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Anesthésie pour chirurgie digestive avec ou sans coelio
DES 2011
S.RAPAPORTDAR2
Généralités
Retentissement respiratoire: AG
– Anomalie V/Q
• Atélectasie postérieure induite par le décubitus dorsal
• L’AG: – Atélectasie de résorption– Vasoconstriction hypoxique– Effets résiduels des morphiniques et des hypnotiques
– La ventilation mécanique• Volo Traumatisme• Barotraumatisme• Biotrauma alvéolo-capillaire
– stress mécanique des zones à bas V/Q avec réaction inflammatoire
– Aggravé par ischémie reperfusion, ,sepsis, transfusion
– Effets chirurgicaux :
• Incision• Traumatisme des muscles expiratoires accessoires• Ecarteurs• Douleur
– Dysfonction diaphragmatique:
• Inhibition reflexe de la commande phrénique• Partiellement récupérer par bloc péridural thoracique• Observé après coeliochirurgie sus-mésocolique
Retentissement respiratoire: Chirurgie
Syndrome restrictif postopératoire
• Laparotomie– Dysfonction
diaphragmatique – Douleur postopératoire– Iléus
• Chirurgie s/mésocolique> chir/s mésocolique
• Durée > 3 heures
•Réduction des volumes pulmonaires: 30 à 40%
•Diminution de la CRF: 30 à 40%•Réduction du VEMS et du DEMS 25-75: 40 à 70%
•Maximal à J3•Récupération: 7 à 14 jours
HYPOXEMIE
Effets de la chirurgie:volumes pulmonaires
0 1 3 5 7
0
+ 20
- 20
- 40
- 60
- 80
Jours postopératoires
Chan
gemen
t de
CV
(%) superficielle (spinale)
superficielle (abdo)
abdominale haute
abdominale basse
thoracotomie
Smetana NEJM 1999
Syndrome restrictif postopératoire moins important et de plus courte durée qu’après laparotomie
Réduction des atélectasies de 50% vs laparo
RETENTISSEMENT RESPIRATOIRE DU PNEUMOPERITOINE
Insufflation dupneumopéritoine
Réabsorptionde CO2
Modificationrapport Va/Q
Compliancepulmonaire
totale
Augmentationdes pressions
des voies aériennes
HypercapnieHypercapnie
Hyperventilationcorrectrice
± PEP
Hyperventilationcorrectrice
Retentissement respiratoire lors des changements de position
The impact of morbid obesity, pneumoperitoneumand posture on respiratory system mechanics and oxygenation during laparoscopy. Sprung J . Anesth Analg 2002
• Le pneumopéritoine altère la mécanique ventilatoire – Baisse de la compliance thoraco-abdominale– Augmentation des résistances – Diminution de la CRF
• Au cours du pneumopéritoine, la PaO2 et la différence alvéolo-artérielle en oxygène sont exclusivement dépendantes du poids
• PaO2 peu modifiée par les changements de position et par le pneumopéritoine
• Peep de 5 cmH2O améliore les propriétés mécaniques et l’oxygénation chez les patient de poids normaux
• Peep 10cm d’H2O seule est peu efficace chez le patient obèse en terme d’oxygénation
• MR +Peep de 10 cmH2O après insufflation du pneumopéritoine chez obèse et poids normaux– Améliore la compliance– Augmente la CRF – Réduit l’espace mort– Améliore l’oxygénation – Sans effet hémodynamique délétère si normovolémie
IMPLICATIONS CLINIQUES
Anesthesiology 2010 Futier and al
IMPLICATIONS CLINIQUES
• Contre-indications coelio: – syndrome restrictif sévère, PNO– Emphysème
• Contrôle des voies aériennes:– Intubation oro-trachéale ou masque laryngé ?
• Monitorage PetCO2/ PaCO2: – Correction hypercapnie – Dépistage de complications :
• embolie gazeuse • diffusion extra péritonéale de CO2
– Gradient PaCO2-PetCO2 (atélectasie, bas débit)
• Prévention du pneumothorax:– Monitorage Pression de plateau et SpO2– Vt limité à 15 ml/kg maximum (13 ml/kg PI chez
l’obèse)– PEEP:
• Prévention des atélectasies chez l’obèse• Prévention du risque de capnothorax
• Poursuivre la ventilation en SSPI en cas d’hypercapnie persistante
• Kinésithérapie respiratoire chez BPCO
– Encombrement– Atélectasies– Hypoventilation alvéolaire– Hypoxémie– Pneumopathie postopératoire– ALI– SDRA– SIRS
Complications respiratoires postopératoires
VNI et Prévention des complications respiratoires
100 patients deChirurgie digestive
30 à 50 hypoxémiespostopératoire
3 à 5 patients Ré-intubés
VNI et insuffisance respiratoire aigue post opératoire
Continuous Positive Airway Pressure for Treatment of Postoperative Hypoxemia. A Randomized Controlled Trial
Vincenzo Squadrone, MD; et coll
JAMA. 2005
209 patients ASA1
Exclusion:SDRABPCO
Obese>40BMI
Etude cas témoins
Anesthesiology August 2010
Etude observationnelle
72 patients avec détresseRespiratoire aigue post op
• Eliminer une complication chirurgicale avant tout !!
• Etudes observationnelles et étude randomisée contrôlée et en faveurs de la VNI
MAIS ATTENTION, PRIVILEGIER INTUBATION si
• Hypoxémie sévère (P/F<120-150)• Opacités alvéolaires bilatérales• Mauvaise réponse sous VNI (P/F<175 après vni)• Ventilation minute>15l/min• Etat de choc /acidose métabolique(BE>5meq)
Répercussion hémodynamiqueset coeliochirurgie
PneumopéritoineCO2
Augmentation PIA et PIT
HypercapnieAcidose péritonéale
Stimulation nociceptive
DiminutionP tm OD
Diminution débit cardiaque
Sécrétion ADH,SRAA
Sécrétion vasopressine
AugmentationRVS
Diminutionretour veineux
travail myocardique consommation d’O2 myocardique
• Dysfonction systolique avec diminution de la fraction d’éjection
• Dysfonction diastolique
• Etat hyperdynamique après exsufflation
– Harris et coll Anesth Analg 1996;83: 482-7
Risque chez les coronariens
Risque chez l’insuffisant cardiaque
Implications cliniques chez le patient à risque
• Evaluation préop de la réserve myocardique à l’effort
• Monitorage et correction impérative de toute hypovolémie par un remplissage vasculaire avant insufflation
– Pas de proclive avant l’insufflation du pneumopéritoine
– Intérêt de la mise en Trendelenburg première avant l’insufflation
• Insufflation lente du pneumopéritoine• Pression intra abdominale limitée à 12 mmHg• Correction de l’hypercapnie• Changements de positions peu marqués• Analgésie per et post-opératoire puissante• Maintien de la normothermie• Vasodilatateur et inotrope à disposition• Monitorage BIS
• ΔPP et SVV ?– Hyperpression intra-abdominale augmente la post-charge du VD ce qui
majore les variations de pression pulsée
– Valeur seuil augmentée à 20% pour PIA à 25 mmHg
– Valeurs seuils en fonction de la PIA non encore déterminées chez l’homme
– ΔPP et SVV plus précis que delta down
The passive leg-raising maneuver cannot accurately predict fluidresponsiveness in patients with intra-abdominal hypertensionCrit Care Med 2010
41 patients avec IAH
∆PP>12% avant Epreuve delevé de Jambe puis Epreuve de remplissage
Mesure DC doppler oesoph
25% faux positifs40% répondeurs35% répondeur au remplissageMais pas au levé de jambe
Cut-off R+/R-16mmHg de PIA
Programme de réhabilitation précocePourquoi?Comment?
Programme de réhabilitation précoce et Coelio-chirurgie/péridurale sur 10 patients
Durée de séjour 2 jours
• Un programme de fast track permet de réduire le taux de complications post opératoires ainsi que la durée de séjouraprès colectomie par laparotomie
• 2 facteurs indépendants associés à la réduction des complications:
– Analgésie péridurale efficace– Restriction hydro sodée
Comment?
Stratégie de remplissage
Compensation stricte des pertes Plutôt que restriction hydriqueMaintien d’une normovolémie
Gestion du déficit hydro électrolytique préopératoire
• Vomissement, diarrhée, fistules à haut débit, iléostomie, 3 ème secteur, etc…
• Aggravé par jeune, préparation colique, diurétiques
HypovolémieDEC
HypokaliémieAcidose métabolique
Quelle stratégie de remplissage?
• L’hypovolémie augmente le risque de
– Dysfonction d’organe• Sensibilité particulière du territoire splanchnique aux
modifications du débit cardiaque.– NVPO
• Le remplissage excessif est responsable d’une– Morbidité et durée de séjour augmentées
Intérêt de la restriction hydrique en chirurgie lourde:
-Démontrée en chirurgie thoracique
-Nombreux arguments en chirurgie digestive lourde
Attention bénéfice non retrouvé lors de:
-Cholécystectomie laparoscopique
-Acte court de chirurgie générale ambulatoire
Complication frequency related to intravenous fluid administration and body weight increase on the day of operation. P < 0.001 both for increasing intravenous fluidvolume and increasing body weight .
Brandstrup: Ann Surg, November 2003 Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens: A
Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial
Etude randomiséeChirurgie abdominale lourde
Stratégie R:75 patients10 ml/kg puis 12ml/kg/h
Stratégie L: 77 patients4 ml/kg/h
Soluté:RL
En pratique
• Réduire la durée du jeune préopératoire
• Boisson avec charge glucidique 2 à 3 heures avant la chirurgie
• Limiter les préparations coliques
• Pas de compensation du jeûne préopératoire
• Pas de pré-remplissage avant APD
• Le troisième secteur n’existe pas
• Cristalloïde pour compenser perspiration (0,5 à 1 ml/kg/h et diurèse horaire (4 à 6 ml/kg/h)
• Colloïde pour stabilité hémodynamique– compensation volume pour volume des pertes
sanguines et maintien diurèse horaire >0.5ml/kg/h
• Remplissage sur la base d’indices dynamiques de réserve de précharge-dépendance du DC et évaluation de l’efficacité sur le DC
Analgésie péridurale
Analgésie/épargne morphiniqueEffet anti-inflammatoire/antihyperalgésique des AL
• Chirurgie digestive– sus mésocolique par laparotomie
• Gastrectomie• DPC, DPT, SPC
– Oesophagectomie– Chirurgie colorectale par laparotomie
• Ponction au milieu des dermatomes impliqués par la chirurgie– Chirurgie sous mésocolique: Colon droit T6-T7; Colon G T9-
T10 – Chirurgie sus mésocolique: T8-T9
• Anesthésiques Locaux +/- morphinomimétiques
Indications
• Quelque soit le type de chirurgie étudiée• Au repos comme à la mobilisation• Pour chaque jour post-opératoire étudié
Efficacy of postoperative epidural analgesia a meta-analysis JAMA nov 2003. Block BM
RÉDUCTION DE L’INCIDENCE DES DOULEURS CHRONIQUES
QUALITE DE L’ANALGESIE >> PCA IV
REDUCTION DE LA REPONSE NEURO- HORMONALE
AU STRESS CHIRURGICAL
Diminution des taux deCortisol-ACTHGlucagonCatécholamineSRAAADH
Réduction du catabolismeProtidique musculaire
Post-opératoire après Chirurgie majeure
EFFETS CARDIOVASCULAIRES
Méta-analyse de LIU en 2004 en chirurgie cardiaque1178 patients - APD Thoracique
Pas de différence en terme de mortalité ou d’IDM
Sevrage respiratoire plus rapideMoins de complications respiratoiresRéduction de l’incidence des troubles du rythme
EFFETS RESPIRATOIRES
•Réduction des complications respiratoires(Jayr, Méta-analyse de Ballantynes, Rigg)
•Pas d’influence sur la survenue d’atélectasieaprès chirurgie thoracique
•Kinésithérapie respiratoire précoce possible
•Extubation précoce
EFFETS DIGESTIFS
Reprise du transit précoce sans risque pour les sutures
APD Thoracique> APD LombairePrivilégier AL seulDurée >24 heures
Possibilité d’alimentation entérale précoceRisque de fistule anastomotique non augmenté(mais risque d’erreur de type 2)
EFFETS SUR LA COAGULATION
État d’hypercoagulabilité post-opératoire:APD et anesthésiques locaux permettent une:
Amélioration des flux veineux et artérielsNormalisation de l’activité anti fibrinolytiqueNormalisation ATIIINormalisation de l’agrégabilité plaquettaire
APD = Pas de réduction des accidents thromboemboliquesartériels ou veineux post-opératoires
Réduction des dysfonctions cognitives chezles sujets âgés
Réduction des altérations de l ’immunitécellulaire et humorale par rapport à l ’AG
AUTRES EFFETS
APD PERMET DE DEBUTER UNE REHABILITATION POSTOPERATOIRE PRECOCE AVEC REDUCTION DELA DUREE D ’HOSPITALISATION (Kehlet)
• Analgésie optimale• Extubation précoce• Kinésithérapie active et mobilisation précoce• Nutrition entérale précoce• Contrôle catabolisme post-opératoire
PAS D ’ETUDE DE PUISSANCE SUFFISANTEPOUR MONTRER UN BENEFICE EN TERME DE
MORTALITE
Réduire l’iléus postopératoire
Physiopathologie
• Inflammation locale par manipulation digestive/ lésion muqueuse– Provoque une dysfonction des systèmes neuro-hormonaux régulant la
motricité intestinale
• Inflammation systémique
• Hypoperfusion – Mobilisation du volume splanchnique
• Œdème interstitiel
• Morphinique – Dystonie digestive par augmentation du tonus musculaire et diminution
des ondes péristaltiques propulsives
• Trouble acidobasique , électrolytique et glycémique
Prévention de l’iléus
• Réduction des manipulations– Incision limitée– Coeliochirurgie
• Stratégie analgésique– Analgésie péridurale sans morphinique +++– Stratégie d’épargne morphinique?– Intérêt des anesthésiques locaux
• Restriction hydrosodée peropératoire– Oui mais maintien d’une normovolémie– Effet propre des solutés utilisés:
• Propriété anti inflammatoire de l’Albumine et des HEA• Effet rhéologique
• Nutrition entérale précoce
• Antagoniste mu des opiacés ne traversant pas la barrière gastrointestinale (Alvimopan, methylnaltrexone)
• Pas d’intérêt des agents prokinétiques ni de la SNG ni du maintien du jeûne
Intravenous Lidocaine Versus Thoracic Epidural Analgesia
A Randomized Controlled Trial in Patients Undergoing Laparoscopic colorectal surgery using an enhanced recovery program. 2011
Sonde naso-gastrique
• Indications restrictives en chirurgie digestive– Urgences (syndrome occlusif)– Chirurgie sus mésocolique:
• œsophagienne et gastrique (6 jours)• DPC
– Coeliochirurgie • pour vidange gastrique avant insufflation et ablation au
réveil– Pas de sonde en chirurgie sous méso-colique programmée
ou ablation très précoce
Sonde naso-gastrique
• Inconvénients– Douleur
• nez et nasopharynx• Douleur pariétale induite par la toux
– Hyper sialorrhée– Favorise le reflux gastro-œsophagien
• Augmentation du risque de pneumopathie• Augmentation du risque d’atélectasie• Retard de la reprise alimentaire• Distension abdominale équivalente
Sonde nasojéjunale triple lumière et exemple de positionnement après gastrectomie polaire inférieure. 1. Lumière d’alimentation jéjunale, CH 9, longueur 150 cm. 2. Lumière d’aspiration gastrique, CH 16, longueur 95 cm. 3. Lumière d’aération gastrique, longueur 95 cm.
D’après Gignoux et coll. Annales de chirurgie Volume 127.
Dénutrition
• FDR de complications postopératoires en particulier de désunion anastomotique
• Intérêt des programmes de nutrition préopératoire en chirurgie carcinologique lourde si– Perte de poids > 10% dans les 6 derniers mois– Albuminémie < 35g/l
Place des pharmaconutriments en préopératoire
En chirurgie digestive oncologique programmée, que le patient soit dénutri ou non, il est recommandé de prescrire en préopératoire pendant cinq à sept jours, un mélange nutritif utilisable par voie digestive contenant une association depharmaco nutriments ayant fait la preuve de son efficacitédans des études cliniques.
Place des pharmaco nutriments en postopératoire
Chez le patient non dénutri (GN 2), en chirurgiedigestive oncologique programmée, il n’est pas recommandé de prescrire, en postopératoire, un mélange nutritif utilisable par voie digestive contenant une association de pharmaco nutriments.
Chez le patient dénutri (GN 4) en chirurgie digestiveoncologique programmée, il est recommandé de poursuivre en postopératoire la prescription d’un mélange nutritif utilisable par voie digestive contenant une association de pharmaco nutriments ayant fait la preuve de son efficacité dans des études
Impératifs per opératoires
• Antibioprophylaxie• Chirurgie de longue durée: AG• Relâchement musculaire +++• Analgésie profonde• Prévention hypothermie• Risque hémorragique• Gestion des pertes hydro
électrolytiques• Thromboprophylaxie
Antibioprophylaxie +++
• En l’absence d’antibioprophylaxie, le risque de complication septique après chirurgie colique est de 30 à 60% contre moins de 10% après antibioprophylaxie
• Si absence d’ouverture du tube digestif– Chirurgie propre: Classe 1 d’Altemeier
• Si ouverture du tube digestif– Chirurgie propre contaminée Classe 2 d’Altemeier
• Facteurs favorisant le risque infectieux– Vasoconstriction– Hypoxie tissulaire– Hypothermie
• Moyens de lutte– Prévention hypothermie– Optimisation de l’oxygénation tissulaire
(FiO2 à 70%)
Antibioprophylaxie +++/Recommandation SFAR 2010
Anesthésie Générale
• Intérêt des halogénés– Préservation du débit splanchnique– Intérêt des halogénés peu liposolubles pour réveil précoce– Monitorage profondeur d’anesthésie
• Pas d’argument en faveur d’un morphinique particulier– Risque hyperalgésie si forte dose de rémifentanil– Risque d’accumulation moindre avec sufentanil vs fentanyl– Débit massique – AIVOC meilleure stabilité hémodynamique, gestion du délai de réveil– Analgésie résiduelle: AIVOC sufenta>AIVOC Rémi
• Prévention hyperalgésie induite par les morphiniques– Kétamine/N2O/Nefopam
Desflurane ou Sevorane ?
Concentration du sufentanil en fonction des Stimuli douloureux per opératoires
Nécessité d’une curarisation
• Meilleure exposition opératoire
• Monitorage instrumental +++
– Curarisation per op• Orbiculaire pour curarisation perop/• TOF: moins de 2 réponses• PTC pour curarisation profonde
– Décurarisation• Adducteur du pouce pour décurarisation
• Curarisation résiduelle (T4/T1<0.7) et curare de longue durée d’action sont deux facteurs de risque de complication respiratoire postopératoire
Temps opératoires particuliers
• Ecarteurs– Douleur +++ à anticiper
• Traction des mesos– Bradycardie, hypotension par libération de PGF1 alpha
• Calibration (Nissen, anneau gastrique)
• Entero-vidange
• Test d’étanchéité des anastomoses:– Air/ bleu de méthylène
• Insufflation – Aiguille de Palmer:
• risque embolie gazeuse • perforation d’organe• Emphysème sous cutané
– Open coelio: • minilaparo périombilicale avec insertion du trocard sous
contrôle de la vue
• Changement de position– Trendelemburg prolongé pour colectomie coelio– Proclive pour cholécystectomie,colectomie
• Vérifier le bon positionnement de la sonde d’intubation
Temps opératoires particuliers en coelio
Prévention des NVPO
• Dépistage facteurs de risque: score d’Apfel• Stratification du risque• Mono ou multi thérapie en fonction du risque
– 5 HT3– Dropéridol– Dexaméthasone– Propofol entretien TIVA– Eviter N2O– Haut niveau de FiO2 (70%)– Stratégie d’épargne morphinique/ ALR
Le score d’ApfelApfel et al, Acta Anesthesiol Scand 2002
Facteurs de risque
Sexe féminin 1Statut non fumeur 1ATCD NVPO et/ouMal des transports 1Analgésie morphinique post opératoire 1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0 1 2 3 4
NVPO%
Nombre de facteurs de risque
Stratégie thérapeutique
• Score1: – Pas de traitement
• Score 2: – DXM (dexametasone): 4 mg à l’induction ou droleptan
• Score 3– DXM: 4 mg à l’induction– Ondansetron 4 mg 1 heure avant la fin de l’intervention
• Score 4– DXM: 4 mg à l’induction– Ondansetron 4 mg 1 heure avant la fin de l’intervention– Droleptan 1 mg
Prévention Hypothermie• Réduction MAC halogénés• Curarisation prolongée• Arythmies cardiaques, augmentation des résistances
vasculaires systémiques et du frisson postopératoire, altération fonction diaphragmatique
• Allongement du TS, modification de la fonction plaquettaire
• Troubles de la coagulation • Activation probable des marqueurs de la fibrinolyse • Augmentation du risque de sepsis péri-opératoire
Augmentation des risques de transfusion
Retard de réveil, risques septiquesMorbidité cardio-respiratoire
Analgésie postopératoire
• Gold standard: APD continue 72 h (AL+M)
• Analgésie multimodale et stratégie d’épargne morphinique– PCA morphine/ AINS (-30 à 50%)– Anti-hyperalgésique: Kétamine– Intérêt des AL par voie IV– Association Ketoprofene et nefopam: synergique
• Intérêt des infiltrations continues d’AL pour laparotomie sous ombilicale, chirurgie hémorroidaire, bisouscostale etc..
• Bloc périphérique:– BII et BIH pour cure de hernie inguinale– Bloc péri ombilical et bloc des grands droits– TAP bloc uni ou bilatéral (analgésie paroi abdominale sous ombilicale)
Anesthesia Analgesia 2008
• Indications:– Laparotomie, hystérectomie, césarienne– Appendicectomie et cholécystectomie laparoscopique
• Produits:– AL de longue durée d’action (chiro, ropi, bupi)
• Posologies et volumes optimaux à préciser; – Bupi 75 à 100 mg; concentration 3.75 à 5 mg/ml– Ropi 75 à 100 mg concentration 3.75 à 7.5 mg/ml– Chiro: 50 à 75 mg concentration 2.5 à 3.75 mg/ml
• Résorption intra vasculaire importante• Epargne morphinique et réduction de ses effets
secondaires• Durée d’action 24 à 48h
Douleur et Cœlioscopie
• Douleur viscérale– Distension des nerfs et des vaisseaux péritonéaux– Libération de médiateurs inflammatoires– Acidose locale
• Douleur pariétale– Orifices de trocarts
• Douleur scapulaire– 35 à 63% des patients– Persiste jusqu ’à 3 jours– Intensité dépendant du niveau de la PIA
PREVENTION
– Evacuation la plus complète possible du pneumopéritoine
– PIA limitée
– Lavage cavité péritonéale par solutéalcalinisant
– Technique de minilaparoscopie ?
Anesthésiques locaux intra péritonéauxMéta analyse de Moiniche et coll. Anesth Analg 2000
• Amélioration score EVA dans 7 études sur 13• Diminution consommation antalgique dans 5
études (60 à 80%)• Intérêt limité au vu de la contrainte technique
et du bénéfice modeste (- 13 mm EVA IC 95: -20 -6 mm)
• Pas d ’argument en faveur d ’une administration pré ou postopératoire
Intérêt de l’administration de Ropivacaïne intrapéritonéale
Labaille et coll. Anesth Analg 2002.
Administration fractionnée multi sites• 100 mg aussi efficace que 300 mg mais moins
toxique• Diminution douleur viscérale au repos à la toux
et à la mobilisation• Diminution de la consommation de morphine de
50% en l’absence d’analgésie multimodale• Tendance non significative à la diminution de
l’incidence des douleurs scapulaires
Infiltration des orifices de trocarts
– Absence de preuve d’efficacité de cette technique (méta-analyse de Moiniche) • 3 études positives sur 8• Diminution EVA de 4 mm (IC95: - 9 à 1 mm)
– Durée d’action sur la douleur pariétale limitée à 3 heures :
Bisgaard et coll Anesth Analg 1999; 89 :1017-24
Anesth Analg 2004Wolfgang Koppert, MD
Perioperative Intravenous Lidocaine Has Preventive Effects on Postoperative Pain and Morphine Consumption After Major Abdominal Surgery.
Réduction consommation Sevorane per op de 35% et sufentanilRéduction consommation opiacé de 50% à la 24 hRéduction douleur à la mobilisation et à la toux mais pas au reposReprise plus précoce du transitRéduction de la fatigue postopRéduction durée d’ hospitalisation
Pas de réduction du stress péri op (cortisol, leuco, CRP, adré, noradré)
Intravenous Lidocaine Versus Thoracic Epidural Analgesia
A Randomized Controlled Trial in Patients Undergoing Laparoscopic colorectal surgery using an enhanced recovery program. 2011
En pratique:
• Laparotomie et absence de contre-indication à l’APD– APD
• Laparotomie et contre-indication à l’apd ou refus apd– Xylocaine IV en l’absence de contre-indication– Cathéter multi perforé
• Coelio– Xylocaine IV– Cathéter multi perforé
• Etude catch en cours :Infiltration continue d’AL de la cicatrice d’extraction sus pubienne de la pièce opératoire versus Xylocaine intraveineuse versus placebo
Complications• Respiratoires
– Atélectasie, encombrement, pneumopathie, SDRA• Abdominales
– Péritonite secondaire sur lâchage anastomotique• Choledoco-jejunale• Pancrético jejunale ou gastrique,• Gastro-jéjunale
– Fistule – Hémorragie (rate)
Spécificité splénectomie
• Contexte d’urgence traumatologique• Chirurgie à visée diagnostique (lymphome)• Chirurgie à visée curatrice (PTI)• Risque hémorragique per opératoire et
postopératoire• Gestion thrombopénie (PTI)• Gestion corticothérapie au long cours• Vaccination préopératoire• Antibioprophylaxie préop et antibiothérapie
postopératoire
Spécificité splénectomie
• Vaccination 6 semaines (15 j mini) avant chirurgie ou dans les 30 jours jours après si urgence– Pneumo: (50 à 80% des infections), Hib, Meningo C– Vaccin polysacharride chez l’adulte et conjugué chez
l’enfant<2ans
• Antibioprophylaxie – Per-op: cefazoline 2 g– Post-op: IV jusqu’à la reprise du transit; amoxicilline– Per os pendant : Penicilline V orale (Oracilline 1M d’unités
X2/j)• 2ans chez l’adulte• 5 ans chez l’enfant
Particularités : Voies biliaires
• Troubles de l’hémostase ( ictère )• Correction hypovitaminose K
• Antibioprophylaxie• Compensation pertes biliaires par
HCO3-• NVPO• Choledocotomie; choledocoscopie