seminario de anemia
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Seminario de anemia impartido en el hospital clinico de la universidad de chile por los internos Catalina Jarpa y Roberto Jimenez.TRANSCRIPT
Seminario de Anemia
Dr. Guillermo Conte.Hematólogo
Catalina Jarpa M. - Roberto Jiménez C.Internos Medicina
Hospital clínico Universidad de ChileJueves 29 de octubre, 2009
Caso Clínico 1American Society of Hematology
Caso Clínico 1
Mujer de 45 años, raza blanca
Consulta a médico por fatigabilidad iniciada hace 1 mes, asociada a disnea de esfuerzos.
• Refiere además hipermenorrea durante su ciclo menstrual hace aproximadamente un año.• Al interrogatorio dirigido no refiere dolor torácico, rectorragia ni melena.
Caso Clínico 1
Antecedentes Mórbidos Personales: Recibió tratamiento por anemia luego de
su tercer embarazo, 10 años atrás. Medicamentos: (-)
Antecedentes Mórbidos Familiares: Desconoce su historial médico.
Caso Clínico 1
Signos Vitales: PA: 125/90 mmHg FC 88 lpm, regular FR: 12 rpm.
Examen Fisico: Conjuntivas: Notablemente pálidas. Auscultación Cardiaca: RR2T. Presencia
de soplo sistólico de eyección de intensidad I/VI.
Sangre oculta en deposiciones: (-)
Caso Clínico 1
¿Tiene la paciente síntomas y signos de anemia?
Fatigabilidad y disnea de esfuerzos Hipermenorrea Conjuntivas pálidas y soplos
sistólicos suaves de eyección Ritmo cardíaco y PA normales
Compensación fisiológica
Caso Clínico 1
Otros Síntomas Generales de Anemia Palpitaciones Mareos Cefalea Dolor torácico
Severidad de los síntomas Variable▪ Grado de anemia, velocidad de instalación, edad,
comorbilidades
Caso Clínico 1
Otros Hallazgos en el Examen Físico:–Palidez de mucosas –Taquipnea –Taquicardia –Soplos cardiacos –Hipotensión ortostática
Caso Clínico 1
Hallazgos Específicos en el Ex. Físico:– Examen Físico General:
• Ictericia, caquexia, temblor, mixedema, coiloniquia, telangiectasias, adenopatías
– Ojos: • Escleras ictéricas, hemorragias
retinales– Boca:
• Glositis, estomatitis angular
Caso Clínico 1
Hallazgos Específicos en el Ex. Físico:– Cardiaco:
• Soplos cardiacos– Abdominal:
• Hepato o esplenomegalia • Masas
– Neurológico:• Neuropatía periférica, disfunción cerebelosa o cortical
Caso Clínico 1
Preguntas Adicionales: ¿Se encuentra tomando Aspirina en forma diaria? Puede causar hemorragias GI
¿Tiene antojo de comer el hielo? Pagofagia Variante de la pica.
Caso Clínico 1
¿Es vegetariana? Dietas vegetarianas
que incluyen productos lácteos y huevo Suficientes folatos y vitamina B12
Contienen hierro no-hem
Los fitatos de los cereales, taninos y antiácidos (-) la absorción de hierro
Caso Clínico 1
• Preguntas Importantes:– Inicio de síntomas: Insidioso o brusco – Duración de los síntomas– Hemograma previo– Diagnóstico previo de anemia– Tratamiento con suplementos de hierro, folato
vitamina B12– Antecedentes familiares de anemia – Cambio en hábito intestinal, características de
las deposiciones, hematoquezia – Dieta
Caso Clínico 1
• Preguntas Importantes:– Medicamentos– Antecedentes mórbidos previos– Consumo de alcohol– Ciclo menstrual, embarazos– Ocupación y hobbies– Ictericia, orina oscura – Pérdida de peso– Fiebre, sudoración nocturna– Dolor o malestar abdominal– Glositis, estomatitis angular– Parestesias, debilidad
Caso Clínico 1 Exámenes de Laboratorio
Resultados Paciente Rango Normal
Rcto GB 8.2 X 103/μL (4.8-10.8 X 103/μL)
Hb 8.0 g/dL (12-15.6 g/dL)
Hto 24% (35-46%)
Rcto GR 4.0 X 106/μL (3.8-5 X 106/μL)
VCM 60 fL/red cell (80-96.1 fL/red cell)
HCM 20 pg/red cell (27.5-33.2 pg/red cell)
CHCM 33 g/L (33.4-35.5 g/L)
Plaquetas 500,000/μL (150-400,000/μL)
Rcto Reticulocitos 3% (0.5-1.7%)
RA de Reticulocitos 40,000/μL (25,000-75,000/μL)
LDH 210 U/L (0-304 U/L)
Características: Anisocitosis:++ / Microcitosis: ++ / Hipocromía: ++
Caso Clínico 1
Clasificación Morfológica Evaluación del frotis de sangre periférica
▪ Interpretación de los índices de recuento de GR▪ VCM
▪ HCM
▪ CHCM
Caso Clínico 1
¿Qué conclusiones podemos sacar del hemograma de la paciente? Anemia microcítica-
hipocrómica▪ Índices bajo el rango normal de
VCM, HCM, y CHCM.
Anisocitosis
Caso Clínico 1
Frotis de la paciente Valores: VCM: 60 / HCM: 20 / CHCM 33
Anemia Microcítica-Hipocrómica
Caso Clínico 1
• Clasificación Morfológica– Microcítica:
• Anemia ferropriva, talasemia, anemia sideroblástica, anemia de la enfermedad crónica
– Normocítica:• Anemia de la enfermedad crónica,
ferropriva, por IRC, por deficiencia nutricional combinada, falla de la médula ósea, hipotiroidismo
– Macrocítica:• Anemia megaloblástica, hemolítica, daño
hepático, hipotiroidismo, mielodisplasia
Caso Clínico 1Clasificación Morfológica
Microcítica
Normocítica
Macrocítica
Caso Clínico 1
Corrección del Recuento de Reticulocitos: Recuento de Reticulocitos (%) x [Hto del
paciente / 45] En el caso de la paciente:
3% x [24%/45%] = 1.8% La corrección del recuento de
reticulocitos en este caso es menos del 2%.
Caso Clínico 1
Índice de Producción Reticulocitaria: Recuento de reticulocitos corregido/Factor de
corrección del índice de producción reticulocitario
IPR > 3: Hiperproliferativa IPR < 2: Hipoproliferativa IPR > 2 pero < 3: Apropiada respuesta en
anemia leve (Hb >10-11g/dL) pero límite en una más severa
En la paciente: 2% / 2 = 1 Anemia hipoproliferativa
Hematocrito Factor de Corrección
40 1.0
35 1.5
25 2.0
15 2.5
Caso Clínico 1• Clasificación de las Anemias
– Hipoproliferativas:• Anemia por deficiencia de hierro, de la
enfermedad crónica, IRC, desórdenes endocrinos, daño médula ósea (stem cell, estructural, autoinmune)
– Hiperproliferativas:• Hemorragia aguda, hemólisis aguda y
crónica
Caso Clínico 1
Clasificación de Anemias Pruebas útiles para distinguir
entre anemia hiper e hipoproliferativa ▪ LDH ▪ Bilirrubina Indirecta▪ Recuento de Reticulocitos
Caso Clínico 1
Diagnóstico Diferencial: Anemias Microcíticas-Hipocrómicas
▪ Anemia por deficiencia de hierro▪ Anemia de la enfermedad crónica▪ Talasemias ▪ Anemia sideroblastica
Caso Clínico 1 Diagnóstico Diferencial:
Hierro Sérico TIBC % de Saturación de la
Transferrina
Ferritina Sérica
Rango Normal 40-180 mcg/dL 250-450 mcg/dL 25-35% 18-300 ng/mL
Anemia por Déficit de Hierro
< 40 mcg/dL > 350 mcg/dL < 15% < 12 ng/mL
Anemia de la Enfermedad
Crónica
< 40 mcg/dL < 300 mcg/dL > 15% Normal a Elevado
Talasemia Normal a Elevado Normal a Elevado Normal (30%) a Elevado
Normal a Elevado
Anemia Sideroblástica
Elevado Normal o Elevado Elevado Elevado
Caso Clínico 1 Otros Estudios:
Hierro Sérico 30 μg/dL
TIBC 375 μg/dL
% de Saturación de la Transferrina 8%
Ferritina Sérica 9 ng/mL
Sangre Oculta en Deposiciones Negativo 3X
• Diagnóstico Anemia por deficit de hierro • ¿A qué especialista sería apropiado derivar a la
paciente?- Ginecólogo La paciente ha tenido hipermenorrea Buscar la causa de su pérdida de sangre
• Tratamiento: Hierro oral 320 mg al día por 6 meses
Anemia Ferropénica
Caso Clínico 2Hospital Clínico Universidad de Chile
Caso Clínico 2
E.B.A., sexo femenino, 37 años
Antecedentes de anemia de 6 años de duración de etiología desconocida.
En tratamiento con fierro oral hace 1 año y medio.
Es derivada a hematólogo para estudio etiológico de su cuadro anémico.
Caso Clínico 2
Refiere alimentación balanceada, sin pérdidas aumentadas.
Antecedentes Mórbidos Personales: Rinitis alérgica Síndrome de Intestino Irritable
Antecedentes Mórbidos Familiares: Abuela: Cáncer Gástrico Padre: Cáncer de Próstata
Caso Clínico 2
Antecedentes Quirúrgicos: (-)
Antecedentes Ginecológicos: Periodo Menstrual: Hipermenorrea de 3 días de
duración en cada ciclo.
Hábitos: Medicamentos: (-)
Ocupación: Administración de empresas
Caso Clínico 2
Examen Físico: Piel, conjuntivas y
mucosa oral levemente pálidas
Pulmonar: MP (+), SRA
– Cardiaco: RR2T, sin soplos, PA: 120/70 mmHg
– Abdomen: BDI, RHA (+), sin vísceromegalias ni masas palpables.
Caso Clínico 2
Exámenes:Hemograma – Serie Roja:
Hemoglobina 9.9 gr/dL
Hematocrito 33%
VCM 74
CHCM 31
Reticulocitos 0,5
Características: Anisocitosis: + / Microcitosis: ++ / Hipocromía: ++
Caso Clínico 2
Anemia Microcítica-Hipocrómica, Hiporregenerativa
Caso Clínico 2
Exámenes:Hemograma:
Leucocitos 4700 x mm3
Neutrofilos 50%
Monocitos 4%
Linfocitos 44%
Plaquetas 404.000 x mm3
VHS 15
Caso Clínico 2
Exámenes: Ferritina Sérica: 3 ng/ml Baja Perfil Bioquímico Normal Screening Enfermedad Celiaca (-) Test de Hemorragias Ocultas (-) en 6
muestras EDA y Colonoscopía con ileoscopía
Normal
Caso Clínico 2
Posteriormente se solicita: Test de Ham (-) Test de Sucrosa (-) Test de Coombs Directo (-) Hemosideruria de 24 horas (-)
Estudio de Citometría de Flujo para HPN:• Muestra de sangre periférica Detección de
fenotipo GPI anómalo• Conclusión: Defecto HPN parcial en plaquetas
y LT.
Caso Clínico 2
Diagnóstico: Hemoglobinuria Paroxística
Nocturna▪ Se indica control cada 3 meses de
hemograma, ferritina y función renal.▪ Tratamiento: Hierro EV y Acido Fólico VO.
▪ Normalización de hematocrito, hemoglobina y niveles de ferritina sérica.
Hemoglobinuria Paroxística Nocturna Trastorno hemolítico adquirido Clon de células
susceptibles a lesión de la membrana mediada por el complemento
Deficiencias de (-) del complemento CD55, inhibidor de membrana de la lisis reactiva (CD59), inhibidor de C8 o del antígeno CD14.
Base común Déficit del anclaje de estas proteínas a la membrana a través de grupos glucosil-fosfatidil-inositol Mutación en el gen GPIA
Ocurre con mayor frecuencia en adultos jóvenes.
Hemoglobinuria Paroxística Nocturna
Cuadro Clínico: Anemia de intensidad
variable, trombocitopenia moderada y granulocitopenia
Hemoglobinuria (sólo en el 25% desde el inicio)
Dolor lumbar o abdominal difuso
Trombosis
Hemoglobinuria Paroxística Nocturna
Laboratorio: Anemia de intensidad variable Trombocitopenia y granulocitopenia Reticulocitos suelen estar
ligeramente elevados Hemosiderinuria Prueba de Ham
Acidificación del medio Prueba de la Sacarosa Disminución de la F iónica Citometría de Flujo
Hemoglobinuria Paroxística Nocturna
Complicaciones: Infecciones Deficiencia de hierro Leucopenia,
Trombocitopenia o Pancitopenia
Hemorragias
Hemoglobinuria Paroxística Nocturna
Tratamiento: Corticoides Andrógenos Transfusiones Suplemento con hierro Anticoagulantes Trasplante de médula ósea
Eculizumab Nuevo AcMo humanizado recombinante (-) selectivamente a la proteína C5 del complemento Impide la lisis
Hemoglobinuria Paroxística Nocturna
Pronóstico: Variable
Mejoría o presencia periodos de remisión con exacerbación de las crisis hemolíticas
Evolución a anemia aplástica Transformación a LMA
Sobrevida: Superior a 20 años.
Caso Clínico 3 Hospital Clínico Universidad de Chile
Historia.
Hombre 23 años, sin antecedentes mórbidos
Inicio Abril 2006 (3m evol.)▪Astenia▪Fatigabilidad▪Anorexia▪ Ictericia progresiva▪Orinas oscuras (no colúricas)
Historia.
Consulta en Mayo 2007 a medico en extra sistema quien solicita exámenes:
▪ Hto: 24%Hb: 10, ▪ BT: 10,66 mg/dl, predominio INDIRECTO
▪ GGT, GOT y GPT en rango normal▪ FA: Normal
▪Frotis:
Historia.Anemia
Esferocitos
Pruebas hepáticas normales
HiperBILI No Conjugada
???
Historia.
Se inicia tratamiento con acido fólico y Vitamina B12.
▪ El paciente evoluciona sin respuesta clínica ni de laboratorio.
20/07/06▪ Calofríos▪ Fiebre (37,7ºC)▪ Dolor abdominal y Diarrea
Historia.
23/07/06
▪Consulta en SU HCUCH.
Al ingreso.
Destaca▪ Hidratado – bien perfundido.▪ Ictericia y palidez de piel y mucosas.
▪ Soplo sistólico eyectivo foco pulmonar
▪ Bazo palpable
Laboratorio.
Hemograma: ▪ Hto: 12,7% Hb: 4,8 ▪ VCM: 113,4 CHCM: 38,1▪ Reticulocitos: 38%▪ Leucocitos y plaquetas normales.
Frotis: Esferocitos abundantes VHS: 140 BT: 6,4 predominio INDIRECTO LDH: 2867 (valor normal 135 a 225
U/L).
Historia.Esferocitos
LDH aumentada
HiperBILI No Conjugada
???
Diagnosticos?
Anemia Hemolítica
Anemia Hemolítica.
Anemia Hemolítica
Intrínsecas Extrínsecas
Anemia Hemolítica.
Intrínsecas
Defectos de la estructura del GR
EnzimopatíasDefectos de la Hemoglobina
Anemia Hemolítica.
Extrínsecas
HiperesplenismoHemolisis Química
Infecciosas
-Mecánica:1.Microangiopatica
2.Ejercicio3.Cardiaco
Inmunológicas
Laboratorio.
PARA CONFIRMAR HEMOLISIS
HEMOGRAMA RETICULOCITOS BILIRRUBINA LDH HAPTOGLOBINA
PARA CONFIRMAR ETIOLOGÍA
INTRINSECAS
EXTRINSECAS
Laboratorio.
Test de Fragilidad Osmótica: Normal
G6PDH: Normal
Electroforesis de hemoglobina: Normal
Test de HAM: Negativo
Laboratorio.
Coombs: Directo e Indirecto (+++)
IgG: +++
ANA 1/320 (Patrón Homogéneo)
Anti DNA: 4.6
C3-C4 Normales
Laboratorio.
Marcadores virales: VHB y VHB negativos.
VIH: Negativo
Anemia Hemolítica
Inmunológica
Anemia hemolítica Inmunológica
Inmunoglobulinas dirigidas contra determinantes antigénicos que se encuentran en la superficie del GR.
▪ ALOANTICUERPOS▪ AUTOANTICUERPOS (AHAI)▪ FARMACOS
Mecanismos de Inmuno-Hemólisis
ALOAc •POST-TRANSFUSIONAL•Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido
AUTOAc •POR ANTICUERPOS CALIENTES•POR ANTICUERPOS FRIOS
FARMACOS•INMUNOCOPLEJOS FARMACO-ANTIFARMACO•FARMACO DIRECTA•FORMACION DE AUTOANTICUERPOS
Inmuno-Hemolisis por Autoanticuerpos: Fisiopatología.
EXTRAVASCULAR INTRAVASCULAR
A temperatura del organismo.
Son de clase IgG. Hemolisis en bazo. Tipo mas frecuente. LES, LLC y Linfomas
A bajas temperaturas. IgM. Hemolisis mediada
por complemento. Infecciones víricas o
bacterianas (Mononucleosis infecciosa, Mycoplasma pneumonia)
Fisiopatología.
EXTRAVASCULAR INTRAVASCULAR
Manejo.
Se inicia terapia con Prednisona 1mg/kg/día.
El paciente evoluciona con escasa mejoría a tratamiento corticoidal y con un paulatino descenso de bilirrubina plasmática y LDH. Hto: 17% Hb:6 Reticulocitos: 60% BT: 4,7 LDH: 3732
El 03/08 se inicia gammaglobulina 60mg/día en 3 dosis con parcial respuesta.
Manejo.
Pobre respuesta al tratamiento por lo que debió ser transfundido con 1U GR (06/08).
Luego evoluciona en condiciones favorables con una disminución gradual de la ictericia.
Luego de la transfusión evoluciona favorablemente desde el punto de vista hematológico.
Ultimo control 08/08 Hto: 24 Hb: 8.7 Reticulocitos: 35% BT: 2.7 LDH: 2468
Se decide alta y posterior control en hematología (09/08/06).
Fisiopatología.
EXTRAVASCULAR INTRAVASCULAR
Historia.
En 02/05/07 el paciente presenta sintomatología respiratoria baja por lo que se solicita RxTx que muestra mediastino ensanchado asociado a nódulos para hiliares derecho.
Se ingresa para estudio y manejo
Estudio histopatológico que confirmó un LINFOMA MALT
Caso Clínico 4
American Society of Hematology, 2006. ISSN: 1931-6860.
Presentación del Paciente.
Mujer, 32 años de edad Consulta quejándose de Cefalea
episódica peri orbitaria, dificultad para mover la lengua, dificultad para hablar y en la ultima semana parestesias intermitentes de extremidades.
Dirigidamente.
Ingesta aguda de alcohol? Se le ha dicho alguna vez que se encuentra
anémica? Ha presentado algún hematoma o herida
recientemente? Has tenido fiebre? Ha sido expuesto a VIH? Has tenido algún síntoma de infección? Alguna vez le han dicho que tiene trombocitopenia? Últimamente ha consumido algún medicamento? Puedes definir mejor estos episodios de síntomas
neurológicos? Algún dolor articular? Algún síntoma como fotofobia, alopecia,
xerostomía, etc.?
Examen Físico
Signos vitales Normales excepto la temperatura: 37,7ºC.
Examen general sin hallazgos. Examen neurológico normal, sin
focalización.
Hospitalización.
Hospitalizado la paciente presente un episodio neurológico caracterizado por disartria y parálisis facial izquierda, los que se resuelven dentro de 1 hora, siendo nuevamente el examen físico segmentario sin alteraciones.
Solicitar exámenes.
Laboratorio.
Pruebas de coagulación.
ELP, BUN-Crea, Glucosa.
Pruebas Hepáticas.▪ ↑ BT, predominio indirecta.▪ ↑ LDH▪ Función Hepática normal.
Laboratorio.
Reticulocitos: 8.5% (N 0.5-1.5%); Recuento absoluto de 246,500/mm3 (N 25-
75,000/mm3).
Haptoglobina sérica: baja.
Uro-análisis: Micro-hematuria y proteinuria.
Frotis.
Coombs Directo: (-) Indirecto: (-)
Dímero D: Normal
Laboratorio.
ANA (-) Calcio, fosforo y acido úrico: Normal. Rxtx: Normal TAC cerebro: Normal. EKG: Normal
Diagnostico diferencial.
Que enfermedades pueden debutar con anemia y trombocitopenia?
▪ Leucemia mieloide aguda.▪ CID▪ Anemia por déficit de Fe▪ Anemia megaloblástica por déficit de Vit. B12 y Acido fólico.
▪ SHU▪ PTT
Diagnostico diferencial.
Purpura Trombocitopénico Trombótico. Anemia hemolítica microangiopatica
▪ Reticulocitos▪ Esquistocitos ▪ LDH▪ Bilirrubina
Trombocitopenia Fiebre Anormalidades neurológicas Anormalidades renales
▪ Hematuria y Proteinuria.
Tratamiento.
Los esquemas recomendados de tratamiento deben ser precoces dada la alta mortalidad que presenta el cuadro.
Plasmaferesis.
Caso Clínico 5 Medscape
Caso Clínico 5
Frotis Sanguíneo:
FIN