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ACTAS PERUANASDE ANESTESIOLOGIA

21

ANESTESIA GENERAL EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA

Dra. Virginia Yong MottaDra. Rosario Hinostroza Castillo

Dr. Dante Aliaga BarredaDr. Jorge Ipanaqué Anastacio

RESUMENEl presente trabajo consistió en evaluar una nuevatécnica anestésica para ser utilizada en cirugíalaparoscópica.Se estudiaron 50 pacientes de ambos sexos, conedades entre 19 y 67 años, ASA 1-11, que fueronsometidos a anestesia general para cirugía abdo-minal y ginecológica, usando la asociaciónFentanyl-Midazolan, barbitúrico en la inducciónanestésica, bromuro de pipecuronio como relajantemuscular, isofluorane como anestésico inhalatoriode mantenimiento.Obteniéndose gran estabilidad hemodinámica y res-piratoria como resultado satisfactorio y concluyen-do que dicha técnica es una buena alternativa ausarse con el objetivo de brindar buenas condicio-nes quirúrgicas; seguridad y bienestar trans-operatorios, como también una recuperación post-operatoria rápida de la anestesia.

INTRODUCCIONLa aparición de la Cirugía Laparoscopíca dio lugaral uso de gases como aire, óxido nitroso, anhidridocarbónico, para producir neumoperitoneo, el cuallleva a una serie de modificaciones fisiológicas tan-to circulatorios como respiratorias.Estas modificaciones deben ser atendidas por elmédico anestesiólogo, quien para mantener lahomeostasis en el paciente trata de encontrar latécnica anestésica adecuada, a fin de ofrecer lasmejores condiciones quirúrgicas al cirujano con losmenores riesgos para el paciente.La anestesiología en cirugía laparoscópica recurrea una técnica que no sólo permita las condicionesquirúrgicas óptimas, sino que ofrezca al pacientebienestar, seguridad transoperatoria y recuperaciónpost -operatoria rápida de la anestesia.Nosotros evaluamos las ventajas de una nueva técni-ca de anestesia general con intubación orotraquealen cirugía laparoscópica, utilizando nuevas drogascomo: bromuro de pipecuronio, Isofluorane ymidazolan administradas por primera vez en nuestroserVico y monitorizando parámetros cardiovasculares-respiratorios (oximetría y capnografía) yneuromusculares (estimulador nervioso).

MATERIAL Y METODOSEl presente es un estudio prospectivo realizado enel Departamento de Anestesiología del Hospital Na-cional "Arzobispo Loayza", desde el 16/08/94 has-ta el 07/11/94. Se estudiaron 50 pacientes some-tidos a anestesia general con intubación oro-traqueal aplicada en cirugía laparoscópica abdo-minal y ginecológica.Los pacientes fueron de ambos sexos y sus edadesestuvieron comprendidas entre 19 y 67 años Y suestado fisico fue clasificado como ASA 1-11de acuerdocon la clasificación de la Sociedad Americana deAnestesiología.

TECNICA ANESTESICA:Todos los pacientes fueron evaluados ypremedicados el día anterior a la intervención-qui-rúrgica, con una benzodiacepina de acción corta:midazolam 2.5 mg. con atropina 0.5 mg por vía 1Mque se aplicó 45' antes de sop.En la sala de operaciones de instalaron los siguien-tes monitores:

- Electrocardiografia continua.- P / A sanguínea no invasiva.- Frecuencia cardíaca y respiratoria.- Oxímetro de pulso.- Capnógrafo.- y estimulador de nervio periférico.

Se insertó un catéter G 18 en antebrazo y se procedióa hidratar al paciente con solución cristaIoide (CINa9%0 a 10 mI. x Kg peso goteo rápido antes deinsuflación de cavidad abdominal con COz y cambiarla posición del paciente a Trendelenburg invertido. '.

Se procedio a registrar las cifras basalea de P / A,frecuencia cardíaca, fracuencia respiratoria,saturación °z y COz exhalado. La anestesia fue in-ducida con la administración por vía endovenosade Fentanyl 100 microgramos, midazolan a mg. ytiopentaI a dosis de 3-4 mg/Kg, seguido de bromurode pipecuronio como relajante muscular nodespolarizante de acción prolongada a una dosispara intubación de 0.80-0.10 mg. Kg; posteriormen-te colocación de tubo de Mayo y ventilación contro-lada del paciente con oxigeno al 100% en máscarapor espacio de 2'-4' de acuerdo al grado o porcen-

~ . - ~

. 1., ,

22ACfAS PERUANAS

DE ANESTESIOLOGIA

taje de relajación muscular monitorizado con elestimulador del nervio periférico mediante el méto-do de Tren de Cuatro hasta que no se presente res-puesta adecuada «20%) al estimulo nervioso.Entonces se realizo la intubación oro-traqueal conTET descartable con manguito de alto volúmen ybaja presión entre los números 30-36; lubricadospreviamente con xilocaína jalea 5%. Inmediatamen-te después se verificó posición del tubo oro-traquealy se procedió administrar el anestésico inhalatoriode mantenimiento que fue isofluorane al 2-2.5% deinicio por espacio de 10' para luego bajar la dosisde acuerdo al monitoreo entre 2-1 %Se colocó sonda nasogástrica a todos los pacientescon la fmalidad de evacuar completamente lacavidad gástrica. Se fijo la frecuencia respiratoriaen 14-15' por minuto, mediante bolseo manual ymanteniendo el CO2exhalado entre 30-35 mm. y laSa °2 100-99%.Se inició la insuflación de CO2en cavidad abdomi-nal a través de aguja de Veress a presión constanteque generalmente fue de 14 mm. y para cirugíasginecológicas hasta 19 mm.Posteriormente se colocó al paciente en posiciónTrendelenburg invertido, trendelenburg y lateralizquierdo.Las dosis sucesivas de relajante muscular se ad-ministraron cuando hubo un 70% de respuesta ade-cuada al estimulo nervioso, a una dosis de 0.01-0.02 mg/Kg y en la mayoría de los casos fue a lahora u hora y media de la primera dosisDosis sucesivas de fentanyl de 50 mcg. cada 15'-30' de acuerdo a la monitorización de fc y P/ A fue-ron administradas.El bloqueo neuromuscular fue revertido en todoslos casos con 1 mg. de neostigmine y 0.5 mg. deatropina sulfato.Finalmente, la tráquea fue extubada cuando huborespuestas adecuada al estimulo de tren de cuatro(70%), CO2exhalado en 40-35 mm., Sa0298-100%,estabilidad hemodinámica y buenos reflejos dedeglución. Previa aspiración se retiró la sondanasogástrica.

RESULTADOSl. De los 50 casos estudiados el 94% correspon-

dieron a pacientes mujeres y el 6% a pacientesvarones (cuadro N° 1)

2. Del total de los pacientes 60% se encontrabanentre los 20 y 40 años de edad; el 40% restanteentra 41 y 60 años (ver cuadro N°2)

3. -El 60% de los casos fueron ASA I Y el 40% ASA11(ver cuadro N° 4)

4. El 74% de los procedimientos laparoscópicosprogramados correspondieron al servicio de

Cirugía General y el 26% al servicio deginecología (ver cuadro N°6)

5. Del total de intervenciones quirúrgicas progra-madas para laparascopias 7 de ellas (14%) fue-ron convertidas a laparotomia abierta por di-versas causas.

6. Del total de pacientes 82% se mantuvieron es-tables hemodinámicamente durante la

inducción y la laringoscopía.7. Con el patrón ventilatorio establecido la con-

centración del CO2 exhalado se encuentra en-tre 35-30 mm Hg.

8. En la inducción: en el 98% de los casos se usa-

ron dosis bajas de barbitúrico entre 150-250mg. como máximo, que brindó menor inestabi-lidad hemodinámica durante la intubación (vercuadro N° 7)

9. Para conseguir la relajación muscular se usóBromuro de Pipecuronio (Arduan) en el 100% depacientes. De los cuales el 86% recibió dosis en-tre 4-6 mg. (0.08-0.1 mg./Kg) (ver cuadro W 8).

10. El período de latencia de Bromuro de Pipecuronioen 100% fue monitorizado con estimulación delnervio periférico. En el 92% de ellos el período delatencia se encontró entre 2'-4' (ver cuadro N°9).

11. La duración de la primera dosis de relajantemuscular en el 86% de pacientes fue de 1-1: 30horas el 14% presentó duración mayor de unahora y 30' (ver cuadro N° 10).

12. La duración de las dosis suplementarias derelajante muscular: en el 78% de pacientes fuede 30' y en el 22% de 45' (ver cuadro N° 11).

13. Todos los pacientes recibieron anestesia gene-ral con isofluorane como anestésico inhalatorio

de mantenimiento por espacio promedio de 2-3horas en el 46% de los casos (ver cuadro N° 13).

14. El 76% de pacientes fueron extubados entre2'-10' después de la hora de cierre del anestésicoinhalatorio.

15. El 100% de pacientes fueron revertibles conneostigmine y sulfato de atropina y el 74% con1 mg. de neostigmine y 0.5 mg. de atropina (cua-dro N°15).

16. En ningún caso hubo regurgitación gástrica nien el trans-operatorio, ni en el post-operatorio.

17. En la totalidad de pacientes se presentó incre-mento del CO2 exhalado detectado por elcapnógrafo en relación a los niveles basales ha-biéndose mantenido los mismos entre 20-45mm Hg. Solamente en 2 casos los niveles deCO2 estuvieron por encima de 50 mm Hg; losmismos que se manejaron con aumento de lafrecuencia respiratoria.

18. En todos los casos no se tuvo ninguna compli-cación.

CUADRO N° 1DISTRIBUCIONPOR SEXO (SO CASOS)

FEMENINO

MASCULINO

94

6

47

3

GRAFICO N" 1

CUADRO N° 2DISTRIBUCIONPOREDAD(50 CASOS)

< 10 AÑOS11-2021-3031-4041-5051-60>60

o2

1513578

o4

3026101416

GRAFICO N° 2

(10.0%)

(16.0%)

(14.0%)

(26.0%)

ti.P.C." 11JBl.IOTECt.

AcrAS PERUANASDE ANESTESIOWGIA

23

CUADRO N° 3

DISTRIBUCION POR PESO (SO CASOS)

< 30 Kgr.31 - 4041 - 5051 -6061 -70

> 70 Kgr.

o1

13151110

GRAFICON°3

o2

26302220

(20.0%)

(22.0%)(30.0%)

CUADRO N° 4DISTRIBUCION ASA (SO CASOS)

I11

111

IVV

6040

OOO

3020

OOO

GRAFICO N° 4

(40.0%)

24ACTAS PERUANAS

DE ANESTESIOLOGIA

< 10 gr %10 - 1111 - 1212 - 13

> 13 gr %

o1016204

GRAFICON°5

o2032408

(40.0%)

CUADRO N° 6TIPO DECIRUGIA LAPAROSCOPIA(50 CASOS)

COLECISTECTOMIALlBERACIONADHERENCIASQUISTECTOMIAOVARICADIAGNOSTICAMIOMECTOMIA

376511

74121022

GRAFICO N° 6

(74.0%)

CUADRO N°7(50 CASOS)

INDUCCION

A) Todos los casos100 mcgr. Fentanilo2 mgr. Dormonid

B) DOSISPENTOTAL(3-4 mgr/Kgr)

150 mgr.200250300

350 mgr.

2016131O

GRAFICO N° 7

4032262O

CUADRO N°8

C) Dosis Pipecuronio (0.08 - 0.1 mgr/Kgr)

<4mgr.45678

>8mgr.

o10151825O

GRAFICO N° 8

o2030364

10O

CUADRO N°9(50 CASOS)

INTUBACION: Todos con TETdescartable de AVBP entre losnúmero 30-36

< 2'2 - 3'3 - 4'>4'

o20264

GRAFICON°9

o40528

CUADRO N°I0

(50 CASOS)

Mantenimiento:A) FORANE:A concentraciones de 1 - 2 % de acuerdo a

la monitorización.B) FENTANYL:Dosissuplementaria de 50 mcg. a demanda

de acuerdo a monitorización de funciones vitales.C) ARDUAN:Duración 1ra. Dosis

< 1 HORA1 - 1.30> 1.30

o437

GRAFICON° 10

o8614

(14.0%)

ACTAS PERUANASDE ANESTESIOWGIA

25

CUADRON°llDURACION DOSIS SUPLEMENTARIAS

< 15'15- 30'30 - 45'>45'

o3911O

GRAFICO N° 11

O7822O

CUADRO N°12DURACION CIRUGIA (SOCASOS)

< 1 HORA1 - 22-33-44-5>5

7151774O

GRAFICO N° 12

143034148O

26 ACTAS PERUANASDE ANESTESIOLOGIA

CUADRO N°13DURACION ANESTESIA(50 CASOS)

< 1 HORA1- 22-33-44-5>5

31023851

GRAFICO N° 13

6204616102

(16.0%)(20.0%)

(46.0%)

CUADRO N°14DURACION ANESTESIA(50 CASOS)

< 2'2-55 -10> 10'

2221610

GRAFICO N° 14

4443220

CUADRO N°15

DOSISPROSTIGMINE(50 CASOS)

Asociado siempre con Atroplna 0.5 mgr.

<1 mgr.1 mgr.1.5mgr.2mgr.2.5mgr.> 2.5 mgr.

O37832O

GRAFICO N° 15

O741664O

(4.0%)

(6.0%)

(16.0%

DISCUSIONCada vez está más en boga el empleo de técnicaslaparoscópicas en cirugía general. Muchas opera-ciones dolorosas que requerian hospitalizacionesprolongadas se están efectuando en la actualidadcon el paciente como ambulatorio o bajo el criteriode corta estancia en el hospital (1).Las implicancias consisten en que el anestesiólogodebe recurrir a una técnica que no sólo permita:- Las condiciones quirúrgicas óptimas sino que;

ofrezca al paciente por añadidura bienestar yseguridad trans-operatorias y - recuperaciónpost- operatoria rápida de la anestesia (1)

Nosotros concluimos que nuestra técnica anestésiéabrinda condiciones satisfactorias de estabilidadhomodinámica y respiratoria además de recupera-ción post-operatoria rápida de la anestesia con elconsecuente retorno del paciente a sus activida-des.Los aspectos principales o más revelantes para fa-cilitar 'la acción quirúrgica son:- Proporcionar una buena relajación muscular

de la pares abdominal y favorecer el intercam-bio gaseoso eficiente para poder mantener ni-veles sanguíneos de COz dentro límites máscercanos posibles a la normalidad.

Nuestro trabajo utilizó un nuevo relajante muscu-lar de tipo no despolarizante de acción prolongadacon un tiempo de duración entre 1 hora y hora y 30

minutos, lo que nos permitió ofrecer buenas con-diciones de trabajo quirúrgico y lo que es másniveles sanguíneos más constantes de relajantemusculas sin tener efectos colaterales a nivelcardiovascular.El equilibrio entre la producción y eliminación deanhidrido carbónico (C02) se ve alterado por la in-troducción en la cavidad peritoneal de una canti-dad importante de gas actualmente utilizando parahacer la insuflación en el mal llamadoneumoperitoneo (2).Esto puede tener varias consecuencias. Puedesobrevenir, atelectasia pulmonar, disminución dela capacidad residual funcional, presiones máximaselevadas de la vía respiratoria, embolia gaseosacomo una de las complicaciones más graves.La posición de Fowler que se emplea para lacolecistectomía laparoscópica produce tambiéndiversos cambios hemodinámicos, disminucióndel retorno venoso, con merma sub-secuente degasto cardíaco y presión arteria!. La insuflaciónde CO2 al aumentar la presión intra-abdominalpuede producir comprensión aórtica cuando seusar presiones de insuflación de 20 a 40 mmHg.La sobrecarga de volumen con 10-20 ml/Kg de so-lución cristaloide como se hizo en nuestro trabajorestituye el volumen intravascular, también ayu-da a sobres mínimos estos cambioscardiovasculares el uso de drogas durante lainducción anestésica, que produzcan poco cam-bio hemodinámico y que proporcionen gran esta-bilidad cardiovacular.

También pueden sobrevenir arritmias cardíacas acausa de estimulación refleja del sistema nerviososimpático.El halotano sensibiliza al miocardio a los efec-tos de las catecolaminas endógenas y exógenasy el evitar este anestésico reducirá por lo gene-ral incidencia de alteraciones hemodinamicas0,3,4,5).Por todo esto es importante una buenamonitorización en el trans-operatorio de ciugíalaparoscópica (2).La monitorización mínima debe concluir:

Electrocardiografia continua.Presión arterial no invasiva.Saturación de oxígeno (oxímetro del pulso).CO2 espirado (capnógrafo).Estimulador de nervio periférico.Monitoreo de presión vía aérea.

La moniorización durante la realización de nuestro

trabajo fue de ayuda valiosa. La hipercarbia se de-tectó en el 96% de pacientes generalmente durantey después de la insuflación de la cavidad abdomi-

AcrAS PERUANASDE ANESTESIOWGIA

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nal con CO2 por absorción vía peritonea, pero quepudo ser controlada incrementando la ventilaciónminuto.

El 94% de pacientes se mantuvieron con P/ A Yfrecuencxia cardíaca estables incluso durante lainsuflación y el cambio de posición. El 6% restantepresentó la hipotensión y algunas veces acopañadade bradicardia que cedió con la hidratación con so-luciones cristaloides, contribuyeron en estos re-sultados el uso de drogas que conservan la estabi-lidad hemodinámica. No se presentaron arritmiascardiacas en ningún caso debido al uso deinsofluorane que tiene mucho menos poderarritmogénico.

CONCLUSIONESl. Consideramos que la anestesia general con

intubación endotraqueal es de elección en lacirugía laparoscópica, porque permite contro-lar fundamentalmente la ventilación adecuada

y así mantener los niveles de CO2 dentro delímites normales, lo cual evita las complicacio-nes debido a la hipercarbia.

2. Todo paciente sometido a cirugía laparoscópicadebe monitorizarse con electrocardiografia,oximetria de pulso, capnografia. estimulador denervios periféricos, medición de presión en lavía aérea. y medición de presión arterial noinvasiva.

3. Nosotros concluimos que la asociación fentanyl-midazolán y dosis bajas de barbitúricos es unabuena alternativa para la inducción anestésica,pues brinda estabilidad cardiovascular.

4 El uso de bromuro de Pipecuronio comorelajante muscular proporciona adecuadas con-diciones para el trabajo quirúrgico, relajaciónprolongada y sin alteraciones hemodinámicasimportantes.

5. Concluimos que la técnica anestesica emplea-da es una buena alternativa a usarse con elobjetivo de brindar buenas condiciones quirúr-gicas, seguridad y bienestar transoperatorias,una recuperación postoperatoria rápida de laanestesia.

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