anÁlise da evoluÇÃo espontÂnea dos parÂmetros...

i

ANÁLISE DA EVOLUÇÃO ESPONTÂNEA

DOS PARÂMETROS BIOMECÂNICOS DA

MARCHA DE HEMIPARÉTICOS

ACOMETIDOS POR ACIDENTE

VASCULAR ENCEFÁLICO

Campinas

2015

ALINE ARAUJO DO CARMO

iii

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

FACULDADE DE EDUCAÇÃO FÍSICA

ALINE ARAUJO DO CARMO

ANÁLISE DA EVOLUÇÃO ESPONTÂNEA DOS

PARÂMETROS BIOMECÂNICOS DA MARCHA DE

HEMIPARÉTICOS ACOMETIDOS POR ACIDENTE

VASCULAR ENCEFÁLICO

Tese apresentada à Faculdade de Educação

Física da Universidade Estadual de Campinas

como parte dos requisitos exigidos para

obtenção do título de Doutora em Educação

Física, área de concentração Biodinâmica do

Movimento e Esporte.

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELA

ALUNA ALINE ARAUJO DO CARMO, E ORIENTADO PELOPROF. DR. RICARDO

MACHADO LEITE DE BARROS.

______________________________________

Prof. Drº. Ricardo Machado Leite de Barros

Campinas

2015

Orientador: RICARDO MACHADO LEITE DE BARROS

vii

Aos meus maravilhosos pais, Luiz e Terezinha, que com tanto amor e

dedicação tornaram esse momento possível;

Ao meu amor, Gustavo, pela união e parceria da vida;

Ao meu filho Lucas, que ainda nem chegou ao mundo, mas me trouxe uma

força inexplicável para seguir em frente com esse trabalho;

Aos queridos pacientes voluntários dessa pesquisa, por tornarem os dias de

coleta de dados os mais divertidos de todo o processo de doutoramento.

ix

AGRADECIMENTOS

Esse certamente é um dos momentos mais sonhados dos últimos 5 anos da

minha vida e não cheguei aqui sozinha, por essa razão é chegada a hora de oficializar o meu

agradecimento a todos que participaram desse período tão importante. São muitas pessoas

queridas que eu gostaria de listar aqui, e seria impossível listar todas, por isso de uma maneira

geral, mas não menos importante, agradeço imensamente a todos os amigos, familiares,

professores, voluntários, funcionários e alunos por toda a contribuição pessoal e profissional

desses anos.

Agradeço a Deus e a Maria Desatadora dos Nós por me conceder saúde, força e

sabedoria para vencer todos os obstáculos e conseguir realizar esse grande sonho de ser

professora doutora.

Aos meus pais Luiz e Terezinha, que com tanto, amor, esforço e dedicação

acreditaram nos meus sonhos, e junto comigo realizaram cada etapa da minha vida pessoal e

profissional. Foram tantos momentos em que eu achei que não seria capaz, que tudo se

complicava, mas em vocês dois eu sempre achei palavras de confiança, consolo e perseverança.

Nem sei se é possível agradecer tudo o que vocês foram, são e sempre serão para mim. Meus

exemplos de vida, nós três sabemos da nossa luta diária para realizar os nossos sonhos. Vocês são

doutores da vida, detentores de um saber incomensurável e de um currículo invejável de caráter,

honestidade e amor. Muito obrigada por existirem na minha vida, pelo amor que vocês dedicam a

mim e saibam que eu amo vocês infinitamente.

Ao meu amor Gustavo, que tem sido meu parceiro de todas as horas da vida.

Obrigada por tantas horas de conversa, por demonstrar seu amor em cada conselho, em cada café

da manhã, nos incansáveis voos para Brasília, por ter aceitado recomeçar a vida em Brasília, por

me ajudar a construir a família que eu sempre sonhei, te amo muito.

Ao meu filhinho Lucas, que há 5 meses está no meu ventre, e já mostrou que é

forte e companheiro, afinal entre qualificação e defesa de doutorado a mamãe não podia enjoar,

nem ficar de repouso, e ainda tinha que viajar muito de avião e de carro... e foi tudo perfeito.

Muito obrigada filho, eu te amo muito.

Ao meu orientador Ricardo Barros, a quem eu admiro e respeito muito, por

sempre acreditar e investir na minha capacidade de fazer pesquisa, me proporcionando uma

x

excelente formação acadêmica e tornando-se um dos maiores responsáveis pelas minhas

conquistas profissionais. Seus exemplos de competência, seriedade e ética são as maiores lições

que eu levo desses 10 anos de convivência no LIB. Muito obrigada por tudo, meu carinho e

gratidão por você serão eternos.

Aos meus amados amigos-padrinhos, Jerusa, Jana, Lorena e Heber, a minha

gratidão mais profunda por todos os momentos de alegria, de lágrimas, de trabalho, de diversão,

de broncas, de conselhos e desabafos. Contem sempre comigo para o que der e vier, estarei

sempre por perto, mesmo que longe fisicamente, e nem todos os parágrafos de agradecimento de

tese seriam suficientes para agradecer vocês por tudo.

A Ana Francisca pela parceria de trabalho que gerou frutos tão importantes, o

trabalho foi árduo, mas valeu a pena tantos sacrifícios pessoais e profissionais.

Aos queridos amigos do laboratório, dos antigos aos novos, Felipinho, Amanda,

Milton, Pascual, Andréia, Angélica, Karine, Marião, Claúdio, Carol, Ju Paris, Ju Carmona, Ju

Exel, Ju Landolfi, Nathália, Roberta, Cintia, Gabriela e Ilária.

Aos funcionários da FEF/UNICAMP que tanto me ajudaram nesse processo de

doutorado Simone, Sinval, S. Zé, Andréia, Vanderlei, S. Helinho, S. Newton, Beth, meninas do

café e da limpeza, sem vocês tudo seria ainda mais difícil.

À minha família querida, agradeço tanto carinho e orações, tia Sônia, tio

Benedito (in memoriam), Fábio, Fabiana, Magda, tia Neide, Gigi, Sandra, Clai, Nandinha,

Guguinha e família, tio Sebastião, tia Yoshie, tio Geja, Mônica, Murilo, Família Coringa, tia

Deusa...

Aos meus queridos amigos Marcelo e Patrícia pela parceria de tantos anos e por

serem grandes incentivadores do meu sucesso.

Aos meus queridos amigos de Aracaju Júlia, Gustavo, Priscilla, Luciana

Meneghesso, Michele e Daniela pela amizade de tantos anos e o carinho de sempre.

Às minhas companheiras de república Roberta, Marcella, Lívia, e Aline.

Aos queridos pacientes fica o meu agradecimento pelo carinho, pela confiança e

respeito ao longo das coletas de dados.

Agradeço à equipe do Ambulatório de Neurovascular do HC/Unicamp, em

especial ao Hélio e ao Fabrício, e também à especialização de fisioterapia em neurologia do

adulto do HC/Unicamp.

xi

Aos professores da banca examinadora Luciano, Paula, Paulo e Raquel pela

leitura detalhada e contribuições positivas para esse trabalho. Agradeço ainda aos queridos René,

Barreto, Sérgio, Milton e Claudio por todo o aprendizado ao longo desses 10 anos.

Aos meus queridos amigos e colegas de trabalho da UnB, que tornaram a ida

para Brasília tão maravilhosa, Aline, Rodrigo, Luisíane, Leandro, Clarissa, Breno, João Paulo,

Liana, Fernanda e Júlio. Agradeço ainda aos alunos do curso de fisioterapia da FCE-UnB pela

paciência com a professora estressada e aos colegas do colegiado do curso de fisioterapia da

UnB.

A Capes e ao CNPq pelo suporte financeiro a esta pesquisa.

xiii

RESUMO

O objetivo geral deste estudo foi analisar a evolução espontânea dos parâmetros biomecânicos da

marcha de sujeitos hemiparéticos acometidos por acidente vascular cerebral-AVC por um período

de seis meses, visando responder às seguintes questões norteadoras: 1- Houve evolução dos

parâmetros biomecânicos ao longo dos seis meses de avaliação? 2- Os sujeitos acometidos por

AVC diferem dos controles na avaliação inicial? 3- Após 6 meses houve evolução espontânea

suficiente para reduzir as diferenças entre controles e os sujeitos pós-AVC? Para isso, os

parâmetros biomecânicos da marcha selecionados para monitoramento foram os parâmetros

espaço-temporais, os ângulos articulares de membros superiores e inferiores e, a trajetória

tridimensional do centro de massa do corpo. O grupo hemiparético (HG) foi composto por 10

indivíduos acometidos por AVC e o grupo controle (CG) foi composto por 10 indivíduos sem

alterações de marcha. Os sujeitos do HG foram observados por um período de seis meses, e para

isso, a avaliação foi composta por três exames de análise da marcha com intervalos de três meses

entre eles. Os exames foram divididos em: Exame inicial - E1, Exame intermediário- E2 (três

meses após o inicial), e Exame final - E3 (seis meses após a inicial e três meses após o E2). O

sistema para análise cinemática tridimensional utilizado foi o sistema DVideo. Foi utilizado um

protocolo de marcadores de corpo inteiro compatível com modelo antropométrico para obtenção

dos parâmetros inerciais e cálculo do centro de massa. Para obtenção dos ângulos articulares foi

utilizado o Visual 3D e, para isso, foi criado um modelo que considera as articulações dos

membros superiores e inferiores. Foram utilizados testes estatísticos não paramétricos para a

comparação das três avaliações dos hemiparéticos (teste de Friedman de medidas repetidas) e,

para a comparação entre os grupos controle e hemiparético (teste U de Mann-Whitney P≤0.05).

Os resultados apontaram melhora significativa nas variáveis espaço-temporais, nos ângulos

articulares e, na trajetória do centro de massa do corpo ao longo de seis meses de observação. Os

achados do presente estudo evidenciam que o tempo exerce papel importante na recuperação

espontânea do padrão de marcha, foram observadas melhoras importantes para a independência

funcional dos indivíduos com hemiparesia.

Palavras-chave: Marcha, evolução espontânea, acidente vascular cerebral, biomecânica.

xv

ABSTRACT

The aim of this work was to analyze the spontaneous evolution of the biomechanical gait

parameters of post-stroke patients for a period of six months of observation, in order to answer

two main questions: 1- There was some evolution of biomechanical parameters of stroke patients

over time? 2- Stroke patients are different from healthy subjects in the baseline? 3- After 6

months there was spontaneous evolution enough to reduce the differences between controls and

stroke subjects? To do that the following biomechanical gait parameters were selected to analyze:

spatiotemporal gait parameter, kinematical joint angles of the upper and lower limbs and three

dimensional center of mass trajectories. The hemiparetic group (HG) was composed by 10 post-

stroke patients and the control group (CG) was composed by 10 healthy subjects. The HG

subjects were evaluated for a period of six months by three gait analysis examinations (E1, E2 and

E3) with three-month intervals between each one. The DVideo kinematic analysis system was

used. The CoM trajectory was obtained using a gold standard method, the 3D kinematics

associate to anthropometry. The Visual 3D software was used to obtain the joint angles of the

upper and lower limbs. A full-body model was created in order to calculate the angles of the

upper and lower limbs. Nonparametric tests were applied to comparisons of the three

examinations of the hemiparetic group (Friedman test for repeated measurements) and, for the

comparisons between groups HG and CG (Mann-Whitney test P≤0.05). The results revealed

significant differences in the spatiotemporal gait parameters, joint angles and center of mass

trajectory over the six months of observation. The findings of the present study can evidence that

time plays an important role on the spontaneous recovery of the gait pattern after stroke.

Significant improvements were found in the gait pattern over the six months of observation, these

improvements are important to provide functional independence of the post-stroke patients.

Keywords: Gait, Spontaneous recovery, Stroke and Biomechanics.

xvii

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1. Protocolo de marcação durante a tomada estática .......................................................12

Figura 2. Delimitação dos segmentos de acordo, com Zatsiorsky et al. 1990 e De Leva et al

1996 ...............................................................................................................................................13

Figura 3. Vista anterior (A) e Vista posterior (B) do modelo de representação dos segmentos

corporais construído no Visual 3D ................................................................................................16

Figura 4. Sistemas de coordenadas local de cada um dos segmentos corporais utilizados no

modelo construído no Visual 3D ...................................................................................................16

Figura 5. Parâmetros espaço-temporais dos sujeitos do grupo hemiparético ao longo das três

avaliações (E1, E2 e E3) .................................................................................................................21

Figura 6. Curvas médias dos ângulos articulares de flexão e extensão das articulações dos

membros inferiores e superiores em função do ciclo de marcha dos sujeitos do grupo controle

(n=10) e das avaliações inicial e final (E1 e E3) do grupo hemiparético (n=10) ...........................34

Figura 7. Curvas médias dos ângulos articulares de adução e abdução das articulações dos

membros inferiores e superiores em função do ciclo de marcha dos sujeitos do grupo controle

(n=10) e das avaliações inicial e final (E1 e E3) do grupo hemiparético (n=10) ...........................36

Figura 8. Curvas médias dos ângulos articulares de rotação interna e rotação externa das

articulações dos membros inferiores e superiores em função do ciclo de marcha dos sujeitos

do grupo controle (n=10) e das avaliações inicial e final (E1 e E3) do grupo hemiparético

(n=10) ...... ......................................................................................................................................37

Figura 9. Representação gráfica das variáveis discretas extraídas da trajetória do centro de

massa nas direções lateral e vertical .............................................................................................38

Figura 10. Variáveis discretas extraídas da trajetória do centro de massa nas direções lateral e

vertical ...........................................................................................................................................40

Figura 11. Curvas médias da trajetória tridimensional do centro de massa em função do ciclo

de marcha dos sujeitos do grupo controle (n=10) e das avaliações inicial e final (E1 e E3) do

grupo hemiparético (n=10) ............................................................................................................43

Figura 12. Valores médios das pontuações das escalas clínicas de avaliação funcional dos

sujeitos do grupo hemiparético nas avaliações inicial E1 e final E3 ..............................................45

xix

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Apresentação das características antropométricas e clínicas dos sujeitos dos grupos

hemiparético e controle ..................................................................................................................10

Tabela 2. Construção dos sistemas de coordenadas locais de cada segmento do modelo para

posicionamento e orientação dos segmentos corporais no espaço feito no Visual 3D.................. 17

Tabela 3. Valores percentuais de mudança nos parâmetros espaço-temporais da marcha dos

sujeitos do grupo hemiparético ao longo das três avaliações.........................................................22

Tabela 4. Comparação das variáveis espaço-temporais dos sujeitos do grupo controle (CG) e

do grupo hemiparético (HG) ........................................................................................................ 23

Tabela 5. Variáveis discretas da cinemática angular de flexão e extensão das articulações do

quadril, joelho, tornozelo, ombro e, cotovelo, obtidas nas três avaliações (E1, E2, E3) dos

sujeitos do grupo hemiparético ......................................................................................................26

Tabela 6. Variáveis discretas da cinemática angular de abdução e adução das articulações do

quadril, joelho, tornozelo, ombro e, cotovelo, obtidas nas três avaliações (E1, E2, E3) dos

sujeitos do grupo hemiparético ......................................................................................................27

Tabela 7. Variáveis discretas da cinemática angular de rotação interna e rotação externa das

articulações do quadril, joelho, tornozelo, ombro e, cotovelo, obtidas nas três avaliações (E1,

E2, E3) dos sujeitos do grupo hemiparético ...................................................................................28

Tabela 8. Comparação das variáveis discretas da cinemática angular de flexão e extensão das

articulações do quadril, joelho, tornozelo, ombro e, cotovelo, obtidas avaliações inicial e final

(E1 e E3) dos sujeitos do grupo hemiparético com o grupo controle .............................................30

Tabela 9. Comparação das variáveis discretas da cinemática angular de abdução e adução das

articulações do quadril, joelho, tornozelo, ombro e, cotovelo, obtidas avaliações inicial e final

(E1 e E3) dos sujeitos do grupo hemiparético com o grupo controle .............................................31

Tabela 10. Comparação das variáveis discretas da cinemática angular de rotação interna e

externa das articulações do quadril, joelho, tornozelo, ombro e, cotovelo, obtidas avaliações

inicial e final (E1 e E3) dos sujeitos do grupo hemiparético com o grupo controle .......................33

Tabela 11. Média e desvio padrão das variáveis extraídas da trajetória do centro de massa

nas direções lateral e vertical .........................................................................................................39

Tabela 12. Amplitude total de oscilação do centro de massa na direção de progressão dos

sujeitos dos grupos hemiparético e controle .................................................................................41

xx

Tabela 13. Características clínicas dos sujeitos do grupo hemiparético nas avaliações inicial

E1 e final E3 ....................................................................................................................................................................................................44

Tabela 14. Correlações significativas entre as variáveis clínicas e as variáveis biomecânicas ....47

xxi

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AVC Acidente Vascular Cerebral

AA Ângulo acromial.

AI Ângulo inferior da escápula.

Amplitude diferença entre o máximo e mínimo valor de ângulo articular obtidos em todo

o ciclo de marcha.

CG Grupo Controle

CoM Centro da Massa

DSTSW Diferença entre os picos nas fases de apoio e balanço

E1 Exame inicial

E2 Exame intermediário

E3 Exame final

ES Borda medial da espinha da escápula.

HG Grupo Hemiparético

Max máximo valor de ângulo articular no ciclo de marcha.

Média valor médio valor de ângulo articular no ciclo de marcha.

Min mínimo valor de ângulo articular no ciclo de marcha.

MDST Pico de máximo deslocamento do CoM na fase de apoio

MDSW Pico de máximo deslocamento na fase de balanço

% MDST Representa, em percentual do ciclo de marcha, a localização do MDST

durante a fase de apoio.

% MDSW Representa, em percentual do ciclo de marcha, a localização do MDST

durante a fase de balanço.

SIARQ Serviço de Arquivo Médico.

TR Amplitude de oscilação do CoM durante o ciclo de marcha.

xxiii

SUMÁRIO

1- INTRODUÇÃO .......................................................................................................................1

2- OBJETIVOS ...........................................................................................................................6

3- MATERIAIS E MÉTODOS ...................................................................................................7

3.1 Triagem dos sujeitos ................................................................................................................7

3.2 Coleta de dados ........................................................................................................................8

3.3 Avaliação clínica dos sujeitos do grupo hemiparético .............................................................8

3.4 Caracterização dos grupos experimentais ..............................................................................10

3.5 Sistema para análise cinemática .............................................................................................10

3.6 Procedimentos Experimentais.................................................................................................11

3.7 Variáveis experimentais ..........................................................................................................12

3.7.1 Parâmetros espaço-temporais................................................................................................12

3.7.2 Trajetória do Centro de Massa .............................................................................................13

3.7.3 Ângulos Articulares ..............................................................................................................15

3.8 Tratamento dos Dados ............................................................................................................18

3.9 Análise Estatística ...................................................................................................................18

4- RESULTADOS ......................................................................................................................20

4.1 Parâmetros Espaço-temporais .................................................................................................20

4.2 Ângulos Articulares.................................................................................................................24

4.3 Trajetória do Centro de Massa ...............................................................................................38

4.4 Escalas clínicas de avaliação...................................................................................................44

4.5 Correlação entre as escalas clínicas da avaliação e as variáveis biomecânicas ......................45

5- DISCUSSÃO ..........................................................................................................................49

6- CONCLUSÃO ........................................................................................................................56

REFERÊNCIAS ............................................................................................................................57

APÊNDICES .................................................................................................................................62

ANEXOS.......................................................................................................................................71

1

1 INTRODUÇÃO

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é um tipo de desordem do sistema

nervoso central que afeta o suprimento sanguíneo do cérebro através de uma isquemia ou de uma

hemorragia das artérias cerebrais. Esse tipo de lesão neurológica é caracterizada por um conjunto

de variadas alterações motoras e sensitivas em apenas um hemicorpo, denominado hemiparesia.

Em geral, os sujeitos hemiparéticos apresentam distúrbios na força e no tônus muscular,

diminuição da capacidade de geração de torque nas articulações e déficits nas sensibilidades tátil,

térmica e dolorosa do lado afetado, bem como, alterações da propriocepção e do equilíbrio

(OLNEY et al., 1996).

No Brasil e em muitos outros países o AVC é uma das principais causas de

morte e incapacidades funcionais (CARVALHO et al., 2011; BOWDEN et al., 2013;

JORGENSEN et al., 1995.). Apesar disso, aproximadamente 52 a 85% dos pacientes que

sobrevivem ao AVC recuperam a capacidade de andar, mas o seu padrão de marcha apresenta

alterações em relação a indivíduos saudáveis. Essas alterações no padrão e na eficiência da

marcha determinam, na maioria dos casos, o grau de independência do indivíduo na realização

das atividades da vida diária e, por essa razão, a reabilitação da marcha tem sido um dos

principais objetivos do tratamento desses sujeitos (LEE et al., 2013).

Sabe-se que a recuperação funcional ocorre principalmente nos primeiros 6

meses após o AVC e que o tempo, por si só, parece ser um dos fatores mais importantes para a

recuperação funcional após o AVC (KOLLEN et al., 2005). Os resultados de estudos

longitudinais (KWAKKEL et al., 2004; KOLLEN et al., 2005) sugerem que, independentemente

do tipo e da quantidade de terapia, o padrão principal de recuperação após o AVC é determinado

por certos processos biológicos desconhecidos, muitas vezes caracterizados como recuperação

neurológica espontânea . O entendimento de que as mudanças em função do tempo também são

devidas à recuperação espontânea intrínseca, tem importantes implicações clínicas. Além disso, o

conhecimento sobre a extensão e a duração da recuperação espontânea permite que os

profissionais de reabilitação proponham metas de tratamento realistas e alcançáveis (HORNBY et

al., 2011).

Nos países desenvolvidos, a reabilitação após o AVC é um processo contínuo

2

que começa no hospital e só termina na residência. Porém, no Brasil a indisponibilidade de

hospitais de reabilitação provavelmente desempenha um papel importante na explicação do

aumento do tempo de internação dos pacientes com AVC e da dificuldade do acesso a

tratamentos de reabilitação após a alta hospitalar, especialmente para a população que vive nas

regiões economicamente desfavorecidas do país (CARVALHO et al., 2011). Por esta razão, não é

raro encontrar pacientes em estágios crônicos pós-AVC que nunca realizaram fisioterapia ou que

tenham sido submetidos a menos de 10 sessões de fisioterapia após a alta hospitalar.

A análise de marcha de sujeitos acometidos por AVC tradicionalmente é feita a

partir das variáveis angulares e das variáveis espaço-temporais, que permitiram a identificação

das alterações mais comuns do padrão de marcha desses sujeitos, tais como, baixa velocidade,

redução do comprimento do passo e da cadência, diminuição da amplitude de movimento das

articulações do membro inferior afetado, aumento do gasto energético, e assimetria nas variáveis

cinemáticas e cinéticas (RINALDI E MONACO 2013; BOUDARHAM, 2013; LEE et al., 2013;

CARMO et al., 2012;. OLNEY E RICHARDS 1996; PERRY, 1992). Entretanto, a inserção de

outras variáveis pode trazer informações complementares ao exame tradicionalmente realizado

nos laboratórios de análise de marcha.

O centro da massa (CoM) é um modelo físico-matemático que, quando aplicado

ao corpo humano permite uma representação sintética do complexo sistema do corpo humano em

movimento que tem suas propriedades mecânicas conhecidas. Durante a marcha, o movimento

CoM pode ser usado para entender melhor as principais alterações na marcha patológica.

Nesse contexto, alguns estudos utilizaram a análise da trajetória do CoM para

avaliar a marcha de sujeitos pós-AVC. Massaad et al.(2010) propuseram a utilização do

deslocamento vertical do CoM como biofeedback durante a marcha de hemiparéticos pós-AVC, a

fim de tentar reduzir o gasto energético durante a marcha. Os sujeitos utilizavam as informações

para tentar reduzir o deslocamento vertical excessivo do CoM e, dessa forma, conseguiram uma

redução de 30% do gasto energético durante a marcha. Chung et al.(2005) quantificaram o

deslocamento vertical do CoM durante a marcha de sujeitos pós-AVC. A medida foi feita apenas

durante a fase de apoio de cada membro, a fim de avaliar as contribuições compensatórias do

membro não afetado. Os resultados mostraram deslocamento vertical assimétrico do CoM com

elevação compensatória do CoM na fase de apoio do membro não afetado.

Carmo et al., 2014 realizaram uma análise detalhada da trajetória tridimensional

3

do CoM, através de um estudo transversal com sujeitos hemiparéticos crônicos pós-AVC. Foram

identificadas alterações nas três direções da trajetória do CoM especialmente na fase de apoio do

membro inferior afetado, na qual houve maior deslocamento lateral do CoM, menor

deslocamento vertical e ântero-posterior. Na fase de balanço do membro afetado encontraram

maior deslocamento lateral e vertical, e redução do deslocamento ântero-posterior do CoM. Esses

achados mostraram que há alterações na trajetória do CoM na marcha de sujeitos pós-AVC e que

essas alterações podem ser uma boa forma de descrição da marcha desses sujeitos. Entretanto

esse tipo de abordagem é diferente, uma vez que o CoM é utilizado em estudos sobre o gasto

energético e a análise da energia mecânica durante a marcha (CROWE et al., 1993; WHITTLE et

al., 1997; TESIO et al., 1998; DIERICK et al., 2004; DETREMBLEUR et al., 2000;

BRONSTROM et al., 2007).

As bases da análise de marcha clínica em sujeitos pós-AVC são baseadas nos

dados dos membros inferiores e pelve. Um número reduzido de estudos tem incluído os membros

superiores, tronco e cabeça em suas análises. Entretanto, sendo o corpo humano um sistema

biomecânico articulado, o movimento de qualquer segmento pode afetar o conjunto da marcha.

Por exemplo, sabe-se que a movimentação dos membros superiores auxilia na manutenção do

equilíbrio (HAHN et al., 2003; KAVANAGH et al., 2004) e no controle da movimentação do

centro de massa (HODGES et al., 2000). Os padrões eletromiográficos da marcha de sujeitos

normais foram analisados, mostrando a existência de conexões neurais rítmicas que controlam os

movimentos dos braços e das pernas durante o ciclo de marcha (DIETZ et al., 2001). Apesar das

evidências de que a movimentação dos membros superiores afeta e é afetada pela movimentação

dos demais segmentos corporais, poucos são os trabalhos que analisaram integradamente a

movimentação destes segmentos em condições patológicas. Esses dados reforçam a importância e

a necessidade da utilização de protocolos de análise de marcha que incluam os segmentos dos

membros superiores e inferiores, e que também permitam a obtenção de variáveis que

representem a movimentação global dos segmentos corporais durante a marcha, como o CoM.

Embora a análise de marcha de sujeitos pós-AVC tenha sido explorada na

literatura científica e as principais alterações tenham sido apresentadas, ainda não está claro como

essas alterações se comportam ao longo do tempo, especialmente sem tratamento de reabilitação,

uma vez que a maioria dos estudos longitudinais com sujeitos pós- AVC são focados na

comparação da recuperação funcional e da função da marcha, antes e depois das intervenções de

4

reabilitação (KWAKKEL et al., 2004; JORGENSEN et al., 1995 a; JORGENSEN et al., 1995 b).

Os resultados desses estudos mostram que a recuperação funcional é alcançada em 80% dos

pacientes nos seis primeiros meses pós-AVC e, depois deste período, a recuperação funcional

reduz significativamente (JORGENSEN et al., 1995 a; JORGENSEN et al., 1995 b). Contudo,

esses resultados baseiam-se em dados obtidos por avaliações de escalas clínicas, que tem

sabidamente limitações de sensibilidade e acurácia (JONSDOTTIR et al., 2007).

As escalas clínicas da avaliação funcional da marcha, do equilíbrio,

comprometimento motor e funcionalidade são amplamente utilizadas em ambulatórios, hospitais

e clínicas em virtude do baixo custo e da fácil aplicação. Mesmo com menor sensibilidade frente

aos equipamentos dos laboratórios de marcha, conseguem detectar algumas das alterações típicas

do padrão de sujeitos acometidos por AVC, bem como a evolução da recuperação motora e

funcional dos indivíduos. Um estudo prospectivo em uma população de 804 pacientes com AVC

internados em um hospital de reabilitação (JORGENSEN et al., 1995 c) avaliou semanalmente,

através do índice de Barthel e da Scandinavian Neurological Stroke scale, a recuperação

funcional desses indivíduos. Seus resultados mostraram que, dos pacientes que sobreviveram, a

recuperação da função ocorreu em 95% dos pacientes durante as primeiras 11 semanas pós-AVC

e que, a depender do grau de lesão motora dos pacientes, não se deve esperar nenhuma melhora

funcional após esse período.

Huitema et al.(2004) avaliaram a relação entre as alterações no padrão de

marcha e a recuperação funcional da marcha de pacientes pós-AVC, utilizando dados de escalas

clínicas e ângulos de pelve, quadril e joelho. Seus resultados mostraram que pacientes que

apresentavam pontuação máxima na escala clínica, ainda apresentavam alterações nos ângulos de

quadril e joelho em relação ao padrão normal. Além disso, mostraram que a identificação dos

padrões de compensação podem ter implicações importantes para os programas de reabilitação.

Assim, a identificação do efeito do tempo sobre a evolução da recuperação

funcional parece ser um ponto ainda em discussão, e para isso, são necessários estudos que

separem os efeitos do tempo e da terapia de reabilitação. Além disso, a discussão a cerca da

relação entre o tempo após a lesão no AVC e estabilização da recuperação funcional, também

necessita de novos estudos.

Dessa forma, o objetivo desse trabalho é analisar a evolução espontânea dos

parâmetros biomecânicos da marcha de sujeitos hemiparéticos acometidos por acidente vascular

5

cerebral por um período de seis meses a partir da análise dos parâmetros espaço-temporais, dos

ângulos articulares dos membros superiores e inferiores e da trajetória do centro de massa do

corpo.

6

2 OBJETIVOS

O objetivo geral deste estudo foi analisar a evolução espontânea dos parâmetros

biomecânicos da marcha de sujeitos hemiparéticos acometidos por acidente vascular cerebral por

um período de seis meses.

Os objetivos específicos foram:

1- Identificar e quantificar as mudanças ocorridas na marcha de hemiparéticos

pós-AVC pelo período de seis meses através de três avaliações com intervalo de

três meses entre as mesmas;

2- Analisar o comportamento das alterações espontâneas dos parâmetros espaço-

temporais da marcha de sujeitos acometidos por AVC;

3- Identificar e analisar as alterações espontâneas da cinemática angular

tridimensional das articulações dos membros inferiores e superiores da marcha

de sujeitos acometidos por AVC;

4- Analisar as modificações espontâneas na trajetória tridimensional do centro de

massa do corpo durante a marcha de sujeitos acometidos por AVC.

5- Correlacionar as variáveis biomecânicas com as escalas clínicas de avaliação

funcional.

7

3 MATERIAIS E MÉTODOS

Este trabalho foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Universidade

Estadual de Campinas-UNICAMP, segundo o parecer 789/2007 (Anexo 1). Os voluntários foram

esclarecidos quanto aos procedimentos realizados no estudo, e assinaram o termo de

consentimento livre e esclarecido (Apêndice 1).

3.1 Triagem dos sujeitos

Trata-se de um estudo longitudinal prospectivo experimental que foi composto

por dois grupos, o grupo hemiparético (HG) e o grupo controle (CG). A amostragem foi feita por

conveniência. Os sujeitos do HG foram triados no Ambulatório de Neurovascular do Hospital de

Clínicas da Universidade Estadual de Campinas-HC/UNICAMP. Os critérios de inclusão no

grupo hemiparético foram: Idade entre 50 e 75 anos; menos que 12 meses pós-AVC; ter sido

acometido por apenas 1 AVC (isquêmico ou hemorrágico); Apresentar diagnóstico apresentar

sequelas na marcha, porém deviam ser capazes de andar sem auxílio de dispositivos auxiliares do

tipo bengala, andador ou cadeira de rodas; não estar incluídos em programas de reabilitação.

Inicialmente foi obtida uma lista com os nomes dos pacientes acometidos por

AVC que passaram por consultas médicas nos últimos 12 meses, um total de 265 nomes. Em

seguida, foram consultados no Serviço de Arquivo Médico- SIARQ os prontuários médicos

desses pacientes em busca da história clínica, do diagnóstico de AVC feito por tomografia

computadorizada e das características motoras dos sujeitos. Após a exclusão dos sujeitos sem

nenhuma sequela motora, dos óbitos e dos pacientes que não tinham confirmação do diagnóstico

de AVC, foram selecionados 60 sujeitos para realizar o contato telefônico para agendamento do

exame de marcha. Desses 60 selecionados, 20 não tinham nenhum registro de telefone ou

apresentavam números de telefones inexistentes ou inativos. Dos 40 restantes, 5 foram haviam

falecido, 10 eram acamados e/ou cadeirantes, 5 não apresentavam nenhuma sequela na marcha e

7 tiveram outro AVC.

Sendo assim, foram selecionados 13 sujeitos acometidos por AVC que

atendiam aos critérios de inclusão. Entretanto, apenas 10 sujeitos completaram as avaliações pelo

8

período de 6 meses, um dos sujeitos sofreu outro AVC, o outro sofreu uma queda e teve

alterações na marcha e um outro sujeito foi submetido a um procedimento cirúrgico nos rins.

Para compor o grupo controle (CG) foram triados 10 sujeitos saudáveis que

atendessem aos seguintes critérios de inclusão: Idade entre 50 e 75 anos sem de histórico de

doenças que pudessem alterar a marcha.

3.2 Coleta de dados

As coletas de dados foram realizadas no Laboratório de Biomecânica da

Faculdade de Educação Física-LIB-FEF-UNICAMP. Os sujeitos do grupo hemiparético (HG)

foram observados por um período de seis meses e, para isso, a avaliação foi composta por três

exames de análise da marcha com intervalos de três meses entre eles. Os exames foram divididos

em: Exame inicial - E1, Exame intermediário- E2 (três meses após o inicial), e Exame final - E3

(seis meses após a inicial e três meses após o E2).

Para os indivíduos do grupo controle (CG), apenas um único exame foi feito,

uma vez esse grupo foi composto apenas por sujeitos saudáveis e a marcha humana normal é

definida como um movimento cíclico, que tem sido amplamente descrito e analisado na literatura,

de maneira que seis meses não produzem nenhuma alteração no padrão de marcha desse grupo de

indivíduos (PERRY, 1992; VAUGHAN et al., 1999).

3.3 Avaliação clínica dos sujeitos do grupo hemiparético

Em parceria com as fisioterapeutas do curso de especialização de neurologia do

adulto do HC/UNICAMP, os 10 sujeitos do grupo hemiparético foram convidados para a

aplicação de escalas de avaliação clínica. Foram selecionadas quatro escalas clínicas, de amplo

uso ambulatorial e na prática clínica de fisioterapeutas, sendo elas o protocolo de desempenho

físico de Fugl-Meyer (FUGL-MEYER et al.,1975), a escala de equilíbrio de BERG (BERG et

al.,1992), a medida de independência funcional- MIF (RIBERTO et al., 2004) e, o Dynamic gait

index- DGI (CASTRO et al., 2006). Todas as escalas de ambas as avaliações foram aplicadas por

duas fisioterapeutas experientes e treinadas na utilização das mesmas.

O protocolo de desempenho físico de Fugl-Meyer é uma escala de pontuação

9

numérica acumulativa que avalia seis aspectos do paciente: amplitude de movimento, dor,

sensibilidade, função motora da extremidade superior e inferior e equilíbrio, além da coordenação

e velocidade, totalizando 226 pontos. Esta escala tem um total de 100 pontos para a função

motora normal. De acordo com o nível de acometimento, o comprometimento motor pode ser

classificado como: severo- menor que 50 pontos; marcante – 50 a 84 pontos; moderado -85 a 95

pontos; e leve- 96 a 99 (FUGL-MEYER et al.,1975, MAKI et al.,2006).

A escala de equilíbrio de Berg avalia o equilíbrio funcional dos indivíduos

através de uma escala de 14 tarefas comuns que envolvem o equilíbrio estático e dinâmico tais

como alcançar, girar, transferir-se, permanecer em pé e levantar-se. A realização das tarefas é

avaliada através de observação do examinador e a pontuação varia de 0 – 4 totalizando um

máximo de 56 pontos (BERG et al.,1992, MIYAMOTO et al., 2004).

A Medida de Independência Funcional (MIF) avalia a incapacidade de

pacientes com restrições funcionais. Entre as atividades avaliadas estão os autocuidados,

transferências, locomoção, controle esfincteriano, comunicação e cognição social, que inclui

memória, interação social e resolução de problemas. Cada atividade recebe uma pontuação de 1

(dependência total) a 7 (independência completa), assim a pontuação total varia de 18 a 126

(RIBERTO et al., 2004).

O Dynamic Gait Index (DGI) avalia a capacidade do paciente de modificar a

marcha em resposta às mudanças nas demandas de determinadas tarefas. O DGI é constituído de

oito tarefas que envolvem a marcha em diferentes contextos sensoriais, que incluem superfície

plana, mudanças na velocidade da marcha, movimentos horizontais e verticais da cabeça, passar

por cima e contornar obstáculos, giro sobre seu próprio eixo corporal, subir e descer escadas

(CASTRO et al., 2006).

A aplicação dessas escalas clínicas deveria ocorrer no mesmo dia da coleta de

dados da marcha e, portanto, seriam realizadas três avaliações clínicas, com intervalo de 3 meses

entre as mesmas. Entretanto, essa avaliação só poderia ser realizada no HC/UNICAMP em

virtude da necessidade de alguns equipamentos, como tatame e escada, que estavam disponíveis

lá. A logística do transporte e a dificuldade de locomoção dos pacientes hemiparéticos

inviabilizou a realização das avaliações clínicas de todos os sujeitos. Dessa forma, optou-se por

reduzir as avaliações clínicas para duas, inicial (E1) e final (E3), e apenas 7 dos 10 sujeitos

avaliados pela cinemática completaram a avaliação final.

10

3.4 Caracterização dos grupos experimentais

O grupo hemiparético (HG) foi composto por 10 sujeitos hemiparéticos

acometidos por AVC e o grupo controle (CG) foi composto por 10 sujeitos sem alterações de

marcha. As características clínicas e antropométricas de ambos os grupos estão apresentadas na

tabela 1.

Tabela 1. Apresentação das características antropométricas e clínicas dos sujeitos dos grupos

hemiparético e controle.

Grupo Hemiparético (HG)

Média (DP)

Grupo Controle (CG)

Média (DP)

Idade (anos) 62.8 (7.2) 63.1 (7.7)

Massa corporal (kg) 68.7 (14.3) 71.2 (14.2)

Altura (m) 1.68 (0.06) 1.69 (0.05)

Lado dominante (direito/esquerdo) 10/0 10/0

Gênero (masculino/feminino) 6/4 6/4

Tempo pós-lesão (meses) 6.1 (2.8)

(mínimo 2 e máximo 11)

----

Hemicorpo afetado (direito/esquerdo) 4/6 ----

Predomínio (braquial/crural) 3/7 ----

Fugl-Meyer 88.25 (6.95) ----

Berg 47.16 (8.13) ----

DGI 16.25 (4.13) ----

MIF 21.33 ( 4.61) ----

Legenda: DP= Desvio padrão; Fugl-Meyer= Protocolo de desempenho físico de fulg-meyer; Berg= Escala de

equilíbrio de berg; DGI= Dynamic gait index; MIF= Medida de independência funcional

3.5 Sistema para análise cinemática

O sistema para análise cinemática tridimensional utilizado foi o sistema DVideo

(BARROS et al.,1999, FIGUEROA et al., 2003), que permite a obtenção das coordenadas

tridimensionais de marcadores passivos a partir de imagens. Foram utilizadas 6 câmeras Basler

(modelo A602fc) com sensor do tipo CCD, resolução de 656 x 490 pixels, montadas com lentes

Tamron modelo 12VM412ASIR de ajuste manual no zoom (f 4-12mm), da abertura da íris (F/1.2

– fechado) e do foco (0.3m - ∞), conectadas por um sistema genlocked e com frequência de

11

aquisição de 60Hz. O sistema DVideo foi para calibração, rastreamento e reconstrução

tridimensional do marcadores.

3.6 Procedimentos experimentais da coleta de análise de marcha

Inicialmente, os sujeitos foram submetidos a uma avaliação antropométrica para

a obtenção dos parâmetros inerciais dos segmentos corporais a partir do protocolo proposto por

ZATSIORSKY et al.(1990) adaptado por DE LEVA et al.(1996), apresentado no apêndice 1. As

variáveis coletadas foram: massa corporal e altura dos sujeitos, bem como comprimentos e

perímetros dos segmentos corporais. Em seguida, foram afixados os marcadores retrorefletivos,

do protocolo de marcação (apêndices 2 e 3) proposto por Andrade (2002) e Araújo (2003), ao

corpo dos voluntários que estavam em pé, trajando sunga de cor fosca, touca de material elástico

fosco na cabeça, e com os pés descalços. Foram utilizados marcadores esféricos, não invasivos,

de 15 mm de diâmetro, revestidos por fita retrorefletiva e afixados à pele do sujeito com uma fita

dupla face hipoalergênica.

O protocolo completo é composto por 71 marcadores, sendo 46 marcadores

anatômicos e 24 marcadores técnicos. Antes de iniciar a captura das imagens os sujeitos, já

paramentados com os marcadores, foram orientados a andar livremente na passarela central do

laboratório, para a familiarização e adaptação ao ambiente de coleta. Após o período de

adaptação, foi realizada uma tomada estática, na qual o sujeito permaneceu em pé parado no

centro do volume por aproximadamente 5 segundos (Figura 1).

Considerando os segmentos corporais como corpos rígidos, para a facilitação

do rastreamento automático, após a tomada estática são retirados 26 marcadores de superfície que

ficam sobre estruturas mediais e que fatalmente seriam ocluídas durante a marcha. Em seguida,

foram realizadas as tomadas dinâmicas, nas quais os sujeitos foram orientados a andar na sua

velocidade espontânea de marcha durante todo o trajeto, descalços e sem auxilio de dispositivos

auxiliares, tais como órteses, bengalas ou andadores.

12

Figura 1. Protocolo de marcação durante a tomada estática.

3.7 Variáveis experimentais

Para a análise do padrão de marcha dos sujeitos com hemiparesia, foram

utilizados os parâmetros espaço-temporais, a cinemática angular dos membros superiores e

inferiores, a trajetória do centro de massa do corpo e a correlação das variáveis biomecânicas

com as escalas clínicas de avaliação funcional.

3.7.1 Parâmetros espaço-temporais

Os Parâmetros Espaço-temporais foram obtidos de acordo com o proposto por

Kirthley et al. (2006) que utiliza as coordenadas tridimensionais dos marcadores dos calcâneos

como referência para o cálculo dos parâmetros espaço-temporais. Foram obtidos os seguintes

parâmetros: 1-velocidade, 2-cadência, 3-comprimento e 4-largura do passo, 5- comprimento de

13

passada (ciclo), 6- duração da fase de apoio simples, 7-duração da fase de apoio duplo, 8-duração

total da fase de apoio, 9- duração da fase balanço e, 10-duração do ciclo.

3.7.2 Trajetória do Centro de Massa

O protocolo para posicionamento e orientação dos segmentos corporais

considera o corpo humano como um sistema de quinze corpos rígidos articulados sendo eles:

tronco, pelve, cabeça, escápulas, braços, antebraços, coxas, pernas e pés. Para a determinação do

centro de massa de cada segmento e também do centro de massa total do corpo, são utilizadas as

coordenadas tridimensionais dos pontos do modelo de representação dos segmentos corporais

para a delimitação dos segmentos a partir da obtenção dos centros de rotação (ou centros

articulares) das articulações envolvidas no modelo. De acordo com o modelo proposto por

Zatsiorsky et al. (1990), os segmentos são definidos pela distância entre os centros articulares

adjacentes de cada articulação conforme mostrado na Figura 2.

Neste trabalho os centros das articulações dos tornozelos, joelhos, cotovelo, e

punho foram determinados como o ponto médio entre os marcadores das extremidades mediais e

laterais dessas articulações. Os centros articulares do quadril e ombro foram calculados pelo

método de predição a partir das equações propostas por Bell et al. (1990) e Meskers et al. (1998)

respectivamente.

Figura 2. Delimitação dos segmentos de acordo com Zatsiorsky et al. (1990) e De Leva et al. (1996).

14

Segundo o modelo de segmentação do corpo para determinação de parâmetros

inerciais, os segmentos corporais são considerados como cilindros, Sendo assim, foram realizadas

as perimetrias de regiões específicas de cada segmento, que são denominadas circunferências. Os

comprimentos dos segmentos são entendidos como distâncias projetadas entre pontos anatômicos

específicos, que são denominados de comprimentos anatômicos. Para que estas medidas

antropométricas estejam de acordo com a distância entre os centros de rotação de cada

articulação é necessário o cálculo do comprimento biomecânico. Com todos estes parâmetros é

possível calcular os parâmetros inerciais de cada segmento e conseqüentemente do corpo todo.

O cálculo do comprimento biomecânico para obtenção da massa relativa de

cada segmento corporal em relação à massa total é dada pela equação (1).

Onde:

Lbi= Comprimento biomecânico;

Li=Comprimento anatômico;

Kbi= Constante relacionada ao comprimento biomecânico.

A partir da obtenção do comprimento biomecânico, é possível calcular então a

massa relativa de cada segmento corporal através da equação (2).

Onde:

Lbi= Comprimento biomecânico;

Ci=Perímetro;

Kmi= Constante relativa à massa de cada segmento

As medidas antropométricas obtidas por medidas diretas são utilizadas apenas

para o cálculo das massas relativas de cada segmento corporal, uma vez que, de acordo com o

modelo proposto por Zatsiorsky et al. (1990), os segmentos são definidos pela distância entre os

centros articulares adjacentes de cada articulação conforme mostrado anteriormente.

Lbi = Li* Kbi (1)

Mi = Kmi*Lbi* Ci2

(2)

15

O centro de massa total do corpo foi determinado através equação (3):

Foram obtidas as coordenadas tridimensionais do vetor-posição do CoM do

corpo em relação ao sistema de coordenadas global do laboratório. A partir dessas curvas, para as

direções lateral e vertical foram extraídas variáveis discretas a fim de identificar alterações na

marcha dos sujeitos hemiparéticos. As variáveis extraídas para ambas as direções foram: 1- Pico

de máximo deslocamento do CoM na fase de apoio – MDST; 2-Pico de máximo deslocamento na

fase de balanço – MDSW; 3- Diferença entre os picos nas fases de apoio e balanço – DSTSW; 4-

% MDST- Representa, em percentual do ciclo de marcha, a localização do MDST durante a fase

de apoio; 5- % MDSW Representa, em percentual do ciclo de marcha, a localização do MDST

durante a fase de balanço. Além disso, para as três direções lateral, vertical e progressão foram as

amplitudes de oscilação total do CoM durante o ciclo de marcha -TR .

3.7.3 Ângulos Articulares

Os ângulos articulares foram obtidos utilizando o software Visual 3D versão

V5TM

Professional. Inicialmente os dados brutos de tomada estática e dinâmica processados no

sistema DVideo foram convertidos para extensão c3d e, então, foram processados no Visual 3D.

A partir das marcas técnicas e anatômicas do protocolo de marcadores, foi construído no Visual

3D um modelo de corpo inteiro, para posicionamento e orientação dos segmentos corporais, que

considera os segmentos como corpos rígidos articulados por juntas esféricas ideais, ou seja, com

seis graus de liberdade, sendo três graus de liberdade de rotação e três graus de liberdade de

translação, conforme mostrado na figura 3.

Onde:

mi = massa relativa de cada segmento corporal;

ri = vetor-posição do i-ésimo segmento corporal

N

i

i

N

i

ii

cm

m

rm

r

1

1

16

Figura 3. Vista anterior (A) e Vista posterior (B) do modelo de representação dos

segmentos corporais construído no Visual 3D.

Neste modelo, foram considerados 14 segmentos corporais, sendo eles: os pares

direito e esquerdo dos pés, pernas, coxas, braços, antebraços, escápulas, e, os segmentos tronco e

pelve do esqueleto axial. A cada segmento corporal foi associado um sistema de coordenadas

local, conforme mostrado na figura 4 e na tabela 2.

Figura 4. Sistemas de coordenadas local de cada um dos segmentos corporais utilizados no modelo construído no

Visual 3D.

17

Tabela 2. Construção dos sistemas de coordenadas locais de cada segmento do modelo para

posicionamento e orientação dos segmentos corporais no espaço feito no Visual 3D.

O segmento escápula foi incluído ao modelo para que o ângulo da articulação

do ombro fosse calculado entre os segmentos braço e escápula, e não entre o tronco e braço. A

Segmento

Sistema de coordenadas local (O, x, y, z)

Origem Eixo x

(Médio-lateral)

Eixo y

(Ântero-posterior)

Eixo z

(Vertical)

Pelve

Ponto médio

entre as

EIAS D e E.

Vetor com

origem no ponto

médio entre as

EIAS D e E, e

extremidade na

EIAS D.

Dado pelo produto vetorial de

x por z, com sentido para

frente.

Vetor perpendicular ao plano

formado pelas EIAS D e E, e o

ponto médio das EIPS D e E.

Coxa

Centro

articular do

quadril.

Dado pelo

produto vetorial

de y por z, com

sentido para

direita.


formado pelos pontos EMF,

ELF, e CQ, com sentido para

frente.

Vetor com origem no ponto

médio entre EMF e ELF, e

extremidade em CQ, com sentido

para cima.

Perna

Ponto médio

entre EMF e

ELF.

Dado pelo

produto vetorial

de y por z, com

sentido para

direita.


formado pelos pontos MM,

ML e o ponto médio entre EMF

e ELF, com sentido para frente.


médio entre MM e ML, e

extremidade no ponto médio

entre EMF e ELF com sentido

para cima.

Pé

Ponto médio

entre MM e

ML.

Dado pelo

produto vetorial

de y por z, com

sentido para

direita.


formado pelo ponto médio

entre EMF e ELF, e o H1 e H3,

com sentido para frente.


médio entre MM e ML, e


entre EMF e ELF com sentido

para cima.

Braço Acrômio

(AC).

Dado pelo

produto vetorial

de y por z, com

sentido para

direita.


formado pelos pontos EMU,

ELU, e AC, com sentido para

frente.


médio entre EMU e ELU, em

direção ao AC com sentido para

cima.

Antebraço

Ponto médio

entre EMU e

ELU.

Dado pelo

produto vetorial

de y por z, com

sentido para

direita.


formado pelo ponto médio

entre US e RS e, os pontos

EMU e ELU, com sentido para

frente


médio entre US e RS, e


entre EMU e ELU, com sentido

para cima.

Escápula

Ângulo

Acromial

(AA)

Dado pelo

produto vetorial

de y por z, com

sentido para

direita.


formado entre AA, ES e AI,

com sentido para frente

Vetor com origem em AI e


entre RE e AA, com sentido para

cima.

Tronco

Ponto médio

entre EIAS

D e EIAS E.

Dado pelo

produto vetorial

de z por y, com

sentido para

direita.


formado entre os pontos EIAS

D e EIAS E e o ponto médio

entre ACD e ACE, com sentido

para trás.


médio entre os ACD e ACE e,

extremidade no ponto ponto

médio entre as EIAS D e EIAS E

com sentido para baixo.

18

orientação do segmento escápula foi feita utilizando os marcadores recomendados por WU et al.

(2005).

As rotações angulares foram descritas usando a sequência X-Y-Z de ângulos de

Euler, com exceção do ombro, que foi descrita por meio da sequência Z-Y-Z (WU, et al., 2005). No

plano sagital os valores positivos correspondem à flexão e os negativos à extensão; no plano frontal

adução positiva e abdução negativa e, no plano transverso rotação interna positiva e rotação externa

negativa.

Foram obtidas as curvas da variação angular em função do ciclo de marcha nos

três planos de movimento (sagital, frontal e transverso) para as seguintes articulações: quadril,

joelho, tornozelo, ombro e cotovelo. A partir das curvas da variação angular em função do ciclo

de marcha, foram extraídas variáveis discretas para análise. Essas variáveis foram: Mínimo valor

de ângulo articular durante o ciclo de marcha - Min; Máximo valor de ângulo articular durante o

ciclo de marcha - Max; Média dos valores de ângulo articular durante o ciclo de marcha- Média;

Diferença entre os valores de máximo e mínimo valor de ângulo articular obtidos em todo o ciclo

de marcha – Amplitude de oscilação total.

3.8 Tratamento dos Dados

As coordenadas tridimensionais dos pontos do modelo foram filtradas com um

filtro digital Butterworth de 4ª ordem, com 6 Hz de frequência de corte. Para a comparação da

oscilação da trajetória do CoM do corpo dos sujeitos do CG e do HG em cada uma das

coordenadas, as curvas foram centradas na média de maneira a eliminar o efeito da posição do

sujeito em relação ao sistema de coordenadas global. Além disso, tanto as curvas da trajetória do

CoM quanto as curvas dos ângulos articulares, foram normalizadas em função do ciclo de

marcha, para que houvesse correspondência entre os eventos do ciclo de marcha dos diversos

sujeitos analisados.

3.9 Análise Estatística

A análise estatística foi realizada no software Matlab®. O teste de Lilliefors

revelou distribuição não-normal dos dados e, por esta razão foram utilizados testes estatísticos

19

não-paramétricos. Para a comparação das três avaliações dos sujeitos do grupo hemiparético (E1,

E2 e E3) foi utilizado o teste de Friedman e o post-hoc de Bonferroni (CARDILLO, 2009) para

medidas repetidas com nível de significância de 5% (P≤ 0.05).

Para a comparação do grupo controle (CG) com o grupo hemiparético (HG) foi

utilizado o teste não-paramétrico U de Mann-Whitney que compara as médias de amostras

independentes. O grupo controle apresenta apenas uma avaliação e por essa razão foram

escolhidas as avaliações E1 e E3 do grupo hemiparético para a comparação com o grupo controle.

Nas curvas de variação angular em função ciclo de marcha nos três planos de

movimento e, também nas curvas da trajetória do CoM nas três direções, foi realizada a

comparação entre os grupos controle e hemiparético. As comparações foram feitas aplicando-se

os testes estatísticos não-paramétricos (U de Mann-Whitney P≤ 0.05) em cada um dos cem

pontos percentuais do ciclo de marcha, visando a identificação intra-ciclo das fases em que

ocorrem diferenças significativas entre as curvas dos sujeitos do grupo controle e do grupo

hemiparético. As curvas de ângulos articulares e da trajetória do centro de massa do grupo

hemiparético no exame inicial (E1) e final (E3) foram comparadas ao comparadas grupo controle.

As pontuações das escalas clínicas, Fugl-Meyer, BERG, DGI e MIF, dos

sujeitos do grupo hemiparético no exame inicial (E1) e final (E3) foram comparadas utilizando o

teste de Wilcoxon pareado P≤ 0.05.

Foi aplicado o teste de correlação de Spearman (ᵖ) com nível de significância de

P≤ 0.05, a fim de verificar as possíveis correlações significativas entre as variáveis biomecânicas

e a pontuação das escalas clínicas dos sujeitos do grupo hemiparético no exame inicial (E1) e no

exame final (E3). Para o teste de correlação foram utilizadas as seguintes variáveis biomecânicas:

Parâmetros espaço-temporais, variáveis angulares discretas nos três planos de movimentos

(máximo, mínimo, média e amplitude de oscilação), variáveis discretas do centro de massa nas

direções lateral e vertical (MDST, MDSW, DSTSW, % MDST ,% MDSW) e amplitude de

oscilação total do centro de massa nas três direções. Os dados foram organizados em duas

matrizes de dados, uma para os dados do exame inicial (E1) e outra para os dados do exame final

(E3). Em seguida o teste de correlação de Spearman (ᵖ) foi aplicado separadamente para cada

condição. Para análise desses dados a classificação proposta por Dancey e Reidy, 2005 foi

utilizada na qual, r = 0,10 até 0,30 (fraco); r = 0,40 até 0,6 (moderado); r = 0,70 até 1 (forte).

20

4 RESULTADOS

A seção de resultados será subdividida em itens que correspondem à análise das

variáveis experimentais analisadas, e serão apresentadas na seguinte ordem: 1-Parâmetros

espaço-temporais, 2-Ângulos articulares, 3- Trajetória do centro de massa e 4- Correlação entre

as escalas clínicas de avaliação e as variáveis biomecânicas.

Antes da análise das variáveis experimentais, foram comparadas as variáveis

antropométricas dos grupos experimentais HG e CG. Não foram encontradas diferenças

significativas entre o CG e o HG para as características antropométricas de idade (P=0.929),

massa corporal (P=0.700) e altura (P=0.677).

4.1 Parâmetros Espaço-Temporais

A comparação dos parâmetros espaço-temporais ao longo dos seis meses de

observação divididos em três avaliações E1, E2 e E3 dos sujeitos do HG está apresentada na figura

5. Das 10 variáveis analisadas, 6 delas apresentaram diferenças significativas (P ≤ 0.05) entre E1

e E2, que representa o período compreendido entre a condição inicial e os três primeiros meses de

observação (E2). Na tabela 3 estão apresentados valores percentuais de mudança nos parâmetros

espaço-temporais. Sendo assim, tanto na figura 5 quanto na tabela 3 é possível observar que nesse

período ocorreu aumento significativo da velocidade de marcha (28%), do comprimento do passo

(29.3%), da cadência (10.9%) e do comprimento do ciclo (15.8%). Além disso, houve redução

significativa da fase de apoio duplo (27.2%) e da duração total do ciclo de marcha (9.4%).

Entre E2 e E3, foram observadas diferenças significativas (P ≤ 0.05) em apenas

3 das variáveis analisadas, de maneira que houve aumento do comprimento do passo (6.8%),

redução da cadência (7.5%) e aumento da duração total do ciclo de marcha (8.9%).

21

Legenda: E1- Exame inicial; E2- Exame intermediário; E3- Exame Final; *Diferenças significativas (P≤ 0.05) teste de Friedman de medidas repetidas.

Figura 5. Parâmetros espaço-temporais dos sujeitos do grupo hemiparético ao longo das três avaliações (E1, E2 e E3).

22

Tabela 3. Valores percentuais de mudança nos parâmetros espaço-temporais da marcha dos

sujeitos do grupo hemiparético ao longo das três avaliações.

Legenda: O cálculo dos valores percentuais foi: (E2-E1)*100/E1; (E3-E2)*100/E2; (E3-E1)*100/E1; Valores positivos

indicam aumento nos valores entre as avaliações; Valores negativos indicam redução nos valores entre as avaliações;

*Indicam as variáveis que apresentaram diferença significativa (P ≤ 0.05).

Na avaliação final, após seis meses de avaliação, a comparação entre E1 e E3

revelou que 4 das 10 variáveis analisadas apresentaram diferenças significativas (P ≤ 0.05).

Houve aumento da velocidade de marcha (25%), aumento do comprimento do passo (39.1%),

aumento do comprimento do ciclo (22.9%) e diminuição da duração do apoio duplo (22.1%).

A tabela 4 apresenta os resultados das comparações estatísticas entre os grupos

controle e hemiparético. A comparação entre os grupos se deu da seguinte forma: E1 vs CG e E3

vs CG. Os resultados apontaram que das 14 variáveis analisadas, 9 delas apresentaram diferenças

significativas quando foram comparados os dados do CG e E1 do grupo hemiparético.

Em relação ao CG, na avaliação inicial-E1 os sujeitos hemiparéticos

apresentaram menor velocidade de marcha (P<0.001), menor comprimento do passo (P<0.001),

maior largura do passo (P=0.009), menor cadência (P=0.025), menor comprimento do ciclo

(P=0.001), aumento da duração do apoio simples (P=0.043), aumento do tempo de apoio duplo

(P=0.002), aumento da duração total da fase de apoio (P=0.010) e aumento da duração total do

ciclo de marcha (P=0.025).

Parâmetros Espaço

temporais

E1 vs E2 E2 vs E3 E1 vs E3

Média(dp) Média(dp) Média(dp)

Velocidade 28.0 (18.7)* -1.6 (15.0) 25.0 (21.1)*

Comprimento do passo 29.3 (31.9)* 6.8 (11.3)* 39.1 (43.0)*

Largura do passo 5.4 (45.3) 27.1 (88.3) 7.4 (37.1)

Cadência 10.9 (8.0)* -7.5 (8.2)* 2.5 (11.1)

Comprimento do ciclo 15.8 (18.7)* 6.1 (9.8) 22.9 (23.6)*

Duração AS -14.8 (17.4) 16.5 (34.2) -1.0 (36.6)

Duração AD -27.2 (34.1)* -2.5 (26.7) -22.1 (25.0)*

Duração Apoio -20.8 (22.2) 7.7 (23.8) -9.4 (27.1)

Duração Balanço 2.8 (35.9) 13.1 (16.3) 2.5 (19.9)

Duração do ciclo -9.4 (6.3)* 8.9 (10.4)* -1.4 (11.4)

23

Tabela 4. Comparação das variáveis espaço-temporais dos sujeitos do grupo controle (CG) e do

grupo hemiparético (HG).

Legenda: CG- Grupo controle; E1- Avaliação 1; E3 – Avaliação 3. Teste U de Mann-Whitney *Diferença

significativa entre CG e E1 (P ≤ 0.05); ▲

Diferença significativa entre CG e E3 (P ≤ 0.05).

Quando foram comparados os resultados da avaliação final- E3 com os dados do

grupo controle, das 14 variáveis analisadas apenas 4 delas apresentaram diferença significativa

em relação ao grupo controle. Os resultados mostraram que os sujeitos hemiparéticos

apresentaram velocidade de marcha significativamente menor (P=0.007), maior largura do passo

(P=0.004), menor cadência (P=0.006) e aumento da duração da fase de balanço (P=0.046).

Variáveis Grupos

Média (Desvio Padrão)

HG

CG E1 E3

Velocidade (m/s) 1.20 (0.25) *▲

0.67 (0.25) * 0.81 (0.26)▲

Comprimento do Passo (m) 0.63 (0.06) * 0.40 (0.17) * 0.52 (0.18)

Largura do Passo (m) 0.05 (0.04) *▲

0.12 (0.05) * 0.12 (0.05)▲

Cadência (m) 114.48 (16.37) *▲

94.06 (10.15) * 95.82 (9.67)▲

Comprimento do Ciclo (m) 1.25 (0.13)* 0.84 (0.30) * 1.01 (0.31)

Duração do Apoio Simples (s) 0.46 (0.12) * 0.56 (0.09) * 0.53 (0.10)

Duração do Apoio Duplo (s) 0.13 (0.05) * 0.25 (0.14) * 0.18 (0.08)

Duração da fase de Apoio (s) 0.59 (0.14) * 0.81 (0.15) * 0.71 (0.15)

Duração da fase de Balanço (s) 0.38 (0.05)▲

0.46 (0.11) 0.45 (0.08)▲

Duração do Ciclo (s) 1.07 (0.15) * 1.29 (0.15) * 1.27 (0.13)

% do Apoio Simples 47.22 (6.11) 44.59 (5.18) 45.40 (6.85)

% do Apoio Duplo 12.77 (4.38) 19.47 (8.50) 15.22 (5.29)

% da fase de Apoio 59.99 (4.26) 64.05 (5.78) 60.62 (7.56)

% da fase de Balanço 40.01 (4.26) 35.95 (5.78) 39.38(7.56)

24

4.2 Ângulos Articulares

A cinemática angular das articulações dos membros superiores e inferiores

foram analisadas na marcha de sujeitos hemiparéticos ao longo de seis meses de observação. A

partir das curvas de variação angular em função do ciclo de marcha foram extraídas as seguintes

variáveis discretas: máximo e mínimo do ciclo de marcha, a amplitude de movimento durante o

ciclo de marcha e o valor médio dos ângulos articulares durante o ciclo. Essas variáveis foram

calculadas para cada articulação nos três planos de movimento.

As variáveis angulares discretas obtidas nos três exames E1, E2 e E3 dos sujeitos

do grupo hemiparético foram comparadas entre si nos planos sagital, frontal e transverso que

correspondem, respectivamente, aos ângulos de flexão e extensão, abdução e adução e, rotação

interna e rotação externa.

Na tabela 5 estão apresentados os resultados das variáveis discretas para o plano

sagital. Na comparação entre as três avaliações dos sujeitos do grupo hemiparético, foram

encontradas diferenças significativas (P≤ 0.05) apenas para amplitude de movimento da

articulação do quadril, que apresentou aumento significativo nas três avaliações (E1, E2 e E3), uma

vez que, a amplitude de movimento do quadril foi maior em E2 do que em E1, e em E3 foi maior

que em E2 e E1. Não foram encontradas diferenças significativas em nenhuma outra variável

testada no plano sagital.


frontal. Ao comparar as três avaliações dos sujeitos do grupo hemiparético foram encontradas

diferenças significativas (P≤ 0.05) para as articulações do quadril, joelho e tornozelo. Na

articulação do quadril, de maneira semelhante ao plano sagital, houve aumento progressivo da

amplitude de movimento de abdução e adução, de maneira que E2 foi maior E1, e E3 foi maior

que E2 e E1. Na articulação do joelho houve aumento significativo do valor mínimo de abdução

entre E2 e E3 e, também entre E1 e E3. Além disso, os valores de média dos ângulos do joelho no

plano frontal foram diferentes entre E2 e E3 e, também entre E1 e E3. Em E3 houve aumento do

valor de adução do joelho.

Na articulação do tornozelo houve diferença nos valores de máximo e, também

na amplitude movimento no plano frontal. O valor de máximo foi maior em E3 do que em E2 e,

também foi maior em E3 do que em E1. Houve ainda aumento da amplitude de movimento no

25

plano frontal em E3 em relação à E1. Não foram encontradas outras diferenças significativas em

no plano frontal.


transverso. Foram encontradas diferenças significativas (P≤ 0.05). Na articulação do quadril

houve diferença no valor de mínimo entre E1 e E2 e também entre E1 e E3, na qual houve aumento

da rotação externa do quadril em ambas as comparações. Na articulação do joelho foram

encontradas diferenças significativas no valor de máximo e também no valor médio de rotação

interna e externa entre E2 e E3 e, entre E1 e E3. Tanto o valor de máximo quanto o valor médio

foram maiores em E3 quando comparados a E2, e também em E3 em relação a E1. Para a

articulação do tornozelo foram encontradas diferenças significativas na amplitude de movimento

no plano transverso entre E1 e E2 e, também entre E1 e E3, de maneira que houve aumento da

amplitude de movimento de tornozelo no plano transverso em ambas as condições.

26

Tabela 5. Variáveis discretas da cinemática angular de flexão e extensão das articulações do quadril, joelho, tornozelo, ombro e,

cotovelo, obtidas nas três avaliações (E1, E2, E3) dos sujeitos do grupo hemiparético.

Legenda: E1- Exame inicial; E2- Exame intermediário; E3- Exame Final; Mínimo: mínimo valor de ângulo articular no ciclo de marcha; Máximo: máximo valor

de ângulo articular no ciclo de marcha; Amplitude: diferença entre os valores máximo e mínimo; Média: valor médio de ângulo articular durante o ciclo de

marcha. ; Teste de Friedman para medidas repetidas; £Diferença significativa entre E1 e E2 (P ≤ 0.05); *Diferença significativa entre E2 e E3(P ≤ 0.05);

▲Diferença

significativa entre E1 e E3(P ≤ 0.05).

PLANO SAGITAL

Mínimo (º) Máximo (º) Amplitude (º) Média (º)

Média

(DP) E1 E2 E3 E1 E2 E3 E1 E2 E3 E1 E2 E3

Quadril -5.9 -10.1 -13.0 27.3 26.8 28.4 33.2£▲

36.9£* 41.4*

▲ 13.3 10.9 10.8

(5.6) (7.8) (6.7) (7.4) (9.6) (10.3) (10.7) (9.6) (11.3) (4.6) (7.7) (6.0)

Joelho 2.7 0.3 1.3 48.1 50.2 48.0 45.4 49.8 46.8 18.7 18.8 18.4

(3.8) (8.9) (6.1) (14.0) (16.9) (17.2) (13.0) (14.7) (12.3) (5.9) (9.3) (9.4)

Tornozelo -6.3 -8.6 -9.9 11.5 9.2 10.1 17.8 17.8 20.1 2.5 0.3 1.3

(5.0) (7.3) (7.4) (5.4) (5.6) (3.7) (4.3) (5.9) (6.5) (4.4) (6.0) (3.8)

Ombro -4.0 -10.7 -11.6 10.6 8.6 8.0 14.6 19.3 19.6 3.3 -1.3 -2.4

(8.3) (11.9) (11.1) (9.1) (10.2) (13.7) (11.7) (17.9) (15.9) (6.3) (7.1) (9.5)

Cotovelo 3.5 -0.3 -0.2 16.2 18.4 15.4 12.8 18.7 15.6 9.9 9.3 7.9

(17.1) (12.9) (7.4) (15.3) (12.1) (9.2) (5.9) (8.4) (9.7) (16.2) (11.6) (7.2)

27

Tabela 6. Variáveis discretas da cinemática angular de abdução e adução das articulações do quadril, joelho, tornozelo, ombro e,

cotovelo, obtidas nas três avaliações (E1, E2, E3) dos sujeitos do grupo hemiparético.




▲Diferença


PLANO FRONTAL


Média

(DP) E1 E2 E3 E1 E2 E3 E1 E2 E3 E1 E2 E3

Quadril 3.6 0.1 -2.1 12.5 11.1 10.9 8.9▲

10.9* 13.0*▲

8.1 5.6 4.2

(4.2) (5.2) (8.6) (4.5) (6.5) (8.8) (3.2) (4.3) (3.7) (3.9) (5.3) (7.9)

Joelho -4.9▲

-5.1* -10.1*▲

5.5 5.2 1.6 10.4 10.3 11.7 0.1▲

0.4* -3.7*▲

(4.1) (6.9) (5.5) (4.5) (6.0) (7.3) (3.5) (4.1) (5.7) (2.7) (5.5) (4.3)

Tornozelo -12.2 -12.4 -7.8 2.2▲

8.9* 17.4*▲ 14.4

▲ 21.3 25.1

▲ -5.8

▲ -4.2 1.0

▲

(6.8) (3.6) (6.0) (6.4) (16.7) (15.1) (4.4) (16.5) (18.0) (6.2) (6.6) (5.3)

Ombro 2.6 0.8 2.7 13.5 14.4 17.2 10.9 13.7 14.5 8.3 8.4 10.8

(7.2) (8.0) (10.2) (8.1) (8.3) (9.2) (6.1) (6.8) (8.8) (6.7) (6.9) (8.7)

Cotovelo 1.1 6.0 0.2 11.2 14.8 9.2 10.1 8.8 9.0 6.3 10.3 4.6

(7.1) (8.7) (5.1) (8.9) (11.7) (7.1) (7.4) (3.4) (3.8) (7.3) (9.1) (5.7)

28

Tabela 7. Variáveis discretas da cinemática angular de rotação interna e rotação externa das articulações do quadril, joelho, tornozelo,

ombro e, cotovelo, obtidas nas três avaliações (E1, E2, E3) dos sujeitos do grupo hemiparético.




▲Diferença


PLANO TRANSVERSO


Média

(DP) E1 E2 E3 E1 E2 E3 E1 E2 E3 E1 E2 E3

Quadril 0.0£▲

-6.8£ -6.8

▲ 12.2 7.6 8.7 12.2 14.5 15.6 5.6 0.2 0.8

(5.8) (4.5) (5.8) (6.3) (5.1) (5.6) (3.7) (3.2) (4.4) (5.8) (4.6) (3.8)

Joelho -8.5 -9.5 -4.6 4.5▲

4.8* 10.0*▲

12.9 14.3 14.6 -0.8▲

-1.7* 3.5*▲

(6.0) (4.5) (2.3) (7.7) (5.4) (4.2) (3.8) (3.8) (2.7) (6.8) (5.4) (3.1)

Tornozelo -9.2 -7.7 -9.5 1.2 4.0 6.4 10.4£▲

11.7£ 15.9

▲ -4.5 -2.8 -3.2

(4.4) (5.4) (5.9) (4.3) (4.4) (6.1) (3.6) (5.2) (6.3) (3.9) (4.4) (4.9)

Ombro 10.6 3.7 6.6 19.7 15.7 19.6 9.1 11.9 13.1 15.5 9.4 12.6

(8.7) (13.2) (16.1) (10.1) (16.4) (17.4) (4.2) (5.7) (7.5) (9.4) (14.0) (16.8)

Cotovelo -2.6 0.5 -12.7 10.6 14.7 5.0 13.2 14.2 17.7 4.3 7.3 -4.0

(10.3) (12.4) (21.9) (12.8) (14.5) (16.6) (9.8) (6.9) (8.5) (11.0) (12.5) (18.4)

29

As variáveis discretas da cinemática angular dos sujeitos do grupo hemiparético

foram também comparadas aos sujeitos do grupo controle, sendo que a comparação foi feita entre

o CG e E1 e, entre CG e E3. Essas comparações foram feitas em todas as variáveis discretas

analisadas, em todas as articulações e planos de movimento.

Na tabela 8 estão apresentados os resultados das comparações entre os sujeitos

do grupo hemiparético e do grupo controle no plano sagital. Essas comparações apontaram

diferenças significativas entre os sujeitos dos grupos controle e hemiparético nas articulações do

joelho, tornozelo e ombro. Na articulação do joelho houve menor valor de máximo de E1 em

relação ao CG (P=0.031). Além disso, a amplitude de movimento de flexão e extensão do joelho

dos hemiparéticos foi menor que os controles tanto em E1 (P=0.003), quanto em E3 (P=0.004).

Assim como na articulação do joelho, também foi encontrada menor amplitude de movimento no

plano sagital para a articulação do tornozelo em E1 (P=0.003). Na articulação do ombro foi

observada diferença significativa no valor médio de flexão extensão do ombro em E3 (P=0.037)

quando comparado ao grupo controle, de maneira que os sujeitos hemiparéticos oscilam em torno

de um pequeno grau de extensão (-2.4º) enquanto que, os controles oscilam em flexão de ombro

(6.4º).

As comparações entre o CG e HG das variáveis discretas dos ângulos

articulares do plano frontal estão apresentadas na tabela 9. Foram encontradas diferenças

significativas apenas para as articulações dos membros inferiores (quadril, joelho e tornozelo).

Na articulação do quadril houve menor amplitude de movimento de abdução/adução em E1

comparado ao CG (P=0.014). No joelho houve menor valor de máximo em E3 comparado ao CG.

A articulação do tornozelo apresentou as seguintes diferenças significativas de E1 em relação ao

CG: menor valor de mínimo (P=0.031), maior amplitude de movimento de movimento (P=0.025)

e menor valor médio (=0.025). Quando foram comparados os dados do tornozelo em E3 e CG as

seguintes diferenças significativas foram encontradas: menores valores de mínimo (P=0.002) e de

máximo (P=0.001), e maior valor médio de adução/abdução do tornozelo (P<0.001).

30

Tabela 8. Comparação das variáveis discretas da cinemática angular de flexão e extensão das articulações do quadril, joelho,

tornozelo, ombro e, cotovelo, obtidas avaliações inicial e final (E1 e E3) dos sujeitos do grupo hemiparético com o grupo controle.

Legenda: CG- Grupo Controle; E1- Exame inicial; E3- Exame Final; Mínimo: mínimo valor de ângulo articular no ciclo de marcha; Máximo: máximo valor de

ângulo articular no ciclo de marcha; Amplitude: diferença entre os valores máximo e mínimo; Média: valor médio de ângulo articular durante o ciclo de marcha.

Teste U-Mann-Whitney; *Diferença significativa entre CG e E1(P ≤ 0.05); ▲

Diferença significativa entre CG e E3(P ≤ 0.05).

PLANO SAGITAL


Média

(DP) CG E1 E3 CG E1 E3 CG E1 E3 CG E1 E3

Quadril -13.0 -5.9 -13.0 28.85 27.3 28.38 41.8 33.2 41.4 10.3 13.3 10.8

(14.9) (5.6) (6.7) (12.1) (7.4) (10.3) (5.9) (10.7) (11.3) (12.3) (4.6) (6.0)

Joelho -0.7 2.7 1.26 59.7* 48.1* 48.0 60.4*▲

45.4* 46.8▲

21.01 18.7 18.4

(5.8) (3.8) (6.1) (6.0) (14.0) (17.2) (5.1) (13.0) (12.2) (6.3) (5.9) (9.4)

Tornozelo -11.9 -6.3 -9.9 10.7 11.5 10.1 22.6* 17.8 20.1 0.4 2.5 1.3

(6.7) (5.0) (7.4) (6.7) (5.4) (3.7) (4.6) (4.3) (6.5) (5.9) (4.4) (3.8)

Ombro -1.9 -4.0 -11.6 15.0 10.6 8.0 17.0 14.6 19.6 6.8▲

3.3 -2.4▲

(11.8) (8.3) (11.1) (6.7) (9.1) (13.7) (8.0) (11.7) (15.9) (8.0) (6.3) (9.5)

Cotovelo -5.1 3.5 -0.2 16.8 16.2 15.4 21.8 12.8 15.6 5.1 9.9 7.9

(14.6) (17.1) (7.4) (15.4) (15.3) (9.2) (12.0) (5.9) (9.7) (12.8) (16.2) (7.2)

31

Tabela 9. Comparação das variáveis discretas da cinemática angular de abdução e adução das articulações do quadril, joelho,






PLANO FRONTAL


Média


Quadril 1.4 3.6 -2.1 16.2 12.5 10.9 14.7* 8.9* 13.0 9.0 8.1 4.2

(8.3) (4.2) (8.6) (6.9) (4.5) (8.8) (6.3) (3.2) (3.7) (7.1) (3.9) (7.9)

Joelho -5.2 -4.9 -10.1 8.4▲

5.5 1.6▲

13.6 10.4 11.7 1.5 0.1 -3.7

(7.4) (4.1) (5.5) (7.9) (4.5) (7.3) (5.6) (3.5) (5.7) (7.3) (2.7) (4.3)

Tornozelo -19.9*▲

-12.2* -7.8▲

-0.5▲

2.2 17.4▲

19.4* 14.4▲

25.1 -11.5*▲

-5.8* 1.0

▲

(6.7) (6.8) (6.0) (7.3) (6.4) (15.1) (4.6) (4.4) (18.0) (6.2) (6.2) (5.3)

Ombro 3.7 2.6 2.7 18.8 13.5 17.2 15.1 10.9 14.5 11.6 8.3 10.8

(10.7) (7.2) (10.2) (9.1) (8.1) (9.2) (6.2) (6.1) (8.8) (9.1) (6.7) (8.7)

Cotovelo 0.0 1.1 0.2 11.6 11.2 9.2 11.6 10.1 9.0 4.9 6.3 4.6

(15.7) (7.1) (5.1) (14.6) (8.9) (7.1) (5.3) (7.4) (3.8) (14.3) (7.3) (5.7)

32

As comparações entre CG e HG no plano transverso estão apresentadas na

tabela 10. No plano transverso foram encontradas diferenças significativas apenas nas

articulações dos membros inferiores, joelho e tornozelo. Tanto na articulação do joelho, quanto

na articulação do tornozelo foram encontrados menores valores de menor amplitude de

movimento no plano transverso em E1 (P=0.037; P=0.039;) quando comparado ao CG. Não

foram encontradas diferenças significativas entre E3 e CG nas variáveis do plano transverso.

Nas figuras 6, 7 e 8 estão apresentadas as curvas de variação angular em função

do ciclo de marcha das articulações dos membros superiores e inferiores tanto dos sujeitos do

grupo hemiparético (E1 e E3) quanto dos sujeitos do grupo controle, nos planos sagital, frontal e

transverso, respectivamente. Nesses gráficos é possível observar os resultados da comparação

contínua entre as curvas médias dos sujeitos do grupo hemiparético e do grupo controle. Esse tipo

de análise permitiu a identificação das fases do ciclo de marcha em que são encontradas

diferenças significativas dos sujeitos acometidos por AVC e os sujeitos sadios.

No plano sagital (figura 6) ao comparar as curvas de E1 com os sujeitos

controles foram observadas diferenças significativas da articulação do quadril no final da fase de

apoio simples (43-47% do ciclo de marcha), na qual os hemiparéticos atingem menor amplitude

de extensão do quadril no preparo para a fase de balanço. Além disso, na fase de balanço médio

(69-79%) houve menor flexão do joelho do HG em relação ao CG. Na articulação do tornozelo

houve menor dorsiflexão durante toda a fase de balanço inicial e médio (59-73%). Não foram

encontradas diferenças significativas das articulações dos membros superiores de E1 em relação

ao CG. Na comparação entre as curvas de flexão/extensão dos sujeitos do HG em E3 (seis meses

após avaliação inicial) aos sujeitos do CG, não foram encontradas diferenças significativas para

as articulações do quadril e joelho, entretanto, no tornozelo houve menor dorsiflexão durante

quase toda a fase de balanço (65-83%). Além disso, foram encontradas diferenças significativas

na articulação do ombro, tanto na fase de apoio (29-46%), quanto na fase de balanço (49-75%) de

maneira que houve menor movimentação da articulação do ombro dos sujeitos do HG em relação

ao CG.

33

Tabela 10. Comparação das variáveis discretas da cinemática angular de rotação interna e externa das articulações do quadril, joelho,






PLANO TRANSVERSO

Mínimo (º) Máximo (º) Amplitude(º) Média (º)

Média


Quadril -7.5 0.0 -6.8 10.3 12.2 8.7 17.7 12.2 15.6 1.8 5.6 0.8

(14.5) (5.8) (5.8) (13.7) (6.3) (5.6) (8.4) (3.7) (4.4) (13.4) (5.8) (3.8)

Joelho -10.8 -8.5 -4.6 10.2 4.5 10.0 21.0* 12.9* 14.6 0.6 -0.8 3.5

(8.4) (6.0) (2.3) (8.6) (7.7) (4.2) (10.3) (3.8) (2.7) (7.0) (6.8) (3.1)

Tornozelo -9.2 -9.2 -9.5 4.8 1.2 6.4 14.0* 10.4* 15.9 -3.5 -4.5 -3.2

(3.3) (4.4) (5.9) (4.8) (4.3) (6.1) (2.6) (3.6) (6.3) (4.0) (3.9) (4.9)

Ombro 19.0 10.6 6.6 29.7 19.7 19.6 10.8 9.1 13.1 24.4 15.5 12.6

(27.4) (8.7) (16.1) (25.8) (10.1) (17.4) (5.3) (4.2) (7.5) (26.3) (9.4) (16.8)

Cotovelo -8.2 -2.6 -12.7 5.5 10.6 5.0 13.7 13.2 17.7 -1.6 4.3 -4.0

(33.5) (10.3) (21.9) (35.8) (12.8) (16.6) (6.1) (9.8) (8.5) (33.8) (11.0) (18.4)

34

0 20 40 60 80 100-40

-20

0

20

40

*

Quadril

% Ciclo de Marcha

Ext

/

Fle

x

0 20 40 60 80 100-20

0

20

40

60

Joelho

*

% Ciclo de Marcha

Ext

/

Fle

x

0 20 40 60 80 100-20

-15

-10

-5

0

5

10

*

*

Tornozelo

% Ciclo de Marcha

Ext

/

Fle

x

0 20 40 60 80 100-20

-10

0

10

20

*

Ombro

% Ciclo de Marcha

Ext

/

Fle

x

0 20 40 60 80 100-20

-10

0

10

20

30

Cotovelo

% Ciclo de Marcha

Ext

/

Fle

x

CG

E1

E3

Legenda: CG-Grupo controle; E1-Avaliação inicial dos sujeitos hemiparéticos; E3-Avaliação final dos sujeitos hemiparéticos. CG: Linha preta tracejada; E1-

Linha cinza clara; E3- Linha cinza escura pontilhada. Fases do ciclo de marcha com diferença significativa (P ≤ 0.05; Teste U-Mann-Whitney). Entre CG e

E1. Fases do ciclo de marcha com diferença significativa (P ≤ 0.05; Teste U-Mann-Whitney). Entre CG e E3.

Figura 6. Curvas médias dos ângulos articulares de flexão e extensão das articulações dos membros inferiores e superiores em função do ciclo de marcha dos

sujeitos do grupo controle (n=10) e das avaliações inicial e final (E1 e E3) do grupo hemiparético (n=10).

35

No plano frontal (figura 7) a análise contínua das curvas dos ângulos articulares

também revelou diferenças significativas tanto em E1 quanto em E3 quando comparadas aos

sujeitos do CG nas articulações dos membros superiores e inferiores. Em E1 a articulação do

quadril apresentou diferença significativa em quase toda a fase de apoio simples (1-52%) na qual

houve menor adução do quadril e na fase de balanço terminal (83-100%) foi observada maior

adução do quadril. Esse pode ser um efeito da dificuldade de movimentação do tronco durante a

marcha. Na articulação do tornozelo houve maior adução do tornozelo durante a fase apoio inicial

(9-21%) e também na fase de balanço terminal (77-95%). A articulação do ombro apresentou

menor valor de adução durante quase todo o ciclo de marcha (3-100%), embora as curvas dos HG

e CG tenham trajetórias muito parecidas, os hemiparéticos diminuem significativamente a adução

do ombro durante o ciclo de marcha. Ainda no plano frontal, E3 houve diferença significativa

para a articulação do quadril na fase de apoio inicial (13-21%) na qual houve menor adução. A

articulação do joelho apresentou maior abdução no final da fase de balanço (84-100%), e a

articulação do tornozelo apresentou diferença significativa em todo o ciclo de marcha (0-100%)

de maneira que houve maior adução do tornozelo.

No plano transverso (figura 8), foram identificadas diferenças significativas

entre as curvas dos sujeitos do CG e do HG tanto em E1 quanto em E3. A articulação do joelho

apresentou maior rotação externa durante a fase de apoio simples (26-31%) e a articulação do

tornozelo durante a fase de balanço inicial (60-65%). A articulação do ombro apresentou

diferença significativa durante todo ciclo de marcha (1-100%) de maneira que houve menor

rotação interna do ombro do HG em relação ao CG. Em E3 apenas a articulação do joelho

apresentou diferença significativa em relação aos controles, onde foi observada maior rotação

interna do joelho no final da fase de balanço (85-93%).

36

0 20 40 60 80 100-10

-5

0

5

10

15

20

* *

*

Quadril

% Ciclo de Marcha

Ab

d

/ A

dd

0 20 40 60 80 100-15

-10

-5

0

5

10

15

*

Joelho

% Ciclo de Marcha

Ab

d

/ A

dd

0 20 40 60 80 100-40

-30

-20

-10

0

10

20

Tornozelo

* *

*

% Ciclo de Marcha

Ab

d

/ A

dd

0 20 40 60 80 100-5

0

5

10

15

20

*

Ombro

% Ciclo de Marcha

Ab

d

/ A

dd

0 20 40 60 80 100-5

0

5

10

15

Cotovelo

% Ciclo de Marcha

Ab

d

/ A

dd

CG

E1

E3




Figura 7. Curvas médias dos ângulos articulares de adução e abdução das articulações dos membros inferiores e superiores em função do ciclo de marcha dos

sujeitos do grupo controle (n=10) e das avaliações inicial e final (E1 e E3) do grupo hemiparético (n=10).

37

0 20 40 60 80 100-15

-10

-5

0

5

10

15Quadril

% Ciclo de Marcha

Ro

t E

xt

/

Ro

t In

t

0 20 40 60 80 100

-20

-10

0

10

20

*

*

Joelho

% Ciclo de Marcha

Ro

t E

xt

/

Ro

t In

t

0 20 40 60 80 100-20

-15

-10

-5

0

5

10

*

Tornozelo

% Ciclo de Marcha

Ro

t E

xt

/

Ro

t In

t

0 20 40 60 80 100-5

0

5

10

15

20

25

30

Ombro

*

% Ciclo de Marcha

Ro

t E

xt

/

Ro

t In

t

0 20 40 60 80 100-30

-20

-10

0

10

20

30

Cotovelo

% Ciclo de Marcha

Ro

t E

xt

/

Ro

t In

t

CG

E1

E3




Figura 8. Curvas médias dos ângulos articulares de rotação interna e rotação externa das articulações dos membros inferiores e superiores em função do ciclo

de marcha dos sujeitos do grupo controle (n=10) e das avaliações inicial e final (E1 e E3) do grupo hemiparético (n=10).

38

4.3 Trajetória do centro de massa

A trajetória do centro de massa (CoM) foi analisada na marcha de sujeitos

hemiparéticos e dessas curvas foram extraídas variáveis discretas que permitiram a análise da

evolução desses parâmetros ao longo dos seis meses de observação. A figura 9 apresenta um

exemplo da trajetória do CoM de um dos 10 sujeitos hemiparéticos analisados e ilustra as

variáveis discretas analisadas no presente estudo.

Legenda: MD_ST= máximo deslocamento na fase de apoio; MD_SW= máximo deslocamento na fase de balanço;

DST_SW= diferença entre MD_ST e MD_SW; %MD_ST and %MD_SW= Valor que corresponde em percentual do

ciclo de marcha o instante em o máximo deslocamento ocorreu nas fases de apoio e balanço, respectivamente.

Figura 9. Representação gráfica das variáveis discretas extraídas da trajetória do centro de massa nas direções lateral

e vertical.

Na tabela 11 estão apresentados os resultados das comparações estatísticas dos

dados obtidos nas três avaliações dos sujeitos do grupo hemiparético. Não foram encontradas

diferenças significativas em nenhuma das variáveis analisadas (P ≤ 0.05).

39

Tabela 11. Média e desvio padrão das Variáveis extraídas da trajetória do centro de massa nas

direções lateral e vertical

Legenda: MD_ST= máximo deslocamento na fase de apoio; MD_SW= máximo deslocamento na fase de balanço;

DST_SW= diferença entre MD_ST e MD_SW; %MD_ST and %MD_SW= Valor que corresponde em percentual do

ciclo de marcha o instante em o máximo deslocamento ocorreu nas fases de apoio e balanço, respectivamente; TR=

Amplitude.

Nenhuma diferença significativa foi observada entre as três avaliações (P≤ 0.05).

Na figura 10 estão apresentados os resultados da comparação estatística entre os

dados do CG e do HG nas direções lateral e vertical. Na direção lateral quando foram

comparados os dados da avaliação E1 com os sujeitos do grupo controle foram observadas

diferenças significativas (P=0.004) no MDST, no qual os sujeitos do HG apresentaram maior

valor de MDST que o CG. Foram observadas diferenças significativas também para o MDSW,

que foi significativamente maior (P=0.014) que o do CG. Ainda na direção lateral, quando

foram comparados os dados do CG e E3 foram observadas diferenças significativas (P=0.025)

para o MDST que foi menor que o CG. Não foram observadas diferenças significativas em

nenhuma outra variável analisada na direção lateral.

Variáveis

Lateral (cm) Vertical (cm)

E1 E2 E3 E1 E2 E3

MD_ST 3.1 (0.9) 2.6 (0.8) 2.8 (1.2) 0.9 (0.4) 1.0 (0.4) 0.9 (0.4)

MD_SW 2.8 (0.8) 2.3 (1.0) 2.6 (1.2) 1.0 (0.6) 1.1 (0.5) 1.2 (0.7)

DST_SW 0.5 (0.4) 0.5 (0.3) 0.5 (0.5) 0.7 (0.2) 0.4 (0.4) 0.6 (0.5)

TR 5.9 (1.6) 4.9 (1.8) 5.3 (2.2) 2.6 (0.9) 2.8 (0.8) 3.1 (1.3)

%MD_ST 34.5 (6.6) 34.6 (11.4) 33.3 (6.8) 34.7 (9.4) 33.0 (10.5) 37.2 (12.4)

%MD_SW 85.9 (5.7) 83.0 (9.0) 82.3 (6.3) 80.2 (8.1) 79.4 (7.4) 79.3 (7.5)

40

Legenda: MDST= máximo deslocamento na fase de apoio; MDSW= máximo deslocamento na fase de balanço; DSTSW= diferença entre MDST e MDSW;

%MDST e, %MDSW= Valor que corresponde em percentual do ciclo de marcha o instante em o máximo deslocamento ocorreu nas fases de apoio e balanço,

respectivamente.*Diferenças significativas (P≤ 0.05) teste U de Mann-Whitney.

Figura 10. Variáveis discretas extraídas da trajetória do centro de massa nas direções lateral e vertical

41

Na direção vertical, quando comparados os dados da avaliação inicial E1 dos

sujeitos hemiparéticos com os sujeitos do CG, foram encontradas diferenças significativas para o

MDST, que foi significativamente menor (P=0.017) que o CG e também foram encontradas

diferenças significativas para a diferença entre os picos da fase de apoio e de balanço - DSTSW

onde os sujeitos hemiparéticos apresentaram um valor de DSTSW significativamente maior

(P=0.009) que os sujeitos do grupo controle. Quando foram comparados os dados da avaliação

final-E3 aos dados do CG foram encontradas diferenças significativas apenas para os valores de

MDST, no qual os sujeitos hemiparéticos apresentaram um valor significativamente maior

(P=0.031) que os sujeitos do CG. Não foram encontradas diferenças significativas em nenhuma

das outras variáveis analisadas na direção vertical.

Na direção de progressão, em virtude da normalização das curvas em função do

ciclo de marcha a fim de comparar os diversos sujeitos analisados, a trajetória do centro de massa

é uma reta que reproduz a progressão do CoM ao longo do ciclo de marcha. Para essa direção

apenas a amplitude de oscilação total do CoM ao longo do ciclo de marcha foi calculado. Esses

resultados estão apresentados na tabela 12.

Tabela 12. Amplitude total de oscilação do centro de massa na direção de progressão dos sujeitos

dos grupos hemiparético e controle.

Legenda: TR= Amplitude total de oscilação do centro de massa; HG= grupo hemiparético; CG= Grupo controle; £Diferença significativa entre E1 e E2 (P ≤ 0.05);

▲Diferença significativa entre E1 e E3(P ≤ 0.05); *Diferença

significativa entre CG e E1 (P ≤ 0.05).

Foram encontradas diferenças significativas quando as três avaliações dos

sujeitos hemiparéticos foram comparadas entre si, sendo que a amplitude de oscilação do CoM

foi diferente entre E1 e E2, onde em E2 a amplitude foi maior que em E1. De maneira semelhante,

foram encontradas diferenças significativas entre as avaliações E1 e E3, onde a amplitude em E3

HG

P E1 E2 E3

TR (cm) 82.9 (28.6)£▲

92.9 (29.0)£ 99.9 (30.2)

▲ P ≤ 0.05

£▲

CG HG

P E1 E3

TR (cm) 121.0 (12.6)* 82.9 (28.6)* 99.9 (30.2) P=0.002*

42

foi significativamente maior que em E1 (P≤ 0.05). Não houve diferença significativa entre as

avaliações E2 e E3.

Para a trajetória do CoM também foi realizada a análise contínua das curvas do

CoM nas três direções do movimento (lateral, vertical e progressão). Essa análise, de maneira

similar ao que foi realizado para os ângulos articulares, visa identificar as fases do ciclo de

marcha em que ocorrem diferenças significativas entre os sujeitos do grupo hemiparético e do

grupo controle. A comparação entre os grupos HG e CG foi feita entre as avaliações inicial (E1) e

final (E3) e as curvas do grupo controle, a figura 11 estão apresentadas as curvas do CoM em

função do ciclo de marcha, nas direções lateral vertical e progressão.

Em E1 quando as curvas do CoM foram comparadas ao CG, foram encontradas

diferenças significativas nas direções lateral, vertical e de progressão. Na fase de apoio simples

houve aumento do deslocamento lateral do CoM (23-49% do ciclo de marcha), diminuição do

deslocamento vertical do CoM (27-33%) e ântero-posterior (1-43%). Na fase de apoio duplo

houve menor deslocamento vertical do CoM (52-65%). Na fase de balanço houve aumento do

deslocamento lateral (74:86%), menor deslocamento vertical do CoM (83-90%) e também menor

deslocamento ântero-posterior do CoM (55-100%). Em relação ao CG em E3 na fase de apoio

simples houve maior deslocamento lateral do CoM (27-43%), menor deslocamento vertical (24-

32%) e também menor deslocamento ântero-posterior (21-27%). Na fase de balanço menor

deslocamento vertical do CoM (21-27%).

43

0 20 40 60 80 100

-4

0

4

* **

Lateralcm

% Ciclo de Marcha

0 20 40 60 80 100-2.5

-1

0

1

2.5

* * ** *

Vertical

cm

% Ciclo de Marcha

0 20 40 60 80 100-80

-40

0

40

80

* **

Progressão)

cm

% Ciclo de Marcha




Figura 11. Curvas médias da trajetória tridimensional do centro de massa em função do ciclo de marcha dos sujeitos do grupo controle (n=10) e das avaliações

inicial e final (E1 e E3) do grupo hemiparético (n=10).

44

4.4 Escalas Clínicas de Avaliação

As pontuações das escalas clínicas de avaliação dos sujeitos do grupo hemiparético nas

avaliações inicial- E1 e final-E3 foram comparadas a fim de identificar as mudanças no período de

seis meses de observação. Na tabela 13 estão apresentadas as características clínicas dos sujeitos

do grupo hemiparético nas avaliações inicial E1 e final E3.

Tabela 13. Características clínicas dos sujeitos do grupo hemiparético nas avaliações inicial E1 e

final E3

A figura 12 mostra a comparação das pontuações das escalas clínicas nas

avaliações E1 e E3 dos sujeitos do grupo hemiparético. Conforme citado nos métodos, apenas

para as avaliações clínicas, houve perda amostral de 3 sujeitos e por essa razão, o número de

sujeitos para a análise das avaliações clínicas caiu de 10 para 7.

Foram encontradas diferenças significativas entre E1 e E3 para as escalas DGI

(P=0.031) e BERG (P=0.015), de maneira que em E3 houve aumento significativo da pontuação

nas duas escalas, achado que indica a detecção de melhora dos pacientes hemiparéticos ao longo

de seis meses de observação, fato que indica melhora no equilíbrio e na marcha. Entretanto, não

foram encontradas diferenças significativas para as escalas Fugl-meyer e MIF.

Sujeitos

(N=10) Fugl-Meyer DGI BERG MIF

E1 E3 E1 E3 E1 E3 E1 E3

H1 96 96 22 24 52 55 107 115

H2 94 -- 21 -- 54 -- 115 --

H3 73 72 10 15 40 50 105 101

H4 86 88 13 22 52 54 118 120

H5 92 95 15 22 52 54 115 119

H6 90 90 10 10 26 34 104 107

H7 92 -- 13 -- 42 -- 121 --

H8 80 91 17 19 47 55 123 124

H9 90 96 20 23 55 56 119 122

H10 96 -- 20 -- 52 -- 124 --

Legenda: Máximo de pontuação das escalas: Fugl-meyer:100; Berg:56; DGI: 24; MIF: 126. Os espaços em

branco representam a perda amostral dos 3 sujeitos que não compareceram a avaliação clínica após 6 meses.

45

Legenda: *Diferenças significativas entre E1 e E3 (P≤ 0.05; Teste de Wilcoxon pareado); As barras de cor cinza

claro representam E1 e as barras da cor cinza escuro representam E3. FM- Protocolo desempenho físico de Fugl-

Meyer; DGI- Dynamic gait index; BERG- Escala de equilíbrio de Berg; MIF- Medida de independência funcional.

Figura 12. Valores médios das pontuações das escalas clínicas de avaliação funcional dos sujeitos do grupo

hemiparético nas avaliações inicial E1 e final E3.

4.5 Correlação entre as variáveis biomecânicas e as escalas clínicas de avaliação

A fim de identificar as relações entre as variáveis biomecânicas quantitativas

obtidas no presente estudo, para o grupo hemiparético nas avaliações inicial-E1 e final-E3 os

dados foram correlacionados com as pontuações das escalas clínicas de avaliação Fugl-Meyer,

Berg, DGI e MIF.

Para o teste de correlação foram utilizadas as variáveis seguintes variáveis

biomecânicas: parâmetros espaço-temporais, as variáveis discretas dos ângulos articulares nos

três planos de movimento e as variáveis discretas do CoM nas três direções do movimento. Os

dados foram organizados em matrizes separadas para E1 e E3. No total 83 variáveis biomecânicas

foram selecionadas, sendo: 10 parâmetros espaço-temporais; 60 variáveis angulares discretas,

sendo 5 articulações (quadril, joelho, tornozelo, ombro e cotovelo), 4 variáveis (máximo,

46

mínimo, média e amplitude de movimento) em 3 planos de movimento; 13 variáveis discretas do

CoM nas direções lateral e vertical (MDST, MDSW, DSTSW, % MDST ,% MDSW) e amplitude

de oscilação total do centro de massa nas três direções. Essas 83 variáveis foram correlacionadas

com a pontuação nas escalas Fugl-Meyer, DGI, BERG e MIF. Na tabela 14 estão apresentadas

apenas as correlações significativas entre as variáveis biomecânicas e as escalas clínicas na

avaliação inicial (E1) e avaliação final (E3).

Em E1 foi possível observar que das 83 variáveis biomecânicas selecionadas

para o teste de correlação, 7 delas apresentação correlação significativa com alguma das variáveis

clínicas testadas. O protocolo de desempenho físico de Fugl-Meyer, que avalia o nível de

comprometimento motor dos indivíduos hemiparéticos, em E1 não apresentou correlação

significativa com nenhuma das variáveis biomecânicas testadas.

O Dynamic gait index- DGI em E1 apresentou correlação positiva forte com os

parâmetros espaço-temporais velocidade, comprimento do passo e comprimento do ciclo. Houve

correlação negativa forte com a duração do apoio duplo. Além disso, também houve correlação

positiva com a deslocamento anterior do CoM ao longo do ciclo de marcha. Esses dados

evidenciam que o DGI pode funcionar como uma alternativa para a avaliação simplificada desses

parâmetros.

47

Tabela 14. Correlações significativas entre as variáveis clínicas e as variáveis biomecânicas.

Legenda: AVE-Acidente vascular encefálico; FM-Fugl-meyer; DGI-Dynamic gait index; BERG-escala de equilíbrio

de Berg; MIF-Medida de independência funcional; Máx-máximo; Min-mínimo; AD-apoio duplo; CoM-centro de

massa; MD_SW-máximo deslocamento no balanço;MD_ST-máximo deslocamento no apoio; rot- rotação; flex/ext-

flexão e extensão; add/abd- adução e abdução; rot int/rot ext- rotação interna e rotação externa. Correlação de

Spearman; significância P ≤0.05.

A escala de equilíbrio de BERG, apresentou correlação positiva forte com a

amplitude de deslocamento vertical do CoM e, considerando que escala de BERG é amplamente

utilizada para avaliação do equilíbrio, o deslocamento vertical do CoM pode influenciar o

equilíbrio durante a marcha.

A medida de independência funcional-MIF em E1 apresentou correlação

positiva forte com os valores de máximo e média de adução/abdução de quadril, evidenciando

que essas variáveis podem estar relacionadas com a independência funcional dos indivíduos

hemiparéticos.

Na avaliação final do presente estudo, E3, que ocorreu 6 meses após a avaliação

inicial, das 83 variáveis biomecânicas testadas 14 delas apresentaram correlação significativa

E1 E3

Escalas clínicas

de avaliação

Variáveis

Biomecânicas Ρ P

Variáveis

Biomecânicas ρ P

FM

Comprimento passo 0,83 0.003

Máx. flex/ext quadril 0,81 0.038

Média flex/ext quadril 0,83 0.030

Min. flex/ext joelho 0,85 0.025

Min. add/abd quadril -0,81 0.038

Máx. add/abd quadril -0,81 0.038

Média add/abd quadril -0,81 0.038

DGI

Velocidade 0,83 0.030 BERG 0,79 0.041

Comprimento passo 0.83 0.030 Comprimento passo 0,90 0.010

Comprimento ciclo 0,80 0.029 Comprimento do ciclo 0,90 0.010

Duração AD -0,82 0.035 Amplitude progressão CoM 0,90 0.010

Amplitude progressão CoM 0,83 0.030

BERG

Amplitude vertical CoM 0,82 0.030 DGI 0,79 0.041

Comprimento do ciclo 0,82 0.032

MIF

Máx. add/abd quadril 0,82 0.034 Velocidade 0,82 0.034

48

com alguma das variáveis clínicas testadas, mostrando um aumento do número de correlações

significativas de E1 para E3. Todos os valores de correlação estão mostrados na tabela 14.

De maneira bem diferente ao que foi observado em E1, na avaliação final

protocolo de desempenho físico de Fugl-meyer em E3, apresentou correlação positiva com o

comprimento do passo, e com as variáveis angulares do plano sagital (máximo e média de flexão

do quadril, e mínimo de flexão e extensão do joelho), houve correlação negativa forte com as

variáveis angulares do plano frontal (mínimo e máximo de abdução e adução do quadril). Esses

achados indicam que quanto maior a pontuação na fugl-meyer está relacionada com a cinemática

angular da articulação do quadril no plano sagital, e com o aumento do comprimento do passo.

O DGI em E3, apresentou correlação positiva forte com o deslocamento anterior

do CoM, com a escala de equilíbrio de Berg e com o comprimento do passo e da passada. A

medida de independência funcional-MIF em E3 apresentou correlação positiva forte com a

velocidade. Esses achados evidenciam a melhora nos parâmetros espaço-temporais da marcha,

em especial o aumento da velocidade de marcha melhora o nível de independência funcional do

indivíduo pós-AVC.

49

5 DISCUSSÃO

O presente estudo objetivou quantificar e analisar a evolução espontânea dos

parâmetros biomecânicos e nas variáveis clínicas da marcha de sujeitos hemiparéticos acometidos

por AVC em um período de seis meses de observação. Os resultados apontaram alterações

significativas em todas as variáveis experimentais analisadas, evidenciando que o tempo por si só

constitui um fator determinante na recuperação funcional dos indivíduos acometidos por AVC.

Considerando que o grupo de sujeitos hemiparéticos foi composto por sujeitos que apresentavam

tempo pós-AVC acima de 6 meses na avaliação inicial, os achados do presente estudo mostram

que é possível encontrar melhora espontânea mesmo após o período agudo de lesão do sistema

nervosos central. Entretanto, os resultados encontrados permitem ampla discussão a cerca do

comportamento das variáveis experimentais ao longo do tempo.

A utilização do grupo controle permitiu a comparação dos sujeitos

hemiparéticos aos padrões de referência da marcha normal, e mostraram que, tanto para as

variáveis espaço-temporais, quanto para os ângulos articulares e a trajetória do centro de massa,

as principais diferenças significativas foram observadas quando os dados da avaliação inicial- E1

foram comparados aos sujeitos do grupo controle. Esses achados refletem as alterações

patológicas comuns ao AVC e que estavam presentes na condição inicial dos sujeitos

hemiparéticos analisados. As alterações motoras nos sujeitos pós-AVC ocorrem devido

espasticidade, fraqueza muscular e diminuição da propriocepção (PERRY, 1992; OLNEY E

RICHARDS, 1996; KIM et al., 2003). Entretanto, na avaliação final- E3 que ocorreu 6 meses

após a avaliação inicial, poucas diferenças significativas foram observadas entre os sujeitos dos

grupos controle e hemiparético. Esse fato reflete um grau significativo de melhora espontânea

dos sujeitos do grupo hemiparético, uma vez que esses sujeitos não foram submetidos a nenhum

tipo de intervenção durante esse período. Na avaliação final do presente estudo, E3, houve

aumento significativo de 25% na velocidade da marcha, 39% no comprimento do passo e 22% no

comprimento da passada.

Kwakkel et al. (2004) e Kwakkel et al. (2006) realizaram estudos longitudinais

e de revisão sistemática a fim de tentar esclarecer os processos envolvidos na recuperação

espontânea pós-AVC e, afirmam que devido à natureza multifatorial da recuperação dos sistemas

neurobiológicos não é possível controlar a recuperação espontânea. Porém, seus estudos mostram

50

que está comprovado que o tempo exerce papel fundamental na evolução da recuperação

funcional (KOLLEN et al., 2005). Além disso, esses estudos mostram que a recuperação

espontânea parece ser estimulada e prolongada pelas terapias de reabilitação mesmo após o

período agudo da lesão (KWAKKEL et al., 2004; KWAKKEL et al., 2006).

A comparação das medidas repetidas (E1, E2 e E3) das variáveis espaço-

temporais dos sujeitos do grupo hemiparético mostrou que entre E1 e E2 houve aumento do

comprimento do passo e da cadência, e assim consequentemente houve aumento da velocidade de

marcha e do comprimento do ciclo. Além disso, houve diminuição da duração do apoio duplo e

da duração total do ciclo de marcha. Esses achados evidenciam a melhora do padrão de marcha

no primeiro período de observação corroborando com os achados de outros autores na literatura

que reportaram melhora das variáveis espaço-temporais, especialmente da velocidade da marcha

após alguns meses pós-AVC (HUITEMA et al., 2004; JORGENSEN et al., 1995a; JORGENSEN

et al., 1995b; DUNCAN et al., 1992).

Entretanto, nas avaliações subsequentes o padrão de melhora não mostrou um

crescimento ascendente, de maneira que ao comparar os resultados de E2 e E3, houve aumento do

comprimento do passo, porém houve aumento da cadência, fato que implicou em nenhum

aumento da velocidade e ainda levou ao aumento significativo da duração total do ciclo de

marcha. Esses achados indicam uma diminuição da intensidade da recuperação motora no

segundo trimestre de observação.

Na avaliação final, ao comparar as avaliações inicial e final (E1 e E3), após os 6

meses de observação, houve aumento significativo do comprimento do passo (39%) e da

velocidade de marcha (25%) e, houve diminuição da duração do apoio duplo (22%). Esses

achados indicam melhoras significativas no padrão de marcha dos sujeitos pós-AVC, que podem

ter ocorrido em virtude da melhora do equilíbrio e da capacidade de suporte do peso corporal

sobre o membro inferior afetado. De acordo com Lee et al. (2013) a velocidade de marcha é um

dos fatores que influencia diretamente na independência funcional do indivíduo para realização

das atividades da vida diária e por essa razão, a melhora da velocidade de marcha tem grande

impacto na funcionalidade do indivíduo. Esses achados corroboram com os resultados do

presente estudo em que houve correlação positiva forte da medida de independência funcional

com a velocidade de marcha.

51

A comparação das variáveis espaço-temporais dos sujeitos do grupo

hemiparético e do grupo controle revelou que na condição inicial - E1 os hemiparéticos

apresentavam as características patológicas comuns em pacientes pós-AVC que foram baixa

velocidade de marcha, menor comprimento do passo, menor cadência, maior largura do passo,

menor comprimento do ciclo, maior duração do apoio simples e do apoio duplo e

consequentemente, maior duração do ciclo de marcha. Esses achados corroboram com diversos

autores que analisaram a marcha de sujeitos pós-AVC (CARMO et al., 2012; KIM et al., 2003;

OLNEY E RICHARDS, 1996; PERRY, 1992 ).

Após 6 meses de observação, ao comparar os resultados do grupo controle e a

avaliação 3- E3, 4 das 10 variáveis analisadas apresentaram diferenças significativas em relação

ao grupo controle. Em E3, os sujeitos hemiparéticos apresentaram menor velocidade de marcha,

embora o valor médio tenha aumentado ao longo de seis meses (0.61 em E1 e 0.87 em E3), menor

cadência, maior largura do passo e maior duração da fase de balanço. Sendo assim, observa-se

que houve melhora do padrão de marcha ao longo de seis meses de observação, porém, algumas

alterações patológicas ainda permaneceram.

A análise da cinemática angular tridimensional das articulações dos membros

superiores e inferiores revelou diferenças significativas principalmente nas articulações do

quadril, joelho e tornozelo, principalmente quando essas variáveis da avaliação inicial dos

hemiparéticos E1 foram comparadas aos sujeitos do grupo controle. As alterações encontradas no

plano sagital dos membros inferiores são típicas da marcha de sujeitos acometidos por AVC, tais

como diminuição da amplitude de movimento do quadril e do tornozelo e, diminuição da flexão

de joelho na fase de balanço, aqui representado pelo máximo valor na fase de balanço. Esses

dados estão de acordo com achados prévios da literatura (CARMO et al., 2012; KIM et al., 2003;

OLNEY E RICHARDS, 1996; PERRY, 1992 ). Ao analisar a evolução dessas variáveis no plano

sagital foi possível observar um grau de melhora, uma vez que houve aumento da amplitude de

movimento das articulações do quadril, joelho e tornozelo ao longo dos seis meses de

observação. Esses achados estão relacionados com as variáveis espaço-temporais, de maneira que

o aumento de velocidade da marcha pode ter sido diretamente influenciado pela melhora da

cinemática angular dos membros inferiores.

Na análise dos outros planos de movimento, frontal e transverso, foram

encontradas outras diferenças significativas tanto na comparação das três avaliações dos sujeitos

52

hemiparéticos E1, E2 e E3, quando foram comparados aos sujeitos do grupo controle. Na literatura

científica não é comum encontrar a análise dos três graus de liberdade de todas as articulações,

em virtude das características anatômicas e cinesiológicas para algumas articulações como joelho

e cotovelo, consideradas articulações de dois graus de liberdade, os sinais dos outros planos de

movimento são considerados como o efeito de “cross-talk” (BAUDET et al., 2014; CAPOZZO et

al., 1996). Para as articulações esféricas, como o quadril e o ombro, não é difícil encontrar

estudos que reportem também, os planos frontal e transverso (OLNEY E RICHARDS, 1996;

PERRY, 1992). Porém, certamente para algumas articulações como o joelho e o cotovelo a

interpretação dos sinais de movimento nos planos frontal e transverso se tornam difíceis,

confusas e muitas vezes pouco utilizadas na prática clínica.

No presente estudo a análise da cinemática angular dos planos frontal e

transverso permitiu a identificação de diferenças significativas entre os hemiparéticos e os

sujeitos do grupo controle. No plano frontal quando comparado ao CG, em E1 a articulação do

tornozelo apresentou diferenças significativas em todas as variáveis discretas analisadas. A

abdução/adução do tornozelo está relacionada com os movimentos combinados de inversão e

eversão que envolvem também as articulações subtalares. Os sujeitos acometidos por AVC em

virtude da espasticidade e do déficit no controle seletivo da articulação do tornozelo tendem a

realizar movimentos de inversão no momento do contato inicial e durante o apoio simples

(PERRY, 1992; OLNEY E RICHARDS, 1996). Esse efeito foi observado no presente estudo,

uma vez que houve maior adução do tornozelo nas fases de apoio e balanço, além da redução da

amplitude de movimento do tornozelo no plano frontal, fato que reforça um padrão de tornozelo

mais rígido comum à marcha pós-AVC (PERRY, 1992; OLNEY E RICHARDS, 1996).

As articulações dos membros superiores também apresentaram diferenças

significativas tanto na comparação com o grupo controle, quanto na comparação das medidas

repetidas de E1, E2 e E3. Foram observadas diferenças significativas nos planos sagital, frontal e

transverso das articulações do ombro e do cotovelo. Houve menor movimentação da articulação

do ombro no plano sagital, aumento da rotação externa e da adução do ombro. Esses achados

corroboram com estudo de Carmo et al. (2012). Além disso, as variáveis dos membros superiores

apresentaram correlação com o tempo pós-lesão e com a idade dos sujeitos do HG, mostrando

que o tempo exerce papel importante nas articulações dos membros superiores.

53

A análise contínua das curvas dos ângulos articulares permitiu a identificação

das fases do ciclo de marcha que apresentaram diferenças significativas entre os sujeitos do grupo

controle e do grupo hemiparético. De uma maneira geral, a fase de apoio simples do membro

afetado foi a que apresentou as maiores diferenças, nas articulações dos membros inferiores, tanto

na cinemática angular quanto na trajetória do centro de massa. Esses achados corroboram com o

estudo transversal de Carmo et al. (2012) e essas diferenças ocorrem em virtude da fraqueza

muscular e da espasticidade dos membros inferiores que leva à dificuldade do sujeito

hemiparético suportar o peso sobre o membro inferior afetado na fase de apoio simples.

Entretanto, na fase de balanço dentre as principais alterações estão a dorsiflexão do tornozelo na

transição da fase de apoio para a fase de balanço e flexão de joelho durante o balanço médio.

Esses dois fatores implicam na dificuldade de avançar o membro afetado durante a marcha,

levando à diminuição do comprimento do passo e da velocidade de marcha. Ainda assim, entre E1

e E3 houve diminuição das fases do ciclo de marcha que mostraram diferença significativa entre

os sujeitos hemiparéticos e os controles.

A trajetória do centro de massa se mostrou, de maneira geral, como uma

variável mais robusta e menos sensível às pequenas modificações ocorridas no intervalo de seis

meses de observação, uma vez que, na comparação das medidas repetidas (E1, E2 e E3) das

variáveis discretas obtidas a partir da trajetória do CoM nas direções lateral e vertical dos sujeitos

hemiparéticos, nenhuma diferença significativa foi observada ao longo dos seis meses de

observação. Na direção de progressão a amplitude total de oscilação do CoM -TR apresentou

diferenças significativas de maneira que, em E2 a amplitude foi maior que em E1 e também, em

E3 o range foi maior que em E1. Esse achado reflete o aumento da oscilação anterior do CoM e

corrobora com os achados das variáveis espaço-temporais em que houve aumento do

comprimento do passo e, consequentemente, do comprimento do ciclo de marcha.

A comparação entre os grupos controle e hemiparético para as variáveis

dependentes obtidas a partir da trajetória do CoM apontou diferenças significativas que

evidenciam um grau de melhora espontânea do padrão da marcha dos sujeitos hemiparéticos. Em

relação ao grupo controle, na condição inicial - E1, os hemiparéticos apresentaram na direção

lateral maior deslocamento do CoM na fase de apoio e também, maior deslocamento do CoM na

fase de balanço. Na direção vertical, os hemiparéticos apresentaram menor deslocamento do

CoM na fase de apoio e maior assimetria entre os picos de deslocamentos da fase de apoio e de

54

balanço. Esses resultados corroboram com os achados de Carmo et al. (2015) e refletem os

efeitos dos déficits motores causados pelo AVC, que prejudicam a capacidade de suportar o peso

corporal sobre o membro inferior afetado durante a fase de apoio da marcha e também, dificultam

a retirada do membro inferior afetado a fim de promover o avanço do membro na transição da

fase de apoio para a fase de balanço da marcha. Além disso, houve menor amplitude de oscilação

do CoM na direção de progressão que é o reflexo imediato das alterações observadas nas direções

lateral e vertical.

Na avaliação final-E3, em relação aos sujeitos do grupo controle foram

encontradas diferenças significativas apenas na fase de apoio do membro afetado tanto na direção

lateral, quanto na direção vertical. Houve maior deslocamento lateral do CoM na fase de apoio e

menor deslocamento vertical do CoM na fase de apoio. Entretanto, não houve diferença

significativa na amplitude total de oscilação do CoM na direção de progressão, mostrando que

mesmo diante de alterações na fase de apoio o deslocamento total do CoM para frente não foi

prejudicado. Esse achado também corrobora com os resultados das variáveis espaço-temporais na

qual na avaliação E3, não houve diferença significativa no comprimento do ciclo de marcha.

Embora um algum grau de melhora tenha sido evidenciado, os resultados da análise da trajetória

do centro de massa indicam que a eficiência da marcha dos hemiparéticos ainda está

comprometida, uma vez que sabe-se que o maior deslocamento lateral e o menor deslocamento

vertical do CoM são indícios de maior consumo energético durante a marcha (PERRY, 1992;

OLNEY E RICHARDS, 1996; DETREMBLEUR et al., 2003).

A análise das escalas clínicas permitiu a identificação da melhora significativa

na pontuação dos sujeitos hemiparéticos nas escalas de Berg e no DGI. Entretanto, não houve

diferença significativa na escala fugl-meyer que avalia diretamente o comprometimento motor do

indivíduo. Através da análise cinemática da marcha foi possível detectar ao longo dos seis meses

de observação a evolução de múltiplos parâmetros biomecânicos, e que certamente influenciam

no comprometimento motor dos indivíduos, porém essas modificações não foram detectadas por

todas as escalas clínicas. Esse fato pode estar relacionado com a sensibilidade e acurácia da

escala clínica de avaliação.

A análise das variáveis espaço-temporais, dos ângulos articulares e da trajetória

do CoM permitiram a identificação de melhoras espontâneas no padrão de marcha dos sujeitos

hemiparéticos, entretanto não foi possível a identificação de um padrão ou tendência de melhora,

55

uma vez que de maneira geral, houve um maior grau de melhora entre as avaliações E1 e E2,

porém um número menor dessas mudanças se mantiveram no segundo trimestre de avaliação e

um menor número de diferenças significativas foram observadas entre E2 e E3. Além disso, ao

comparar a avaliação inicial E1 com a avaliação final E3 um número bem menor de variáveis

experimentais apresentaram padrão de melhora.

Esses achados corroboram com os achados de Kwakkel et al. (2004) que

afirmam que a recuperação funcional de sujeitos pós-AVC pode apresentar um padrão não-linear

ao longo do tempo, uma vez que, depende de múltiplos fatores intrínsecos da recuperação do

sistema nervoso central. Alguns mecanismos principais de recuperação espontânea do sistema

nervoso central foram identificados e os principais são: recuperação da zona de penumbra em

torno da área lesada, reorganização dos tecidos subcorticais e as estratégias compensatórias

(KWAKKEL et al., 2004; SCHIEMANCK et al., 2005; KWAKKEL et al., 2006). Esses

mecanismos de recuperação tendem a estabilizar ao longo do tempo e é por essa razão que a

maioria dos estudos afirma que a recuperação espontânea diminui progressivamente e tende a

parar próximo aos 12 meses pós-AVC (JORGENSEN et al., 1995a). A ausência de tratamento de

reabilitação que pudesse potencializar e prolongar o efeito benéfico da recuperação espontânea

também pode ser um fator para explicar a oscilação das variáveis experimentais no presente

estudo.

56

6 CONCLUSÃO

A análise da evolução espontânea dos parâmetros biomecânicos da marcha de

sujeitos hemiparéticos acometidos por acidente vascular cerebral realizada no presente estudo

permitiu a identificação de mudanças significativas nas variáveis espaço-temporais, nos ângulos

articulares, na trajetória do centro de massa do corpo ao longo de seis meses de observação. As

mudanças observadas revelaram um grau significativo de melhora espontânea dos parâmetros

biomecânicos da marcha dos sujeitos hemiparéticos, ao longo dos seis meses de observação,

mesmo em sujeitos no estágio crônico da doença.

As principais diferenças encontradas após seis meses de observação foram o

aumento da velocidade da marcha, aumento da frequência e do comprimento do passo, aumento

da amplitude de movimento das articulações do quadril, joelho e tornozelo. Além disso, houve

diminuição do deslocamento lateral do centro de massa e diminuição da assimetria entre as fases

de apoio e balanço na direção vertical, bem como, o aumento da amplitude de oscilação do centro

massa na direção de progressão. Essas melhoras no padrão de marcha dos sujeitos hemiparéticos

são fundamentais para a independência funcional do indivíduo na execução das atividades da

vida diária e na melhora da qualidade de vida.

Os achados do presente estudo evidenciam que o tempo exerce papel

importante na recuperação espontânea do padrão de marcha. Entretanto, a manutenção dessa

recuperação ao longo do tempo sofre oscilações e depende de fatores intrínsecos da recuperação

espontânea do sistema nervoso central. A inserção de terapia de reabilitação e treinamento físico

pode contribuir para prolongar e manter as melhoras espontâneas.

57

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440 páginas.

62

APÊNDICES

63

APÊNDICE I

ANTROPOMETRIA ESTÁTICA

1. Identificação:

2. Comprimentos:

3.Perímetros:

Segmento Direito Esquerdo

Pé (Calcâneo até falange distal do 2° dedo)

Perna (Extremidade distal do maléolo lateral até o côndilo da tíbia)

Coxa (Côndilo lateral da tíbia até o trocanter maior do fêmur)

Mão (Extremidade distal da falange do 3° dedo até o processo estilóide do rádio)

Antebraço (Processo estilóide do rádio até a cabeça do rádio)

Braço (Cabeça do rádio até o acrômio)

Tronco (EIAS até a incisura jugular do esterno)

Cabeça (Incisura jugular do esterno até o vértex da cabeça)

Segmento Direito Esquerdo

Pé (extremidade .distal dos metatarsos)

Perna (abaixo da tuberosidade de tíbia)

Coxa (terço proximal do fêmur)

Mão (metacarpo)

Antebraço (terço proximal do antebraço)

Braço (terço proximal do braço)

Cabeça (tuber frontal)

Terço superior do tronco (mamilos)

Terço médio do tronco (última costela flutuante)

Terço inferior do tronco (EIAS)

Nome:

Endereço:

Idade:

Telefone:

Hemiparesia:

Lado dominante: Peso: Altura:

64

APÊNDICE II

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

(Conselho Nacional de Saúde, Resolução 196/96)

Eu, ________________________________________________________________________,

portador do RG nº __________________________,residente à_______________________

___________________________nº_________,bairro _______________________________

na cidade de___________________________________________,Estado_______________,

Telefone nº__________________________________________declaro que aceitei participar

da pesquisa intitulada “ANÁLISE DA EVOLUÇÃO DOS PARÂMETROS

BIOMECÂNICOS DA MARCHA DE SUJEITOS HEMIPARÉTICOS PÓS-ACIDENTE

VASCULAR CEREBRAL”, desenvolvida pela Fisioterapeuta e PESQUISADORA

RESPONSÁVEL ALINE ARAUJO DO CARMO (Crefito 63441-F), no Laboratório de

Instrumentação para Biomecânica da Faculdade de Educação Física da UNICAMP, sob a

orientação do Professor Doutor RICARDO MACHADO LEITE DE BARROS.

Nesta unidade fui devidamente informado que:

1- Os marcadores utilizados para a coleta dos dados não são invasivos, afixados externamente na

pele e, desse modo, não têm efeitos colaterais e não trazem qualquer risco para a minha

integridade física;

2-Para a coleta adequada dos meus dados é necessário que os segmentos corporais estejam

expostos para a visualização adequada dos marcadores e apenas por essa razão é necessária a

utilização de uma sunga de lycra preta fosca;

3-Que um acompanhante ou familiar poderá me acompanhar e observar todos os procedimentos

realizados durante a avaliação;

4-As imagens obtidas durante da coleta são confidenciais e, portanto, serão exclusivamente

utilizadas para análise e tratamento dos dados, pelos pesquisadores envolvidos no projeto com

finalidade exclusivamente científica, sendo posteriormente eliminadas;

5-Que o objetivo geral do programa é analisar a evolução dos parâmetros biomecânicos na

marcha de sujeitos hemiparéticos pós-Acidente Vascular Cerebral;

65

6-A pesquisa é de caráter voluntário e poderei, a qualquer momento, retirar-me da pesquisa, sem

que com isso venha ser prejudicado nos demais atendimentos, ou serviços realizados na

UNICAMP.

7- Que receberei uma cópia deste termo de consentimento.

Campinas, SP, _____, de _____________________de ________

_______________________________ ____________________________

Assinatura do voluntário Aline Araujo do Carmo

(Pesquisadora Responsável)

Contatos:

Aline Araujo do Carmo – Pesquisadora Responsável.

Ana Francisca Rozin Kleiner – Pesquisadora Colaboradora.

Prof. Dr Ricardo Machado Leite de Barros – Orientador.

Laboratório de Instrumentação para Biomecânica – LIB – FEF/UNICAMP.

Avenida Érico Veríssimo, s/n – Barão Geraldo – Cidade Universitária “Zeferino Vaz” – Caixa

Postal 6134 – CEP 13083-970 – Campinas – SP – Brasil. Telefone: (19)3521-6626.

E-mail: [email protected]

Comitê de Ética em Pesquisa/FCM/UNICAMP

Rua: Tessália Vieira de Camargo, 126 – CEP 13083-887 Campinas – SP

Fone (019) 3521-8936 ou 3521-7187

E-mail: [email protected]

66

APÊNDICE III

PROTOCOLO PARA COLOCAÇÃO DE MARCADORES – TOMADA ESTÁTICA

Pé

1 – CALCÂNEO DIREITO (B)

2 – CALCÂNEO ESQUERDO (B)

3 – CABEÇA DO 1º METATARSO DIREITO (B)

4 – CABEÇA DO 1º METATARSO ESQUERDO (B)





Perna

11 – MALEOLO LATERAL DIREITO (B)

12 – MALEOLO LATERAL ESQUERDO (B)

13 – MALEOLO MEDIAL DIREITO (B)

14 – MALEOLO MEDIAL ESQUERDO (B)

15 - CABEÇA DA FÍBULA DIREITA (B)

16 - CABEÇA DA FÍBULA ESQUERDA (B)

17 – TUBEROSIDADE DA TÍBIA DIREITA (B)

18 – TUBEROSIDADE DA TÍBIA ESQUERDA (B)

Coxa

21 – CÔNDILO LATERAL DO FEMUR DIREITO (B)

22 – CÔNDILO LATERAL DO FEMUR ESQUERDO (B)

23 – CÔNDILO MEDIAL DO FEMUR DIREITO (B)

24 – CÔNDILO MEDIAL DO FEMUR ESQUERDO (B)

Mão

29 – PROCESSO ESTILÓIDE DO RÁDIO DIREITO (B)

30 – PROCESSO ESTILÓIDE DO RÁDIO ESQUERDO (B)

Antebraço

31 – PROCESSO ESTILÓIDE DA ULNA DIREITA (B)

32 – PROCESSO ESTILÓIDE DA ULNA ESQUERDA (B)

Braço

35 – EPICÔNDILO LATERAL DIREITO (B)

36 – EPICÔNDILO LATERAL ESQUERDO (B)

37 – EPICÔNDILO MEDIAL DIREITO (B)

38 – EPICÔNDILO MEDIAL ESQUERDO (B)

Escápula

43 – ACRÔMIO DIREITO (B)

67

44 – ACRÔMIO ESQUERDO (B)

80 – BORDA MEDIAL DA ESPINHA DA ESCÁPULA DIREITA

81 – BORDA MEDIAL DA ESPINHA DA ESCÁPULA ESQUERDA

82 – ÂNGULO INFERIOR DA ESCÁPULA DIREITA

83 – ÂNGULO INFERIOR DA ESCÁPULA ESQUERDA

84 – ÂNGULO ACROMIAL DIREITO

85 – ÂNGULO ACROMIAL ESQUERDO

86 – PROCESSO CORACÓIDE DIREITO

87 – PROCESSO CORACÓIDE ESQUERDO

Cabeça

45 – VÉRTEX DO OSSO PARIETAL (B)

46 – REGIÃO LATERAL DO ARCO ZIGOMÁTICO DIREITO (B)

47 – REGIÃO LATERAL DO ARCO ZIGOMÁTICO ESQUERDO (B)

48 – PROCESSO ESPINHOSO DA 7ª VÉRTEBRA CERVICAL (B)

Tronco

49 – INCISURA JUGULAR DO OSSO ESTERNO (S)

50 – ESPINHA ILÍACA PÓSTERO-SUPERIOR DIREITA (B)

51 – ESPINHA ILÍACA PÓSTERO-SUPERIOR ESQUERDA (B)

54 – ESPINHA ILÍACA ÂNTERO-SUPERIOR DIREITA (B)

55 – ESPINHA ILÍACA ÂNTERO-SUPERIOR ESQUERDA (B)

CRUZES

Perna direita

56 - posterior superior

57 – anterior superior

58 – anterior inferior

Perna esquerda

59 - posterior superior



Coxa direita



64 – posterior superior

Coxa esquerda




Antebraço direito

68

68 – posterior inferior



Antebraço esquerdo




Braço direito




Braço esquerdo




Total: 71 Marcadores

47 Marcadores de superfície

24 Marcadores nas cruzes

69

APÊNDICE IV

PROTOCOLO PARA COLOCAÇÃO DE MARCADORES – TOMADA DINÂMICA

Pé

1 – CALCÂNEO DIREITO (B)

2 – CALCÂNEO ESQUERDO (B)





Cabeça

45 – VÉRTEX DO OSSO PARIETAL (B)

46 – REGIÃO LATERAL DO ARCO ZIGOMÁTICO DIREITO (B)

47 – REGIÃO LATERAL DO ARCO ZIGOMÁTICO ESQUERDO (B)

48 – PROCESSO ESPINHOSO DA 7ª VÉRTEBRA CERVICAL (B)

Tronco

50 – ESPINHA ILÍACA PÓSTERO-SUPERIOR DIREITA (B)

51 – ESPINHA ILÍACA PÓSTERO-SUPERIOR ESQUERDA (B)

54 – ESPINHA ILÍACA ÂNTERO-SUPERIOR DIREITA (B)

55 – ESPINHA ILÍACA ÂNTERO-SUPERIOR ESQUERDA (B)

Escápula

43 – ACRÔMIO DIREITO (B)

44 – ACRÔMIO ESQUERDO (B)

80 – BORDA MEDIAL DA ESPINHA DA ESCÁPULA DIREITA

81 – BORDA MEDIAL DA ESPINHA DA ESCÁPULA ESQUERDA

82 – ÂNGULO INFERIOR DA ESCÁPULA DIREITA

83 – ÂNGULO INFERIOR DA ESCÁPULA ESQUERDA

86 – PROCESSO CORACÓIDE DIREITO

87 – PROCESSO CORACÓIDE ESQUERDO

CRUZES

Perna direita




70

Perna esquerda




Coxa direita




Coxa esquerda




Antebraço direito




Antebraço esquerdo




Braço direito




Braço esquerdo




Total: 46 marcadores

22 marcadores de superfície

24 marcadores nas cruzes

71

ANEXOS

anÁlise da evoluÇÃo espontÂnea dos parÂmetros...

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