anemia y bajo rendimiento escolar[1] (5)
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA
INTERNADO ROTATIVO HOSPITAL “CARLOS ANDRADE MARÍN”
ASOCIACIÓN DE ANEMIA FERROPÉNICA CON EL BAJO RENDIMIENTO ESCOLAR EN NIÑOS DE 5 A 10 AÑOS ATENDIDOS EN CONSULTA EXTERNA DE PEDIATRÍA DEL HOSPITAL IESS DE ESMERALDAS, PERIODO DICIEMBRE 2013- ENERO 2014 MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DE BIOMETRÍAS HEMÁTICAS
Y ENCUESTAS.
27/01/2014
Rovere Novillo Andrea Lucía
TRABAJO DE COMUNITARIA
2013-2014
Contenido1. MARCO TEÓRICO.......................................................................................................................3
1.1 Bajo rendimiento escolar en niños con anemia ferropénica.............................................3
1.2 Implicaciones del bajo rendimiento escolar a nivel mental...............................................4
1.2.1 Disfunción en el aprendizaje......................................................................................4
1.2.2 Menor capacidad de concentración y atención.........................................................5
1.3 Deficiencia de hierro en niños escolares y su relación con la función cognoscitiva...........6
1.3.1 Disponibilidad de hierro a nivel cerebral...................................................................6
1.3.2 Rol del hierro en el funcionamiento cerebral normal................................................6
1.3.3 Consecuencias de los niveles bajos de hierro en la función cognoscitiva..................7
1.4 Alteraciones sensoriales a causa de la deficiencia de hierro.............................................9
1.4.1 Alteraciones a nivel auditivo y visual.........................................................................9
1.5 Implicaciones físicas de la anemia ferropénica que pueden afectar el rendimiento escolar.........................................................................................................................................10
1.5.1 Disnea de esfuerzo..................................................................................................10
1.5.2 Astenia.....................................................................................................................11
2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA...........................................................................................12
2.1 Hipótesis..........................................................................................................................15
2.2 Objetivo general..............................................................................................................15
2.3 Objetivos específicos.......................................................................................................15
2.4 Asociación de variables...................................................................................................15
Tabla 1. Variable independiente y dependiente del proyecto......................................................15
2.4.1 Matriz de relación de variables................................................................................16
2.5 Operatividad de variables................................................................................................16
Tabla 2.Operacionalización de las variables..............................................................................16
3 DISEÑO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO TRANSVERSAL (DEAT).................................................17
3.1 Definición de la muestra..................................................................................................17
4 METODOLOGÍA........................................................................................................................18
4.1 Métodos y técnicas de la recolección de la información.................................................18
4.2 Descripción secuencial y sistemática de las actividades a ejecutar.................................19
Tabla 3. Descripción de las actividades a ejecutar.....................................................................19
5 RESULTADOS...........................................................................................................................19
6 DISCUSIÓN...............................................................................................................................23
7 CONCLUSIONES.......................................................................................................................25
8 BIBLIOGRAFÍA..........................................................................................................................26
9 ANEXOS...................................................................................................................................28
9.1 Anexo 1 (Encuesta)..........................................................................................................28
2
1. MARCO TEÓRICO
1.1 Bajo rendimiento escolar en niños con anemia ferropénica
Anemia es el nombre común que se le da a una patología que se caracteriza por
deficiencia cualitativa o cuantitativa de los eritrocitos circulantes, esta puede estar
ligada a varios factores, pero la que vamos a nombrar es la anemia por falta de
hierro a la que comúnmente se le denomina, anemia ferropénica, en este caso existe
3
un fracaso de la función medular de síntesis de hemoglobina debido a que los
depósitos sistémicos de hierro se encuentran disminuidos.
Esta se evalúa de acuerdo a la concentración de hemoglobina que existe en la
sangre, cuando la hemoglobina es menor de 12g/dl conforme a los criterios de la
OMS estamos hablando de anemia ferropénica, y su gravedad se conoce del
siguiente modo; severo (<7 g/dl), moderada (de 7 a 9 g/dl) y leve (>9 a 11 g/dl)
considerándose normales las concentraciones de hemoglobina de 12 g/dl o
mayores.
“La anemia por deficiencia de hierro puede alterar el funcionamiento cognoscitivo
en todas las etapas de la vida. En el niño en edad escolar, la anemia altera el
desarrollo cognoscitivo y limita el rendimiento escolar” (1).
Actualmente las cifras que se manejan a nivel mundial son que el 53% de niños en
edad escolar y el 42% de niños en edad preescolar sufren anemia ferropénica. (2)
Una consecuencia directa de la anemia por deficiencia de hierro es la disminución
de las capacidades mentales y esto repercute en el grado de aprendizaje de los
niños, debido a que los niveles bajos de hierro en el organismo, se ha podido
observar que se altera la actividad cerebral, capacidad cognoscitiva y a veces el
desarrollo motor, del lenguaje y la coordinación, razón por lo que los niños tienen
una capacidad disminuida de concentración y atención, así como de retención de
conocimientos.
Un estudio realizado por especialistas del Departamento de Pediatría de la Facultad
de Medicina de la Universidad de Rochester, en Nueva York (Estados Unidos),
1993, publicado en la revista especializada “Pediatrics”, puso de manifiesto que los
niños con déficit de hierro tenían el doble de riesgo de obtener malos resultados en
las pruebas matemáticas que los niños con un nivel de hierro adecuado. Sin
embargo se debe tener en cuenta que en el proceso enseñanza-aprendizaje están
incluidos otros factores como lo son la familia, el sistema de educación (3).
4
El rendimiento escolar normal se conoce al nivel que tiene un alumno el cual es
medido mediante calificaciones mensuales o trimestrales las cuales según el
sistema educativo ecuatoriano no deben estar bajo 14 puntos sobre un máximo de
20 (14/20). Aquí se evalúa el nivel intelectual, capacidades cognitivas,
personalidad, actitudes y aptitudes, atención, y participación.
1.2 Implicaciones del bajo rendimiento escolar a nivel mental
1.2.1 Disfunción en el aprendizaje
Disfunción en el aprendizaje es un término general que se refiere a un grupo
heterogéneo de trastornos que se manifiestan por dificultades significativas en la
adquisición y uso de la escucha, habla, lectura, escritura, razonamiento o
habilidades matemáticas. Estos trastornos son intrínsecos al individuo, se suponen
debidos a la disfunción en el cerebro de hierro no hemo y de hierro asociado al
grupo hemo de proteínas diferentes a la hemoglobina que participan en numerosos
procesos fisiológicos, los cuales se ven alterados cuando existe una disminución de
hierro. La anemia ferropénica se ha relacionado con alteraciones en las
concentraciones de intracerebrales de dopamina D, cambios morfológicas de las
dendritas del hipocampo que pueden afectar la sinaptogénesis y la comunicación
neuronal, reducción de la citocromo C oxidasa, hipomielinización y modificaciones
de la mielina, tales efectos pueden condicionar cambios conductuales y alteraciones
de la memoria y aprendizaje (4).
A pesar de que las dificultades del aprendizaje pueden coexistir con otras
condiciones incapacitantes (deficiencia sensorial, retraso mental, trastornos
sociales, nutricionales y emocionales) o influencias ambientales (diferencias
culturales, instrucción inapropiada o insuficiente, factores psicogénicos), no son el
resultado directo de estas condiciones o influencias (5).
Las disfunciones en el aprendizaje se consideran, por lo tanto, el resultado de una
alteración en los procesos psicológicos básicos, evolutivamente ligados a una
disfunción del sistema nervioso central (6).
5
1.2.2 Menor capacidad de concentración y atención
La deficiencia de hierro está asociado con la alteración en varios procesos
metabólicos que importan en el adecuado funcionamiento cerebral. El tipo de célula
que predominantemente contiene hierro en el cerebro del hombre es el
oligodendrocito, los cuales son responsables de la producción de mielina. Además,
estas células y el plexo coroide determinan la producción de la transferrina
cerebral. Los niveles de transferrina en estas dos estructuras disminuyen desde el
nacimiento a los dos años, y pueden afectarse por alteraciones en el funcionamiento
de los oligodendrocitos. A nivel cerebral se afectan el transporte de electrones y la
síntesis de neurotransmisores, serotonina, dopamina, y GABA, por lo tanto afecta
la conducción del impulso nervioso. La alteración de los receptores y
transportadores de dopamina, compromete en los infantes las respuestas afectivas y
el funcionamiento cognoscitivo, y los de los receptores GABA, la coordinación de
patrones de movimiento y memoria (7). La dopamina está involucrada con el
comportamiento, cognición, actividad motora, sueño, atención y aprendizaje, al
existir disminución se ésta en un niño, los resultados van a ser, disminución de la
capacidades cognitivas, disminución de la atención y aprendizaje, así como
aumento de sueño.
Debemos tener en cuenta que la disminución de la capacidad de concentración es
secundaria al cansancio y fatiga producida por la anemia, al estar el niño cansado y
sin energía pierde fácilmente el foco de atención con lo cual no entiende ni retiene
cualquier información que le haya sido transmitida.
1.3 Deficiencia de hierro en niños escolares y su relación con la función cognoscitiva.
1.3.1 Disponibilidad de hierro a nivel cerebral
La homeostasis del hierro se encuentra finamente regulada en el cuerpo humano a nivel
de su absorción, transporte y almacenamiento, pero no de su excreción, ya que no
existen vías fisiológicas para ello. A nivel del sistema nervioso centran (SNC) existen
6
mecanismos específicos para las mismas funciones (internalización, transporte y
depósito), los que involucran a diversas proteínas, algunas exclusivas de dicho sistema
y otras también presentes en distintos compartimentos del organismo. La presencia
exclusiva en el SNC de proteínas involucradas en el transporte y depósito de hierro
hacen posible proponer la existencia de dos circuitos homeostáticos de este metal en el
cuerpo humano, uno a nivel general y otro a nivel propio del sistema nervioso. Se han
identificado proteínas encargadas de la internalización del hierro hacia el SNC, algunas
de las cuales también se encuentran presentes en otros órganos (8).
1.3.2 Rol del hierro en el funcionamiento cerebral normal
El Hierro es el metal de transición más abundante en el cerebro, pero a la vez es
considerado como el agente tóxico con más potencial oxidante en el mismo órgano. Como
ya se mencionó, es un metal esencial para el funcionamiento de los organismos biológicos
dadas todas las reacciones en que participa. Estos procesos metabólicos también se llevan a
cabo en el cerebro, órgano que a pesar de corresponder al 2% del peso corporal, da cuenta
del 25% del consumo de oxígeno, convirtiéndose así en el órgano que más oxígeno
consume en el organismo. El alto consumo y transporte de oxígeno es la causa de su
elevado contenido de hierro, pues el metal es necesario para la utilización y transporte del
oxígeno. Demandas adicionales de altos niveles de hierro en el cerebro provienen de la
formación de la mielina y de su mantención.
Los oligodendrocitos, responsables de la producción de mielina, se encuentran
enriquecidos con hierro en contraste a las demás células del sistema nervioso. Estados
carenciales de hierro causan hipomielinización en roedores, y en niños provocan
alteraciones en los potenciales evocados auditivos. La síntesis de neurotransmisores
también es dependiente de hierro, el que es necesario como cofactor para la producción de
dopamina, norepinefrina, serotonina y posiblemente GABA18.
En un estudio que incluyo 69 estudiantes diestros se estudiaron el hierro sérico y los
niveles de ferritina y la actividad cerebral en los estadios de relajación así como durante la
actividad cognitiva, en un intento de establecer una posible correlación entre los
parámetros hematológicos y la actividad cerebral por un lado y el rendimiento cognitivo
7
por otro. Tanto la activación del hemisferio izquierdo como el rendimiento cognitivo
fueron dependientes del estatus del hierro. El resultado de este estudio también mostró una
correlación entre el nivel de hierro y la actividad cognitiva. En particular la fluidez en las
palabras, medidas por la capacidad del sujeto para crear palabras que comenzaran y
terminaran con determinadas letras, disminuyo en los casos de niveles reducidos de hierro.
Esto no es sorprendente dado que las áreas del lenguaje del hemisferio dominante son
menos activas si los niveles de hierro son bajos (9).
Youdim y colaboradores mostraron que el cambio de hierro del cerebro es extremadamente
bajo y que la capacidad de depósito de hierro del cerebro es significativamente más baja.
Sin embargo el cerebro tiene gran tendencia a retener hierro y a resistir la depresión del
hierro más que lo que ocurre con el hígado. Las depresiones de hierro provocadas por una
deficiencia de hierro son muchas más rápidas en el hígado que en el cerebro. Por otra parte,
el hierro aumenta después de una suplementación con hierro mucho más rápido en el
hígado que en el cerebro, y mayores niveles de hierro también alcanzan al hígado. Una
explicación para esta lentitud de los cambios de niveles de hierro en el cerebro es que el
proceso por el cual el hierro atraviesa la barrera hemato-encefalica es diferente que el
proceso de absorción de hierro en el intestino y del depósito de hierro en el hígado. La
barrera hemato-encefálica permitiría que el hierro sea captado sólo si hay una deficiencia
de hierro (10).
1.3.3 Consecuencias de los niveles bajos de hierro en la función cognoscitiva
Por mucho tiempo se ha sostenido que los efectos adversos de los déficits nutricionales
sobre el cerebro sólo tienen lugar durante la fase rápida de crecimiento neuronal, es decir,
desde la gestación hasta los primeros dos años de vida. Así gran parte de los estudios que
han explorado la influencia de la nutrición sobre el desarrollo cognitivo se han concentrado
en niños menores de dos años. Existen ciertas áreas del cerebro, como los lóbulos
frontales, que continúan su desarrollo más allá de los 2 años de edad , de esta forma una
dieta de baja calidad nutricional durante la etapa escolar podría tener efectos negativos
sobre las funciones que desempeñan las áreas cerebrales que completan su desarrollo en el
transcurso de dicho período (11).
8
Actualmente existe un consenso científico sobre el papel que juegan las deficiencias de
micronutrientes en el desarrollo cognitivo y motor de los niños, en la conducta y en el
logro escolar. Entre tales micronutrientes se encuentra el hierro. El cerebro presenta áreas
que son ricas en hierro y experimentalmente se ha observado que son sensibles a la
depleción dietaria del mismo. El hierro es un componente clave de muchas enzimas
involucradas en las reacciones esenciales de óxido-reducción y en la síntesis y catabolismo
de neurotransmisores. El hierro es cofactor de la ribonucleasa reductasa, enzima que
cataliza la etapa limitante de la síntesis de ADN y también es requerido para la apropiada
mielinización de la médula espinal y cerebelo.
Pocos estudios han investigado los efectos de la deficiencia de hierro sobre la función
cognitiva y el rendimiento intelectual en niños escolares (5-7) ya que muchos de los
trabajos sobre la relación hierro-cognición se han realizado en infantes. Según la revisión
bibliográfica realizada, a la fecha sólo existe una investigación publicada en escolares
venezolanos.
Las alteraciones en el desarrollo mental y psicomotor están bien documentadas en niños
con deficiencia de hierro. En un ensayo realizado en lactantes y niños de primera infancia
la suplementación de hierro previno o corrigió alteraciones en el desarrollo psicomotor. En
otro estudio los niños de alto riesgo a los 2 años de edad se les asignó de manera aleatoria
formula con o sin hierro, la incidencia de deficiencia de hierro fue significativamente
mayor en los que recibieron formula no fortificada, el desarrollo psicomotor disminuyo en
el grupo no fortificado con hierro entre los 9 y 12 meses.
A pesar que algunos estudios sugieren que en niños con deficiencia de hierro leve
parecerían recuperarse, otros estudios muestran que no se recuperaría completamente el
desarrollo psicomotor en niños con anemia ferropénica moderada a severa, aún con la
corrección de la deficiencia de hierro (12).
Los datos del NHANES III se compararon con los puntajes de pruebas estandarizadas de
5398 chicos de entre 6 y 16 años, los que presentaban deficiencia de hierro (con o sin
anemia) comparados con aquellos con estatus de hierro normal, tuvieron valores más bajos
en los puntajes de matemáticas.
9
1.4 Alteraciones sensoriales a causa de la deficiencia de hierro
1.4.1 Alteraciones a nivel auditivo y visual
Existen ciertas áreas del cerebro que se siguen desarrollando después de los dos años,
como es el caso de los lóbulos frontales, esta región del cerebro encargada de controlar
muchas funciones entre ellas la actividad motora, el lenguaje ya que aquí se encuentra
el área motora del lenguaje o área de Broca, otra área importante del lóbulo frontal es
el campo ocular frontal que se encarga de controlar los movimientos conjugados de los
ojos y los movimientos oculares voluntarios, en este lóbulo se encuentran regiones
como la corteza prefrontal que se vincula con la personalidad y los sentimientos así
como la conducta.
En un estudio de respuestas cerebrales auditivas y potenciales visuales evocados a los 4
años en niños tratados por deficiencia de hierro en la infancia, comparados con
controles no anémicos que recibieron además suplementos de hierro . Las respuestas
cerebrales auditivas y los potenciales evocados visuales tuvieron latencias mayores en
los niños previamente anémicos, comparados con los controles, sugiriendo una
presencia continua de una sutil disfunción auditiva y visual (13).
La deficiencia de hierro en la infancia también se asocia con cambios duraderos en la
transmisión a través del sistema auditivo y visual sugiriendo alteraciones en la
mielinización.
Una dieta de baja calidad nutricional durante la etapa escolar podría tener efectos
negativos sobre las funciones que desempeñan las áreas cerebrales que completan su
desarrollo en el transcurso de dicho periodo. Es evidente que los efectos de la anemia
ferropénica en la infancia en los sistemas auditivo y visual pueden ser duraderos.
El hierro cumple una importante función vinculada a la acción normal de
neurotransmisores, la deficiencia del hierro provoca alteración en el funcionamiento
normal de la dopamina, la cual es muy importante en la transmisión de la información
visual y auditiva. La alteración dopaminérgica puede ocasionar fallas en la integración
10
internodal, es decir que las conexiones no estén en su lugar o plenamente funcionales
en el tiempo esperado (14).
Datos tomados de un estudio que se realizó en niños con antecedentes de anemia
ferropénica demostró que existía una alteración a nivel auditivo y visual en estos a
pesar de haber sido tratada la enfermedad, por lo que se llegó a la siguiente conclusión:
“La anemia ferropénica durante la infancia parece inducir a las disfunciones visuales
y auditivas que luego permanecen en el tiempo. Este estudio sugiere que las injurias
pueden actuar en forma sinérgica para alterar los tiempos de pasos claves en el
desarrollo del SNC. Estos efectos funcionales limitan los beneficios de la estimulación
del medio y contribuir a alteraciones cognitivas a largo plazo en los niños con anemia
ferropénica” (14).
1.5 Implicaciones físicas de la anemia ferropénica que pueden afectar el rendimiento escolar.
1.5.1 Disnea de esfuerzo
Los síntomas que se observan en la anemia aguda se denominan síndrome anémico, e
incluyen: palidez, astenia, adinamia, palpitaciones y disnea de esfuerzo.
Frecuentemente y sobre todo en las anemias severas se observa esplenomegalia,
hepatomegalia, petequias, equimosis, ictericia.
También puede incluir síntomas propios de otros sistemas, como cardiovascular
(taquicardia, disnea de esfuerzo marcada, angor, claudicación intermitente), digestivo
(dispepsia, disfagia, anorexia, diarrea) o neuropsiquiátrico (parestesias, mareos,
depresión, cambios de carácter como irritabilidad, mal humor) (15).
La dificultad para respirar, disnea o sensación de falta de aire suele deberse al cierre de
los conductos del aparato respiratorio. Este cierre puede deber a la dilatación de las
paredes de los propios conductos, a la entrada de un objeto extraño que no permite el
intercambio de aire, a una enfermedad que altere la capacidad de movimiento del tejido
pulmonar o a una obstrucción por secreciones. En muchas ocasiones la dificultad
respiratoria se asocia a un problema mayor, como es el caso de: asma, bronquitis,
infarto de miocardio, etc.
11
1.5.2 Astenia
La astenia es un estado de debilidad psicoorgánica caracterizada por la falta de vitalidad o
tono, pérdida del entusiasmo y disminución de impulsos que deriva en estados de laxitud,
rápida fatigabilidad (física y mental), reducción de actividad psíquica y carencia de
iniciativa. Cuando el origen es claramente psicológico se denomina psicastenia o
neurastenia (16).
a) Fisiopatología de la astenia.
b) Fisiológicamente existe dificultad de sostener la fuerza muscular requerida.
c) La alteración puede deberse a deficiencia de elementos que van desde corteza
cerebral (sistema reticular activador) a la médula espinal hasta la unión
neuromuscular.
d) También puede involucrarse la membrana de la célula muscular y liberación
intracelular de iones de calcio, proceso que se produce a nivel mitocondrial y
que se altera por la falta de oxígeno.
e) Otros factores de la fatiga es el ácido láctico y la acidosis celular.
f) La interleucina – I y la proteólisis muscular.
g) El aumento de prostaglandina E 2 y su efecto catabólico proteico.
Padecer de anemia ferropénica puede implicar limitaciones para poder llevar a cabo las
actividades de la vida diaria, y puede que la persona experimente un descenso sustancial de
su calidad de vida. Puesto que el cansancio es una de las principales consecuencias,
padecer anemia puede tener importantes repercusiones en la vida diaria (17).
Cuando se padece anemia, lo más probable es que se desconozca su causa principal: la
escasez de glóbulos rojos. Sin duda, el paciente indicará que siente un extremado
cansancio o astenia. De hecho, el cansancio es el síntoma más habitual de la anemia. Por
desgracia, su repercusión en la calidad de vida del día a día puede ser devastadora (18).
Astenia es la palabra utilizada para describir la sensación de cansancio extremo presente
todo el tiempo o la mayor parte del mismo. Es la clase de cansancio que no desaparece
descansando y que puede impedir realizar las actividades cotidianas; también puede
provocar tristeza y malestar. Las personas que padecen cansancio carecen de energía.
12
Puede que encuentren difícil llevar a cabo las sencillas tareas cotidianas que la mayoría de
la gente realiza sin ningún tipo de problemas (19).
A continuación se describen algunas de las consecuencias más habituales:
a) El sujeto no puede llevar a cabo ni las tareas más modestas. Cepillarse el pelo,
ducharse o cocinar puede parecer imposible.
b) El paciente siente que podría pasarse días enteros en la cama; la sensación es de
una total falta de energía.
c) El paciente tiene problemas para pensar, hablar o tomar decisiones. Puede que hasta
le resulte difícil recordar las cosas, en especial los niños que demuestran
disminución en su capacidad intelectual dando como resultado un descenso en su
rendimiento académico así como la falta de interés por sus labores escolares.
d) El paciente podría sentir que le falta el aire al realizar una actividad ligera. Puede
que se sienta mareado o que se le va la cabeza.
e) El sujeto tiene problemas para dormir.
2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La anemia ferropénica es una enfermedad que tiene una alta prevalencia a nivel mundial y,
así lo demuestran datos proporcionados por la OMS en los cuales se demuestra que la
anemia ferropénica ocupa el 90% de los casos en relación con los demás tipos de anemia.
A nivel mundial se estima que 2000 millones de personas tienen anemia y más de la mitad
de estas son anemia ferropénica (OMS, 2001) (20).
En cuanto a la situación del continente americano, 94 millones de personas presentan
anemia ferropénica, según lo indican datos de la Organización Panamericana de Salud
(OPS, 2001).
La anemia por deficiencia de hierro es considerada como uno de los principales problemas
de salud de la población ecuatoriana. Estudios realizados en varios años demuestran las
altas tasas de prevalencia de anemia ferropénica en el ecuador, sobre todo en los niños
menores de 10 años, mujeres en edad fértil y mujeres embarazadas los cuales representan
los grupos de alto riesgo.
13
En el estudio DANS (Diagnóstico de la Situación Alimentaria, Nutricional y de Salud de la
Población Ecuatoriana menor de 5 años) (1986), reportó que uno de cada cinco niños
(22%) entre 6 y 59 meses de edad tenía anemia. No obstante, si consideramos sólo al grupo
entre 2 y 12 meses, la cifra sube al 69%, y disminuye al 46% en aquellos niños de 12 a 24
meses de edad. En 1993 el IIDES (Instituto de Investigación para el Desarrollo de la Salud-
MSP) en un estudio en poblaciones de alto riesgo, encontró que el 62% de los niños entre
los 12 y 23 meses de edad tenían anemia. Recientemente, en el 2004, un estudio para
evaluar el impacto del BDH (Bono de Desarrollo Humano) en una muestra representativa
de poblaciones de bajos ingresos económicos determinó que la presencia de anemia
alcanzaba el 61% entre los niños de 0 a 6 años y que la cifra era dramáticamente elevada,
84% entre los niños de 6 a 12 meses de edad (21).
De acuerdo a estos estudios se puede constatar que los niños en edad escolar y edad pre-
escolar representan los grupos de alto riesgo y de mayor prevalencia. La explicación del
porque estos grupos se ven más afectados radica en dos principales factores; fisiológicos y
socioeconómicos.
Los factores fisiológicos están relacionados con las necesidades de hierro que tienen los
niños debido a que se encuentran en un período de crecimiento acelerado (sobre todo los
niños menores de 2 años), por lo que sus necesidades metabólicas aumentan lo cual
conlleva a un descenso en los niveles séricos de hierro que se pueden ver más afectados si
no existe un aporte adecuado.
El ambiente y los factores socioeconómicos son de gran influencia tomando en cuenta que
la anemia por deficiencia de hierro es una enfermedad prevalente en personas de
condiciones económicas bajas y que viven en un ambiente con condiciones higiénicas y de
salud precarios.
El estudio nacional del Ministerio de Salud Pública, estimó que el grupo de edad
comprendido entre los 6 y 12 meses presentaba las más altas tasas de anemia en el país
(tres de cada cuatro niños). El porcentaje va disminuyendo paulatinamente durante la
infancia y se incrementa en la adolescencia (21).
La depleción de los niveles séricos de hierro que se presenta en niños con anemia
ferropénica es un factor causal de la deficiencia en el desarrollo intelectual, psíquico y
14
cognoscitivo de los niños en edad escolar, puesto que el hierro cumple un rol de vital
importancia en el desarrollo normal y cumplimiento de funciones cerebrales.
La deficiencia de hierro podría afectar dos componentes principales de la conducción
nerviosa en la sinapsis. Por un lado, afecta la regulación y la conducción de
neurotransmisores tales como la serotonina, la dopamina y el GABA. Por otro lado afecta
la formación de la mielina en las neuronas cerebrales (1) (21).
La anemia por deficiencia de hierro puede alterar el funcionamiento cognoscitivo en todas
las etapas de la vida. En el niño en edad escolar, la anemia altera el desarrollo cognoscitivo
y limita el rendimiento escolar. Los niños con anemia pueden tener un déficit de 5 a 10
puntos en el cociente intelectual (1).
Existe una relación directa entre la deficiencia de hierro y un déficit en el desarrollo
intelectual. El problema de bajo rendimiento escolar a causa de la anemia por deficiencia
de hierro es un hecho evidente debido a las funciones cerebrales deficientes en presencia
de la enfermedad. En nuestra revisión bibliográfica encontramos datos que referían que la
anemia por deficiencia de hierro puede tener repercusiones en los sentidos de la vista y del
oído, lo cual represente un factor causal más del bajo rendimiento de niños en edad escolar.
La deficiencia de hierro en la infancia también se asocia con cambios duraderos en la
transmisión a través del sistema auditivo y visual sugiriendo alteraciones en la
mielinización. En un estudio de respuestas cerebrales auditivas y potenciales visuales
evocados a los 4 años en niños tratados por deficiencia de hierro en la infancia,
comparados con controles no anémicos que recibieron además suplementos de hierro . Las
respuestas cerebrales auditivas y los potenciales evocados visuales tuvieron latencias
mayores en los niños previamente anémicos, comparados con los controles, sugiriendo una
presencia continua de una sutil disfunción auditiva y visual (22).
Por lo tanto, la anemia por deficiencia de hierro representa un problema de salud pública
debido a su elevada prevalencia sobre todo en los niños los cuales son el grupo de riesgo
tomado en cuenta en esta investigación. Sabemos que el hierro cumple un rol fundamental
en el desarrollo intelectual de los niños y que su carencia afecta el rendimiento escolar que
es el punto central de esta investigación.
2.1 Hipótesis
15
Bajo rendimiento escolar
Anemia ferropénica
Dieta rica en hierro
Estado Nutricional
Disminución de oxígeno en el cerebro
VARIABLE INTERVINIENTE
VARIABLE DEPENDIENTE
VARIABLE INDEPENDIENTE
VARIABLE MODERADORA
VARIABLE ANTECEDENTE
El bajo rendimiento académico en niños en edad escolar es el resultado relacionado
directamente a anemia por deficiencia de hierro.
2.2 Objetivo general
Analizar la asociación de anemia ferropénica y su repercusión en el rendimiento escolar en
niños en edad escolar que acuden a consulta externa del hospital IESS de la ciudad de
Esmeraldas.
2.3 Objetivos específicos
a) Realizar la valoración de los niveles de hemoglobina mediante biometría hemática
obtenidos de los últimos controles.
b) Aplicar una encuesta para recolectar datos acerca de la alimentación y estado
nutricional de los niños
2.4 Asociación de variables
Tabla 1. Variable independiente y dependiente del proyecto.
VARIABLE INDEPENDIENTE VARIABLE DEPENDIENTE
Anemia ferropénica Bajo rendimiento escolar
2.4.1 Matriz de relación de variables
16
2.5 Operatividad de variables
Tabla 2.Operacionalización de las variables.
VARIABLE CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA
(Variable Independiente)
ANEMIA FERROPÉNICA
Disminución del número de glóbulos rojos debido a una deficiencia nutricional de hierro
Niveles de Hemoglobina
Biometría Hemática Hb <12g/dl
(Variable Dependiente)
RENDIMIENTO ESCOLAR
Sistema de comunicación intencional que se produce en un marco institucional y en el que se generan estrategias encaminadas a provocar el aprendizaje el cual es el proceso a través del cual se adquieren nuevas habilidades, destrezas, conocimientos, conductas o valores como resultado del estudio, la experiencia, la instrucción y la observación.
Académica Bajo rendimiento escolar
Aportes académicos <14/20 de promedio escolar.
(Variable causal )NUTRICIÓN
La nutrición es el proceso biológico en el que los organismos asimilan las sustancias contenidas en los alimentos necesarios para el funcionamiento, el crecimiento y el mantenimiento de sus funciones vitales, es el estudio de la relación entre los alimentos y los líquidos con la salud y la enfermedad, especialmente en la determinación de una dieta óptima.
Clínica Deficiencia de hierro
Requerimiento diario de hierro 8.7mg/día
(Variable interviniente)PARASITOSIS INTESTINAL
Infección producida por parásitos cuyo hábitat natural es el aparato digestivo del ser humano.
Laboratorio Coprológico Uncinaria anchylostoma *2000-4000 hpgEntamoeba histolytica *Detección de quistes en heces
3 DISEÑO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO TRANSVERSAL (DEAT)
El estudio se va realizar en una población en general (niños escolares) en la que se
pretende establecer la prevalencia de anemia ferropénica y su implicación en el bajo
rendimiento escolar.
17
El diseño utilizado en ésta investigación es un diseño epidemiológico analítico
transversal de punto (DEAT) debido a que la información obtenida a través de la
encuesta epidemiológica sirve para el momento, la procesaremos y utilizaremos una
vez.
3.1 Definición de la muestra
Niños de 5 a 10 años que acudan a consulta externa del hospital del IESS-Esmeraldas.
Universo homogéneo, finito.
Tipo de muestreo
Muestreo aleatorio simple
Fórmula
n= N∗p∗q∗z2
( N−1 )∗e2+z2∗p∗q
Dónde:
N= universon = número de muestrap = probabilidad de ocurrencia del fenómenoq = probabilidad de no ocurrencia del fenómenoe = es el error de inferencia o precisión, el máximo aceptado es de 20% y debe estar en proporción.z = nivel de confianza o de seguridad de que las características del universo van a estar representadas en la muestra los valores z pueden ser:
Porcentaje Valor99% 2.5895% 1.9690% 1.64
Cálculo
En la investigación se quiere saber cuál es la prevalencia de la anemia ferropénica
en niños de 5 a 10 años con bajo rendimiento escolar que acudieron a consulta
externa de pediatría del hospital del IESS-Esmeraldas con un número de 500
pacientes. Se requiere trabajar con un 95% de nivel de confianza para calcular el
tamaño de la muestra.
18
N= 500p = 0.80q = 0.20
z = 1.96e = 0.16
n= 500∗0.8∗0.2∗1.962
(500−1 )∗0.162+1.962∗0.8∗0.2=22.95 encuestasarealizar
4 METODOLOGÍA
Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo en niños de 5-10 años de edad que acuden a
consulta externa en el hospital del IESS-Esmeraldas, para caracterizar los factores de
riesgo asociados con anemia ferropénica durante el período diciembre 2013 – enero 2014.
4.1 Métodos y técnicas de la recolección de la información
Se confeccionó una hoja de recolección de datos (Anexo1), en las que se midieron las
variables de los índices eritrocitarios de los niños pacientes que acuden a consulta externa
en el hospital del IESS-Esmeraldas durante el período diciembre 2013 – enero 2014.
Se revisaron los resultados de las biometrías hemáticas de los niños entre 5 y 10 años; y se
compararon los resultados con los datos obtenidos en la encuesta relacionado a su
desarrollo escolar.
4.2 Descripción secuencial y sistemática de las actividades a ejecutar
Tabla 3. Descripción de las actividades a ejecutar.
DESCRIPCIÓN SECUENCIAL Y SISTEMÁTICA DE LAS ACTIVIDADES A EJECUTAR
Fecha Lugar Actividad
Periodo escolarDiciembre 2013- Enero
2014
Hospital IESS-Esmeraldas, consulta externa de
pediatría
En cada consulta médica, revisar últimos exámenes de biometría y coprológico de niños de 5-10 años y aplicación de encuesta sobre estado nutricional y
19
de rendimiento académico del niño que acudan a consulta externa del hospital IESS-Esmeraldas.
Periodo escolarDiciembre 2013- Enero
2014
Obtención de resultados.Tabulación de resultados.Realización del trabajo de
investigación con los resultados obtenidos.
5 RESULTADOS
La deficiencia de hierro y su etapa final, la anemia ferropénica, son las deficiencias
nutricionales de mayor prevalencia en el mundo y constituyen un importante problema de
salud pública, en especial en los países en desarrollo.
Los resultados obtenidos de la presenta investigación indican que hay prevalencia de
anemia ferropénica leve en un 20% de los individuos muestreados, un 10% de anemia
ferropénica moderada y no hubieron casos graves dentro de la muestra, como se indica en
el gráfico 1.
Gráfico 1. Prevalencia de anemia ferropénica de gravedad de anemia en niños entre 5 y 10 años que acuden a consulta externa en el hospital del IESS-Esmeraldas en el período diciembre 2013- enero 2014.
20
Tabla 4. Criterios de gravedad de anemia en niños entre 5 y 10 años que acuden a consulta externa en el hospital del IESS-Esmeraldas en el período diciembre 2013- enero 2014.
Categorías individuos
Severo (<7 g/dl) 0
Moderada (de 7 a 9 g/dl) 5
Leve (>9 a 11 g/dl) 10
Normal 12 g/dl o mayores. 35
total 50
La deficiencia de hierro altera el funcionamiento cognoscitivo durante la vida de un
individuo. Afecta principalmente a los niños en edad escolar, evidenciándose los resultados
en el rendimiento académico. Los resultados de la investigación corroboran que el
rendimiento escolar de los niños entre 5 y 10años de edad disminuye a medida que tienen
mayor deficiencia de hierro. Mientras que el grupo libre de anemia posee un promedio de
calificaciones superior al promedio (15.36/20), el grupo de anemia leve se mantiene al
margen del promedio y el grupo que presenta anemia moderada se encuentra bajo el
promedio (13.7/20). Los datos tabulados se pueden observar en el gráfico 2.
Gráfico 2. Relación entre la presencia de anemia ferropénica y el rendimiento escolar en niños entre 5 y 10 años que acuden a consulta externa en el hospital del IESS-Esmeraldas en el período diciembre 2013- enero 2014.
La alimentación tiene un papel clave en el estado de salud de una persona. La frecuencia
de alimentación de una persona influye en el mantenimiento del estado de salud de la
misma. Una ingesta regular de alimentos con las cantidades adecuadas de hierro son
factores claves para evitar padecer de anemia. De las encuestas realizadas se puede
21
observar en el gráfico 3 que el grupo sano se alimenta con mayor frecuencia que los otros
dos grupos afectados, evidenciándose una clara diferencia entre los grupos con respecto a
la frecuencia de alimentación.
Gráfico 3. Relación entre la frecuencia de alimentación y los grupos de anemia ferropénica entre niños de 5 y 10 años que acuden a consulta externa en el hospital del IESS-Esmeraldas en el período diciembre 2013- enero 2014.
En niños de hasta 10 años de edad es recomendable la ingesta de hierro en el alimento de
8-10mg diarias. Este parámetro está relacionado directamente con el consumo de alimentos
ricos en hierro no hemo y hierro hemo, como las legumbres y productos cárnicos. Los
resultados indican que el grupo sano consume evidentemente alimentos ricos en hierro más
de 5 veces por semana. Asimismo, los grupos de anemia moderada y leve presentan un
consumo mucho menor de legumbres y carnes en comparación con el grupo normal, pues
son los grupos que consumen menos de 5 veces por semana legumbres y productos
cárnicos.
22
Gráfico 4. Relación entre la frecuencia de alimentación de legumbres y cárnicos y los grupos de anemia ferropénica entre niños de 5 y 10 años que acuden a consulta externa en el hospital del IESS-Esmeraldas en el período diciembre 2013- enero 2014.
Es conocido que la anemia ferropénica es causante de alteraciones cognoscitivas,
especialmente en niños en edad de desarrollo. En el gráfico 5 se puede observar que los
grupos afectados con anemia moderada y leve tienen en mayor proporción síntomas de
cansancio y distracción en comparación con el grupo normal, indicando que existe una
relación entre la anemia ferropénica y el estado de ánimo del niño.
Gráfico 5. Relación entre estado de ánimo y los grupos de anemia ferropénica entre niños de 5 y 10 años que acuden a consulta externa en el hospital del IESS-Esmeraldas en el período diciembre 2013- enero 2014.
23
6 DISCUSIÓN
La anemia ferropénica es una enfermedad que afecta a las personas a lo largo de su vida.
Es un tipo de anemia en la que se produce una carencia de glóbulos rojos o capacidad
reducida de estos para transportar oxígeno, generalmente, a causa de una deficiencia
continuada de hierro alimentario, debido a que es el hierro la molécula encargada del
transporte de oxígeno al organismo en general, especialmente al cerebro.
Según Vidal (2013), la anemia es una enfermedad que afecta a los infantes en un 20% en
países en vías de desarrollo. Las principales causas de la anemia ferropénica con la
deficiencia de hierro al nacer, una deficiente ingesta de alimentos ricos en hierro,
infecciones parasitarias, y posibles antecedentes genéticos.
Los síntomas que presentan los niños afectados dependen de la severidad y duración de la
enfermedad. Sin embargo, entre los síntomas comunes en niños de edad escolar se
encuentran la disminución de las capacidades mentales, retardo en el aprendizaje motor, de
lenguaje, coordinación, concentración, comunicación y retención de conocimientos.
Los resultados obtenidos a partir de los pacientes que acudieron al hospital IESS-
Esmeraldas, comprendidos entre 5 y 10 años de edad, indican que el 70% de la población
estudiada se encuentra libre de anemia ferropénica. Sin embargo, en el 30% restante se
encuentran los casos de anemia moderada en un 10% y de anemia leve en un 20%. En este
trabajo se pudo evidenciar una asociación entre las concentraciones de hierro en sangre y el
desarrollo cognoscitivo del niño evidenciado en el rendimiento académico; donde se
comprueba que los niños que tienen menos hierro en sangre, por lo tanto, anemia, tienden a
tener un menor desempeño académico mientras que los niños sanos tienen en promedio un
rendimiento mayor al promedio (14/20). Analizando los diferentes indicadores con un
IC=95%, se obtuvo una p<0.05, se evidencia que existe una relación estadísticamente
significativa entre Anemia ferropénica y bajo rendimiento académico en niños de 5 a 10
años que ingresaron como pacientes de consulta externa en el hospital IESS-Esmeraldas en
el periodo diciembre 2013 – enero 2014.
24
Dependiendo de la etapa de desarrollo de las personas la concentración de hierro necesaria
para el transporte de oxígeno aumenta con la edad. Para niños hasta los 10 años de edad, es
necesario un consumo de hierro de 8 a 10mg diarios. El bajo consumo de hierro está
directamente asociado con la falta de ingesta de alimentos ricos en hierro. Los datos
demuestran que los individuos que se alimentan en mayor cantidad, es decir, más veces en
el día, tienen menos probabilidad de presentar anemia, mientras que aquellos que se
alimentan pocas veces al día tienen mayor probabilidad de sufrir la enfermedad.
Sin embargo, el factor que más influye en la alimentación es la ingesta de alimentos que
contengan hierro. Estos alimentos pueden proceder de origen animal, como hierro hemo,
que es tiene mayor biodisponibilidad y es de mayor absorción que el hierro no hemo, de
origen vegetal, presente en verduras, frutos secos o leguminosas. En el gráfico 4 se puede
observar claramente que mientras menor es el consumo de legumbres y carne, mayor es la
posibilidad de adquirir anemia.
En niños, valores bajos de hierro en sangre están relacionados con disminución de atención
y aprendizaje, aumento de sueño y baja concentración. Los resultados demuestran que los
niños que se encuentran padeciendo anemia, sea esta leve o moderada, sufren de cansancio
se forma significativa en comparación con el grupo de niños libres de la enfermedad. Sin
embargo, no se observa una diferencia marcada entre los niños que se distraen en el grupo
de niños con anemia versus el grupo de niños sanos.
La situación socio económico y cultural de los niños de 5 a 10 años de edad puede ser la
causa principal de la anemia ferropénica en los pacientes que acuden a consulta externa en
el hospital IESS-Esmeraldas. A pesar de que no se sabe el grupo social al que pertenecen
los pacientes, es claro que los indicadores están directamente relacionados con el estatus
social y grupo cultural, con respecto a cuántas veces el niño come al día y de qué tipo de
comida se alimenta. Sabiendo esto, es necesario una correcta orientación y educación para
contribuir a eliminar las causas que provocan anemia ferropénica por estos indicadores.
7 CONCLUSIONES
25
a) Existe una relación directa entre la prevalencia de anemia ferropénica y el
rendimiento escolar de niños entre 5 a 10 años de edad en Esmeraldas.
b) Los niveles bajos de hemoglobina son causantes de la anemia ferropénica.
c) Los resultados sirven como indicadores de potencial de riesgo de predecir la
aparición de la enfermedad.
d) Las condiciones socio-económicas y culturales son una de las causas principales
que inciden en la de anemia ferropénica en niños entre 1 y 10 años.
e) Uno de los principales factores que determinan la presencia de la enfermedad es la
cantidad y la calidad de alimentación con alimentos ricos en hierro.
8 BIBLIOGRAFÍA
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26
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21. GONZALES, Pablo. Médico Pediatra. Anemia y déficit de hierro en niños y adolescentes. Sección Medicina del Adolescente. Hospital Privado de Comunidad. Mar del Plata, Argentina.
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27
9 ANEXOS
9.1 Anexo 1 (Encuesta)
ENCUESTA
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE MEDICINA
CÁTEDRA DE INVESTIGACIÓN
Influencia de la anemia ferropénica en el bajo rendimiento escolar en niños de 5 a 10 años de edad. Investigación realizada durante el período diciembre 2013-enero 2014 en pacientes del Hospital IESS-Esmeraldas, mediante la realización de biometrías hemáticas y encuestas.
OBJETIVO: Obtener información acerca de los hábitos alimenticios y los posibles síntomas relacionados con la anemia en niños en edad escolar.
INSTRUCCIONES: escoger la respuesta que conveniente.
1. ¿Desayunas? a. Todos los díasb. A vecesc. Nunca
2. ¿Cuántas veces al día comes?a. desayuno, almuerzo y meriendab. desayuno, media mañana, almuerzo, media tarde, meriendac. almuerzo y merienda
3. ¿Cuántas veces comes comida rápida?a. Nunca
28
b. 1 vez por semanac. Más de una vez por semana
4. ¿Acostumbras comer como postre?a. Fruta, yogurt, etc.b. No comes nunca postrec. Dulces, helados y pasteles (casera o comercial)
5. ¿Consumes diariamente frutas, verduras u hortalizas?a. 3 o más porciones de fruta y algún jugo a diariob. 2 raciones de verdura y 3 de frutas cada díac. Todos los días comes fruta o verduras
6. ¿Cuántas veces a la semana consumes legumbres (lentejas, habas, arvejas)?
______________
7. ¿Cuántas veces por semana comes carne y embutidos?______________
8. ¿A la semana cuántas veces comes golosinas, dulces, papas fritas de funda, etc.?______________
9. ¿Te sientes cansado o sin energía para realizar tus actividades escolares?a. SI NO
10. ¿Te sientes triste?a. SI NO
11. ¿Te sientes sin ganas de realizar tus actividades diarias normales?a. SI NO
12. ¿Te cansas demasiado cuando juegas, corres, saltas, etc.?a. SI NO
13. ¿Te distraes con facilidad cuando estás haciendo deberes o estas estudiando?a. SI NO
14. ¿Te sientes molesto con las personas que están a tu alrededor?a. SI NO
15. ¿Puedes dormir por la noche?a. SI NO
16. ¿Tienes ganas de comer tierra, papel, etc.?a. SI NO
17. ¿Sientes calambres en las piernas?
29
a. SI NO
¿Sientes que tu cabello y uñas están débiles?
b. SI NO
INSTRUCTIVO
El presente documento le permitirá completar certeramente, la investigación sobre la influencia de la anemia ferropénica en el bajo rendimiento escolar en niños de 5 a 10 años de edad. Investigación realizada durante el período diciembre 2013-enero 2014 en pacientes del Hospital IESS-Esmeraldas, mediante la realización de biometrías hemáticas y encuestas. Para ello Ud. deberá tener en cuenta lo siguiente:
PREGUNTA Nº1:
En esta pregunta el encuestador deberá explicar lo que contiene un desayuno adecuado
(lácteo, fruta, carbohidratos y proteínas), y de acuerdo a esto se procederá a explicar las
alternativas de la pregunta, donde con el literal b queremos decir de 3 a 4 veces por semana
o solo fines de semana.
PREGUNTA Nº2:
En esta pregunta es clara, pero al haber dificultades con el literal b, el encuestador debe
explicar que las comidas a media mañana y media tarde no son comidas completas, sino
son comidas tipo refrigerio, por ejemplo, frutas, yogurt, emparedado, etc.
PREGUNTA Nº3
En esta pregunta se debe aclarar que al hablar de comida rápida nos referimos a
salchipapas, hamburguesas, (McDonald, KFC, Burger KIng).
PREGUNTA Nº4, 5 y 6:
En esta pregunta se debe explicar que son frutas, verduras y hortalizas, y dando sus
respectivos ejemplos, para mejorar la comprensión.
PREGUNTA Nº7:
En esta pregunta el encuestador debe aclarar que la carne debe ser roja y los embutidos
derivados de la misma.
PREGUNTA Nº8:
30
Hb
Rendimiento Académico
En esta pregunta al ser comprensible el encuestador procederá a leer la pregunta y las
opciones.
PREGUNTA Nº9:
El encuestador debe aclarar que se refiere a si se duerme en clase, entiende al profesor,
puede realizar sus tareas escolares.
PREGUNTA Nº10:
El encuestador debe aclarar que cuando la tristeza, es ocasionada por una pelea familiar, o
personal el encuestado debe señalar NO, pero si la tristeza se produce sin motivo debe
señalar SI.
PREGUNTA Nº11:
En esta pregunta el encuestador procederá explicar que actividades diarias normales son ir
a la escuela, hacer tareas, jugar, comer, etc.
PREGUNTA Nº12:
En esta pregunta se debe aclarar que si el cansancio es excesivo en relación a esfuerzos
mínimos a tal punto que pueda provocar mareos, nausea, cefalea, se debe marcar SI, caso
contrario NO.
PREGUNTA Nº13:
El encuestador debe explicar que se debe marcar SI cuando no existe causa lógica de
distracción, es decir que si la distracción se produce por la presencia de música, personas,
televisión se debe marcar NO.
PREGUNTA Nº14:
El encuestador debe aclarar que cuando el encuestado se molesta con algún motivo se debe
señalar NO, pero si se molesta sin motivo debe señalar SI.
PREGUNTA Nº15:
En esta pregunta al ser comprensible el encuestador procederá a leer la pregunta y las
opciones.
PREGUNTA Nº16:
En esta pregunta el entrevistador debe aclara que calambre se refiere a una contractura
muscular acompañada de dolor intenso
PREGUNTA Nº17:
En esta pregunta el encuestador debe aclara que es normal que el cabello se caiga, pero
cuando es en un número excesivo debe marcar SI.
PREGUNTA Nº18:
31
En esta pregunta el encuestador debe explicar que cuando se rompan las uñas, se descamen
o se doblen con facilidad, se debe marcar SI.
32