KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa

atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan makalah Anestesi

yang berjudul: “Anestesi Lokal”, makalah ini diajukan guna memenuhi syarat

kepaniteraan klinik Anestesi di RSU. Bhakti Yudha Depok.

Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang

membantu sehingga makalah ini dapat terselesaikan, khususnya kepada dr.

ujang Sp. An selaku pembimbing.

Makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu penulis sangat

mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun demi

kesempurnaan makalah ini. Semoga makalah ini dapat memberikan informasi

yang bermanfaat bagi masyarakat dan bermanfaat untuk pengembangan

wawasan dan peningkatan ilmu pengetahuan bagi kita semua.

Akhir kata penulis mengucapkan banyak terima kasih .

Depok, 27 Mei 2011

Penulis

PENDAHULUAN

Anestesi berasal dari bahasa Yunani , yaitu An yang berarti tidak atau

tanpa dan Aesthetos yang berarti kemampuan untuk merasa. Secara umum

anestesi berarti tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan

pembedahan. Secara khusus anestesi lokal berarti hilangnya sensasi yang

reversible dengan memblok penghantaran impuls saraf dijaringan.

Obat lokal anestesi atau yang sering disebut “pemati rasa” adalah

obat-obat yang menghambat hantaran saraf bila digunakan secara lokal

pada jaringan saraf dengan kadar yang cukup. Anastetika lokal atau zat-zat

penghilang rasa setempat adalah obat yang dalam penggunaan lokal

merintangi secara reversible penerusan impuls-impuls saraf ke SSP dan

dengan demikian menghilangkan rasa nyeri, gatal-gatal, rasa panas, atau

dingin.

Obat bius lokal mencegah pembentukan dan konduksi impuls saraf.

Tempat kerjanya terutama di selaput lendir. Disamping itu anastesi lokal

mengganggu fungsi semua organ dimana terjadi konduksi atau transmisi dari

beberapa impuls. Artinya anastesi lokal mempunyai efek yang penting

terhadap SSP, ganglion otonom, cabang-cabang neuromuscular dan semua

jaringan otot.

Sejak tahun 1892 dikembangkan pembuatan anastetika lokal secara

sintesis dan yang pertama adalah Prokain dan Benzokain pada tahun 1905.

Yang disususl oleh banyak derivate lain seperti tetrakain, butakain, dan

cinchokain. Kemudian muncul anastetika modern seperti lidokain, (1947),

mevikain (1957), prilokain (1963), dan buvikain (1967).

JENIS OBAT YANG TERMASUK DALAM ANASTESI LOKAL

Obat anastesi lokal dapat digolongkan secara kimiawi dalam beberapa

kelompok, sebagai berikut:

- Senyawa-ester (PABA): kokain,benzokain, prokain, oksibuprokain, dan

tetrakain.

- Senyawa-amida: lidokain dan prilokain, mevikain, dan buvikain,

cinchokain, artikain, dan pramokain.

- Lainnya: fenol, benzilalkohol, cryofluo-ran, dan etilklorida.

Semua obat tersebut diatas adalah sintetis, kecuali kokain yang alamiah.

Perbandingan golongan ESTER dan AMIDA

KLASIFIKASI POTENSI MULA KERJA LAMA KERJA

(infiltrasi,menit

)

TOKSISITAS

ESTER

Prokain

Kloropokain

Tetrakain

1 (rendah)

3-4 (tinggi)

8-16 (tinggi)

Cepat (fast)

Sangat Cepat

(very rapid)

Lambat (slow)

45-60

30-45

60-180

Rendah

Sangat rendah

Sedang

AMIDA

Lidokain

Etidokain

Prilokain

Mepivakain

Bupivakain

Ropivakain

Levobupivakai

n

1-2 (sedang)

4-8 (tinggi)

1-8 (rendah)

1-5 (sedang)

4-8 (tinggi)

4 (tinggi)

4 (tinggi)

Cepat (rapid)

Lambat (slow)

Lambat

Sedang

(moderate)

Lambat

Lambat

Lambat

60-120

240-480

60-120

90-180

240-480

240-480

240-480

Sedang

Sedang

Sedang

Tinggi

Rendah

rendah

Penggunaan Anestetik Lokal

TOPIKAL INFILTRASI BLOK

SARAF

AR

IV

EPIDURAL SPINAL

INTRATEKAL

ESTER

Prokain

Kloropokain

Tetrakain

-

-

+

+

+

-

+

+

-

-

-

-

-

+

-

+

-

+

AMIDA

Lidokain

Etidokain

Prilokain

Mepivakain

Bupivakain

Ropivakain

Levobupivakain

+

-

-

-

-

-

-

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

-

+

-

-

-

-

+

+

+

+

+

+

+

+

-

-

-

+

+

+

Farmakologi.

Secara kimiawi obat anestesi lokal dibagi dalam dua golongan besar,

yaitu golongan ester dan golongan amide. Perbedaan kimia ini direfleksikan

dalam perbedaan tempat metabolisme, dimana golongan ester terutama

dimetabolisme oleh enzim pseudo-kolinesterase di plasma sedangkan

golongan amide terutama melalui degradasi enzimatis di hati. Perbedaan ini

juga berkaitan dengan besarnya kemungkinan terjadinya alergi, dimana

golongan ester turunan dari p-amino-benzoic acid memiliki frekwensi

kecenderungan alergi lebih besar.

Untuk kepentingan klinis, anestesi lokal dibedakan berdasarkan

potensi dan lama kerjanya menjadi 3 group. Group I meliputi prokain dan

kloroprokain yang memiliki potensi lemah dengan lama kerja singkat. Group II

meliputi lidokain, mepivakain dan prilokain yang memiliki potensi dan lama

kerja sedang. Group III meliputi tetrakain, bupivakain dan etidokain yang

memiliki potensi kuat dengan lama kerja panjang. Anestesi lokal juga

dibedakan berdasar pada mula kerjanya. Kloroprokain, lidokain, mepevakain,

prilokain dan etidokain memiliki mula kerja yang relatif cepat. Bupivakain

memiliki mula kerja sedang, sedangkan prokain dan tetrakain bermula kerja

lambat.

Suitable Local Anesthetics and Their Primary Clinical Uses

Maximum single dose, mg Without With Agent Epinephrine Epinephrine Clinical use Ester-linked Cocaine 150 Topical Benzocaine unknown Topical Procaine 800 1000 Infiltration,

spinal Tetracaine 100 Topical, spinal Choroprocaine 800 1000 Infiltation, block

Amide-linked Lidocaine 400 500 All Prilocaine 500 600 Infil, block, epid Mepivacaine 300 500 Infil, block, epid Bupivacaine 175 250 Infil,block, epid, Ropivacaine 250 Block, epidural Etidocaine 300 400 Infil, block, epid

Miscellaneous Dibucaine 50 Spinal Articaine Infil, epidural

Obat anestesi lokal yang lazim dipakai di negara kita untuk golongan

ester adalah prokain, sedangkan golongan amide adalah lidokain dan

bupivakain. Secara garis besar ketiga obat ini dapat dibedakan sebagai

berikut :

Prokain Lidokain Bupivakain

- Golongan ester amide amide

- Mula kerja 2 menit 5 menit 15 menit

- Lama kerja 30-45 menit 45-90 menit 2-4 jam

- Metabolisme plasma hepar hepar

- Dosis maksimal 12 mg/kg 6 mg/kg 2 mg/kg

- Potensi 1 3 15

- Toksisitas 1 2 10

Farmakokinetik

a). Distribusi

Semua anestesi lokal tidak baik di absorbsi di saluran cerna setelah

pemakaian secara oral, kecuali untuk kokain. Hampir semua anestesi lokal

mengalami first-pass effect di hepar sehingga obat dimetabolisme menjadi

metabolit inaktif. Anestesi lokal diabsorbsi dengan kecepatan yang berbeda

pada membran mukosa yang berbeda.

Hal ini dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain :

1. Perfusi jaringan

2. Koefisien partisi jaringan atau darah

3. Massa jaringan

b). Metabolisme dan ekskresi

- Golongan ester

Metabolisme oleh enzim pseudo-kolinesterase (kolinesterase

plasma). Hidrolisa ester sangat cepat dan kemudian metabolit

diekskresi melalui urin.

- Golongan amida

Metabolisme terutama oleh enzim mikrosomal di hati. Kecepatan

metabolisme tergantung kepada spesifikasi obat anestetik lokal.

Metabolismenya lebih lambat dari hidrolisa ester. Metabolit dieksresi

lewat urin dan sebagian kecil dieksresi dalam bentuk utuh.

Efek Samping

Efek sampingnya adalah akibat dari efek depresi terhadap SSP dan

efek kardiodrepesifnya (menekan fungsi jantung) dengan gejala

penghambatan pernapasan dan sirkulasi darah. Anestesi lokal dapat pula

menyebabkan hipersensitasi, yang sering kali berupa exan tema, urtikaria,

dan bronkhospasme alergi sampai shok anafilaktis yang dapat mematikan.

Komplikasi Anestesi Lokal

Penyulit anestesi lokal maupun anestesi umum dapat terjadi tanpa

diduga sebelumnya, untuk itu kita harus melakukan persiapan yang matang

guna menghadapi kemungkinan terjelek serta bertindak secara hati-hati untuk

meminimalisasi kemungkinan timbulnya komplikasi. Resusitasi set, obat-obat

emergensi, obat anestesi umum dan perlengkapan gawat darurat lain harus

selalu tersedia serta mudah dijangkau.

Pada dasarnya obat anestesi lokal relatif aman bila diberikan dalam

dosis yang sesuai dan pada tempat yang tepat . Meski demikian , reaksi

toksik baik yang bersifat lokal maupun sistemik dapat terjadi.

1. Komplikasi lokal.

Komplikasi ini dapat terjadi bila saat penyuntikan tertusuk pembuluh

darah yang cukup besar atau pada pasien dengan kelainan perdarahan atau

yang mendapat terapi antikoagulan sehingga membentuk hematom, infiltrasi

dan abses.. Untuk mencegah komplikasi ini kita harus selalu menanyakan

riwayat penyakit dan riwayat pengobatan pada setiap pasien, menghindari

daerah yang kaya pembuluh darah serta melakukan aspirasi pada saat

menyuntikan obat. Tindakan yang perlu dilakukan adalah kompres hangat,

atau insisi disertai pemberian antibiotika apabila telah terjadi abses. Nekrose

jaringan dapat terjadi apabila suatu end artery organ dilakukan anestesi lokal

dengan agent yang mengandung adrenalin, dalam hal ini kadang diperlukan

nekrotomi disertai pemberian antibiotika yang sesuai .

2. Komplikasi sistemik : Pencegahan dan pengelolaannya

Penyulit ini biasanya terjadi akibat keteledoran saat menyuntikan obat

anestesi lokal sehingga masuk kedalam sirkulasi sistemik atau intratekhal.

Secara garis besar hal ini dapat terjadi oleh karena 4 hal, yaitu :

- Hipersensitif.

Dengan dosis yang masih jauh dari dosis maksimal sudah timbul

tanda-tanda komplikasi sistemik. Hal ini dapat dihindari dengan

anamnesa yang teliti serta tes sensitifivas.

- Over dosis.

Penyuntikan yang berulang tanpa memperhatikan volume dan

konsentrasi obat yang dipakai merupakan salah satu penyebab

tersering terjadinya over dosis. Hal ini sering terjadi pada pasien yang

menjalani operasi yang cukup luas dan tidak kooperatif, dimana

operator tanpa disadari sering menambah suntikan anestesi lokal.

- Intravasasi.

Obat anestesi lokal dapat langsung masuk kedalam pembuluh darah

sehingga disamping tujuan anestesi tidak tercapai, juga dapat timbul

penyulit sistemik dengan segera. Hal ini dapat dicegah dengan cara

melakukan aspirasi sebelum kita memasukan obat.

- Hiperabsorbsi.

Absorbsi obat yang berlebihan dapat terjadi pada penyuntikan obat di

daerah wajah, leher, aksila dan inguinal serta daerah yang mengalami

peradangan yang merupakan daerah kaya pembuluh darah.

Pencampuran epinefrin dapat mengurangi absorbsi obat anestesi lokal,

disamping juga akan memperpanjang aksinya.

Gejala komplikasi sistemik.

Terutama melibatkan susunan saraf pusat dan system kardiovaskuler.

Secara umum SSP lebih rentan terhadap anestesi lokal dibandingkan dengan

sistema kardio-vaskuler, sehingga oleh karenanya dosis dan kadar plasma

anestesi lokal yang diperlukan untuk menimbulkan gejala toksisitas SSP lebih

kecil daripada yang diperlukan untuk membuat kolaps sirkulasi.

1.Susunan Saraf Pusat.

Manifestasi sentral dari obat anestesi lokal dapat berbeda-beda

tergantung dari kadar obat dalam plasma, bila kadar obat dalam

plasma hanya sedikit diatas dosis toksis maka akan timbul gejala

stimulasi, sedang bila jauh melampaui dosis toksis akan terjadi depresi

SSP. Gejala awalnya berupa perasaan kepala terasa ringan, dizziness,

kemudian diikuti dengan gangguan visus dan pendengaran berupa

penglihatan kabur dan telinga berdenging.

Stimulasi SSP pada tingkat kortek serebri dapat berupa gelisah, agitasi

hingga kejang. Tindakan untuk mengatasi penyulit ini adalah dengan

memberikan obat anti konvulsi, misalnya diazepam 0,2 mg/kg.bb atau

tiopental 2 mg/kg.bb, secara intravena. Depresi pada tingkat ini

bermanifestasi sebagai kantuk, lemah hingga kesadaran menurun.

Berikan Oksigen 100% dan segera pasang infus cairan kritaloid dan

tindakan lain yang perlu dilakukan.

Pada tingkat medula, stimulasi pusat kardiovaskuler bermanifestasi

sebagai hipertensi dan takikardi. Gejala ini dapat diatasi dengan

pemberian Oksigen dan obat penghambat beta, seperti propanolol.

Depresi pada tingkat ini menimbulkan gejala hipotensi dan bradikardi.

Untuk mengatasi hal ini segera rubah posisi pasien jadi Trendelenburg,

pasang infus cairan kristaloid, berikan oksigen dan bila perlu obat

vasopresor. Pada pusat respirasi, stimulasi dapat menimbulkan

takipnu yang dapat diatasi dengan pemberian opiat, seperti petidin

atau morpin. Depresi pada pusat ini dapat menimbulkan hipoventilasi

yang harus diatasi segera dengan nafas bantuan dan Oksigen.

Stimulasi pada pusat muntah akan menimbulkan muntah yang

potensial menyebabkan aspirasi paru.

2.Efek kardiovaskuler.

Anestesi lokal dapat beraksi langsung pada serabut purkinje

otot ventrikel jantung sehingga dapat menimbulkan bradikardi,

sedangkan aksi langsung pada pembuluh darah akan menyebabkan

vasodilatasi dan akhirnya hipotensi. Efek ini dapat diatasi dengan

pemberian sulfas atropin, pemberian infus cairan dan atau obat

vasopresor.

3. Reaksi alergi.

Dapat hanya berupa kemerahan pada kulit, urtikaria hingga

syok anafilaktik yang fatal. Tindakan yang diambil disesuaikan dengan

tanda dan gejala yang timbul, mulai dari pemberian obat anti histamin,

kortikosteroid hingga terapi definitif untuk syok anafilaktik.

4. Lain-lain.

Komplikasi lain yang kadang dapat terjadi adalah menggigil

yang harus diatasi dengan selimut hangat, pemberian oksigen dan bila

perlu dengan pemberian klorpromazin 10-25 mg atau petidin 10 mg.

TRANSFER AGENT ANESTESI LOKAL PADA PLACENTA

Agent anestesi lokal adalah merupakan basa lemah ,dimana transfer

melalui placenta tergantung pada 3 faktor :

1. pKa

2. pH ibu dan fetus

3. derajat ikatan protein ( protein binding)

Kecuali pada chloroprocaine asidosis pada fetus akan menyebabkan

peningkatan rasio obat fetus/ibu disebabkan agen ionnized anestesi lokal

berikatan dengan ion H+ menjadi bentuk non ionized dan terjadi trapping

(terjebak) anestesi lokal pada sirkulasi fetus . kadar agen anestesi lokal

menjadi tinggi pada fetus.( toksik)

Fetus dengan gangguan sirkulasi utero-plasenta (fetal distres,ibu

preeklamsi/eklampsi, syok) maka fetus akan mengalami suplai Oksigen

terganggu yang menyebabkan asidosis pada fetus dengan demikian akan

terjadi traping anestesi lokal .

Bupivakain mempunyai ikatan protein >> sehingga transfer melalui placenta

lebih kecil dibanding lidokain.

Lidokain mempunyai ikatan protein lebih lemah dibanding bupivacain

membuat obat lebih mudah ditransfer ke placenta .

2-chloroprokain cepat dimetabolisme plasma Kolinesterase ibu ini

akan menyebabkan agent yang ditransfer keplacenta sedikit.

• Ikatan protein plasma mempengaruhi angka dan tingkatan diffuse dari

obat anestesi lokal untuk melewati plasenta

• Ikatan protein

Bupivacaine > Lidocaine > Prilocaine

• Obat anestesi lokal golongan ester, oleh karena hidrolisis yang cepat,

maka tidak dapat melewati plasenta dalam jumlah yang berarti

TEKNIK PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

1. Anestesi Permukaan (Topikal)

Anestesi permukaan yang efektif dapat dicapai dengan jalan

mendinginkan kulit sampai 40C. Jika menggunakan es batu, sprai etil

klorid atau kantung karbon dioksida, maka pendinginan tersebut tidak

akan menimbulkan rasa sakit, bahkan dapat digunakan sebelum

dilakukan injeksi maupun grafting kulit.

Ahli anestesi pediatri dapat menggunakan anestesi topikal di

hidung dan nasofaring sebelum pemasangan nasotrakeal tube, di

faring untuk mengurangi respon terhadap oral airway, atau di laring

dan trakea sebelum pemasangan endotrakeal tube atau bronkoskopi.

Yang perlu diperhatikan yaitu pemilihan agen yang akan digunakan.

Lidokain sprai 4% atau jelli lidokain 5% yang menjadi pilihan karena

relatif aman, efektif dan bersifat bakteriostatik. Dosis yang tepat untuk

lidokain yaitu 5 mg/kg atau 0,125 ml/kg dalam larutan 4%.

Anestesi topikal sangat membantu dalam bronkoskopi

diagnostik atau operatif. Guna keperluan tersebut, agen dapat

diberikan melalui sprai tangan, jet sprai, suntik atau perforated kanula

atau plester. Jika dimungkinkan, gunakan volume sesuai dengan

kebutuhan. Sayangnya, beberapa atomizer yang ada di pasaran

memudahkan terjadinya overdosis. Karena besarnya volume atomizer

yang dihasilkan juga bergantung posisi penyemprotannya, maka

sebaiknya dicoba terlebih dahulu sampai diperoleh posisi yang tepat.

Seperti halnya orang dewasa, respon anak terhadap anestesi

lokal bergantung pada metoda dan kecepatan pemberiannya, daerah

anatomisnya, keasaman jaringan, dan penggunaan vasokonstriktor

atau torniket.

Anestes topikal juga berguna dalam prosedur sistoskopik. Jelli

dapat diberikan di uretra sehingga memungkinkan ahli

anestesimenggunakan anestesi supplemental yang sangat ringan.

Penggunaan lain anestesi topikal meliputi pengangkatan korpus

alineum dari mata (propakain 0,5%) dan membuka hidung yang

tersumbat (kokain 4%).

2. Anestesi Infiltrasi

Anestesi infiltrat adalah anestesi yang bertujuan untuk

menimbulkan anestesi ujung saraf melalui injeksi pada atau sekitar

jaringan yang akan di anestesi sehingga menyebabkan hilangnya rasa

di kulit dan jaringan yang terletak lebih dalam misalnya daerah kecil di

kulit atau gusi (pencabutan gigi)

Anestesi ini sering dilakukan pada anak-anak untuk rahang atas

maupun rahang bawah. Mudah dikerjakan dan efektif. Daya penetrasi

anestesi infiltrat pada anak-anak cukup dalam karena komposisi tulang

dan jaringan belum begitu kompak.

INDIKASI ANESTESI INFILTRAT

Ada beberapa indikasi yang ditujukan untuk pemakaian anestesi

infiltrat, antara lain :

1. Gigi dengan karies luas, karies mencapai bifurkasi dan tidak dapat

direstorasi.

2. Infeksi di periapikal atau interradikular dan tidak dapat di

sembuhkan kecuali dengan pencabutan.

3. Gigi yang sudah waktunya tanggal dengan catatan bahwa

penggantinya sudah mau erupsi

4. Gigi sulung yang persistensi

5. Gigi sulung yang mengalami impacted, karena dapat menghalangi

pertumbuhan gigi tetap

6. Gigi yang mengalami ulkus dekubitus

7. Untuk perawatan ortodonsi

8. Sopernumerary tooth

9. Gigi penyebab abses dentoalveolar

10.Jika penderita atau ahli bedah atau ahli anestesi lebih menyukai

anestesi lokal serta dapat meyakinkan para pihak lainnya bahwa

anestesi lokal saja sudah cukup.

11.Anestesi lokal dengan memblok saraf atau anestesi infiltrasi

sebaiknya diberikan lebih dahulu sebelum prosedur operatif

dilakukan dimana rasa sakit akan muncul.

KONTRA INDIKASI ANESTESI INFILTRAT

Ada beberapa kasus dimana penggunaan anestesi infiltrat tidak

diperbolehkan, kasus0kasus ini perlu diketahui sehingga gejala-gejala

yang tidak menyenangkan dan akibat yang tidak diinginkan bisa

dihindari. Kontra indikasinya antara lain :

1. Anak yang menderita infeksi akut dimulutnya. Misalnya akut

infections stomatitis, herpetik stomatitis.

2. Blood dyscrasia atau kelainan darah, kondisi ini menyebabkan

terjadinya perdarahan dan infeksi.

3. Pada penderita penyakit jantung.

Misalnya : congenital heart disease, rheumatic heart disease,

penyakit ginjal / kidney disease.

4. Pada penyakit sistemik yang akut pada saat tersebut resistensi

tubuh lebih rendah dan dapat menyebabkan infeksi sekunder.

5. Adanya tumor yang ganas, karena dengan pencabutan tersebut

dapat menyebabkan metastase.

6. Pada penderita diebetes mellitus (DM). Tidaklah mutlak kontra

indikasi.

7. Kurangnya kerjasama atau tidak adaya persetujuan dari pihak

penderita.

ALAT ANESTESI INFILTRAT.

Alat dan bahan yang digunakan untuk anestesi infiltrasi pada gigi

sulung saat pecabutan antara lain :

1. SYRINGE

Syringe adalah peralatan anestesi lokal yang paling sering

digunakan pada praktek gigi. Terdiri dari kotak logam dan plugger

yang disatukan melalui mekanisme hinge spring.

2. CARTRIDGE

Cartridge biasanya terbuat dari kaca bebas alkali dan pirogen untuk

menghindari dan kontaminasi dari larutan. Sebagian besar cartridge

mengandung 2,2 ml atau 1,8 ml larutan anestesi lokal. Cartridge

dengan kedua ukuran tersebut dapat dipasang pada syringe

standart namun umumnya larutan anestesi sebesar 1,8 ml sudah

cukup untuk perawatan gigi rutin.

3. JARUM

Pemilihan jarum harus sesuai dengan kedalaman anestesi yang

akan dilakukan. Jarum suntik pada kedokteran gigi tersedia dalam

3 ukuran ( sesuai standart American Dental Association = ADA ) ;

panjang (32 mm), pendek (20 mm, dan super pendek (10 mm).

Jarum suntik yang pendek yang digunakan untuk anestesi infiltrasi

biasanya mempunyai panjang 2 atau 2,5 cm. Jarum yang

digunakan harus dapat melakukan penetrasi dengan kedalaman

yang diperlukan sebelum seluruh jarum dimasukan ke dalam

jaringan. Tindakan pengamanan ini akan membuat jarum tidak

masuk ke jaringan, sehingga bila terjadi fraktur pada hub, potongan

jarum dapat ditarik keluar dengan tang atau sonde.

TEKNIK ANESTESI INFILTRASI.

Pada anak-anak bidang alveolar labio-bukal yang tipis

umumnya banyak terperforasi oleh saluran vaskuler. Untuk alasan

inilah, maka teknik infiltrasi dapat digunakan dengan efektif untuk

mendapat efek anestesi pada gigi-gigi susu atas tanpa perlu

mendepositokan lebih dari 1 ml larutan secara perlahan-lahan

dijaringan.

Pada anak yang masih muda, rasa tidak enak dari suntikan

palatum yang digunakan untuk proses pencabutan gigi atau

pemasangan matriks, dapat dihindari dengan cara sebagai berikut.

Setelah efek suntikan supraperiosteal pada suklus labio-bukal anestesi

yang memadai pada jaringan palatum. Teknik ini dikenal sebagai

suntikan interpapila dan sering digunakan oleh para ahli pedodonti.

Para ahli lainnya lebih suka mengunakan suntikan jet atau suntikan

intraligamental.

PROSEDUR ANESTESI INFILTRAT

1. Daerah bukal / labial / RA / RB

Masuknya jarum ke dalam mukosa ±2-3 mm, ujung jarum berada pada

apeks dari gigi yang dicabut. Sebelum mendeponir anestetikum,

lakukan aspirasi untuk melihat apakah pembuluh darah tertusuk. Bila

sewaktu melakukan aspirasi dan terlihat darah masuk ke karpul, tarik

karpul. Buang darah yang berada di karpul dan lakukan penyuntikkan

pada lokasi lain yang berdekatan. Masukkan obat dengan perlahan

dan tidak boleh mendadak sebanyak ± 0,60 ml (1/3 karpul).

2. Daerah palatal / lingual

Masukkan jarum smpai menyentuh tulang. Masukkan obat perlahan

dan tidak boleh mendadak sebanyak ± 0,2 – 0,3 cc. Akan terlihat

mikosa daerah tersebut putih / pucat.

3. Daerah interdental papil

Masukkan jarum pada daerah papila interdental, masukkan obatnya

sebanya ± 0,2 – 0,3 cc. Akan terlihat mukosa daerah tersebut

memucat.

4. Anestesi intraligamen

Suntikkan intraligamen dilakukan ke dalam periodontal ligamen.

Suntikkan ini menjadi populer belakangan ini setelah adanya syringe

khusus untuk tujuan tersebut. Suntikkan intraligamen dapat dilakukan

dengan jarum dan syringe konvensional tetapi lebih baik dengan

syringe khusus karena lebih mudah memberikan tekanan yang

diperlukan untuk menyuntikkan ke dalam peiodontal ligamen.

3. Anestesi Blok :

a. Anestesi Spinal

Anestesi spinal adalah anestesi regional dengan tindakan

penyuntikan obat anestetik local kedalam ruang subarachnoid,

anestesi spinal disebut juga sebagai analgesia atau blok spinal

intradural atau blok intratekal.

Hal-hal yang mempengaruhi anestesi spinal adalah jenis obat,

dosis yang di gunakan, efek fasokonstriksi, berat jenis obat, posisi

tubuh, tekanan intra abdomen, lengkung tulang belakang, operasi

tulang belakang, usia pasien, obesitas, kehamilan, dan penyebaran

obat.

INDIKASI

Tindakan yang melibatkan tungkai bawah, panggul, dan

perineum. Anestesi ini juga digunakan pada keadaan khusus seperti

bedah endoskopiurologi, bedah rektum, perbaikan faktur tulang

panggul, bedah obstetrik, dan bedah anak.Anestesi spinal pada bayi

dan anak kecil dilakukan setelah bayi di tidurkan dengan anestesi.

KONTRA INDIKASI

Kontra indikasi mutlak meliputi infeksi kulit pada tempat di

lakukan punksi lumbal, bakterimia, hipovolemiaberat (syok),

koagulopati, dan peningkatan tekanan intracranial. Kontraindikasi

relative meliputi neuropati, prior spine surgery, nyeri punggung,

penggunaan obat-obatan pre-opresigolongan AINS (anti inflamasi non

steroid seperti aspirin, novalgin, paracetamol), heparin subkutan dosis

rendah, dan pasien yang tidak stabil, dan a resistent surgeon.

PERSIAPAN PASIEN

Pasien diberi informasi tentang tindakan ini (informed concent)

meliputi pentingnya tindakan ini dan komplikasi yang mungkin terjadi.

Pemeriksaan fisik dilakukan meliputi daerah kulit tempat

penyuntikan untuk menyingkirkan adanya kontra indikasi seperti

infeksi. Perhatikan juga adanya skoliosis atau skiposis.Pemeriksaan

laboratorium yang perlu dilakukan adalah penilaian hematocrit. Massa

protrombin (PT) dan massa tromboplastin parsial (PTT) dilakukan bila

di duga terdapat gangguan pembekuan darah.

Kunjungan preoperasi dapat menenangkan pasien. Dapat

dipertimbangkan pemberian obat premedikasi agar tindakan anestesi

dan operasi lebih lancar.

PERLENGKAPAN

Tindakan anestesi spinal harus diberikan dengan persiapan

perlengkapan operasi yang tepat untuk monitor pasien, pemberian

anestesi umum dan tindakan resusitasi.

Jarum spinal dan obat anestesi spinal disiapkan, jarum spinal

memiliki permukaan yang rata dengan stilet di dalam lumennya dan

ukuran 16-G sampai dengan 30-G. obat anestesi lokal yang

digunakan adalah prokain, tetrakain, lidokain, atau bupivakain. Berat

jenis obat anestetik local mempengaruhi aliran obat dan perluasan

daerah yang teranstesi. Pada anestesi spinal berat jenis obat lebih

besar dari pada berat jenis cairan serebrospinal (hiperbarik), akan

terjadi perpindahan obat kedasar akibat gaya gravitasi. Jika lebih kecil

(hipobarik), obat akan berpindah dari area penyuntikan keatas. Bila

sama (isobarik), obat akan berada di tingkat yang sama di tempat

penyuntikkan. Pada suhu 37˚C cairan serebrospinal memiliki berat

jenis 1,003-1,008.

Perlengkapan lain berupa kain kasa steril, povidon iodine, dan duk.

JARUM SPINAL

Dikenal 2 macam jarum sinal,

yaitu jenis yang ujungnya

runcing seperti ujung bamboo

runcing (quince babcock atau

greene) dan jenis yang

ujungnya seperti ujung pensil (whitacre). Ujung pensil banyak

digunakan karena jarang menyebabkan nyeri kepala pasca

penyuntikan spinal.

TEKNIK

1 Posisi pasien duduk atau decubitus lateral. Posisi duduk

merupakan posisi termudah untuk tindakan punksi lumbal. Pada

posisi decubitus lateral pasien tidur berbaring dengan salah satu

sisi tubuh berada di meja operasi, panggul dan lutut di fleksikan

maksimal. Dada dan leher di dekatkan kearah lutut.

2 Posisi penusukkan jarum spinal di tentukan kembali, yaitu di

daerah antara vertebra lumbalis (interlumbal)

3 Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis kulit daerah punggung

pasien

4 Lakukan penyuntikan jarum spinal di tempat penusukkan pada

bidang medial dengan sudut 10-30˚ terhadap bidang horizontal

kea rah kranial. Jarum lumbal akan menembus ligamentum

supraspinosum, ligamentum interspinosum, ligamentum flavum,

lapisan duramater dan lapisan subarachnoid

5 Cabut silet lalu cairan serebrospinal akan menetes keluar

6 Suntikan obat anestetik local yang telah dipersiapkan kedalam

ruang subarachnoid. Kadang-kadang untuk memperlama kerja

obat ditambahkan vasokonstirktor seperti adrenalin

KOMPLIKASI

Komplikasi yang mungkin terjadi adalah nyeri saat penyuntikan, nyeri

punggung, sakitkepala, retensiourin, meningitis ,cidera pembuluh darah dan

saraf, sertaanestesi spinal total.

b. Anestesi Epidural

Epidural

anestesia merupakan

salah satu bentuk

teknik blok neuroaksial,

dimana

penggunaannya lebih

luas daripada anestesia

spinal. Epidural blok dapat dilakukan melalui pendekatan lumbal, torak,

servikal atau sacral (yang lasim disebut blok caudal). Teknik epidural

sangat luas penggunaannya pada anestesia operatif, analgesia untuk

kasus-kasus obstetri, analgesia post operatif dan untuk

penanggulangan nyeri kronis.

Ruang epidural berada diuar selaput dura. Radik saraf berjalan

di dalam ruang epidural ini setelah keluar dari bagian lateral medula

spinalis, dan selanjutnya menuju kearah luar.

Onset dari epidural anestesia (10-20 menit), lebih lambat dibandingkan

dengan anestesi spinal. Dengan menggunakan konsentrasi obat

anestesi lokal yang relatif lebih encer dan dikombinasi dengan obat-

obat golongan opioid, serat simpatis dan serat motorik lebih sedikit

diblok, sehingga menghasilkan analgesia tanpa blok motorik. Hal ini

banyak dimanfaatkan untuk analgesia pada persalinan dan analgesia

post operasi.

Lumbal epidural merupakan daerah anatomis yang paling sering

menjadi tempat insersi/tempat memasukan epidural anestesia dan

analgesia. Pendekatan median atau paramedian dapat dikerjakan

pada tempat ini. Anestesia lumbal epidural dapat dikerjakan untuk

tindakan-tindakan dibawah diafragma. Oleh karena medula spinalis

berakhir pada level L1, keamanan blok epidural pada daerah lumbal

dapat dikatan aman, terutama apabila secara tidak sengaja sampai

menembus dura. torakal epidural secara teknik lebih sulit dibandingkan

teknik lumbal epidural, demikian juga resiko cedera pada medula

spinalis lebih besar. Pendekatan median dan paramedian dapat

dipergunakan. Teknik torakal epidural lebih banyak digunakan untuk

intra atau post analgesia.

Cervikal epidural biasanya dikerjakan dengan posisi pasien

duduk, leher ditekuk dan menggunakan pendekatan median. Secara

klinis diginakan terutama untuk penanganan nyeri.

TEKNIK ANESTESI EPIDURAL

Dengan menggunakan pendekatan median atau paramedian,

jarum epidural dimasukan melalui kulit sampai menembus ligamentum

flavum. Dua teknik yang ada untuk mengetahui apakah ujung jarum

telah mencapai ruang epidural adalah teknik “loss of resistance” dan

“hanging drop”. 

Teknik “loss of resistance lebih banyak dipilih oleh para klinisi.

Jarum epidural dimasukkan menembus jaringan subkutan dengan

stilet masih terpasang sampai mencapai ligamentum interspinosum

yang ditandai dengan meningkatnya resistensi jaringan. Kemudian

stilet atau introduser dilepaskan dan spuit gelas yang terisi 2 cc cairan

disambungkan ke jarum epidural tadi. Bila ujung jarum masih berada

pada ligamentum, suntikan secara lembut akan mengalami hambatan

dan sutikan tidak bisa dilakukan. Jarum kemudian ditusukan secara

perlahan milimeter demi milimeter sambil terus atau secara kontinyu

melakukan suntikan. Apabila ujung jarum telah mesuk ke ruang

epidural, secara tiba-tiba akan terasa adanya loss of resistance dan

injeksi akan mudah dilakukan.

.

AKTIFASI EPIDURAL

Jumlah (volume dan konsentrasi) dari obat anestesi lokal yang

dibutuhkan untuk anestesi epidural relatif lebih banyak bila

dibandingkan dengan anestesi spinal. Keracunan akan terjadi bila

jumlah obat sebesar itu masuk intratekal atau intravaskuler. Untuk

mencegah timbulnya hal tersebut, dilakukan tes dose epidural. Hal ini

dibenarkan dengan menggunakan jarum ataupun melalui kateter

epidural yang telah terpasang. 

Test dose dilakukan untuk mendeteksi adanya kemungkinan

injeksi ke ruang subaraknoid atau intravaskuler. Test dose klasik

dengan menggunakan kombinasi obat anestesi lokal dan epineprin : 3

ml lidokain 1,5 % dengan 0,005 mg/mL epineprin 1:200.000. Apabila

45 mg lidokain disuntikan kedalam ruang subaraknoid akan timbul

anestesi spinal secara cepat. 15 g epineprin bila disuntikan

intravaskuler akan menimbulakan kenaikan nadi 20% atau lebih.

Beberapa menyarankan untuk menggunakan obat anestesi lokal yang

lebih sedikit suntikan 45 mg lidokain intratekal akan menimbulkan

kesulitan penanganan pada tempat tertentu, misalnya di ruang

persalinan. Demikian juga, epineprin sebagai marker injeksi intravena

tidaklah ideal. False positif dapat terjadi (kontraksi uterus sehingga

menimbulkan nyeri yang berakibat meningkatnya nadi) demikian juga

false negatif (pada pasien yang mendapat bloker). Fentanil telah

dianjurkan untuk digunakan sebagai test dose intravena, yang

mempunyai efek analgesia yang besar tanpa epineprin. Yang lain

menyarankan untuk melakukan tes aspirasi sebelum injeksi dapat

dilakukan untuk mencegah injeksi obat anestesi lokal secara

intravena. 

OBAT-OBAT ANESTESI EPIDURAL

Obat-obat epidural dipilih berdasarkan efek klinis yang

diharapkan, apakah akan digunakan sebagai obat anestesi primer,

untuk suplementasi pada anestesi umum, atau untuk lokal analgesia.

Antisipasi terhadap lamanya prosedur akan memerlukan suntikan

tunggal short- atau long acting anestesi atau membutuhkan

pemasangan kateter. Umumnya penggunaan obat dengan durasi kerja

pendek sampai sedang pada anestesi menggunakan lidokain 1,5-2%,

3% kloroprokain, dan 2% mevipakain. Obat dengan durasi kerja lama

termasuk bupivakain 0,5-0,75%, ropivakain 0,5-1%, dan etidokain.

Hanya obat-obat anestesi lokal yang bebas preservatif atau yang telah

diberi label khusus untuk epidural atau kaudal saja yang dianjurkan.

Sesuai dengan kaidah bolus 1-2 mL per segmen, dosis ulangan

melalui kateter epidural dikerjakan dalam waktu yang tetap,

berdasarkan pengalaman praktisi terhadap enggunaan obat tersebut,

atau apabila telah menunjukan regresi blok. Waktu regresi dua

segmen sesuai dengan karakteristik masing-masing obat anestesi

lokal dan didefinisikan sebagai waktu yang dibutuhkan untuk terjadinya

penurunan level sensoris sebanyak dua level dermatum. Bila telah

terjadi regresi dua segmen, boleh diberikan suntikan ulang sebanyak

sepertiga sampai setengah dari dosis inisial.

Harus dicatat bahwa kloroprokain, suatu ester dengan onset

yang cepat, durasi yang pendek, dan toksisitas yang rendah, akan

mungkin bertumpang tindih dengan efek efek epidural dari opiat.

Dulunya formulasi dari kloroprokain dengan preservatif bisulfit dan

EDTA tampaknya menjadi suatu permasalahan. Preparat bisulfit

menimbulkan neurotoksik bila disuntikan intratekal dengan volume

yang besar. Sedangkan formulasi EDTA menimbulkan nyeri pinggang

yang berat (diperkirakan karena terjadinya hipokalemia lokal).

Saat ini preparat kloroprokain sudah bebas preservatif dan tidak

menimbulkan komplikasi tersebut.Bupivakain, yang merupakan salah

satu anestesi lokal golongan amide dengan onset yang lambat dan

durasi kerja yang panjang, mempunyai potensi menimbulkan toksisitas

sistemik. Anestesi untuk pembedahan diijinkan untuk menggunakan

formulasi 0,5 % dan 0,75 %. Konsentrasi 0,75 % tidak dianjurkan pada

anestesi obstetri. Penggunaannya pada masa lalu dilaporkan

menimbulkan cardiac arrest sebagai akibat injeksi kedalam intravena.

Kasulitan dalam melakukan resusitasi dan tingginya angka kematian

sebagai akibat ikatan dengan protein yang sangat tinggi dan kelarutan

bupivakain dalam lemak, mengakibatkan akumulasi dalam sistim

hantaran jantung sehingga timbul refractory re-entrant arrhythmias.

Konsentrasi yang sangat encer dari bupivakain (misal 0,0625%)

sering dikombinasi dengan fentanil dan digunakan untuk analgesia

untuk persalinan dan nyeri pasca operasi.S-enantiomer dari bupivakain

: levobupivakain, tampaknya berefek anestesi lokal pada konduksi

saraf tetapi tidak menimbulkan efek toksik secara sistemik. Ropivakain,

kurang toksik dibandingkan bupivakain, potensi, onset, durasi dan

kualitas blok sama dengan bupivakain. 

KEGAGALAN BLOK EPIDURAL

Tidak seperti anestesi spinal, yang mana hasil akhirnya sangat

jelas, dan secara teknis tingkat keberhasilannya tinggi, anestesi

epidural sangat tergantung pada subyektifitas deteksi dari loss of

resistance (atau hanging drop). Juga, lebih bervariasinya anatomi dari

ruang epidural dan kurang terprediksinya penyebaran obat anestesi

lokal, karenanya membuat anestesia epidural kurang dapat diprediksi.

Kesalahan tempat penyuntikan obat anestesi lokal dapat terjadi dalam

sejumlah situasi. Pada beberapa dewasa muda, ligamentum spinalis

lembut dan perubahan resistensi yang baik tidak bisa dirasakan,

dengan kata lain kekeliruan dari loss of resistance tidak bisa dipungkiri.

Demikian juga bila masuk ke muskulus paraspinosus dapat

menimbulkan kekeliruan loss of resistance. Penyebab lain kegagalan

anestesi epidural seperti injeksi intratekal, subdural, dan injeksi

intravena. Walaupun dengan konsentrasi dan volume yang adekuat

dari obat anestesi lokal telah dimasukkan kedalam ruang epidural, dan

waktu yang dibutuhkan telah mencukupi, beberapa blok epidural tidak

berhasil.

Blok unilateral dapat terjadi bila obat diberikan lewat kateter

yang keluar dari ruang epidural. Bila blok unilateral terjadi, masalah

tersebut dapat diatasi dengan menarik kateter 1-2 cm dan disuntikan

ulang dimana pasien diposisikan dengan bagian yang belum terblok

berada disisi bawah. Bisa juga pasien mengeluh akibat nyeri viseral

pada blok epidural yang bagus. Pada beberapa kasus (tarikan pada

ligamentum inguinale dan tarikan spermatic cord), yang lainnya seperti

tarikan peritoneum. Pada keadaan ini diperlukan pemberian

suplementasi opioid intravena. Serat aferen visceral yang berjalan

bersama nervus vagus mengakibatkan semua hal ini.

c. Anestesi Kaudal

Anestesi kaudal adalah

bentuk anestesi epidural

yang disuntikkan melalui

tempat yang berbeda

yaitu kedalam kanalis

sacralis melalui hiatus

sacralis.

Efek

sampingnya adalah

akibat dari efek

depresi terhadap SSP

(susunan saraf pusat) dan efek kardiodepresifnya (menekan fungsi

jantung) dengan gejala penghambatan pernafasan dan sirkulasi darah,

dapat juga mengakibatkan hipersensitasi.

.

KESIMPULAN

Anestesi lokal adalah hilangnya sensasi yang reversible dengan

memblok penghantaran impuls saraf dijaringan.

JENIS OBAT YANG TERMASUK DALAM ANASTESI LOKAL

- Senyawa-ester (PABA)

- Senyawa-amida

- Lainnya

Komplikasi Anestesi Lokal

1. Komplikasi lokal.

2. Komplikasi sistemik

- Hipersensitif.

- Over dosis.

- Intravasasi.

- Hiperabsorbsi.

Gejala komplikasi sistemik.

1.Susunan Saraf Pusat.

2.Efek kardiovaskuler.

3. Reaksi alergi.

4. Lain-lain.

TRANSFER AGENT ANESTESI LOKAL PADA PLACENTA

Agent anestesi lokal adalah merupakan basa lemah ,dimana transfer melalui

placenta tergantung pada 3 faktor :

1. pKa

2. pH ibu dan fetus

3. derajat ikatan protein ( protein binding)

TEKNIK PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

1. Anestesi Permukaan (Topikal)

2. Anestesi Infiltrasi

3. Anestesi Blok : a. Anestesi Spinal

b. Anestesi Epidural

c. Anestesi Kaudal

DAFTAR PUSTAKA

1. Petunjuk Praktis Anestesiologi edisi kedua. Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia

2. dr.Gde Mangku, Sp.An. KIC., dr.Tjokorda Gde Agung Senapathi,

Sp.An. Buku ajar Ilmu Anestesia dan Reanimasi.

3. Farmako dan Terapi edisi 4 / www.medicastor.com

4. http://www.geoogle.co.id/anestetika

5. Prof. Drs. Moh. Apt. Farmasetika. Gajah Mada University Press

6. Roizen MF. , Lichtor L. Preoperative assessment and premedication for

adults. In : Healy EJ. , Cohen JP. , eds. A practice of anaesthesia , 6 th

eds. Little , Brown & Co , Boston ; 1995 : 601 – 18.

7. Dobson MB. Penuntun praktis anestesi. Alih Bahasa : Dharma A.

EGC , Jakarta ; 1994 47 – 51.

8. Dahlan R. Persiapan pra anestesi. Dalam : Muhiman M , Thaib MR ,

Sunatrio S. , Dahlan R. , penyunting. Anestesiologi . Info Medika ,

Jakarta ; 1989 : 34 –6.

9. Dripps RD. , Eckenhoff JE. , Vandam LD. Introduction to anesthesia , 6

th eds. WB Saunders , Philadelpia ; 1982 : 34 – 41.

10.Snow JC. Manual of anesthesia. Igaku shoin Ltd , Tokyo ; 1980 : 11 –

23.

11.Atkinson RS. , Rushman GF. , Alfred J. A synopsis of anesthesia , 10 th

eds. John Wright & Sons Ltd , Bristol ; 1987 : 107 – 17.

12.Davison JK. , Eckhardt WF. , Perese DA. Clinical anesthesia

procedures of the Massachusetts General Hospital. Little , Brown & Co,

Boston ; 1993 : 3 – 11.

13.Morgan GE. , Mikhail MS. Clinical anesthesiology. Prentice Hall

International Inc , New Jersey ; 1992 : 1 – 12.

REFERAT

ANESTESI

LOKAL

Deabryna hehakaya 11-2010-243

Minda wahyuningtias 11-2009-145