hereditaria (por defecto en la membrana del eritrocito), o anemias hemolticas autoinmunes Eliptocitos: hemates de forma elptica. Hallazgo inespecfico aunque tpico en la eliptocitosis hereditaria

Estomatocitos: hemates con una depresin central en forma de boca. Alteracin presente en la estomatocitosis hereditaria, hepatopatas, alcoholismo, algunas anemias hemolticas autoinmunes Dacriocitos: hemates con forma de lgrima. Frecuentes en cuadros de mielofibrosis, o mieloptisis de otras etiologas (ocupacin tumoral de la mdula sea). Tambin en otras anemias graves

Esquistocitos: presencia de hemates fragmentados. Tpicos de las hemolisis intravasculares (hemolisis mecnica por CID, hemangiomas, anemia de la marcha, anemias microangiopticas)

Dianocitos: hemates con un aumento del rea clara central, que corresponde a hemoglobina. Aparecen en hemoglobinopatas (talasemias, hemoglobinopata C), hepatopatas, o anemia ferropnica severa (dianas microcticas)

Drepanocitos (clulas falciformes): caractersticos de las hemoglobinopatas, especialmente la anemia falciforme por presencia de hemoglobina S

Acantocitos: hemates con morfologa espiculada. Se observan en hepatopatas, alfa-beta-lipoproteinemia congnita. Tambin en anemias hemolticas microangiopticas, dficit de piruvatocinasa, carcinomas y uremiaAlteraciones de la coloracin (cromemia)

Hipocroma: hemates plidos, que se tien dbilmente. Se asocia con la anemia ferropnica Policromatofilia: presencia de hemates basfilos por persistencia del sistema reticular (hemates jvenes). Propios de las anemias regenerativas

Inclusiones eritrocitarias(fig.)

Punteado basfilo: presencia de grumos de color azul-grisceo, en la tincin con Giemsa. Corresponden a acumulaciones de ribosomas. Se puede observar en el contexto de la intoxicacin por plomo (saturnismo) y por otros metales pesados, anemias hemolticas, talasemias, sndromes mielodisplsicos, y a veces en algunas leucemias Corpsculos de Howell-Jolly: corpsculos redondeados de mayor tamao, generalmente nicos, de color oscuro, que se corresponden con restos nucleares. Caracterstico de las situaciones que cursan con hipoesplenismo o tras la realizacin de una esplenectoma. Tambin aparecen en la anemia megaloblstica Anillo de Cabot: presencia de una lnea rosada en forma de anillo intracitoplasmtico. Hallazgo inespecfico, si bien sugiere una alteracin en la eritropoyesis

Cuerpos de Heinz: grnulos intraeritrocitarios generalmente nicos y excntricos resultantes de la precipitacin de las cadenas de la hemoglobina. Aparecen en las hemoglobinopatas inestables, y en la talasemia alfa

PoliglobuliaAnemiaOtros exmenes de la serie rojaElectroforesis de hemoglobinaEn la actualidad se conocen ms de 600 hemoglobinopatas diferentes, muchas de ellas sin repercusin crnica. Un amplio porcentaje de ellas puede detectarse mediante la realizacin de una electroforesis en acetato de celulosa y otros soportes a pH alcalino. La presencia de hemoglobina S, C, J, D, as como la A, A2 y la F se puede diferenciar segn el patrn electrofortico.

Prueba de falciformacinUtil para el diagnstico de una drepanocitosis. Consiste en inducir la formacin de hemates falciformes o drepanocticos mediante la exposicin de la sangre a un estado de hipoxia. Para ello se aade a la sangre colocada sobre un portaobjetos un agente reductor (metabisulfito o ditionito sdico al 2%), se cubre completamente y se observa al microscopio.

Volumen de sangre y masa eritrocitariaEl volumen total de sangre normal es de 70 10 mg/kg de peso corporal. El volumen de plasma medido con albmina marcada con I125 es de 45 5 ml/kg. El volumen o masa eritrocitaria se determina utilizando Cr51. El valor normal es de 30 5 ml/kg en el varn y de 25 5 ml/kg en la mujer. La masa eritrocitaria est aumentada en las poliglobulias, y constituye uno de los criterios diagnsticos de la policitemia vera.

Vida media de los hematesLa vida real media de los hemates alcanza unos 120 das. Sin embargo se puede medir la vida media aparente de supervivencia eritrocitaria marcando los hemates con Cr51 (en esta tcnica se marcan todos los eritrocitos circulantes tanto los jvenes como los que estn ya prximos a terminar su plazo vital), y observando la radioactividad de muestras de sangre sucesivas, hasta que se reduzca al 50% inicial. Normalmente el tiempo medio de vida de los hemates marcados (jvenes y viejos) oscila entre 25 y 30 das.En las anemias hemolticas est acortada esta vida media. En las formas adquiridas, extraeritrocitarias, la curva es exponencial, y la vida media, por lo general, muy acortada (6-7 das aproximadamente); las fromas de origen intraeritrocitario muestran a menudo una curva bifsica, y genrealmente la supervivencia es ms prolongada (alrededor de los 12 das). Cuando existen prdidas hemorrgicas pueden verse artefactados los resultados, con una aparente dismninucin de la supervivencia eritrocitaria. Por el contrario, en el mixedema suele estar alargada la vida media de los hemates.

Resistencia globular osmticaEl test de resistencia osmtica sirve para poner de manifiesto la capacidad de los eritrocitos para resistir medios hipotnicos. Para ello se enfrentan los hemates a soluciones hipotnicas decrecientes. Normalmente, la hemolisis comienza a partir de la solucin salina al 0,5% y se hace completa con la solucin al 0,35%. Estos valores aumentan a 0,6 y 0,4% cuando se emplean hematies incubados a 37C durante 24 horas. El resultado de la prueba se expresa en concentracin en que aparece hemolisis inicial y concentracin en la que se ha producido una hemolisis del 50% de los eritrocitos (H50). El valor normal del H50 oscila entre 0,36 y 0,42% en la prueba inmediata y entre 0,45 y 0,52% en la prueba incubada.La resistencia globular osmtica est disminuida en la esferocitosis hereditaria, y es ms sensible la prueba incubada que la inmediata. tambin se puede observar una menor resistencia osmtica en la reticulocitosis (por la inmadurez de los hemates) y cuando existe una hipocroma concomitante, estados acidticos, infecciones graves.En otras anemias hemolticas como la eliptocitosis o la anemia de clulas falciformes, la resistencia es normal y en ocasiones incluso elevada.Una prueba similar es la realizacin de una prueba de lisis en glicerol acidificado.

Prueba de hemolisis en suero acidificado (test de Ham)Consiste en incubar los hemates a 37C frente al propio suero del paciente acidificado y frente a un suero control homlogo tambien acidificado. Se considera positivo cuando se observa hemlisis en ambos casos, como consecuencia de la activacin del complemento por el efecto del pH. El test de ham es positivo en la hemogloinuria paroxstica nocturna (HPN). Tambiin es positivo, pero slo frente a un 10-15% de sueros homlogos y nunca frente al propio, en la diseritropoyesis congnita tipo II.Recientemente, la citometra de flujo (deteccin de disminucin de los antgenos eritrocitarios CD55 y CD59) ha relegado al test de Ham como herramienta diagnstica principal de la HPN.

rInmunohematologa: prueba de Coombs directa e indirectaLa prueba de Coombs sirve para detectar la existencia de anticuerpos frente a algn antgeno eritrocitario mediante la adiccin de suero antiglobulina humana o anticomplemento.

La prueba de Coombs directa detecta anticuerpos unidos a los hemates del paciente (sensibilizacin en el propio organismo), y es positiva en anemias hemolticas autoinmunes, anemias hemolticas inducidas por frmacos, hemates fetales en la enfermedad hemoltica del recin nacido o hemates transfundidos en reacciones transfusionales de naturaleza inmune.La prueba de Coombs indirecta detecta anticuerpos libres en el suero del paciente (se provoca la sensibilizacin in vitro de hemates y posteriormente se aade la antiglobulina). Estos anticuerpos pueden surgir como consecuencia de la transfusin de sangre no compatible para el antgeno Rh (anticuerpos anti-D) u otros antegnos eritrocitarios, o cuando existe comunicacin hemtica materno-fetal durante la gestacin o el parto cuando la madre es Rh- y el feto Rh+.

DIAGNOSTICO DE LAS ANEMIAS Prof. Dr. Vctor Jos Villanueva La anemia es un sndrome producido por mltiples causas de significado pronstico y tratamiento diferentes. No es una enfermedad por si misma aunque con frecuencia es considerada como tal y medicada en forma automtica, sin ningn estudio diagnstico previo, con hierro y/o vitamina B12 y/o cido flico con lo cual lo nico que se consigue es retrasar el hallazgo de su causa y su tratamiento adecuado. No es privativa de las personas con bajo nivel socioeconmico (desnutricin, parasitosis, etc.), tambin puede afectar personas con buen status. No afecta solamente a personas que se dedican a las tareas agropecuarias como en las parasitosis sino tambin puede hacerlo a gente que vive en la ciudad y con tareas puramente intelectuales. Ataca tanto a los nios, como los adolescentes, adultos y ancianos. La mayora de las veces, (alrededor del 75% de los casos), con una buena historia clnica y algunos estudios bsicos de laboratorio es posible encontrar el mecanismo principal y la causa del sndrome sin necesidad de recurrir al auxilio del hematlogo. El diagnstico positivo de anemia se define por medio del hemograma al encontrar disminucin del valor de la hemoglobina, hematocrito o de los hemates. Normalmente estos valores son menores en la mujer que en el hombre y se obtienen con el promedio de ms o de menos dos desviaciones standard de mediciones efectuadas en poblaciones sanas.

Hematocrito: Mujeres: 36-48%. Hombres: 40-52%.

Hemoglobinemia: Mujeres: 12-16 g%. Hombres: 13, 5-17, 7 g%.

Hemates: Mujeres: 4-5 millones por mm3. Hombres: 4, 5-6 millones por mm3.

Estos valores deben ser considerados en el contexto clnico del paciente ya que a veces los valores tomados aisladamente, aunque normales, pueden indicar una anemia (por ejemplo un paciente que acostumbra a tener un hematocrito de 49 a 50%, que baja bruscamente a 40%, puede padecer anemia aunque esta cifra sea normal). De la misma forma, un individuo que vive en zonas de grandes alturas es normalmente policitmico o el fumador crnico igualmente as que en ellos un hematocrito "normal" puede significar anemia. Debe considerarse que el hematocrito y la hemoglobinemia relacionan los hemates con el plasma de modo que si por cualquier motivo aumenta el volumen plasmtico (hemodilucin) puede encontrarse un hematocrito bajo simulando anemia como sucede en un hipoproteinmico, insuficiente cardaco, etc. Lo opuesto tambin puede suceder en un caso de deshidratacin en que la contraccin del volumen plasmtico aumenta artificialmente el que ocupan los hemates de modo que una anemia con deshidratacin tiene posibilidades de tener valores hematimtricos normales.

Respuesta del organismo a la anemia y sintomatologa general: La funcin primordial del eritrocito es la de transportar oxgeno a los tejidos por lo que la consecuencia de la anemia es la hipoxia tisular. Si esta alteracin se desarrolla en forma paulatina permite el desarrollo de mecanismos que tratan de mantener la oxigenacin de los tejidos. Uno de ellos es el aumento del volumen plasmtico por pasaje de agua al compartimiento intravascular para que aumente la perfusin en la unidad de tiempo. Otro mecanismo es el aumento del difosfoglicerato eritrocitario que aumenta la capacidad de disociacin de la oxihemoglobina liberando mayor cantidad de oxgeno en los tejidos que en condiciones normales. El mecanismo compensador ms importante es la estimulacin cardaca que aumenta la fuerza de contraccin ventricular y la frecuencia de la misma al tiempo que se produce una vasodilatacin arteriolar a nivel visceral con vasoconstriccin cutnea y muscular esqueltica. Todo ello produce una hiperkinesia circulatoria que se manifiesta en la clnica (palpitaciones, taquicardia con pulso saltn, soplos cardacos funcionales, aumento de la presin arterial diferencial, cefaleas pulstiles) y que sumada a la disnea, mareos y palidez cutaneomucosa permiten el diagnstico del sndrome que nos ocupa. Tambin los pacientes suele aquejar astenia, cansancio fcil con tareas habituales, torpeza mental y si hay desnutricin, nefropatas o hepatopatas acompaantes, edema subcutneo. En los ancianos, la suma de la hipoxemia por la anemia ms la estenosis de las arterias por arteroesclerosis, puede desarrollar manifestaciones de isquemia como sucede en la cardiopata coronaria (angor o infarto de miocardio). Lo mismo puede suceder en la demencia vascular o en la arteriopata de los miembros inferiores en que el deterioro cognitivo o el dolor isqumico pueden ser desencadenados por la anemia. En las anemias de instalacin aguda como las hemorrgicas, la hipovolemia brusca origina un cuadro de shock, diferente del sndrome hiperkintico de la anemia crnica.

Etiopatogenia de la anemia: Las anemias pueden producirse por tres mecanismos:

1) Prdidas de sangre: anemias posthemorrgicas 2) Destruccin de eritrocticos: anemias hemolticas 3) Falla de la mdula sea en la produccin de hemates: anemias arregenerativas. Posthemorrgicas Anemias: Hemolticas Arregenerativas

Las anemias del primer y segundo grupo suele ser regenerativas puesto que la mdula sea incrementa su actividad eritropoytica en un intento compensador de la hipoxia estimulada por la eritropoyetina. Las del tercer grupo, por definicin no cursan con esta respuesta medular. Los conceptos de anemias regenerativas y arregenerativas son importantes porque se pueden mensurar y nos sirven para orientar el diagnstico. Estos criterios, si bien tiles, no son absolutos por cuanto dos o ms mecanismos pueden combinarse en determinados casos y originar cuadros mixtos.

Anemias post hemorrgicas: Las enfermedades locales sangrantes o las ditesis hemorrgicas ocasionan este tipo de anemia. Las hemorragias pueden ser agudas o crnicas.

Anemias Agudas post hemorrgicas Crnicas

Anemias hemolticas: La destruccin anormal de hemates puede deberse a dos mecanismos:

1) Defectos intrnsecos de los hemates que los vuelve frgiles: Anemias hemolticas intracorpusculares. 2) Hemates normales que son destruidos por alteraciones extrnsecas a ellos: Anemias hemolticas extracorpusculares.Intracorpusculares Anemias hemolticas: Extracorpusculares

1) Anemias intracorpusculares: Los hemates se vuelven frgiles por :

a) Falla en la funcin de la membrana celular: Anemia microesferoctica hereditaria de Chauffard Minkovski b) Defectos enzimticos del citoplasma eritrocitario que alteran el metabolismo: favismo (anemia por la ingestin de habas), porfiria. c) Hemoglobinas anormales, inestables que no se mantienen en suspensin en el citoplasma celular, precipitan y llevan a la hemlisis: talasemia, anemia drepanoctica, hemoglobinuria paroxstica.2) Anemias extracorpusculares: Los hemates son normales pero existe un medio ambiente a su alrededor que los destruye por:

a) Agentes txicos: plomo, venenos de serpientes, toxinas bacterianas (clostridium perfringens), parsitos (plasmodios del paludismo). b) Factores mecnicos: irregularidades y anfractuosidades en el aparto circulatorio que traumatizan los eritrocitos y los rompen: anemia hemoltica microangioptica de algunas vasculitis y anemia hemoltica por prtesis cardacas o vasculares. c) Anticuerpos que se unen a antgenos eritrocticos y los destruyen: Autoanticuerpos como en la anemia hemoltica autoinmune primaria y anemia hemoltica secundaria a Lupus eritematoso sistmico. Anticuerpos inducidos por drogas que funcionan como haptenos de constituyentes del hemate e inducen la produccin de anticuerpos: antibiticos betalactmicos o macrlidos, alfa metil dopa, fenotiazinas, ranitidina, sulfas, isoniazida, etc. d) Secuestracin de hemates en el bazo: hiperesplenismo. Cualquier enfermedad que produzca esplenomegalia puede producir este tipo de anemia como por ejemplo las cirrosis hepticas.Anemias arregenerativas: La mdula sea es incapaz de producir hemates por:

1) Desaparicin de las clulas progenitoras de hemates nicamente o de todas las lneas medulares (granulocitos y plaquetas) : Anemia aplstica por: txicos industriales (benceno), drogas (cloranfenicol, dipirona, AINES, citostticos antineoplsicos) radiaciones ionizantes) y de causa desconocida (anemia aplstica primaria). 2) Invasin de la mdula sea por clulas extraas que reemplazan las clulas progenitoras por: leucemias, metstasis de carcinomas, granulomas inflamatorios como TBC o sarcoidosis, tejido conectivo fibroso (mieloesclerosis). Esta son las anemias mieloptsicas. 3) Las clulas progenitoras proliferan pero no maduran ni se diferencian a hemates y son destruidas en la misma mdula sea (eritropoyesis ineficaz). Estas son anemias mielodisplsicas. Este tipo de anemia se puede producir por drogas antineoplsicas o radiaciones. En circunstancias se instalan sin causa aparente, en forma primaria o idioptica. 4) Las clulas eritropoyticas son normales pero no reciben material suficiente para producir eritrocitos. Son las anemias carenciales. Las carencias pueden ser de: a) Hierro: sideropnicas por falta aporte o con aporte normal pero incapacidad de utilizar el hierro como sucede en algunas enfermedades crnicas inflamatorias no infecciosas e infecciosas (artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal, TBC, osteomielitis ) b) Vitamina B12 y/o cido flico: Anemias megaloblsticas. c) Hormonas: hipotiroidismo, hipopituitarismo, hiposuprarrenalismo, hipogonadismo masculino, eritropoyetina en la insuficiencia renal.Aplsticas Anemias Mieloptsicas arregenerativas Mielodisplsicas Carenciales

Sintomatologa particular de las anemias: Anamnesis: Fecha de comienzo y antecedentes familiares: Un cuadro iniciado en la infancia o adolescencia, incluso en la adultez, y que haya afectado a antecesores y hermanos del paciente orienta a anemias hemolticas hereditarias (microesferoctica, drepanoctica, talasemia).

Antecedentes personales: Episodios de clico heptico, ictericia u operaciones en las vas biliares llevan a sospechar anemia hemolticas hereditarias. Ingestin de drogas o exposicin a txicos son sospechosos para anemias arregenerativas medulares. En el caso de alcoholismo puede pensarse en anemia posthemorrgica por vrices esofagogstricas, megaloblstica, hemoltica o crnica simple por hepatopata aunque no exista vrices sangrantes. Anemias recidivantes de varios aos de existencia, se ve en los casos de carencia de hierro, cianocobalamina o cido flico. Antecedentes de parestesias, ataxia o paresias espsticas existe en las anemia perniciosa (carencia de cianocobalamina). Ardor o dolor en la lengua, en el caso de anemias megaloblsticas y ferropnica. Pica (deseo de alimentos condimentados o picantes) y malasia (deseo caprichoso y excesivo por determinados alimentos) existen en las anemias ferroprivas. Antecedentes de diarrea grasosa con deposiciones voluminosas (sprue) orientan a anemias megaloblsticas o ferropnicas. El interrogatorio se debe completar buscando sntomas de hepatopatas, nefropatas y endocrinopatas.

Examen fsico: Lengua roja y despapilada (brillante) indica carencia de hierro, cido flico o vitamina B12. Marcha taloneante (por ataxia), hiporreflexia osteotendinosa y apalestesia (falta de sensibilidad vibratoria) u otra sensibilidad profunda abolidas (batiestesia=sensibilidad a la posiciones del cuerpo, barognosia y barestesia=sensibilidad a la presin, y al dolor profundo) deponen a favor de anemia perniciosa (falta de B12). La polineuropata distal y simtrica tambin se suele ver en este caso. Ictericia flavnica (amarillo limn por combinacin de anemia con ictericia) se ve en las anemias hemolticas. A sta se pueden agregar lceras crnicas maleolares y esplenomegalia en el caso de las hemlisis hereditarias. Las orinas suele ser de color marrn claro (urobilinuria) y las heces marrn negruzco (hipercolia por exceso de estercobilina). Petequias y equimosis con fiebre e infecciones por bacilos gram negativo u hongos oportunistas hablan de aplasia medular.

Laboratorio: Los anlisis bsicos ms tiles para el diagnstico etiolgico o patognico de la anemia son: Hemograma Recuento de reticulocitos Recuento de plaquetas Estudio morfolgico de las clulas sanguneas en un extendido coloreado ndices hematimtricos (el ms importante es el volumen corpuscular medio: VCM) Ferremia Transferrina: concentracin y porcentaje de la misma saturado con hierro (este anlisis se suele llamar capacidad total de unin al hierro que se abrevia por la sigla inglesa TIBC).

Respuesta hormonal a la anemia: La hipoxia inducida por la anemia estimula la produccin por el rin de eritropoyetina que acta sobre la clula madre primitiva (hemocitoblasto) induciendo su diferenciacin a proeritroblasto y su proliferacin. Tambin estimula la proliferacin y maduracin de clulas ms evolucionadas de la serie roja (eritroblastos, normoblastos). Otras hormonas (testosterona, cortisol, tiroxina) producen el mismo efecto aunque con menor intensidad y se cree que lo hacen a travs de la induccin de descarga de la eritropoyetina renal. Para que este mecanismo funcione debe haber riones funcionantes y mdula sea con efectores (clulas progenitoras rojas) que respondan. Su falla explica la anemia de la insuficiencia renal y la aplstica. El indicador ms fiel de la actividad eritropoytica es el reticulocito, estado previo al eritrocito maduro. Conocer su cantidad en sangre aporta un dato importante sobre la suficiencia medular. Su valor se suele expresar en porcentaje de ellos del total de los hemates y sus valores normales son de 0, 5 al 1% de eritrocitos pero se debe dar tambin en valores absolutos y lo normal es de 50. 000 a 100. 000 por ml. Es importante este valor porque si bien el 1% de reticulocitos sobre los cinco millones de glbulos rojos es normal, el 1% de reticulocitos en una anemia de dos millones de hemates arroja un resultado de veinte mil por ml. que es un valor bajo e indica insuficiencia medular (anemia arregenerativa). En cambio un 10% de reticulocitos equivale a doscientos mil por ml. y ello significa que hay una buena respuesta medular (anemia regenerativa).

Orientacin diagnstica: Ante un paciente anmico solicitamos un contaje de reticulocitos expresados en valores absolutos y de acuerdo con el resultado podemos encasillar nuestro paciente en uno de los siguientes grupos:

a) Anemias arregenerativas: con reticulocitos por debajo de 50. 000 o entre este valor y 100. 000 (se supone que por la hipoxia de las anemias debe aumentar la eritropoyesis). Existe una insuficiencia medular como sucede en la anemia aplstica o mieloptsica. b) Anemias regenerativas: con reticulocitos por encima de 100. 000. Existe una buena respuesta medular como sucede en las anemias hemorrgicas y hemolticas.a) Anemias arregenerativas: El primer paso es la determinacin del volumen corpuscular medio (VCM) que nos dir como es el tamao del glbulo rojo del paciente. El VCM normal oscila entre 80 y 100 micrones cbicos o fentolitros (fl). Una anemia cuyos hemates tengan un tamao menor que 80 fl. se denomina microctica. Si el VCM oscila entre 80 y 100 fl. es normoctica y si el parmetro es mayor que 100 fl. se trata de una anemia macroctica.

Resumiendo: normoctica

Anemia arregenerativa: microctica macroctica

Anemias arregenerativas normocticas: Anemias de las enfermedades crnicas: infecciones prolongadas como TBC, osteomielitis, bronquiectasias. Inflamaciones crnicas no infecciosas como la artritis reumatoide, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn. Neoplasias malignas aunque no haya metstasis medulares. Hepatopatas crnicas. Insuficiencia renal crnica. Endocrinopatas. Se postula que estas anemias se producen por incapacidad del organismo de utilizar el hierro que es aportado y absorvido en forma normal. En lugar de ser utilizado por los eritroblastos para sintetizar hemoglobina, es captado y almacenado en los macrfagos medulares y no son liberados. Se postula tambin una disminucin de la vida media eritrocitaria y una mala respuesta a la eritropoyetina, aparte de su falta en el caso de la insuficiencia renal. Tambin la aplasia medular, la mieloptisis o la mielodisplasia por las causas que enumeramos anteriormente, pueden producir sta anemia. Por ltimo, la carencia de hierro para la eritropoyesis, sobre todo cuando comienza en cuyo momento el hematocrito y la hemoglobinemia bajan antes que el tamao de los hemates, se manifiestan por anemia normoctica. Lo habitual en las ferropenias en perodo de estado o avanzado es que haya microcitosis e hipocroma cuando los hemates producidos por la mdula sea son pequeos. En estas anemias, adems del VCM normal hay normocroma (Hemoglobina corpuscular media normal: 28 a 32 pg. %). La carencia de hierro se investiga con la ferremia (normal: 60 a 120 mg%), la transferrinemia (normal: 250 a 300 mg%) y el porcentaje de saturacin de la transferrina (del 20 al 30% de la misma). En esta circunstancia habr hipoferremia, la sntesis heptica de transferrina aumenta para tratar de compensar la carencia de modo que encontraremos hipertransferrinemia y como el hierro srico est bajo, hallaremos menos del 20% de saturacin de la protena con hierro. En caso de tratarse de un aporte normal de hierro pero incapacidad medular para utilizarlo para la eritropoyesis, encontraremos valores de hierro normales o altos, transferrina normal o baja y aumento del porcentaje de saturacin por encima del 30%. La ferritina es una protena unida al hierro en los depsitos (sistema retculoendotelial), y una pequea cantidad de ella pasa a la sangre expresando como estn los depsitos. Su valor normal es de 12 a 325 ng. por ml. Un valor por debajo de 10 ng. indica carencia de hierro y un valor normal o alto expresan incapacidad para utilizarlo en la eritropoyesis. Otra forma de estudiar el papel del hierro en la anemia es efectuar una puncin aspiracin de mdula sea y colorear el material obtenido con azul de Prusia que pone en evidencia el hierro intracelular vindosele como grnulos de color azul oscuro. Si vemos que el hierro es escaso en los eritroblastos pero abundante en los macrfagos debemos pensar en un mecanismo de falta de utilizacin de un aporte de hierro normal a la mdula sea. Si observamos falta de hierro o escasez tanto en los eritroblastos como en los macrfagos debemos diagnosticar falta de aporte de hierro a la mdula sea. El estudio morfolgico de la sangre nos puede aportar datos de valor, por ejemplo clulas blsticas anaplsicas en las leucemias, hemates en forma de lgrima y nucleados en la mielofibrosis. En la puncin de la mdula sea se observar las alteraciones tisulares que producen anemia normoctica en caso de aplasia, mielodisplasia o mieloptisis. El cuadro clnico y los estudios complementarios correspondientes permitirn el diagnstico de anemia de las enfermedades crnicas.

Anemias arregenerativas microcticas: Cursan con VCM menor que 80 fl. En general son hipocrmicas (HbCM menor que 25 pg. ). La causa ms frecuente es la no disponibilidad de la mdula sea de hierro para la eritropoyesis y esta alteracin es mucho ms frecuente que la anemia normoctica. Todas las consideraciones diagnsticas diferenciales hechas en el tema de anemias normocticas son vlidas para este tipo de anemia pero en la cual nos encontramos con hemates pequeos y poco teidos. Debido a su forma de disco bicncavo, los hemates normales, vistos de frente, aparecen circulares con un color rojo en forma de anillo grueso en su periferia y un color rosado, ms plido en el centro y de menor tamao que el anillo rojo. En los hemates microcticos hipocrmicos se los ve ms pequeos pero adems, con el anillo rojo muy fino y sin el ncleo rosado central. La falta de aporte de hierro a la mdula puede ser producida por falta del mismo en los alimentos (rara), falta de absorcin del hierro por sndrome de mala absorcin o aquilia gstrica y prdida de hierro en las hemorragias crnicas (enfermedades sangrantes del tubo digestivo, metrorragias, etc.). Otra causa de este tipo de anemia es la no utilizacin del hierro en las enfermedades crnicas. Un tercer mecanismo de microcitosis es el de algunas anemias hemolticas (talasemia, microesferocitosis hereditaria) en las cuales la mdula es incapaz de reponer los hemates destruidos por incapacidad de los eritroblastos para sintetizar hemoglobina. Las anemias hemolticas, en general, cursan con una buena respuesta medular con reticulocitosis pero si la mdula sea se agota por no disponer de cantidades suficientes de factores de maduracin eritroblstica (cido flico y vitamina B12) produce una anemia arregenerativa microctica. En este tipo de anemia el manejo del hierro y por lo tanto las determinaciones que lo expresan son normales. Los hemates, si bien microcticos, suelen ser normocrmicos (entre 25 y 32 pg. de HbCM).

Anemias arregenerativas macrocticas: Se caracterizan por un VCM mayor que 100 fl. Suelen ser normocrmicas. Los hemates son gigantes, ovales y frecuentemente nucleados (megaloblastos). La carencia de vitamina B12 (cobalamina) o de cido flico interfiere con la sntesis del DNA de los eritroblastos de modo que falla la maduracin y multiplicacin celular que origina anemia con hemates deformes. La falta de vitamina B12 puede ser ocasionado por aquilia gstrica debida a una gastritis autoinmune en la anemia perniciosa, por gastrectoma total y por mala absorcin intestinal. La carencia de cido flico puede ser ocasionada por mala absorcin y alcoholismo crnico. Algunas drogas antineoplsicas del grupo de los antimetabolitos como para el metotrexate, o antibacterianas (trimetoprima), compiten con estas vitaminas para la sntesis de DNA llevando a la produccin de un cido nucleico anormal y no utilizable. Todas estas anemias macrocticas arregenerativas se denominan anemias megaloblsticas por que la clula anormal producida es el megaloblasto Como la cobalamina es tambin necesaria para la sntesis de mielina, su carencia ocasiona manifestaciones de desmielinizacin. Si la prdida de mielina ocurre en la mdula espinal (cordones posteriores y parte prxima de los laterales) de la mdula se producir paraparesia espstica, ataxia (marcha taloneante, signo de Romberg), arreflexia osteotendinosa y alteraciones de la sensibilidad profunda con dolores intensos superficiales. Adems, se comprueba diversas alteraciones psiquitricas como depresin, confusin mental, demencia, paranoia, etc. Si la desmielinizacin predomina en los nervios perifricos se producir una polineuropata distal y simtrica de los miembros Ambas vitaminas son necesarias para el trofismo de la mucosa lingual de modo que su carencia originar ardor y dolor lingual y el aspecto del rgano ser de color rojo, liso, brillante, sin papilas. En el extendido de sangre se observar ovalocitos o megalocitos (hemates grandes y ovales o hemates redondos u ovales grandes, a veces con ncleos = megaloblastos). Adems habr granulocitos hipersegmentados. Normalmente los granulocitos tiene ncleos con dos tres lbulos mientras que en esta anemia tiene cuatro, cinco o seis lobulaciones. En el hemograma, adems de anemia, se comprueba granulocitopenia porque estas vitaminas tambin son necesarias para la granulopoyesis. Los granulocitos son gigantes. Incluso puede haber trombocitopenia con macroplaquetas. Si ninguno de estos datos de sangre perifrica aparece, se puede recurrir a la puncin aspiracin de la mdula sea en cuyo caso encontraremos una hiperplasia para las tres series de clulas pero adems en la progenie roja se ver clulas gigantes (megaloblastos) en lugar de las normales (normoblastos). Otros elementos de ayuda diagnstica en este tipo de anemia es la determinacin de la concentracin de cobalamina y folato en sangre. Los valores normales de la vitamina B12 oscilan entre 200 y 900 pg. /ml. y los de folato, 2, 5 a 20 ng. /ml. En este tipo de anemias si bien la eritropoyesis est normal o aumentada en cuanto a intensidad y rapidez, es inefectiva por que las clulas son anormales, frgiles y se destruyen antes de salir de la mdula sea hacia la sangre. Este hecho tiene su expresin en forma de hemlisis intramedular con sus correspondientes manifestaciones en sangre perifrica (aumento de la bilirrubina indirecta y LDH, disminucin de la haptoglobina). Cabe mencionar que el cido flico no es requerido para la sntesis de mielina de modo que su carencia no produce sintomatologa neuropsiquitrica.

b) Anemias regenerativas: Cursan con valores de reticulocitos altos (ms de 100. 000 por ml. ). El VCM es normal en algunos casos, pero si la reticulocitosis es muy marcada (los reticulocitos son clulas grandes, mayores que los eritrocitos) puede haber leve macrocitosis. Igualmente si la hiperactividad medular consume y agota los dos factores de maduracin eritroblstica, se producir macrocitosis. En otras circunstancias (talasemia y anemia microesferoctica) puede haber microcitosis porque sus hemates son pequeos. Pueden deberse a hemlisis o hemorragias.

Anemias regenerativas hemolticas: Ante un paciente anmico, presuntamente hemoltico, debemos contestar dos preguntas:

a. Existe hemlisis?

b. Cul es la causa de la hemlisis?

a. Diagnstico de hemlisis:

Los hemates se pueden destruir dentro de los vasos sanguneos o fuera de ellos en las clulas del sistema retculoendotelial. 1) La hemlisis intravascular libera la hemoglobina eritrocitaria que se une con una globulina alfa del plasma, la haptoglobina, sintetizada por los hepatocitos. Esta transporta la Hb. hasta el hgado donde es captada por las clulas de Kupfer (macrfagos) que se encarga de hidrolizar el pigmento para reutilizar su hierro y globina. Si la liberacin de Hb. es muy intensa por una hemlisis severa, la unin con haptoglobina excede la capacidad de sntesis heptica del transportador con lo que los valores de haptoglobina libre (no unida a Hb) en plasma disminuye. Sus valor normal es de 100 mg. %. El remanente de Hb. liberado, no unido a haptoglobina (porque ya no hay ms) queda libre en el plasma y filtra en el glomrulo renal y circula por los tubos contorneados. Una parte de sta se excreta con la orina dando positiva las pruebas de sangre en orina con la particularidad de que hay hemoglobina en orina pero no se ve hemates en el sedimento. Si la hemoglobinuria es intensa, la orina aparecer coloreada de rojo, marrn o negruzco. Otra parte de la hemoglobina filtrada es captada por las clulas tubulares y metabolizada a hemosiderina y ferritina. Estas clulas se descaman y se eliminan con la orina y son evidenciables en el sedimento colorendolo con el azul de Prusia que tie el pigmento frrico. Los hemates poseen gran cantidad de lacticodeshidrogenasa (LDH) en el citoplasma y cuando son destruidos masivamente, liberan la enzima que eleva sus valores en el plasma (N: 60-160 U. I. /ml. ).

2) En la hemlisis extravascular los hemates anormales son secuestrados en los capilares sinusoides del bazo e hgado y fagocitados por los macrfagos donde se los destruye. Una pequea cantidad de hemoglobina puede pasar a la sangre circulante y unirse a la haptoglobina (si la hemlisis es prolongada durante semanas o meses) pudiendo disminuir los valores de sta aunque no mucho como en el caso anterior. La LDH puede pasar a la sangre y elevar levemente sus valores en ella si la enfermedad fue prolongada. Otras veces, la haptoglobina y la LDH son normales (hemlisis de poca intensidad o intermitente). El hem liberado de la Hb. en el macrfago es catabolizado a bilirrubina (indirecta) que se une a la albmina y circula hasta llegar al hgado donde es conjugada y excretada a la bilis. Todo este proceso induce una hiperbilirrubinemia indirecta o no conjugada con la correspondiente ictericia que por estar combinada con anemia es amarillo claro, amarillo limn (ictericia flavnica). Si el parnquima heptico es suficiente puede captar un exceso de bilirrubina no conjugada para conjugarla y permitir un pasaje mayor que lo normal de bilirrubina directa, conjugada, a la sangre contribuyendo a la ictericia, pero siempre esta fraccin bilirrubnica ser mucho menor que la indirecta o no conjugada en la sangre.

El exceso de bilirrubina que pasa al intestino con la bilis origina una sobreproduccin de estercobilina que tie de marrn oscuro, negruzco las materias fecales (hipercolia). En las hemlisis extravasculares prolongadas existe una hiperplasia de las clulas retculoendoteliales con estasis de la sangre que circula por los capilares todo lo cual determina un agrandamiento de los rganos hemocaterticos (destructores de glbulos rojos). Su traduccin es la esplenomegalia. Cualquiera sea el sitio de hemlisis, la hipoxemia inducida por la anemia estimula la secrecin de eritropoyetina que a su vez acta sobre la eritropoyesis produciendo su intensificacin con la consiguiente hiperplasia eritroide. Esta hiperfuncin eritropoytica, se traduce en un aumento de la liberacin de reticulocitos a la sangre circulante con la consiguiente reticulocitosis (ms del 1, 5 % o de 100. 000 de los hemates). A veces la respuesta medular es tan intensa que no se produce anemia pero siempre habr reticulocitosis. Si la mdula sea dispone de los materiales para su hiperactividad se producir los trastornos mencionados pero si hay carencia de los factores de maduracin o de hierro o hay inhibicin por infeccin, no habr reticulocitosis y el laboratorio mostrar mayor cada de los valores del hematocrito, Hb. y hemates. Otro mtodo para demostrar hemlisis es la determinacin de la vida media de los hemates incubando sangre venosa del paciente anticoagulada con cromo radiactivo (Cr51) el cual se introduce en el hemate y combina con la hemoglobina. Se reinyecta la sangre marcada con el istopo en su circulacin. Se mide la radiactividad diariamente de la sangre y se observa que en 29 ms-menos tres das desaparece el 50% de la misma. En las anemias hemolticas el 50% de la actividad desaparece en menos de 25 das. Efectuando un centellograma del bazo e hgado se observar que en ellos se concentra la radiactividad indicando que son los rganos hemolizadores predominantes. Resumiendo, los datos de hemlisis son los siguientes:

Reticulocitosis

Disminucin de la haptoglobina libre en sangre

Aumento de la LDH en la sangre

Hemoglobinuria sin hemates en el sedimento

Clulas con hemosiderina en el sedimento urinario

Ictericia flavnica (con bilirrubina indirecta predominante).

Hipercolia

b) Diagnstico de las causas de hemlisis: Las anemias hemolticas intracorpusculares se deben a anomalas de los hemates que los vuelven frgiles y autodestruibles en su pasaje a travs del bazo u otro rgano. La mayora de ellas son hereditarias o congnitas de modo que el paciente registra antecedentes familiares de la misma enfermedad y, l, a su vez, tiene antecedentes de episodios previos de anemia a lo largo de su vida. Son ictricos con anemia de varios aos, en forma intermitente o continua. De la misma forma se recogen antecedentes de litiasis biliar, esplenomegalia o esplenectoma. Algunas de ellas registran antecedentes raciales o geogrficos como la anemia drepanoctica o de hemates falciformes (en media luna) que ataca la raza negra africana. La talasemia (anemia con hemates en tarjeta de tiro al blanco o de diana) son frecuentes en individuos que provienen o tienen antecesores que nacieron en pases que rodean al mar Mediterrneo (espaoles, franceses, italianos del sur, turcos, griegos, rabes del norte de Africa). Los paciente que padecen defectos enzimticos de los eritrocitos sufren procesos de oxidacin de la hemoglobina que precipita y daa la membrana celular con la consiguiente hemlisis. Aqu el interrogatorio revela la ingestin de medicamentos oxidantes como los antipaldicos de sntesis (primaquina o crinaquina, trimetoprima), sulfamidas, cloranfenicol, nitrofuranos. Algunos alimentos como los habas de fava (unos porotos grandes que existen en Italia=lupines) pueden producir el mismo efecto. Los pacientes con hemoglobinopatas como la anemia de clulas falciformes, tienen aumento de la viscosidad de la sangre por la alteracin de sus hemates que ocasiona trombosis vasculares e infartos en diversos rganos con frecuencia en los huesos de los miembros y tronco produciendo cuadros dolorosos dorsales, torcicos o de los miembros. En la piel ocasionan lceras maleolares crnicas. A veces son vasos grandes los ocluidos originando cuadros enceflicos, renales o pulmonares. Otra hemoglobinopata, la talasemia, cursa con gran hiperplasia del parnquima eritropoytico que crece a expensas del hueso ocasionando osteoporosis y tendencia a las fracturas. Radiolgicamente se comprueba un aumento de la capa esponjosa de los huesos, y en el crneo, una orientacin radiada de sus trabculas seas. Si el proceso apareci en la infancia y es de la variedad grave, se comprueba deformaciones de los huesos del crneo (oxicefala=crneo alargado, en torre). El examen morfolgico de los hemates revela que en la anemia de clulas falciformes estos tienen una forma de medialuna u hoz. En la anemia microesferoctica los eritrocitos son pequeos e hipercrmicos, se tien uniformemente de rojo en toda su extensin, no tienen un halo perifrico rojo y una zona central rosada ms clara como en el normal. En la talasemia, los glbulos adquieren el aspecto de una tarjeta de tiro al blanco con anillos concntricos de color rojo alternando con anillos de color rosado y son tambin de pequeo tamao. Los hemates microesferocticos tienen fragilidad aumentada por debilidad de su membrana celular porque esta es exageradamente permeable al agua de modo que si son sometidos a soluciones salinas de diferente osmolaridad se destruyen ms rpidamente que los hemates normales. La prueba de la resistencia osmtica consiste en someter hemates centrifugados a soluciones de cloruro de sodio de diferente concentracin y presin osmtica, comenzando con la isotnica (9%o) y llegando al agua sin cloruro de sodio. Se busca que entre agua en las clulas y se "hinchen" hasta explotar para medir la resistencia a este fenmeno. En los glbulos normales la hemlisis comienza en la soluciones al 3 o 4 %o. En la anemia microesferoctica la hemlisis comienza preczmente, a las concentraciones del 6 o 7%o debido a la fragilidad de la membrana. En las hemoglobinopatas la hemoglobina de los hemates enfermos son diferentes a la hemoglobina normal (Hb. A) debido a cambios en su estructura primaria (secuencia de aminocidos de las cadenas de polipptidos), secundaria o terciaria (disposicin en el espacio de las cadenas: hlices o tirabuzones, plegamientos). Todo ello hace que sometidas a un campo elctrico (electroforesis) migren a diferente velocidad permitiendo su identificacin. As, en la anemia de clulas falciformes o drepanoctica (hemates en medialuna o de hoz) es posible identificar la hemoglobina S. "S" es la abreviatura de la palabra inglesa "sickle" que significa hoz o medialuna. En la talasemia se identifica hemoglobina "F" (solo existente en el feto y en el recin nacido hasta el ao de vida) y hemoglobina A2, una variante anormal de la Hemoglobina. A que es la del adulto normal. Todos estos pacientes suelen cursar con un estado hemoltico crnico, leve a moderado, bien tolerado clnicamente. Pero, en oportunidades, pueden sufrir crisis agudas de agravacin de la anemia que comprometen la vida. Estas crisis pueden ser de tres tipos: Crisis hemolticas desencadenadas por infecciones, algunos alimentos o frmacos. Crisis aplsticas: por infecciones virales que atacan las clulas madres medulares progenitoras de las clulas rojas. Crisis megaloblsticas: por agotamiento de las reservas de cobalamina o folato. Cada una de ellas tiene su traduccin clnica, humoral y morfolgica que permiten su individualizacin. Todos ellos, en virtud de la hiperproduccin de bilirrubina por la hemlisis y la consiguiente excrecin del pigmento por la bilis que la vuelve saturada y ms viscosa, son susceptibles de padecer litiasis biliar con todas sus complicaciones.

En las anemias hemolticas extracorpusculares los hemates normales son destruidos por la creacin de un medio ambiente hostil que los suprime. Sus manifestaciones generales son las mismas que en el caso anterior.

En las anemias hemolticas por secuestracin, la causa es el hiperesplenismo. Enfermedades por estancamiento de sangre en el bazo (cirrosis trombosis portal) o por hiperplasia de sus macrfagos (enfermedad de Banti) y que ocasionan esplenomegalia atrapan los eritrocitos y los destruyen. En estas circunstancias no solo hay anemia sino tambin neutropenia y trombocitopenia. Los hemates que escaparon a la hemlisis esplnica suelen ser microesferocticos por la deformacin que adquirieron al pasar por los capilares sinusoides del bazo.

En las anemias hemolticas inmunolgicas la destruccin celular ocurre por la produccin de anticuerpos que se unen a la membrana del corpsculo con activacin del complemento y la daan llevando a su ruptura con liberacin del contenido celular. Dichos anticuerpos pueden ser investigados por la prueba de Coombs. En la reaccin directa se investiga anticuerpos adheridos a los hemates poniendo en contacto hemates lavados en suspensin en solucin de cloruro de sodio con suero de conejo antiinmunoglobulina humana. Si se observa aglutinacin de los hemates con formacin de precipitados o grumos, la reaccin es positiva. En la reaccin indirecta, se busca evidenciar anticuerpos en el plasma sanguneo del paciente, no adheridos a los eritrocitos. Para practicarla se pone en contacto plasma del paciente libre de clulas con hemates de un individuo sano del mismo grupo sanguneo. y se deja un tiempo. Luego se separa los hemates y se pone en contacto con el reactivo de Coombs (inmunoglobulina de conejo antiinmunoglobulina humana). Si hay aglutinacin de los mismos, la reaccin indirecta es positiva. La creacin de anticuerpos antieritrocitos puede suceder durante el padecimiento de enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso diseminado, neoplasias, infecciones, uso de drogas (antibiticos betalctamicos, sulfamidas Metildopa, l-dopa). Esta es una anemia autoinmune secundaria. El paciente puede recibir hemates de grupos sanguneos diferentes, senbilizarse y en posteriores transfusiones destruirlos creando un sndrome hemoltico que agrava la anemia que padeca y para la cual fue transfundido. Esta anemia hemoltica es aloinmune. Por ltimo, un paciente sano, por causas hasta ahora desconocidas, puede crear inmunoglobulinas antihemates que desencadenan el proceso. Esta es una anemia hemoltica autoinmune primaria o idioptica. Algunos pacientes cursando infecciones (mycoplasma, mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, paludismo, tripanosomiasis), leucemia linfoide crnica o linfomas pueden desarrollar anticuerpos que aglutinan hemates en "fro" (4C) y no en "caliente". En el organismo pueden hacerlo a los 30- 32C. La aglutinacin de los hemates crea por un lado, agregados que ocluyen la microcirculacin, y, por otro, los mismos son captados ms fcilmente por el bazo y hemolizados. El cuadro clnico aparece con la exposicin al fro, en el invierno. Se ver acrocianosis (dedos de color azulado en las zonas distales) con leve anemia e ictericia. Esta crioaglutininas se investigan incubando suero del paciente con hemates de una persona sana a 4C durante 24 hs. y observando si se produce aglutinacin de los hemates. Normalmente no hay aglutinacin o si la hay es con escasa diluciones del suero (menos de 1/32) indicando que existe poca cantidad de aglutininas. En caso de enfermedad hemoltica por ellas la aglutinacin se consigue con grandes diluciones (ms de 1/64) indicando la existencia de gran cantidad de anticuerpo. En muchas anemias hemolticas inmunolgicas los anticuerpos que aglutinan hemates determinan que estos aparezcan en los preparados de laboratorio agrupados en pilas de moneda. Existe dos cuadros clnicos muy raros por este mecanismo que son la hemoglobinuria paroxstica nocturna y la paroxstica a "frigore" (por fro). Se caracterizan por hemlisis aguda intravascular, que se manifiestan por la aparicin brusca de escalofros seguidos de hipertermia, dolor lumbar intenso, orinas color marrn y poco despus ictericia. Puede haber oliguria o anuria por obstruccin tubular con la hemoglobina liberada y filtrada en el rin. El cuadro aparece en las horas de sueo o en la exposicin al fro. En las anemias hemolticas mecnicas existe alteracin de los vasos sanguneos pequeos o tienen una prtesis valvular cardaca o vascular. Todas ellas traumatizan los eritrocitos y los fragmentan produciendo un sndrome hemoltico, en general intravascular pero moderado. Su caracterstica es la aparicin en los extendidos de sangre de esquistocitos (fragmentos de hemates, hemates en forma de casco, hemates deformados). Las enfermedades microvasculares son la coagulacin intravascular diseminada o coagulopata por consumo y la prpura trombocitopnica trombtica. Ambas se caracterizan por mltiples microtrombosis que crean irregularidad y anfractuosidades en los vasos contra las que chocan los hemates. La anfotericina B, la toxina del clostridium perfringens (bacilo de la gangrena gaseosa), venenos de serpientes o de algunas araas pueden producir hemlisis por accin directa sobre los glbulos rojos. El diagnstico se efectua cuando en un contexto de anemia hemoltica hay antecedentes de estas causas o seales en el cuerpo de ellas (lesiones en las extremidades por mordeduras o picaduras, un miembro con gangrena o antecedentes de micosis que exigi el uso de anfotericina).

Anemias hemorrgicas: Las hemorragias pueden ser agudas o crnicas.

Anemias por hemorragia aguda: En muchas circunstancias la hemorragia es evidente (hematemesis, melena, ginecorragia, hemptisis, epistaxis, hematuria). Pero a veces la misma no es evidente (hemoperitoneo, hematoma retroperitoneal, hemotrax, fractura de cadera o pelvis). La respuesta medular de aumento de la eritropoyesis puede tardar unas horas o das en manifestarse de manera que es posible no encontrar reticulocitosis en las primeras hs. de la hemorragia. Por otra parte, la hemoglobina liberada de los hemates extravasados en los lugares de acumulacin de la sangre en las hemorragias ocultas, sufre la transformacin que lleva a la produccin de bilirrubina no conjugada que pasa al sangre y produce ictericia. Esta, combinada con la anemia y la reticulocitosis puede simular una anemia hemoltica. Al respecto cualquier seal de hemorragia como la existencia de una equimosis pequea o grande, dolor, aumento de la temperatura o una tumoracin puede poner en la pista de una hemorragia interna oculta. Como no ha habido tiempo de haber carencia de factores eritropoyticos, los extendidos de la sangre muestran hemates normocticos normocrmicos. Como no hay hemlisis no se observar disminucin del nivel de haptoglobina, ni aumento de la LDH. por lo menos en las primeras hs. Tampoco habr hemoglobina libre en plasma ni orina ni tampoco hemosiderina en las clulas epiteliales del sedimento urinario. Todo ello las diferencia de las anemias hemolticas.

En las anemias por hemorragia crnica, a la prdida de hemates se agrega la prdida de hierro que se encuentra en la hemoglobina lo cual produce un agotamiento de sus reservas de manera que sta se comporta como una anemia arregenerativa sin reticulocitosis, microctica e hipocrmica.

Estudio de las clulas de la mdula sea: La puncin y aspiracin de la mdula sea o su biopsia a cielo abierto puede ser evitada en muchas circunstancias siguiendo la metodologa indicada en el transcurso de este escrito. Sin embargo, en alguna circunstancias puede estar indicada. Ellas son:

a) En las anemias arregenerativas por carencia de hierro para diferenciar falta de aporte de hierro al organismo (ferropnicas) de la incapacidad de utilizacin del hierro (enfermedades crnicas) cuando los anlisis para estudiar el manejo del hierro son de resultado dudoso. Se efectua la tincin con el azul de Prusia. b) En el mismo tipo de anemia por aplasia medular o por mieloptisis para descubrir ausencia de clulas eritropoyticas o infiltracin medular y reemplazo del parnquima por clulas extraas. c) En las anemias por deficit de factores de maduracin eritropoytica (anemias megaloblsticas) cuando los estudios son dudosos. d) En anemias producidas por dos o ms mecanismos combinados.Anemia HemolticaQu es la anemia hemoltica?

La anemia hemoltica es un trastorno en el cual los glbulos rojos se destruyen ms rpido de lo que la mdula sea puede producirlos. El trmino para la destruccin de los glbulos rojos es "hemlisis". Existen dos tipos de anemia hemoltica:

Intrnseca-la destruccin de los glbulos rojos se debe a un defecto en los mismos glbulos rojos. Las anemias hemolticas intrnsecas son a menudo hereditarias, como la anemia drepanoctica y la talasemia. Estos trastornos producen glbulos rojos que no viven tanto como los normales. Extrnseca-los glbulos rojos se producen sanos pero ms tarde son destruidos al quedar atrapados en el bazo o al ser destruidos por una infeccin o por frmacos que pueden afectar a los glbulos rojos. A continuacin se enumeran algunas de las causas de la anemia hemoltica extrnseca, tambin llamada anemia hemoltica autoinmune:

Las infecciones: la hepatitis, el citomegalovirus (CMV), el virus Epstein-Barr (su sigla en ingls es EBV), la fiebre tifoidea, la E. coli o los estreptococos

medicamentos, como la penicilina, los medicamentos antimalaria, las sulfamidas o el acetaminofn

La leucemia o el linfoma

Los trastornos autoinmunes, como el lupus sistmico eritematoso (lupus, o SLE en ingls), la artritis reumatoidea, el sndrome de Wiskott-Aldrich o la colitis ulcerosa

Diversos tumores

Algunos tipos de anemia hemoltica extrnseca son temporales y se curan luego de varios meses. Otros tipos pueden volverse crnicos con perodos de remisiones y recidivas.

Cules son los sntomas de la anemia hemoltica?

A continuacin se enumeran los sntomas ms comunes de la anemia hemoltica. Sin embargo, cada nio puede experimentarlos de una forma diferente. Los sntomas pueden incluir:

Palidez anormal o prdida de color en la piel

Ictericia o color amarillento de la piel y los ojos

Orina de color oscuro

Fiebre

Debilidad

Mareos

Confusin

Intolerancia a la actividad fsica

Hepatomegalia y esplenomegalia

Aceleracin de la frecuencia cardaca (taquicardia)

Soplo cardaco

Los sntomas de la anemia hemoltica pueden parecerse a los de otros trastornos de la sangre o problemas mdicos. Siempre consulte al mdico de su hijo para el diagnstico.

Cmo se diagnostica la anemia hemoltica?

Se puede sospechar que el nio padece de anemia hemoltica a partir de los datos generales obtenidos de los antecedentes mdicos y el examen fsico completos de su hijo, y de signos como cansancio injustificado, palidez en la piel o los labios o latidos cardacos acelerados (taquicardia). Adems de un examen mdico completo, el mdico de su hijo puede solicitar los siguientes estudios de diagnstico:

Anlisis de sangre (para medir la cifra de hemoglobina y reticulocitos; es un examen que indica la cantidad de glbulos rojos nuevos que se producen) Anlisis de sangre adicionales (para verificar el funcionamiento del hgado as como la presencia de ciertos anticuerpos) Anlisis de orina Biopsia por aspiracin y por puncin de la mdula sea-un procedimiento que comprende la extraccin de una pequea cantidad de lquido de la mdula sea (aspiracin) y, o de tejido slido de la mdula sea (biopsia core o por puncin), generalmente de los huesos de la cadera, para estudiar la cantidad, tamao y madurez de los glbulos y, o de las clulas anormales.El tratamiento de la anemia hemoltica:

El tratamiento especfico de la anemia hemoltica ser determinado por el mdico de su hijo basndose en lo siguiente:

La edad de su hijo, su estado general de salud y sus antecedentes mdicos

La gravedad de la anemia

La causa de la anemia

La tolerancia de su hijo a determinados medicamentos, procedimientos o terapias

Las expectativas para la evolucin de la anemia

Su opinin o preferencia

El tratamiento de la anemia hemoltica diferir segn la causa de la enfermedad. El tratamiento puede incluir:

Transfusiones de sangre

Medicamentos con corticosteroides

Tratamiento con inmunoglobulina endovenosa (para reforzar el sistema inmune)

En los casos ms severos, es posible que sean necesarios implementar los siguientes tratamientos, que normalmente requieren hospitalizacin:

Transfusin de intercambio (similar a una transfusin de sangre pero con un mayor suministro de sangre y la extraccin de igual cantidad similar de sangre hemolizada del nio)

Extraccin quirrgica del bazo (usualmente reservado para los nios que no responden a otras terapias)

Terapia inmunodepresora