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Pr Julien Amour Université Pierre & Marie Curie
Anesthésie-Réanimation CHU Pitié-Salpêtrière - Paris
Anesthésie du patient porteur d’un pace maker ou d’un
défibrillateur implantable
Pr Hervé Dupont Amiens 2012
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Stimulateur cardiaque
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Conduction intracardiaque
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Stimulateur cardiaque
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Code de fonctionnement du stimulateur cardiaque
Stimulateur cardiaque
Lettre I Lettre II Lettre III Lettre IV
Stimulation Détection Réponse à la détection Fréquence
O : Aucune
A : Auriculaire
V : Ventriculaire
D : Double (A+V)
O : Aucune
A : Auriculaire
V : Ventriculaire
D : Double (A+V)
O : Absente
A : Inhibée
V : Déclenchée
D : Double (I+T)
O : Non Asservie
R : Asservie
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R = asservissement ! ….
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Différent types de stimulateurs
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Mode AAI
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Mode VOO
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Mode VVI / VOO
VVI
VOO
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Mode double chambre
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Le mode idéal: DDDR
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Sonde unipolaire
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Sondes de stimulateur
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Sonde bipolaire
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Interférences électromagnétiques
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Interférences avec le « mobile »
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Période périopératoire et PM !!Effets délétères possibles
"!Mobilisation de sonde, dommage de la sonde "!Échec de stimulation ou stimulation inappropriée (IEM) "!Modification des réglages individuels du PM (IEM)
!!Conséquences "!Retour en mode VOO "!Hypotension, bas débit "!Troubles du rythme cardiaque sévères "!En cas de CEE => destruction du boitier ou brûlure
myocardique par conduction des sondes
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Types de PM ?
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Consultation d anesthésie et PM !!Connaitre le type de PM
"! Indication (BAV complet!) "!Marque (Metronic, Biotronic, Sorin, St Jude, Medico!) "!Nombre de sondes "!Type: unipolaire ou bipolaire "!Mode de réglage: DDD, DDI, VVI, AAI!.. "!Mode d échappement asynchrone AOO, VOO, DDO "!DIA associé
!!ECG "!Sans aimant (avec ou sans Valsalva) "!Avec aimant
!!Avis spécialisé si nécessaire
ASA Task Force. Anesthesiology 2005
Stone et al. Sem Cardiothor Vasc Anes 2009
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Anesthésie et PM !!Reprogrammation spécifique du PM
"!Uniquement si dépendance du PM
!!Aimant per opératoire "!Pour les patients dépendants "!Repasse en mode asynchrone pour le bloc "! Isole des EMI du bistouri "!Doit rester accessible "!Si DAI + PM, bloque DAI mais pas PM
Stone et al. Sem Cardiothor Vasc Anes 2009
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Anesthésie et PM !!Agents anesthésiques et procédures
"!Limiter IEM
"!Rasage électrique, succinylcholine, VT élevés
!!Bistouri "!Au mieux bipolaire sinon plaque le plus loin possible du boitier
!!Surveillance de l onde pouls mieux que ECG
!!Contrôle post opératoire "!Surtout si événement d IEM ou défibrillation si DAI
ASA Task Force. Anesthesiology 2005
Stone et al. Sem Cardiothor Vasc Anes 2009
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Cas particuliers !!Radiofréquence
"! Inhibition de DIA et PM en asynchrone
!!Radiothérapie "!Risque de lésion du boitier
"!Envisager de déplacer le boitier hors champs
!! IRM "!CI absolues
!! Lithotripsie "! Inhibition DAI, PM asynchrone
ASA Task Force. Anesthesiology 2005
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Mirowski « 1980 »
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Volume: 35 cm3
Epaisseur: 1,2 cm
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DAI: quelques chiffres… !!Mort subite
"!500 000 morts subites / an aux USA
!!DAI dans le monde "!270 000 en 2005 dont 30% aux USA "!Implantations exponentiellement
!!DAI et anesthésie "!Problème croissant "!Nécessité de connaitre le fonctionnement
Stone et al. Sem Cardiothorac Vasc Anesth 2009
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DAI simple chambre
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DAI double chambre + PM
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DIA + PM de resynchronisation
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Les sondes
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Les sondes et la Swan !
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Overdriving et choc interne
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Modes de réglage du DIA
Défibrillateur Automatique Implantable
Lettre I Lettre II Lettre III Lettre IV
Défibrillation Anti-tachycardie Détection tachycardie Anti-bradycardie
O : Absence
A : Auriculaire
V : Ventriculaire
D : Double (A+V)
O : Absence
A : Auriculaire
V : Ventriculaire
D : Double (A+V)
E : Electrocardiogramme
H : Hémodynamique
O : Absence
A : Auriculaire
V : Ventriculaire
D : Double (A+V)
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Effet anti-tachycardie ou Overdriving
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Cardioversion ré-initiative
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Overdriving et choc interne
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IEM et bloc opératoire
Sources d interférences électromagnétiques périopératoires
#!Bistouri électrique (unipolaire >> bipolaire) #!Neurostimulateur #!Potentiels évoqués #!Fasciculations (succinylcholine) #!Rasage #!Larges volumes courants programmés sur les ventilateurs #!Défibrillation externe #!IRM #!Radiofréquence #!Lithotripsie #!Sismothérapie
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IEM et événements périopératoires !!Overdriving inadapté
!!Choc interne inadapté
!!Bradycardie post-cardioconversion initiative non entrainée
!! Inhibition du PM associée à une asystolie ou une bradycardie extrême
!!Phénomène de capture du PM
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Indications d implantation du DAI
« Prévention primaire de mort subite »
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!! Etude MADIT II
!! 1232 patients
!! ! 4 semaines d 1 IDM à FEVG " 30%
!! (742 DAI / 490 TTT conventionnel)
Moss et al. NEJM 2002
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Moss et al. NEJM 2002
P< 0,016
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Moss et al. NEJM 2002
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Hohnloser et al. NEJM 2004
!! Etude DINAMIT
!! 674 patients
!! 6j " IDM " 40 j avec:
"! FEVG " 35%
"! Dysautonomie Neurovégétative
!! (332 DAI / 342 TTT conventionnel)
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Hohnloser et al. NEJM 2004
NS
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Hohnloser et al. NEJM 2004
NS
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Hohnloser et al. NEJM 2004
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Hohnloser et al. NEJM 2004
![Page 48: Anesthésie du patient porteur d’un pace maker ou d’un ......d’un pace maker ou d’un défibrillateur implantable Pr Hervé Dupont Amiens 2012 . Stimulateur cardiaque . Conduction](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013022/5f4628967cabf5526e5dab87/html5/thumbnails/48.jpg)
Le Heuzey et al. Medecines Sciences 2007
![Page 49: Anesthésie du patient porteur d’un pace maker ou d’un ......d’un pace maker ou d’un défibrillateur implantable Pr Hervé Dupont Amiens 2012 . Stimulateur cardiaque . Conduction](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013022/5f4628967cabf5526e5dab87/html5/thumbnails/49.jpg)
Nanthakumar et al. et al. JACC 2004
![Page 50: Anesthésie du patient porteur d’un pace maker ou d’un ......d’un pace maker ou d’un défibrillateur implantable Pr Hervé Dupont Amiens 2012 . Stimulateur cardiaque . Conduction](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013022/5f4628967cabf5526e5dab87/html5/thumbnails/50.jpg)
Indications du DAI en prévention Iaire !! CMI avec FEVG " 30%:
!! ! 1 mois après IDM !! ! 3 mois après un geste de revascularisation chirurgicale ou
d angioplastie
!! CMI avec FEVG " 35%: !! ! 1 mois après IDM !! ! 3 mois après un geste de revascularisation chirurgicale ou
d angioplastie !! Avec TV ou FV déclenchable
!! CMD avec FEVG " 35%: !! ! NYHA II sous traitement médical optimal
Si durée du QRS > 120 ms. Un défibrillateur triple chambre est alors recommandé.
!! Maladie génétique à haut risque de mort subite par FV sans aucun autre traitement efficace connu autre traitement efficace connu
Aliot et al. et al. Arch Mal Cœur Vaiss 2006
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Indications d implantation du DAI
« Prévention IIaire de mort subite »
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AVID study. NEJM 1997
!! Etude AVID
!! 1016 patients
!! ACC sur TV ou FV
!! (507 DAI / 509 Amiodarone seule)
!! Outcome: mortalité
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AVID study. NEJM 1997
P< 0,02 !!
"! 39% à 12 mois
"! 27% à 24 mois
"! 31% à 36 mois
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AVID study. NEJM 1997
![Page 55: Anesthésie du patient porteur d’un pace maker ou d’un ......d’un pace maker ou d’un défibrillateur implantable Pr Hervé Dupont Amiens 2012 . Stimulateur cardiaque . Conduction](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013022/5f4628967cabf5526e5dab87/html5/thumbnails/55.jpg)
Connolly et al. Circulation 2000
!! Etude CIDS
!! 658 patients
!! ACC sur TV ou FV
!! (328 DAI / 331 Amiodarone seule)
!! Outcome: mortalité
![Page 56: Anesthésie du patient porteur d’un pace maker ou d’un ......d’un pace maker ou d’un défibrillateur implantable Pr Hervé Dupont Amiens 2012 . Stimulateur cardiaque . Conduction](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013022/5f4628967cabf5526e5dab87/html5/thumbnails/56.jpg)
Connolly et al. Circulation 2000
NS 33% à 5 ans
![Page 57: Anesthésie du patient porteur d’un pace maker ou d’un ......d’un pace maker ou d’un défibrillateur implantable Pr Hervé Dupont Amiens 2012 . Stimulateur cardiaque . Conduction](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013022/5f4628967cabf5526e5dab87/html5/thumbnails/57.jpg)
Kuck et al. Circulation 2000
!! Etude CASH
!! 288 patients
!! ACC sur TV ou FV
!! (99 DAI / 92 Amiodarone seule, /97 métoprolol)
!! Outcome: mortalité
![Page 58: Anesthésie du patient porteur d’un pace maker ou d’un ......d’un pace maker ou d’un défibrillateur implantable Pr Hervé Dupont Amiens 2012 . Stimulateur cardiaque . Conduction](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013022/5f4628967cabf5526e5dab87/html5/thumbnails/58.jpg)
Kuck et al. Circulation 2000
NS
23% à 9 ans
![Page 59: Anesthésie du patient porteur d’un pace maker ou d’un ......d’un pace maker ou d’un défibrillateur implantable Pr Hervé Dupont Amiens 2012 . Stimulateur cardiaque . Conduction](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013022/5f4628967cabf5526e5dab87/html5/thumbnails/59.jpg)
Connolly et al. Eur Heart J 2000
![Page 60: Anesthésie du patient porteur d’un pace maker ou d’un ......d’un pace maker ou d’un défibrillateur implantable Pr Hervé Dupont Amiens 2012 . Stimulateur cardiaque . Conduction](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013022/5f4628967cabf5526e5dab87/html5/thumbnails/60.jpg)
Connolly et al. Eur Heart J 2000
![Page 61: Anesthésie du patient porteur d’un pace maker ou d’un ......d’un pace maker ou d’un défibrillateur implantable Pr Hervé Dupont Amiens 2012 . Stimulateur cardiaque . Conduction](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013022/5f4628967cabf5526e5dab87/html5/thumbnails/61.jpg)
![Page 62: Anesthésie du patient porteur d’un pace maker ou d’un ......d’un pace maker ou d’un défibrillateur implantable Pr Hervé Dupont Amiens 2012 . Stimulateur cardiaque . Conduction](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013022/5f4628967cabf5526e5dab87/html5/thumbnails/62.jpg)
Indications du DAI en pévention IIaire !! ACC par FV ou TV sans cause aigue ou réversible
telles qu une intoxication médicamenteuse ou une cardiopathie ischémique avec possibilité de revascularisation
!! TV soutenue mal tolérée sur CMD " 35% en attente de transplantation cardiaque
!! Syncope de cause inconnue sans trouble du rythme déclenchable
!! TV ou FV incessantes malgré un traitement médical bien conduit
Aliot et al. et al. Arch Mal Cœur Vaiss 2006
![Page 63: Anesthésie du patient porteur d’un pace maker ou d’un ......d’un pace maker ou d’un défibrillateur implantable Pr Hervé Dupont Amiens 2012 . Stimulateur cardiaque . Conduction](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013022/5f4628967cabf5526e5dab87/html5/thumbnails/63.jpg)
Anesthésie et DAI
« Recommandations »
ASA Task Force. Anesthesiology 2005
Stone et al. Sem Cardiothor Vasc Anes 2009
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Consultation d anesthésie
!!Evaluation cardiaque du patient
"!DAI = pathologie cardiaque à haut risque (IC ou trouble du rythme)
!!Evaluation du type de DAI "!Marque, ancienneté "!Indication "!PM associé (type, dépendance du patient!)
!!Reprogrammation préopératoire "!Mode antitachycardie et défibrillation peuvent être inhibé par
reprogrammation ou aimant "!PM+DIA
!! Reprogrammation en mode asynchrone si patient dépendant !! Aimant ne bloque que DIA
![Page 65: Anesthésie du patient porteur d’un pace maker ou d’un ......d’un pace maker ou d’un défibrillateur implantable Pr Hervé Dupont Amiens 2012 . Stimulateur cardiaque . Conduction](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013022/5f4628967cabf5526e5dab87/html5/thumbnails/65.jpg)
Inhibition par l aimant
![Page 66: Anesthésie du patient porteur d’un pace maker ou d’un ......d’un pace maker ou d’un défibrillateur implantable Pr Hervé Dupont Amiens 2012 . Stimulateur cardiaque . Conduction](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013022/5f4628967cabf5526e5dab87/html5/thumbnails/66.jpg)
DAI en période periopératoire
!! Aimant (pas spécifiquement recommandé par ASA)
"!En contact pour Medtronic, St Jude, Biotronik "!Pendant période de 30 sec avt et après pour Guidant
(maintenant ou Boston Scientific)
![Page 67: Anesthésie du patient porteur d’un pace maker ou d’un ......d’un pace maker ou d’un défibrillateur implantable Pr Hervé Dupont Amiens 2012 . Stimulateur cardiaque . Conduction](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013022/5f4628967cabf5526e5dab87/html5/thumbnails/67.jpg)
Anesthésie en peropératoire !!Agents anesthésiques et procédures (surtout si
PM associé) "!Limiter IEM
"!Rasage électrique, succinylcholine, VT élevés
!!Bistouri "!Au mieux bipolaire sinon plaque le plus loin possible du boitier
!!Surveillance de l’onde de pouls mieux que ECG
!!Si TV ou FV "!Arrêt IEM
"!Retirer l aimant ou CEE
![Page 68: Anesthésie du patient porteur d’un pace maker ou d’un ......d’un pace maker ou d’un défibrillateur implantable Pr Hervé Dupont Amiens 2012 . Stimulateur cardiaque . Conduction](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013022/5f4628967cabf5526e5dab87/html5/thumbnails/68.jpg)
Position des électrodes externes
![Page 69: Anesthésie du patient porteur d’un pace maker ou d’un ......d’un pace maker ou d’un défibrillateur implantable Pr Hervé Dupont Amiens 2012 . Stimulateur cardiaque . Conduction](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013022/5f4628967cabf5526e5dab87/html5/thumbnails/69.jpg)
DAI et Anesthésie
!!Surveillance en Réa "!Défibrillateur externe jusqu à reprogrammation
!!Contrôle post opératoire "!Surtout si événement d IEM ou overdrive ou défibrillation DAI
ASA Task Force. Anesthesiology 2005
Stone et al. Sem Cardiothor Vasc Anes 2009
![Page 70: Anesthésie du patient porteur d’un pace maker ou d’un ......d’un pace maker ou d’un défibrillateur implantable Pr Hervé Dupont Amiens 2012 . Stimulateur cardiaque . Conduction](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013022/5f4628967cabf5526e5dab87/html5/thumbnails/70.jpg)
Conclusion !!Pour une bonne sécurité
"!Connaître l indication
"!Connaître le matériel
"!Connaître les modalités d inhibition
!!En période périopératoire
"!Reprogrammer les patients PM dépendants
"!Aimant si pas reprogrammé (= si pas dépendant d 1 PM)
"!monitorage de l onde de pouls
"!Eviter les IEM
"!Contrôler le DIA en postopératoire si événement