Fecha de emisión: ........./........./......................

Nombre y Apellido del Beneficiario que recibe la prestación: .............................................................................................

Tipo y número de documento: ........................................................................................................................................................

CRONOGRAMA DE ASISTENCIA

AUDITORÍA MÉDICA OSPOCE

Bme. Mitre 1525 - (1037) CABA (de 9:30 a 17:30 Hs.) • Call Center Ospoce: 0800-321-6776 (de 9:00 a 18:00 Hs.)WWW.OSPOCE.COM.AR • ame-discapacidad@ospoce.com.ar

ANEXO 4

Firma (Madre,Padre, TutorLegal):

Aclaración: DNI:

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Para hacer un seguimiento que garantice el correcto desarrollo de las prestaciones, le solicitamos complete

el cronograma, indicado:

A) En el ítem HORARIO, la franja horaria en la que el Beneficiario recibe la prestación, señalando hora de

inicio y fin. Se recuerda que el tiempo reconocido por sesión es de 60 minutos.

B) En los Ítems DIAS, el día en que recibe la prestación y el nombre de la misma.

LUNESFININICIO

HORARIO DIAS

MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO