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ACTAS PERUANASDE ANESTESIOLOGIA

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ANESTESIA EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA

Dr. Gerardo Murga VelásquezDr. Pedro Casanovas Catot

La historia de la laparoscopia se remonta a princi-pios del siglo. George Kelling (1) en 1901, fue elprimero en utilizar esta técnica para explorar lacavidad abdominal de un perro vivo. Jacobeus re-portó en 1911 el uso de la laparoscopia para hacerdiagnósticos de Cirrosis, Tumores metastásicos yde la tuberculosis intra abdominal (8). Desde en-tonces, muchos investigadores (Anderson y Ruddocken 1937, berci en 1962) intentaron aisladamente,popularizar la técnica sin éxito debido fundamen-talmente a la poca predisposición de los cirujanosya la falta de material apropiado (2,3,4,5).Pasada la segunda guerra mundial, Raoul Palmeren Francia, dedicó muchos años a investigar coneste método la patología de la pélvis intrabdominalfemenina, sentando luego las bases para la cirugíalaparoscópica. A partir de las experiencia de Palmerse intentó explorar el resto de la cavidad abdominalhaciendo uso de instrumentos cada vez más agre-sivos (pinzas de biopsia, bisturí coagulador, etc).La primera intervención quirúrgica por víalapararoscópica que se ha .descrito la llevó a caboManhesm en 1972, que practicó la excéresis de unembarazo ectópico. En este mismo año Mauret rea-liza el primer tratamiento de una oclusión agudade intestino delgado. Kurt Semm en Alemania (7),sobrepasó en 1980 el campo ginecológico para des-cribir la técnica de la apendicectomía por la víalaparoscópica.En 1985 Aldo Kleiman en la Argentina ensayaba lacolecistectomía por vía laparoscópica en ovejas. En1987

Mauret realiza la primera colecistectomíalaparoscópica en humanos y en el año 198810 repi-tieron otros cirujanos en diferentes lugares (McKearman y Reddick en los Estados Unidos de Amé-rica), marcando con este hecho el desarrollo espec-tacular de la técnica. Desde entonces la innovación

se convierte en práctica colectiva. Como dice Mauret(6) "el rechazo inicial fué irracional, la aceptacióntambién lo ha sido». La aceptación generalizada dela técnica se ha debido fundamentalmente a..- Publicación de la técnica de la colecistectomía

por via endoscópica por Francois Dubois (discí-pulo de Mauret) en un libro editado en año 1988.

- Desarrollo espectácular del video- Surgimiento simultáneo de muchos centros qui-

rúrgicos interesados en el uso de la técnica.A partir de 1989 es imposible identificar el númerode equipos que han adoptado la técnica de la ciru-gía laparoscópica y que la promueven como técnicaelectiva de la cirugía de la colelitiasis.En el año 1990 se inicia la oirugía de otros órganos(esófago, Colon, etc) creando un nuevo frente tec-nológico en el desarrollo de la ciirugía y laanes tesiología.Este avance no ha tenído precedentes en los últi-mos cinco años. Para los cirujanos ha constituídoun reto ya que la difusión periodística de los bene-ficios que reporta la nueva técnica ha servido paraque los pacientes exijan ser operados de esta ma-nera. De este modo, los ciirujanos debían integrasea este movimiento o dejaban de trabajar, sobre todoen la práctica privada.La nueva técnica a sido presentada al público comouna cirugía de muy baja agresividad, un postoperatorio corto y de baja morbilidad. Sin embargo,la cirugía laparoscópica no está excenta de compli-caciones, sobre todo cuando sobra el entusiasmo yfalta la enseñanza racionalizada y sistemática. Lamortalidad de la cirugía la'paroscópica frente a laforma abierta es similar, tanto para los menores de60 años (0,13 frente al 0,15%) como para los quesuperan esa edad (1,2 frente al 1,3%)(60,61).Con esta revisión nos hemos planteado identificarlas implicaciones anestésicas de la cirugíalaparoscópica, ya sea esta cirugía de urgencia o ci-rugía programada, ya sea diagnóstica o terapéuti-ca.

VISITA PREANESTESICA

El paciente programado para cirugía aparoscópica- ya sea esta de urgencia o electiva - debe ser eva-luado previamente por el anestesiólogo. Laanamnesis, el examen clínico y los exámenes com-plementarios - según el protocolo del Servicio - nodeben ser menos rigurosos que en otros tipos decirugía.Es importante tener en cu~nta el Riesgo Quirúrgi-co. Este riesgo estará determinado en este caso por:

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DE ANESTESIOLOGIA

- El Estado Físico del paciente (Valoración de laSociedad Americana de Anestesiologia).

- El sistema de monitorización que dispone elservicio de Anestesiología.

- La experiencia de los cirujanos.- La experiencia de los anestesiólogos.

En principio no existen contraindicaciones absolu-tas para la cirugía laparoscópica pero deben tener-se en cuenta una serie de situaciones clínicas talescomo.La hipovolemia. Si la intervención quirúrgica esuna urgencia, debemos estar seguros que el pacienteno está hipovolémico, de lo contrario debemos res-tablecer enérgicamente la volemia antes de la in-ducción de la anestesia. Kashtan J. et al han de-mostrado que el gasto cardíaco disminuye el 17%durante la insuflación de gas intraperitoneal enperros noermovolémicos. Esta caida llega general-mente al 50% en caso de hipovolemia(9).Cardiopatías de bajo gasto. Los problemas quedebemos afrontar en este tipo de cirugía son losderivados del Neumoperiitoneo y de la posición delpaciente en la mesa de operaciones.Los pacientes cardiópatas no toleran elNeumoperitoneo igual que un paciente nocardiópata debido a su intolerancia al aumento dela post carga y a la disminución del retorno venoso.Tanto la posición del paciente en la mesa de opera-ciones como la creación de Neumoperitoneo provo-cado con la insuflacción de C02 puede aumentar eltrabajo del miocardio (aumento de la frecuenciacardíaca) y aumentar el consumo de oxígeno(10).Algunos cirujanos que se han atrevido operar aeste tipo de pacientes recomiendan un tiempooperatorio corto, una presión antrabdominal baja(de ser posible ayudados de algún tipo de tracciónabdominal) y monitorización adecuada (cateter deSwan - Ganz o Ecografía esofática) (11). Urquijorecomienda que los pacientes con un estado fisicoASA III - IV sometidos a cirugía laparoscópica sedebe limitar la posición de Flower a 10QY la presiónintrabdominal de 10 cm de H20 (58).Patalogía respiratoria. Además de la patología aso-ciada que contraindican una anestesia general, de-bemos de tener en cuenta el Enfisema Bulloso, dado

el riesgo de Neumotórax espontáneo en elperioperatorio (11,12).La obesidad constituye una indicación privilegiadapara la cirugía laparoscópica debido a sus modera-das repercusiones respiratorias. Blobner et al trascol.ecistectomías laparoscópicas en pacientes conmás del 20% del peso teórico encontrados que losparámetros ventilatorios difieran poco de los ob-servados en otros pacientes no obesos (13), sin

embargo, otros autores la contraindican (59).La presión intrabdominal aumentada en un pacienterelajado y en ventilación mecánica produce varia-ciones en la relación Ventilación / Perfusión (22).En decúbito dorsal, la parte posterior (de abajo) seventila más que la parte anterior (de arriba). Endecubito lateral y en Flower sucede lo mismo, o sea,que la parte del pulmón que está más abajo se ven-tila mejor (31).Hipertensión arterial no controlada, puesto queexiste una disminución del gasto cardíaco cabríaesperar una disminutión de la tensrpon arterialmedia, pero no es así, sino que incluso experimen-ta un considerable incremento, que queda ~xplica-do por el aumento de las resistencias vascularesperiféricas motivado por la compresión del áreaesplácnica. La presión intrabdominal, al dificultarlos movimientos del diafragma, obliga a la aplica-ción de mayores presiones respiratorias para man-tener un volumen minuto adecuado. Se verá en-tonces aumentado la presión intratoráctica y enconsecuencia las resistencias vasculares

pulmonares. Los incrementos de las resistenciasvasculares periféricas y pulmonares, llegan a serconsiderables cuando la presión intrabdominal al-canza valores de 50% superiores a los basales. Enposición de Trendelemburg o de Fowler estos valo-res se duplican (14).La hipercarbia también contribuye al aumento dela tensión arterial por estimulación del sistemaadrenérgico.La hipertensión endocraneal es una contraindi-cación de la cirugía laparoscópica.La circulación cerebral está influenciada por el tipode anestesia, por el grado de presión intratorácicaque condiciona el r~torno venoso y por la disposi-ción del paciente (por ejemplo la posición deltrendelemburg aumentará el edema cerbral). No esrazonable aceptar una cirugía laparoscópica en unpaciente con hipertensión endocraneal, sea este deorigen tumoral. En todo caso debemos escoger unatécnica que no modifique la vasoregulación cere-bral, sobre todo si el paciente debe permanecer enposición de trendelemburg por varias horas (32,33).Renal. El neumoperitoneo disminuye la diuresis pordiferentes mecanismos que pueden ser, comprimirdirectamente el parénquima renal y con ello dismi-nuir el débito sanguíneo y la filtración glomerural(35,36), pueden obstruir las vías excretoras (37); lapresión intrabdominal aumentada incrementa la li-beración de la Hormona antidurética. Se ha demos-trado en estudios realizado5 en perros que si la pre-sión intrabdominal llega a 80 mm Hg. la ADH seduplica (38). Esta disminución de la diuresis no está

condicionadú por la tensión arterial ni el gasto car-díaco (39).El anestesiológo pierde de esta manera uno de lospuntos de referencia más importantes para juzgarhemodinámicamente al paciente. En este caso deinsuficiencia renal preoperatoria debemos conside-rar una presión intrabdominal baja, un tiempooperatorio corto y extremar la vigilancia de ladiurésis al eliminar el neumoperitoneo y el postoperatorio inmediato.El cáncer. Una de las primeras preguntas que de-bemos hacernos es si vale la pena someter a unpaciente a una técnica quirúrgica o sólo servirá paratener un diagnóstico anatomopatológico. Se handescrito recidivas e implantes precoces a nivel delas incisiones para la extración de piezas y/otrocares operatorios en la cirugía laparoscópica detumores, por lo que, de momento, no se ha valo-rado ventajas con respecto a la cirugía abierta (58).Las enfermedades hepáticas. A nivel hepático nose modifica la perfusión (40). En pacientes cirróticosse debe ir con mucho cuidado puesto que una pe-queña laceración hepática puede tener grandes re-percusiones por el sangrado intrabominal y termi-nar en una laparotomía de urgencia, sobre todo siya existen transtornos de coagulación. En caso queel paciente presente una coagulopatía en elpreoperatorio debe de corregirse de inmediato o re-currir a la cirugía abierta, debido a que el controlde la hemostasia es más dificil por vía laparoscópica.La ascitis. A pesar de haberse planteado la posibi-lidad de usar hidroperitoneo con suero fisiológico,el líquido ascítico forma frumos haciendo muchomás dificil la exploración intrabdominal.A nivel de la circulación mesentérica. La presiónintrabdominal afecta el débito de la arteria

mesentérica superior, llegando a disminuir hasta el70% para una presión intrabdominal de 40 mm Hg.En pacientes en quienes se sospeche una isquemiamesentérica no es recomendable esta técnica por-que puede comprometer la circulación esplácnica(41), agravando el problema principal.La insuficiencia vascular periférica. A causa dela disminución de la velocidad de la circulación de

la sangre, existe riesgo de trombosis y, en conse-cuencia, de tromboembolismo pulmonar. Por la tan-to, deberíamos usar medidas antitrombóticasprofilácticas administrando heparina en elpreoperatorio a los pacientes de riesgo y, en casode várices de miembros inferiores, puede ser útil elvendaje elástico. (25).sé ha descrito la Embolia gaseosa (42) como com-plicación excepcional en la cirugía laparoscópica,que puede manifestarse por bradicardia, ausculta-


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ción cardíaca patológica, descenso de gasto cardía-co y parada cardiorespiratoria. El tratamiento ini-cial consiste en detener la insuflación de C02 yextraer el que existe en la <!avídad abdominal juntoa las medidas de reanimación que el paciente lorequiera.

PREMEDICACION ANESTESICA

La premedicación anestésica no se aparta del pro-tocolo del servicio. Una explicación adecuada alpaciente de la técnica anestésica es un sedante vá-lido en cualquier tipo de cirugía y en este caso elpaciente debe estar informado que su intervenciónquirúrgica puede terminar en laparotomía. Siem-pre debe obtenerse el consentimiento informadopara la anestesia en la visita pre operatoria. El tra-tamiento farmacológico debe estar orientado a lasedación del paciente y a evitar las complicacionespostoperatorias como son las náuseas y vómitos.En nuestro servicio usamos Diacepan+ Ranitidinavía oral, una hora antes de llevar al paciente alquirófano.

LA MONITORIZACIONAdemás de la tensión arterial, frecuencia cardíacay la electrocardiografia en el quirófano, debemosusar por lo menos uno de los tres tipos demonitorización, de acuerdo al tipo de paciente quenos toque anestesia.

* Monitorización indispensable. Capnografía ypulsioximetría

* Monitorización necesaria. presión venosa cen-tral y gasometrías

* Monitorización conveniente. Temperatura,Doppler aórtico trans esofágico,bioimpedancia eléctrica torácica y transmisiónneuromuscular.

En algunos pacientes la monitorización necesaria yla conveniente pueden convertirse en indispensa-bles para garantizar la supervivencia del paciente.La capnografia es indispensable en todos los pa-cien te s sometidos a cirugía laparoscópica, puestoque, tan luego se inicia la insuflación de gasintrabdominal - generalmente C02 -, aparecehipercarbia (15,16,17,51). Un aumente brusco deC02 en sangre puede favorecer la aparición dearritmias.La pulsioximetria nos permite valorar el nivel deoxigenación del, paciente. Es posible encontrar unabuena saturación de oxigeno asociado a unahipercarbia en un mismo paciente.Cualquier complicación anestésica que no haya sidodetectada a tiempo por la ausencia de estos dosparámetros de monitorización pueden tener reper-

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cusiones legales muy importantes tanto para elanestesiólogo como para la institución hospitalariaque lo respalda.La presión venosa central contribuye a valorar elestado hemodinámico del paciente (sobre todo enlos casos en que se ha tenido que reponer volu-men).Las gasometrías en pacientes que tienen patologíacardiorespiratoria previa son importantes puestoque si en el preoperatorio el nivel de paC02 eraalta, en el peroperatorio una gasometría aceptablepuede indicar una hipercarbia severa. La paC02 secalcula en forma indirecta midiendo la ET C02 (18).Las gasometrías se convierten en indispensables enla cirugía laparoscópica de larga duración para con-trolar la aparición de acidosis metabólica (17).Generalmente la temperatura es desatendida porla mayoría de los anestesiólogos en el peroperatorioy solamente se da la vdz de alarma ante unahipertemia maligna. La hipotermia, tan frecuenteen los quirófanos, casi no se describe como compli-cación del peroperatorio. La hipotermia en sí mis-ma puede disminuir el índice metabólico, aumentalos efectos de los relajantes y de los opiaceos, au-menta la afinidad de la hemoglobina por el oxígenodisminuyendo el aporte del mismo a los tejidos, dis-minuye la diurésis por disminución de lareabsorción de sodio, se inhibe la coagulación y lafunción plaquetaria y además, se produce un dete-rioro inmunitario, favoreciendo las infecciones enel post operatorio. Finalmente, el paciente al recu-perarse de la hipotermia aumenta el consumo deoxigeno a casi el doble y aumenta el gasto cardíacohasta un 50% creando problemas graves sobre todoen pacientes cardiópatas. Estos transtornos seránmayores si es mayor la hipotermia y si el tiempoquirúrgico es largo. (43). Se ha descrito que des-pués de usar 50 litros de C02 se pueden provocarla disminución de 0,3QC de temperatura corporal(21). disminuye la post carga y puede ser ventajosoen cirugía de larga duración (24), no debemos olvi-dar que los halogenados sensibilizan al miocardiofrente a la acción de las catecolaminas, llegandomuchas veces a producir arritmias. Si el pacientepresenta unos niveles altos de paC02, la inciden-cia de arritmias será más frecuente. La solución

consiste en mantener los niveles bajos de paC02 ybajas concentraciones de los gases halogenados y,en todo caso, pasar de la anestesia con gases a laanestesia endovenosa (propofol).Después de la inducción de la anestesia general deberespetarse la siguiente norma: antes de colocar laaguja de Palmer, no debe haber aire en el estómagopara evitar la punción accidental. La forma más

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fácil de evitarlo es colocar una sonda nasogástricay aspirar el contenido. La sonda nasogástrica pue-de ser retirada al finalizar la intervención quirúrgi-ca previa aspiración del c01iltenido gástrico. En casoque la cirugía se lleve a cabo en el hemiabdomeninferior está justificada la colocación de una sondade Foley con el mismo objetivo.

NEUMOPERITONEO

Para explorar la cavidad abdominal, el cirujano debedistender el abdomen realizando unNeumoperitoneo o traccionando la pared abdomi-nal. En otros casos se utilizan la combinación deambos procedimientos. En estos casos elneumoperitoneo se usa a baja presión.Debemos tener presente que la distensión y la pre-sión abdominal son dos conceptos diferentes. Cuan-do se realiza un neumoperitoneo, el abdomen pue-de ser distendido hasta cierto límite a pesar de quela presión se aumente aún más. La distensión, porlo tanto, depende de la elasticidad de la pared ab-dominal (relajación) y de.la configuración anató-mica de la persona.La presión a utilizar generalmente se limita a 15mm de Hg. ya que se a demostrado que hasta esapresión intraddominal no existe cambios significa-tivos de las resistencias vasculares periféricas (44),lo que justifica este límite. Además se debería teneren cuenta la patología asociada del paciente y elgrado de la distensión abdominal.Para crear el Neumoperitoneo, se han usado los si-guientes gases, aunque ninguno de ellos podría serconsiderado el gas ideal.El C02 .- Se reabsorve fácilmente y que además escontrolable puesto que depende del gradiente deC02 existente entre la caviidad peritoneal y la san-gre venosa. Su eliminación se produce a través dela respiración y es anticomburente. Su principaldesventaja es que produce alteraciones gasométricase hidroeletrolíticas. Es el .gas más usado en la ac-tualida~

El aire ,- Es accesible y económico, poco inflama-ble y poco irritante para el peritoneo. Puede favore-cer la combustión y por lo tanto limita el uso de ladiatermia. Su reabsorción es lenta.

El Oxigeno .- Se reabsorve fácilmente y no provocareacción peritoneal ni cambios hidroelectrolíticosni gasométricos. Es muy inflamable y puede provo-car un estallido incluso sin necesidad de chispa.El Oxido Nitroso.- Es altamente reabsorbible peropor su gran solubilidad puede provocar emboliasgaseosas. Además tiende a acumularse en las cavi-dades y crear problemas de campo en intervencio~nes de larga duración. Por otro lado se ha demos-

U.".C-H.

trado que este gas puede provocar un descensoimportante (25%) de la pa02 que no va asociadocon el aumento de la paC02 (27).Otros autores han reportado el uso del Helio y lorecomiendan en pacientes afectos deFeocromocitoma. Existe el inconveniente de que nopodemos monitorizarlo con las técnicas habitua-les. La reabsorción de este gas es muy lento.La tracción cutánea de la pared abdominal depen-de fundamentalmente del grado de distensibilidadde la pared abdominal; tiene sus ventajas y des-ventajas. Entre las primeras podemos contar quese usa menos C02 y con ello se reduce las compli-caciones de la acumulación de este gas. Entre lasdesventajas podemos contar que puede dificultar elmanejo de otros instrumentos por parte del ciruja-no(29).Para mejorar el campo operatorio se coloca al pa-ciente en posiciones extremas de Trendelemburg yFowler y de esa manera se desplacen las asas in-testinales y se amplie el campo quirúrgico. ElNeumoperitoneo y los cambios de posición del pa-ciente en la mesa de operaciones originan todos loscambios hemodinámicos y gasométricos (29,30,31).La combinación de ambas iécnicas (Neumoperitoneoy tracción de la pared abdominal) permite usarmenos gases y por lo tanto disminuye el riesgo decomplicaciones peroperatorias(29).Un estudio experimental hecho por Kashtan J. etal (9) demuestra que la presión intrabdominal pue-de conseguirse con suero fisiológico, creando uncampo lleno de líquido para distender el abdomen.Se podría reprochar a este estudio que la reabsorcióndel suero fisiológico introducido en la cavidad ab-dominal sea la causa de las variaciones volémicas,falseando los resultados hemodinámicos. Pero un

trabajo de Lynch (45) demuestra que al aumentarla presión intrabdominal con un balón en animalesde experimentación (cerdos), no constatan una caí-da significativa del gasto cardíaco hasta una pre-sión intrabdominal superiores a 1° mm de Hg. Estesería un caso de hidroperitoneo o distensiónmacánica de la pared abdominal y no unNeumoperitoneo propiamente dicho.

POST OPERATORIO

Los pacientes sometidos a cirugíalaparoscópica deben recibir los mismos cuidadosen la unidad de Reanimación post operatoria quelos pacientes operados por métodos convenciona-les debido y pueden ocurrir una serie de complica-ciones tales como:-Dolor post operatorioEl dolor es tal vez la complicación más frecuente.

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Todavia no está plenamentedemostrado la fisiopatología del dolor en la cirugíalaparoscópica pero todas las hipótesis apuntan alC02 como responsable de su génesis. En efecto,las incisiones en la cirugía laparoscópica no sonmayores a 12 mm y por lo tanto deben ser menosdolorosas que en una laparotQmía; el ílio postoperatorio, dada su rápida recuperación, es pocoprobable que origine dolores importantes; la recu-peración de la ventilación. a las seis horas es casicompleta si ha recibido tratamiento analgésico efi-caz. Por lo tanto, el único factor que puede causarel dolor en la cirugía laparoscópica puede ser el C02.Esta hipótesis está apoyada en los siguientes he-chos:

* La localización escapular de estos dolores quetraduce la irritación de las cúpulasdiafragmáticas, especialmente en el lado dere-cho. Este dolor se atribuye a la irritación deldiafragma provocada por una insuflación brus-ca del C02 (46).

* La disminución importante del dolor cuando laexuflación de la cavidad abdominal está bién he-cha.

* La eficacia de los anestésicos locales a nivel de

las cúpulas diafragmáticas (47), incluso cuandola intervención ha sido .sobre la pélvis.

* La cronología de este dolor se corresponde bas-tante con las duración del Neumoperitoneo (quepuede durar dos días, aún cuando se le admi-nistre analgésicos)(44).

* Aunque se ha reportado que este tipo de dolor sepuede controlar fácilmente con analgésicosantinflamatorios no esteroideos (48,49), en nues-tro servicio hemos encontrado que muchas ve-ces no es suficiente los AlNES por lo que hemostenido que usar mórficos por vía endovenosa.Las diferencias entre el dolor postoperatorio in-mediato de la cirugía abierta y la cirugíalaparoscópica son casi inexistentes pero las di-ferencias lo podemos notar a partir del 2Q díapostoperatorio a favor de la cirugía laparoscópica(29,62,63).

Por lo tanto, será muy impprtante que la exuflacióndel gas sea completa comprimiendo suavemente elabdomen del pacente y de ser posible en ligerotrendelemburg.Algunos autores han infiltrado con anestésicos lo-cales después de una ligadura de trompas y la anal-gesia ha sido satisfactoria (50,51), otros han usadoun spray de anestésicos locales a nivel de las cúpu-las diafragmáticas obteniendo buena analgesia (51).

64ACTAS PERUANAS

DE ANESTESIOLOGIA

HIPOTERMIAComo ya hemos visto anteriormente, existe una altaincidencia de hipotermia en los quirófanos y en lassalas de reanimación postoperatoria. Estos cam-bios de temperatura no tendría ninguna importan-cia si no fuera que, los pacientes al recalentarse,presentan una serie de temblores, llegando a au-mentar el consumo de oxígeno de hasta 100% (52).Si estos pacientes presentan algún problema car-díaco podrían descompensarse con facilidad. (62).A todos los pacientes que tienen un tiempo quirúr-gico mayor de una hora, se les debe administraroxigeno suplementario en la sala de reanimaciónpostoperatoria.La hipotermia como hemos visto, desencadena unaserie de respuestas indeseables, como la activacióndel sistema simpático, liberación de catecolaminas,vasoconstricción generalizada, escalofríos ytermogénesis.El C02 insublado está a muy baja temperatura,y elperitoneo es una gran superficie de contacto por laque perderá gran cantidad de calor. Por cada 50litros de C02 insuflado la temperatura corporal dis-minuye 0,3 QC. Por ello es importante la vigilanciade la temperatura en la sala de reanimación, sobretodo en aquellos pacientes cuyo tiempo quirúrgicosobrepase los 60 minutos.(21).

TRANSTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDO - BASEAl provocar el Neumoperitoneo con el C02 - gasque tiene un gran poder de difusión - y con unaventilación inapropiada, podemos encontrar en lasangre un- aumento de C02 en la sangre y a la vezuna disminución de pH de la misma. Por otra par-te, la eliminación del cloro está disminuído porque,como hemos visto anteriormente - la diuresis está

disminuida con la consiguiente alteraciónhidroelectrolítica(27). Estas alteraciones son fácil-mente controladas si durante el acto quirúrgicohiperventilamos al paciente, manteniendo los nive-las de la ET C02 por debajo de 35 mm Hg.Al terminar la intervención quirúrgica, debemoscuidar que el cirujano elimine todo el gas delNeumoperitoneo puesto que le efecto residual delmismo puede ocasionar una acidosis respiratoria,si tenemos en cuenta que el paciente estaráextubado e hipoventilando por el efecto residual dela anestesia o por el dolor postoperatorio no con-trolado, le debemos administrar oxígeno suple-mentario y analgesia efectiva.

AImITMIASLas arritmias que pueden encontrase durante lainsuflación inicial brusca, pueden repetirse en el

postoperatorio inmediato, sobre todo si el pacientehipoventila y no le fue eliminado completamente elC02 del Neumoperitoneo al finalizar la interven-ción quirúrgica. Si a la hipercarbia se asocia la hi-potermia, la arritmias son más frecuentes.Aunque el mecanismo de acción aún no ha sidoaclarado, algunos autores defienden la la teoría deque podría ser causado por el C02. Otros autorespiensan que podría ser por la gran distención ab-dominal. A ello tendríamo¡> que agregar que no to-dos los pacientes presentan arritmias aún cuandohayan alcanzado niveles altos de C02 en sangre.Podríamos aventurar que se deba a una predispo-sición de los pacientes, aunque esta proposiciónpuede ser un pretexto para abandonar la búsquedade la etiolología de las arritmias.

HIPOTENSIÓN ARTERIALLos valores de la.tensión arterial que normalmentelo encontramos durante el acto quirúrgico debidoal Neumoperitoneo pueden superar fácilmente el30% de los valores vasales (21). Al disminuir la pre-sión intrabdominal por efecto del gas, la presiónarterial disminuye, pero muchas veces no llegan aalcanzar los valores previos y permanecen elevadasdurante varias horas después de la intervención.Olvidar este fenómeno puede ser causa dehipotensiones inesperadas en el postoperatorio in-mediato.Esta hipo tensión no ha podido ser explicada por elaumento de las resistencias vasculares periféricasni por la acción catecolaminérgica de la hipercarbia.La primera posibilidad debería desaparecer al dis-minuir el Neumoperitoneo y la segunda desapareceal normalizarse la pC02 sanguíneo. Algunos auto-res han postulado la existencia de un factor humo-ral desconocido que sería puramentevasoconstrictor, sin los efectos taquicardizantes delas catecolaminas y cuyos efectos serían más dura-deros (53).

VÓMITOSLa irritación peritoneal debido al C02 delNeumoperiitoneo es, probablemente responsable dela alta incidencia de náuseas y vómitos que obser-vamos en el postoperatorio. Bailey (54) encuentrael 62% de sus pacientes presentaron esta compli-cación, mientras que Stanton (64) lo encuentra enel 42%. Por lo tanto, no sería muy favorable eh ci-rugía ambulatoria. El N20 ha sido responsabilizadopor sus acciones a nivel del oido medio de una par-te importante de estos síntomas (55), aunque estaafirmación no es compartida por otros autores (30).Se han propuesto una serie de medidas farcológicas

para prevenir las náuseas y los vómitos entre lascuales podemos citar a la escopolamina (54), eldroperidol y la metoc1opramida. También se ha usa-do la Efedrina a 0.5 ugr/Kgvía intramuscular (57).En nuestro servicio procuramos la aspiración detodo el contenido gástrico antes de retirar la sonGanasogástrica que colocamos después de la induc-ción anestésica para evitar cualquier estímulo localque pueda desencadenar el vómito. Pensamos queel efecto residual del droperidol que usamos en lainducción de la anestesia favorece la baja inciden-cia de náuseas y vómitos.La medida más importantt del postoperatorio es eltratamiento etiológico de este síntoma y. ante supersistencia. debemos descartar probable etiologíaquirúrgica como la perforación intestinal, etc.

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