análisis de situación de salud y sus tendencias (asist ... · el análisis de situación de salud...

Análisis de situación de salud y sus tendencias (ASIST), en el paradigma de la producción social

de salud (PSS) “Knowing is not enough, we must do; willing is not enough, we must apply”. Johann Wolfgang von Goethe (1783-1832)

Gustavo Bergonzoli, Investigador CEDETES.

15/03/2013

Línea de acción 3. Fortalecimiento de la capacidad nacional y territorial para la producción y gestión del conocimiento, teniendo como marco los Determinantes Sociales de la Salud (DSS) y las inequidades sociales y en salud, en territorios sociales seleccionados, con énfasis en las ENT y sus factores de riesgo.

ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN DE SALUD Y SUS TENDENCIAS (ASIST) EN EL PARADIGMA DE LA PRODUCCIÓN SOCIAL DE SALUD (PSS)

Línea 3 – Convenio 451/2012: Fortalecimiento de la capacidad nacional y territorial para la producción y gestión del conocimiento, teniendo en como marco los determinantes sociales de la salud (DSS) y las

inequidades sociales y en salud, en territorios sociales seleccionados, con énfasis en las ENT y sus factores de riesgo.

2

ANALISIS DE SITUACIÓN DE SALUD Y SUS

TENDENCIAS (ASIST), EN EL PARADIGMA DE LA

PRODUCCIÓN SOCIAL DE SALUD (PSS).

Tabla de contenido

1. Marco conceptual ......................................................................................................... 3

2. Lineamientos estratégicos y técnicos ........................................................................... 17

3. El ASIST, elemento sustantivo para la planificación estratégica en salud ...................... 23

4. Sistema de Información Sanitario (SIS)............................................................................... 26

5. Fuentes de datos e información .................................................................................. 32

6. Usos estratégicos de los productos del ASIST ............................................................... 37

7. Bibliografía ................................................................................................................. 39




3

1. Marco conceptual.

El concepto fundamental sobre el cual se basa el Análisis de la Situación de Salud y sus Tendencias (ASIST), sostiene que la distribución y magnitud de la salud y la enfermedad, como fenómenos individuales y colectivos, tienen carácter histórico, político y social; por tanto, está estrechamente determinada por las decisiones de política pública tomadas a lo largo del curso de vida. La evidencia acumulada señala que el nivel de salud de una población está íntimamente relacionado con las condiciones de vida de las personas, familias y comunidades y que éstas condiciones están determinadas, a su vez, por el grado de acceso al desarrollo y de participación de los actores de la sociedad civil, en el ámbito local. Es notable el cuerpo de conocimientos científicos y empíricos acumulados que dan cuenta de la relación entre los determinantes sociales, las desigualdades sociales y la mala salud 1,2,3,4,5. La salud ha sido considerada como virtud fundamental y sustento de las demás, aquella que primigenia y que nos corresponde como seres vivos y que representa, de manera única, la esencia de la vida. Podría argumentarse en contra que, algunas veces, se pierde la salud y hasta la vida defendiendo otros valores, como la libertad y la justicia. Sin embargo, si se llega al punto en que se prefiere poner en peligro la salud y la vida, es porque la violación del derecho a la paz, a la justicia o a la libertad, atenta contra el desarrollo humano, y éste último se sustenta en el bienestar social, físico y mental. Por ello, algunos pensadores sostienen que se requiere la salud en sí misma y para actuar bien, de modo que, además de ser un bien en sí misma, es fuente para otros bienes, porque sin ella es posible producir buenas obras, pero se producen mejores con ella6. Históricamente, la forma de pensamiento predominante en cada una de las diferentes etapas del desarrollo de la humanidad, ha tenido una gran influencia sobre el concepto de salud-enfermedad, por lo tanto la interpretación que de éste concepto se ha hecho, ha variado en función de las formas de pensamiento hegemónico7.




4

Durante el último cuarto del siglo XX, en el marco del paradigma de la Producción Social de Salud (PSS), se propuso una nueva teoría que conceptualiza a la salud como el resultado del desarrollo armónico de la sociedad, y como consecuencia, determinada por un conjunto de oportunidades políticas, legales, económicas, educativas, de bienes y servicios, de empleo, de ingreso, recreación y participación social, etc.; para que las personas, familias y comunidades, desarrollen sus potencialidades y proyecto de vida en aras del bienestar individual y colectivo. Partiendo de este enfoque holístico, basado en el pensamiento complejo, la salud pasó de ser un fenómeno de causas exclusivamente biológicas a un fenómeno social estrechamente ligada a las condiciones de vida de las poblaciones, resistiéndose a ser explicada mediante enfoques parciales o reduccionistas. Con base en esta nueva conceptualización, la salud ya no es responsabilidad del sector salud, y por tanto, ya no se producirá dentro de sus instituciones, exclusivamente. Para que la salud y el bienestar sean posibles se requiere de la movilización organizada de los recursos de la sociedad, en su conjunto, de suerte que no hay un nivel último de salud, pero si un nivel óptimo debajo del cual las condiciones de vida se tornan amenazantes para la salud y bienestar de las personas, familias y colectivos. Desde esta perspectiva, la salud es, a la vez, un medio para el logro de bienestar común y un fin como elemento sustantivo para el desarrollo humano8, por lo tanto, su estudio es del dominio transdisciplinar.

Basado en este desarrollo epistemológico, la salud es entendida como la resultante de la acción de la sociedad en su conjunto; significa que la producción social de salud y bienestar en un espacio-población, ahora es responsabilidad de todos los actores de la sociedad civil, sean estos públicos, privados, mixtos o no gubernamentales. El Análisis de Situación de Salud y sus Tendencias (ASIST), en el marco del paradigma de la Producción Social de la Salud (PSS), está basado en los principios de la Complejidad, propuesto por el sociólogo-antropólogo francés Edgar Morín9 y en el principio de la Incertidumbre, propuesto por el físico alemán, Werner Heisenberg10. (Gráfica No. 1)




5

El pensamiento de Morín sostiene, de un modo dialéctico y dialógico, que los mecanismos para la producción del conocimiento son consecuencia de una combinación de áreas tan disímiles como la biológica, cerebral, espiritual, lógica, lingüística, cultural, social e histórica, mientras que la epistemología tradicional asume el conocimiento sólo desde el punto de vista cognitivo.

En la teoría del Pensamiento Complejo, ideada por Morín, se dice que la realidad se comprende y se explica simultáneamente desde todas las perspectivas posibles. Se entiende que un fenómeno específico puede ser analizado por medio de las más diversas áreas del conocimiento, mediante el "Entendimiento transdisciplinar", evitando la habitual reducción del problema a una cuestión exclusiva de la ciencia que se profesa, es decir, disciplinar.

La realidad o los fenómenos se deben estudiar de forma compleja, ya que dividiéndolos en pequeñas partes para facilitar su estudio, se limita el campo de acción del conocimiento. Tanto la realidad como el pensamiento y el conocimiento son complejos y debido a esto, es preciso usar la complejidad para entender el mundo que nos rodea.

Así pues, según el Pensamiento Complejo, el estudio de un fenómeno se puede hacer desde la dependencia de dos perspectivas: holística y reduccionista. La primera, se refiere a un abordaje desde el todo o todo múltiple integrado; y la segunda, a un abordaje desde las partes. La percepción del ser humano de su cotidianidad, la compresión de su propia existencia y sus conflictos tanto internos como externos, trae inmersa los principios de la complejidad, de lo global, lo contextual y lo multifactorial y multidimensional.

Al reflexionar acerca del planteamiento de Edgar Morín relacionado con la necesidad de desarrollar en los seres humanos el pensamiento de la complejidad, debe empezarse por su aspiración constante de querer integrar o articular saberes diversos. Con relación a lo anterior se destaca el planteamiento de sembrar en los seres humanos la noción de incertidumbre, que cualquier cosa puede pasar y en el momento menos esperado; esto implica el estar expectante a cualquier acontecimiento que se produzca en la naturaleza, entendiendo ésta como los fenómenos diversos que se dan en el contexto natural. El concepto de que “cualquier cosa puede pasar”, no debe ser entendido como que es producto de la acción de azar y, por tanto, nada hay por hacer contra esas fuerzas; al contrario, lo que quiere significar es que existen muchas fuerzas en una sociedad, no totalmente comprendidas, que tienen un efecto determinante sobre la ocurrencia

http://es.wikipedia.org/wiki/Epistemolog%C3%ADa

http://es.wikipedia.org/wiki/Cognitivo




6

de ciertos eventos, bajo ciertas circunstancias: es lo que reconocemos como coyuntura. En este sentido, Morín (1990) señala lo siguiente: “...la conciencia de la complejidad nos hace comprender que no podremos escapar jamás a la incertidumbre y que jamás podremos tener un saber total: la totalidad es la no verdad....”, de esta manera se establece que lo que debería...”. Durante el proceso de elaboración del ASIS debemos establecer, basados en este principio, una actitud de búsqueda permanente, ya que es difícil llegar a la completud, pero puede lograrse mediante aproximaciones sucesivas al sujeto-objeto de estudio, siendo persistentes en la investigación del porqué de las cosas y de los fenómenos sociales en constante cambio. Este proceso de búsqueda permanente es circular: pasa de la separación a la unión, de la unión a la separación y, más allá, del análisis a la síntesis, de la síntesis al análisis. Por lo tanto, pensar desde la complejidad es acercarnos al aparente mundo real, y descubrir lo invisible, algo que siempre ha estado allí pero que jamás fue esculcado por nuestra observación y pensamiento. La complejidad no es un fundamento, es el principio regulador que no pierde nunca de vista la realidad del tejido fenoménico en la cual estamos inmersos y que constituye nuestro mundo.

El principio de incertidumbre, por su lado, nos dice que hay un límite en la precisión con el cual podemos determinar al mismo tiempo la verdadera posición y magnitud del momento de un evento social de nuestro interés. Podemos señalar que se trata de un principio que sostiene que el acto mismo de observar cambia lo que se está observando. Una consecuencia inevitable del carácter dual de los eventos sociales es el principio de incertidumbre o de indeterminación. Este principio se refiere a la variabilidad que afecta todas las mediciones que intentamos hacer. El principio de incertidumbre significa que el mundo que nos rodea es más complejo de lo que suponemos, pero no irracional y, por tanto, un acercamiento disciplinar es insuficiente para entenderlo en su verdadera dimensión.




7

Gráfico No. 1. Determinantes de la producción social de salud/enfermedad. Marco conceptual

Fuente: G. Bergonzoli. Vigilancia y Rectoría de la Salud Pública. Monografía, 94-01. OPS, Costa Rica, 1994.

El paradigma de la Producción Social de Salud (PSS), se propone superar la histórica dicotomía entre los sectores productivos y los sectores sociales, un eufemismo para no denominarlos no-productivos. La línea vertical denominada horizonte social, la cual separa estos dos sectores, es quizás el punto medular de esta concepción epistemológica de la salud, según la cual el crecimiento económico sostenible es necesario y tendrá sentido político en el desarrollo de un conjunto poblacional, en la medida en que impacte, equitativamente, el desarrollo




8

de los distintos estratos sociales. Esta concepción tiene inmersa el principio de la complejidad e interdependencia de los fenómenos naturales.

Lo deseable es lograr una complementariedad entre los sectores económicos y sociales para lograr el bienestar individual y colectivo, con calidad y equidad; y podemos iniciar este proceso desde la elaboración del Análisis de la Situación de Salud y sus Tendencias (ASIST)11. Existen en esta propuesta conceptual, muchos temas que ameritan un análisis más exhaustivo y profundo, pero el mensaje central del diagrama consiste en entender que la producción del bienestar y calidad de vida es responsabilidad de todos los sectores de gobierno y actores de la sociedad civil, ya que los más altos niveles de salud y la reducción de la tendencia de una buena parte de las enfermedades agudas o crónicas en la mayoría de los países desarrollados se explican, en gran medida, por niveles superiores de nutrición, medio ambiente más sano, participación social y adopción de conductas saludables, que tienen especial importancia en la preservación de la salud. Los enunciados anteriores no significan que los servicios de salud, tal como los conocemos, no tengan importancia en la producción social de salud, la tienen, lo que se recomienda es que su contribución debiera valorarse con base en otros criterios relacionados con su interacción con los otros sectores, más que su acción sectorial. Es más, el diagrama hace énfasis en la estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS), como un elemento sustantivo para el fortalecimiento del sector Salud, partiendo del supuesto que en la medida que cada sector cumpla con eficacia y efectividad sus objetivos misionales, armonizados con los de los otros sectores, el logro del bienestar, con calidad y equidad, será posible. La ley 1438 de 2011, con buen criterio, establece en su artículo 12, que la APS en Colombia, estará conformada por tres elementos interdependientes que son: 1). Las redes integradas de servicios de salud (RISS); 2). La intersectorialidad/transectorialidad; y 3). La participación ciudadana, social y comunitaria.

La producción del bienestar y calidad de vida es responsabilidad de todos los

sectores del gobierno y actores de la sociedad civil.




9

Esta concepción hace pensar que los responsables de la formulación de la ley tuvieron en cuenta la necesidad de que el sector salud mejore su desempeño y sea capaz de rendir cuentas a la sociedad, de los logros respecto a sus objetivos misionales; es decir, cómo mejorar el accionar de los servicios a través de las RISS, que es el elemento sustantivo del SGSSS en nuestro país. Este elemento tiene que ver con el desarrollo de competencias internas del sector salud, para la atención de los daños a la salud. Paralelamente planteó otros dos elementos también sustantivos, que tienen que ver con el desarrollo de articulaciones hacia fuera del sector salud, uno orientado al desarrollo de competencias para la negociación con otros sectores del gobierno, mediante la coordinación y armonización de los objetivos misionales del sector salud con los objetivos misionales de los otros sectores de gobierno, elemento reconocido como intersectorialidad/transectorialidad.

El otro elemento sustantivo, la Partición Ciudadana, Social y Comunitaria, tiene que ver con el desarrollo de competencias para la puesta en marcha de procesos sociales incluyentes con los actores de la sociedad civil, en su conjunto. La pregunta que surge es si el sector Salud tiene las capacidades técnico-políticas (Rectoría) y la infraestructura suficientes para conducir estos dos procesos externos. En caso de no estar completamente desarrolladas, habría que revisitar la propuesta de algunos, según la cual el sector salud a través de la implementación

La participación ciudadana, social y comunitaria se reconoce como la

estrategia para construir una respuesta social organizada, mediante un

proceso incluyente y transparente, con sentido de destino, en un contexto

determinado.

Gustavo Bergonzoli. Curso APS, ESE Centro de Cali, 2011.

La intersectorialidad/transectorialidad es entendida como la estrategia para

construir una respuesta intersectorial organizada, mediante un proceso

político con sentido de destino, en un ambiente institucional favorable.

Gustavo Bergonzoli. Curso APS, ESE Centro de Cali, 2011.




10

de la estrategia de la APS, será capaz de catalizar el desarrollo territorial armónico, pero habrá que superar algunas deficiencias estructurales, sin lo cual no será fácil lograr dicho propósito. Por lo tanto, habría que hacer un examen profundo de las competencias del sector salud y de las realidades cambiantes del entorno social para identificar el rol y contribución verdaderos del sector salud en la Producción Social de Salud. Una de dichas contribuciones, la más urgente, es la producción y gestión de conocimiento que facilite la coordinación y armonización, primero, de los objetivos misionales entre los diferentes sectores del gobierno territorial y, segundo, con los actores sociales pertinentes para la producción social de la salud; esta contribución puede lograrse mediante la implementando del proceso de ASIST con amplia participación sectorial, social y comunitaria. Se desprende de lo anterior, que la responsabilidad de la producción y mantenimiento del nivel de salud de las personas, familias y comunidades transciende el quehacer del sector Salud, per se, para convertirse en un producto social, consecuencia de la acción coordinada entre los sectores y actores de la sociedad, en su conjunto. La salud concebida como expresión individual y colectiva de calidad de vida, felicidad y bienestar; producto del acceso franco a mejores condiciones de vida y a sus determinantes sociales; reconoce la estrecha relación que existe entre el nivel de salud de una población y las condiciones de vida de la misma y que, a su vez, estas condiciones de vida están mediadas por el acceso a los medios de producción y al grado de participación social de los ciudadanos. Esta nueva concepción de la salud exige metodologías innovadoras para la construcción de la situación de salud y sus tendencias, metodologías que superen los enfoques fragmentados o reduccionistas y que presenten suficiente consistencia entre el marco conceptual multifactorial y polidimensional de la producción social de salud y técnicas que hagan posible construir la situación de salud y priorizar sus problemas para asignarle proporcionalmente, a cada sector su cuota de responsabilidad en el logro del impacto social alcanzado.

El Análisis de Situación de Salud y sus Tendencias (ASIST), según condiciones de vida, es un proceso permanente de investigación-acción dialógico que involucra al sector salud y a la propia población, con amplia participación de actores de un determinado territorio social (espacio-población), como elemento sustantivo para




11

la interpretación de la realidad social, desde una perspectiva más cercana al ciudadano. El ASIST a través de la representación de las necesidades sociales pretende identificar, dimensionar, caracterizar, medir y reducir las brechas sociales y en salud, por lo tanto, se convierte en un proceso complejo, de discusión dialéctica permanente que contribuye al fortalecimiento de la rectoría sobre la producción social de la salud, no solamente a la función de planificación estratégica; sino que se convierte en insumo importante para las restantes Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP), elementos sustantivos del ente rector. El Análisis de la Situación en Salud y sus Tendencias, es el abordaje del proceso salud-enfermedad tomando en cuenta todos los determinantes que intervienen en la producción social de salud, sean o no competencia del sector salud. Estos análisis no son la sumatoria de las diferentes observaciones del estado de salud de la población que se manejan desde las instituciones prestadoras de servicios (públicas y privadas); el análisis de los problemas priorizados por estas instituciones deben ser definidos en un proceso participativo entre el gobierno local y otros actores sociales relacionados directamente con la problemática identificada, a fin de realizar juntos la priorización global. Esta construcción, producto del accionar conjunto de los actores sociales involucrados permite no solo generar datos, sino analizarlos y convertirlos en información para la acción (encuentro de saberes), y en acción a través del desarrollo de estrategias o proyectos de intervención conjuntas que permitan modificar favorablemente la situación encontrada, y de esta forma apoyar formulación de políticas de Estado en materia de salud. (Gráfica No. 2) El Análisis de Situación de Salud y sus tendencias (ASIST), según condiciones de vida, es un proceso complejo de investigación-acción permanente y dialógico, que involucra al sector salud, a las organizaciones comunitarias y demás actores sociales en un determinado territorio social (espacio-población), como elemento sustantivo para la interpretación y transformación de la realidad social, desde una perspectiva más cercana al ciudadano. Los ASIST tendrán valor estratégico en la medida en que se realicen lo más cercano a la cotidianidad de los ciudadanos y con amplia participación social.




12

Gráfica No. 2. Proceso de producción y gestión social del conocimiento

Fuente: G. Bergonzoli. Vigilancia y Rectoría de la Salud Pública. Monografía, 94-01. OPS, Costa Rica, 1994.

Según la Organización Panamericana de la salud (OPS), los análisis de situación de salud (ASIS) son procesos analíticos-sintéticos que abarcan diversos tipos de análisis. Los ASIS permiten caracterizar, medir y explicar el perfil de salud- enfermedad de una población, incluyendo los daños y problemas de salud, así como sus determinantes, sean éstos competencia del sector salud o de otros sectores. Los ASIS facilitan también la identificación de necesidades y prioridades en salud, así como la identificación de intervenciones y programas apropiados y la evaluación de su impacto en salud. (OPS, 1999). Desde la nueva perspectiva, el ASIST será eficaz en la medida en que sea capaz de describir, explicar y predecir la situación de salud y sus tendencias, en función de




13

los elementos fundamentales, es decir los determinantes sociales de la salud, del contexto en donde se realice. De esta forma el Análisis de Situación de Salud y sus Tendencias (ASIST) para que sea integral requiere tomar en cuenta todas las condiciones posibles, empezando por los antecedentes históricos de la población, los macro determinantes ambientales, sociales, económicos, culturales, étnicos, biológicos y de servicios de salud; sólo así se podrán afectar los principales factores de riesgo de los eventos prevalentes y propiciar el desarrollo de los factores protectores, además de producir los conocimientos necesarios y suficientes para lograr propuestas que permitan la transformación de la situación de salud. La elaboración del Análisis de la Situación de Salud y sus Tendencias –ASIST- tiene como finalidad la producción del conocimiento necesario para fortalecer el proceso de tomar decisiones informadas en la gestión de los servicios de salud con el propósito de contribuir al mejoramiento continuo de las condiciones de salud y de vida de las personas, familias y comunidades; es una etapa inherente al proceso de planificación de los servicios de salud. El conocimiento sobre la transición demográfica, las condiciones de vida de las personas, los factores agresores y protectores de la salud, los daños (morbilidad, discapacidad y mortalidad) como consecuencia de dichos factores y la forma como la sociedad se organiza para minimizar los efectos deletéreos de las condiciones adversas para la salud, son los componentes principales en todo ejercicio de realización del ASIST. La consolidación del ASIST como insumo básico, no solo para la reorientación de los servicios de salud ofrecidos a la población, en la medida en que contribuye al proceso de tomar decisiones más costo/efectivas, sino también como elemento sustantivo para la vigilancia de la salud pública, ha experimentado un desarrollo teórico y metodológico fascinante en las últimas cuatro décadas. Estas dos consideraciones son de capital importancia pues representan oportunidades de desarrollo para la planificación y reorientación de los servicios de salud, acorde a las necesidades diferenciadas expresadas por los colectivos sociales. Durante los últimos 40 años ha ocurrido un incremento inusitado en el interés por conocer como las diferentes formas de organización social y sus determinantes ejercen su influencia sobre el nivel de salud, la calidad de vida, la felicidad y el bienestar de las personas, familias y comunidades. El ejercicio de ASIST ha




14

emergido como un instrumento clave para la producción y gestión del conocimiento necesario para responder a dicho interés. El paradigma de la Producción Social de Salud (PSS) facilita el trabajo interdisciplinario y transdiscilinario para la elaboración del ASIST, con lo cual el conocimiento sobre los efectos de los determinantes sociales sobre la salud de las poblaciones ha sido paulatinamente, mejor entendido y reconocido. Bajo la racionalidad de la trasndisciplinaridad, la rigurosidad científica es necesaria para enriquecer el proceso de ASIST, los principios de la Complejidad e Incertidumbre se convierten en los principios orientadores para la producción y gestión del conocimiento en salud pública. Un principio fundamental de Salud Pública, señala que la situación de salud y enfermedad, en una sociedad, no tiene una distribución aleatoria y que, menos aún, tienen una frecuencia y severidad similar en todos los segmentos de la población. Esta diferencial frecuencia y distribución puede valorarse observando que cada grupo de poblacional tiene un perfil de morbilidad y mortalidad que es consecuencia de sus diferenciadas condiciones de vida, por lo tanto, las respuestas sociales en salud deberán considerar estas diferencias si queremos enfrentar, con posibilidades de éxito, el cierra de las inequidades. (Gráfica No 3.) Es fácil constatar que los perfiles de problemas prioritarios de salud han cambiado a lo largo de la historia. En este sentido, la situación de salud guarda estrecha relación con procesos más generales de las sociedades, como el desarrollo y acceso a sus fuerzas productivas, con sus formas de organizar la producción y distribución de bienes y servicios, con sus formas de organización y participación política, y con los procesos demográficos y ecológicos de largo aliento.

El proceso metodológico para la elaboración del Análisis de Situación de Salud

y sus Tendencias - ASIST – propuesto en este documento, va más allá de los

tradicionales factores de riesgo y daños producidos, e incursiona en la

complejidad del contexto social en el que se desarrolla el proyecto de vida de

las personas, familias y comunidades, para identificar, describir y predecir el

peso específico de cada uno de los determinantes sociales en el nivel de salud

de las poblaciones.




15

Estos perfiles diferenciales traducen formas diferentes de inserción y participación de los grupos humanos en el funcionamiento general de la sociedad, en el sentido de pertenencia a un territorio social y en el acceso a los bienes y servicios que la sociedad produce. Este desigual acceso a los componentes del bienestar crea brechas sociales y en salud que deterioran la calidad de vida y generan infelicidad, enfermedad y muerte prematura, especialmente entre los grupos que viven en condiciones de mayor exclusión y vulnerabilidad.

Gráfica No. 3. Epidemiología de las diferencias

Fuente: G. Bergonzoli. Curso de Epidemiologia en Servicios de Salud. Escuela de Salud Pública, Universidad del Valle. 2010.

Por ello, un tema central, por lo recurrente, en el ASIST es la preocupación por la equidad en salud. Tres, son las razones para ocuparse y preocuparse por la equidad en salud: 1) Razón pragmática: ya que la evidencia empírica señala que en países en donde las diferencias -brechas- son muy grandes, la situación sanitaria de la población es mala, 2) Razón ética: si por definición las brechas son




16

evitables, entonces es injusto que persistan: ”La justicia social es buena para la salud” y, 3) Razón social: si aceptamos que la situación de salud de una población es el reflejo de influencias sociales macros -determinantes-, entonces las brechas en salud son una consecuencia de las diferencias -exclusiones- existentes en la sociedad. Una de los más dramáticos efectos de la crisis que han afrontado los países latinoamericanos en los últimos 10 años, ha sido el deterioro de las condiciones de vida de considerables sectores de la población. Paralelamente, el proceso de urbanización acelerada poco planificada, ocurrido en la región, ha generado grandes concentraciones de población empobrecida, que condujo al desarrollo del sector informal de la economía. Finalmente, un marcado descenso en las tasas de fecundidad, mucho mayor que las previstas, ha profundizado la tendencia al envejecimiento progresivo de la población. Los ASIST disponibles destacan que los diferenciales en los perfiles epidemiológicos están determinados por la transición social diferenciada, consecuencia del desigual acceso a los componentes del bienestar. Por lo tanto, el nivel de salud y enfermedad en un determinado territorio social esta política, social e históricamente determinado.




17

1 2 3 4

R/ Social Organizada: OG

ONG

Privado Org. Comunitarias

Otros: Iglesia

Subsistemas: Información

Investigación Planificación

RRHH Infraestructura Financiamiento

Normatividad

Contexto: Político

Económico Cultural

Étnico Género

Geográfico

5

2. Lineamientos estratégicos y técnicos para el ASIST

El Análisis de Situación de Salud y sus tendencias (ASIST) debe incorporar en su introducción la descripción del contexto en el cual se desarrolla el proyecto de vida de los ciudadanos y como elementos clave debe contener la esencia de la constitución como Estado Social de Derecho, los hitos de su desarrollo histórico, jurídico, económico, cultural, social y político del territorio social; junto con la descripción ecológica y organización político-administrativa. Los elementos fundamentales del ASIS y que no pueden faltar en un ejercicio de este tipo, son: la población, las condiciones de vida, los factores agresores y protectores a la salud, los daños y la respuesta social organizada para modular dichos elementos. (Gráfica No. 4).

Gráfica No. 4. Componentes principales del ASIS – FESP

Sala Situacional: instrumento para la Vigilancia de Salud Publica. IAESP. Maracay, Venezuela, 2006.

POBLACIÓN:

Estructura

Composición

Distribución

Ciclo vital

T. Demográfica

COMP. BIENESTAR:

Educación

Empleo

Ingreso

Vivienda

Alimentación

Energía

PROCESOS RIESGO:

- Protectores

- Agresores:

Ambientales

Conductuales

Nutricionales

Laborales

Biológicos

DAÑOS:

Morbilidad

Discapacidad

Mortalidad

T. Epidemiológica




18

1. Demográfico. Este primer lineamiento está orientado al estudio, lo más exhaustivo posible, de la transición demográfica y su relación con los eventos sociales, económicos, culturales en un determinado territorio social; atendiendo al principio de Salud Pública, según el cual el sujeto de atención es la población y sus diversas manifestaciones. Colombia ha entrado en la fase más importante de la transición demográfica, cuyo efecto sobre la dinámica de la población es determinante. La caída en los niveles de mortalidad y natalidad implica una variación de la estructura por edades de la población que se caracteriza por un aumento constante del peso de los adultos y los adultos mayores, frente a una disminución de los jóvenes. La fase de transición tiene un efecto directo sobre la estructura por edades de la población, además se observa una variación en la distribución etaria de los decesos, que tienden a concentrarse en las edades avanzadas. Otro elemento a tener en cuenta es el fenómeno de la urbanización acelerada, unas veces por razones de búsqueda de mejor futuro individual y familiar y otras por razones forjadas, pero en resultado siempre será una gran concentración poblacional marginada, con grandes necesidades y con poca respuesta institucional para satisfacer sus necesidades básicas. La situación demográfica y social descrita genera cambios en el perfil de natalidad y mortalidad, produciendo el mosaico epidemiológico actual, en donde las Enfermedades No Transmisibles (ENT), las Enfermedades Transmisibles, y las reconocidas como patología social, coexisten. El análisis de estos cambios es relevante para el desarrollo de programas orientados a satisfacer las nuevas necesidades de la población, tanto en materia de salud como de educación o previsión de servicios sociales básicos. Todos los indicadores que den cuenta de la transición demográfica e epidemiológica deben ser incluidos, tales como: tasa global de natalidad, fecundidad, dependencia, curso de vida, estructura, distribución y composición de la población.

2. Condiciones de vida. En este lineamiento se tratarán los determinantes sociales de la salud (DSS) y su relación con las desigualdades sociales y en salud y como éstas producen mala salud en determinados segmentos de la población12. Uno de los objetivos de la Declaración de Moscú, 2011, sobre estilos de vida saludables (EVS), busca promover acciones multisectoriales con el objetivo de reducir el nivel de exposición de las personas y las poblaciones a los factores de riesgo modificables comunes de las ENT, y al




19

mismo tiempo fortalecer la capacidad de las personas y las poblaciones para optar por alternativas más sanas y adoptar modos de vida que propicien la buena salud. Entre los determinantes que se tomarán en cuenta están: educación, empleo, ingreso, gradiente social, alimentación y nutrición, redes sociales de apoyo, capital social, recreación, transporte, vivienda, servicios públicos, y los ambientales13 (agua, saneamiento, contaminación ambiental, cambio climático, etc.) incluyendo la prestación de los servicios de salud, ya que bajo los principios de equidad, solidaridad y universalidad, los servicios de salud accesibles y con calidad, suelen aumentar la cohesión social y proporcionar una sensación de seguridad psicológica y social, al saber que se cuenta con servicios en el momento en que se requieren.

3. Factores de riesgo, tomando en cuenta tanto aquellos protectores como agresores a la salud. La conducta de las personas está determinada por una serie de modelos culturales en los cuales se inspiran las personas, familias y comunidades La acción social está estructurada de acuerdo con estos modelos (expresiones culturales inducidas) que son colectivos, aprendidos adoptados como norma de comportamientos que definen ciertas características que diferencia a los grupos humanos14. Entre ellos, el tabaquismo, la ingesta nociva de alcohol, el sedentarismo, la dieta no saludable, inseguridad alimentaria, la diabetes, la dislipidemia, la enfermedad hipertensiva, la obesidad, etc.

4. Daños a la salud: este lineamiento dará cuenta de las consecuencias de la estructura del perfil de la morbilidad, discapacidad y muerte prematura como consecuencia de la acción desbalanceada de los factores, ya sean agresores o protectoras a la salud, y se utilizarán indicadores para describir las primeras causas de estos eventos, según sexo y curso de vida. A la luz de los efectos de la transición demográfica (tanto en relación a la variación en los niveles de mortalidad —en particular el aumento desigual en la esperanza de vida al nacer— como en la estructura por edades de la población, sexo y raza/etnia) y de los cambios económicos, se propuso la teoría de la transición epidemiológica, que se define como un cambio paulatino en el perfil de la mortalidad, en el que se observa una disminución de los muertes debidas a causas infecciosas —asociadas con carencias primarias— y un aumento de aquellas no transmisibles ligadas a condiciones




20

degenerativas —vinculadas más bien a patrones de consumo poco saludables. Evidentemente la relación que existe entre la transición epidemiológica y la demográfica es recíproca. Desde el punto de vista de la transición epidemiológica tal como fue presentada por Orman15,16, la transición epidemiológica ha sido fuertemente criticada por sus límites teóricos y prácticos17,18, especialmente por la imposibilidad empírica de identificar un principio y un fin en el proceso y por su falta de universalidad, lo que la debilita como teoría. Observando la experiencia de los países occidentales, parecería que el aumento de la esperanza de vida en los últimos años se debe principalmente a la disminución de las enfermedades cardiovasculares. Esta evidencia ha llevado a varios autores a proponer una cuarta etapa de “enfermedades degenerativas retrasadas” 19, 20. Estudios recientes21 subrayan la posibilidad de un aumento de la morbimortalidad de algunas enfermedades infecciosas (en particular las trasmisibles por vectores) como consecuencia del calentamiento global, lo que definitivamente va contra la teoría de la transición planteada por Omran. Por un lado, Omran utiliza términos y conceptos sobre los cuales no hay consenso y a pesar de que el hito del modelo se basa en la evolución del perfil epidemiológico —o sea, de las enfermedades—, se limita a analizar la mortalidad. Además, su teoría se basa en el análisis de la mortalidad general, dejando de lado el análisis diferenciado. Algunos autores han subrayado que el análisis por subgrupos revela a veces una divergencia, más que una convergencia, en los perfiles epidemiológicos22, información que es importante para formular políticas públicas y definir intervenciones sociales. Sin embargo, el concepto de transición epidemiológica nunca ha sido dejado de lado y sigue representando, si no la esencia de los estudios sobre la




21

evolución del perfil de salud, por lo menos el punto de partida. Un estudio, confirma la validez de los principios generales de la transición epidemiológica, pero poniendo en evidencia que el análisis de la mortalidad general no es suficiente para definir el patrón epidemiológico de un país, y que la existencia de patrones distintos por edad, sexo, raza/etnia o estatus socioeconómico, por ejemplo, obliga un análisis diferenciado por dichas variables, al menos23. Colombia se enfrenta a una situación compleja representada por el impacto creciente de las enfermedades no transmisibles, la persistencia de las enfermedades transmisibles (en particular las transmitidas por vectores y tuberculosis), las relacionadas con la salud materna e infantil y los eventos producidos por causas externas.

5. Respuesta social organizada. Este lineamiento dará cuenta de las formas de movilización y organización de los recursos tanto institucionales como sociales, para la gestión del riesgo creciente, en el marco de la ley 1438 de 2011, en lo que concierne a la implementación de la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS) para enfrentar las Enfermedades No Transmisibles (ENT). Se tomará en cuenta la legislación formulada para la prevención primordial24, 25, 26 , y las acciones orientadas hacia la reducción de los factores de riesgo agresores y la promoción de los factores promotores de la salud; igualmente el gasto en salud, tanto público como privado, orientado a contener y reducir la epidemia de las ENT. La respuesta social incluirá la conformación de redes de atención (RISS-APS)27, tanto pública como privada y el monitoreo y evaluación de su desempeño en términos de la reducción de la carga de enfermedad por ENT, mediante la aplicación de políticas, estrategias e instrumentos costo/efectivos para enfrentar la epidemia de las ENT, incluidos el fortalecimiento de los sistemas de salud y el fomento del acceso a las redes integradas de atención sanitaria en el marco de la APS28. En la organización de la respuesta social frente a las ENT, la gestión intersectorial/transectorial,




22

como el grado y formas de participación social, comunitaria y ciudadana, serán de vital importancia.

6. La caracterización de las brechas sociales en salud, transversales y en series de tiempo, para hacer visible el acceso desigual y el efecto negativo diferenciado de los determinantes sociales de la salud sobre grupos humanos en mayor vulnerabilidad social; en función del nivel socioeconómico, condición étnica, de género, territorial social y curso vital; dependiendo de la disponibilidad de los datos básicos que permitan estimar todas estas desigualdades sociales y en salud, es la finalidad del ASIS29.




23

3. El ASIST elemento sustantivo para la planificación

estratégica en salud.

Desde la perspectiva del Sector Salud, la salud no podrá planificarse, toda vez que la mayoría los determinantes sociales de la salud (DSS) están por fuera de este sector, por tanto, cuando se habla de planificación en salud, desde la perspectiva del sector, lo que se hace es planificar los “Servicios de Salud” que se ofrecen a la población. El cuerpo de doctrina mencionado, define el marco teórico y está fuertemente influenciado por el paradigma predominante en el sistema social en el cual se pretenda planificar, de suerte que planificar los servicios de salud en una sociedad que privilegia a la salud como un derecho humano, es diferente a planificarla en otro contexto social que la concibe como un bien público y, por tanto, sujeta a la leyes del mercado económico. Es importante entender que el Sistema de Servicios de Salud comprende el conjunto de recursos y organizaciones destinadas por la sociedad para la producción de acciones orientadas a la atención del proceso salud-enfermedad de la población, en un contexto determinado y, como consecuencia, el modelo de atención tiene que ser diferenciado atendiendo las diferencias encontradas en el ASIST. El ASIST es el insumo básico para la aplicación de los principios, métodos e instrumentos de la planificación, entendida como la estrategia para lograr coherencia entre las decisiones tomadas por el sector salud y las necesidades de la población. Sin un conocimiento profundo, participativo y diferenciado de las necesidades en salud de la población, será difícil construir el modelo de atención adecuado parad dar respuesta a dichas necesidades y, por tanto, alcanzar la imagen objetivo construido con la ayuda de la planificación estratégica.




24

Gráfica No. 6. Ciclo de planificación estratégica

Fuente: G. Bergonzoli. Curso de Epidemiologia en Servicios de Salud. Escuela de Salud Pública, Universidad del Valle. 2010.

El modelo de Producción y Gestión del Conocimiento, en cualquier ámbito del quehacer humano está basado en un eficiente Sistema de Información, el cual debe ser capaz de aportar datos e información suficiente para responder las cinco preguntas básicas de la planificación estratégica: 1) ¿Cuál es la situación salud que debemos enfrentar? Esta acción corresponde al establecimiento de la línea basal contra la cual se compara el resultados de las intervenciones aplicadas para lograr los objetivos propuestos y para dar respuesta a esta pregunta debemos realizar un ejercicio de ASIST, en donde se identifiquen los problemas de salud, desde la perspectiva institucional y comunitaria, se prioricen, se caractericen as brechas sociales y en salud y se cuantifiquen los recursos sociales utilizados para su enfrentamiento; 2) ¿Qué debe hacerse? Para responder a esta pregunta debemos formular políticas, objetivos, metas y compromisos de gestión sectoriales e intersectoriales. Se requiere desarrollar una cultura de trabajo coordinado a nivel interinstitucional dentro del sector salud y luego un ejercicio similar pero a nivel intersectorial y transectorial. Existen varios instrumentos a tener en cuenta para este propósito, tales como los Planes de Desarrollo de los entes territoriales, el Plan Decenal de Salud Pública y otros más ; 3) ¿Cómo hacerlo? La respuesta a esta pregunta exige definir planes, programas y proyectos orientados a modificar




25

favorablemente los problemas priorizados, es decir, definir, organizar e implementar los procesos e instrumentos para la gestión del riesgo y disminuir la carga de enfermedad y muerte prematura; 4) ¿Qué se está haciendo/logrando? La respuesta a esta pregunta requiere la organización e implementación de procesos de supervisión capacitante, monitoreo y evaluación de los planes, programas y proyectos implementados para valorar su efectividad en términos de los resultados esperados y, 5) ¿Qué cambió? Esta respuesta exige la rendición de cuentas a la sociedad en su conjunto, expresando cómo se utilizaron los recursos asignados por la sociedad para atender los problemas prioritarios, el desempeño institucional, sectorial e intersectorial, las razones por la cuales se alcanzaron o no los resultados esperados y la contribución de cada uno de los sectores y actores involucrados en la producción social de salud y las consecuencias sociales y económicas de la acción u omisión de las estrategias aplicadas. (Gráfica # 6).

La finalidad del ejercicio del ASIST no es burocrático, es decir, contar con un documento; el objetivo es suministrar datos, información y conocimientos suficientes para fortalecer el proceso de tomar decisiones informadas dentro del sector salud y desarrollar competencias para la negociación inter y transectorial, con un sentido de destino.




26

4. Sistema de Información Sanitario (SIS).

Siendo la Equidad un valor socio-político, y que toda persona, familia o comunidad espera le sea brindada una atención equitativa durante cualquier episodio que amenace su salud, independientemente de su capacidad de pago y como en el concepto de equidad subyace el criterio de justicia social y es, precisamente, el tema tratado en los instrumentos de protección de los derechos humanos, tales como la Declaración Universal de los Derechos Humanos –DUDH-, que establece en su artículo 2, numeral 1":Toda persona tiene los derechos y libertades proclamadas en esta Declaración, sin distinción alguna de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de cualquier otra índole origen nacional o social, posición económica, nacimiento o cualquier otra condición “y en el artículo 25, sostiene:” Todos tiene derecho a un nivel de vida adecuado para su salud y bienestar propia y de su familia, incluyendo alimentación, ropa, vivienda y atención médica, además de los servicios sociales necesarios y el derecho a la seguridad en caso de desempleo, enfermedad, discapacidad, viudez, vejez u otra escasez en su vida debido a circunstancias fuera de su control” iguales principios filosóficos se encuentran consignados en la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre. Bajo este principio, la principal preocupación del equipo de salud debe ser la identificación, medición y reducción de las brechas o desigualdades injustas y evitables en salud que creen obstáculos para el desarrollo humano sostenible con equidad. La primera tarea a realizar, para hacer operacional el concepto de equidad, es la recolección de datos que puedan ser transformados en información útil para caracterizar las desigualdades al interior del ente territorial. Para ello, es indispensable disponer de un sistema de información que permita, mediante procesamientos sencillos, identificar las brechas, estimar su magnitud, realizar su monitoreo y evaluación posterior a la aplicación de una intervención social orientada al cierre de la brecha. La estratificación de las poblaciones dentro del país permitirá la identificación más cierta de grupos en mayor exclusión social, económica, étnica, ambiental, de género, por ENT, etc., para definir las intervenciones más apropiadas, según la realidad cultural local, que permita actuar sobre aquellos determinantes del estado de salud susceptibles de ser modificados, en un plazo razonable para la gente que más los sufre.




27

Si la principal preocupación del sector salud es mejorar la práctica de la salud pública y, en consecuencia, tener mejores indicadores del nivel de salud y bienestar; la gestión basada en resultados y la garantía de la calidad en los servicios sanitarios debiera ser el fin último del quehacer de todos los funcionarios de la organización y no solo del gerente. El logro de estas metas pasa por el mejoramiento continuo de los sistemas de información sanitaria, como apoyo a la gestión. De acuerdo con la gráfica # 4, para que el ejercicio de ASIST pueda cumplir con cierto nivel de éxito su misión y objetivos, se requiere el funcionamiento adecuado de al menos seis subsistemas: planificación, recursos humanos, financiamiento, infraestructura, investigación e información. Se considera al Sistema de Información Sanitaria (SIS) como la piedra angular sobre el cual se apoyan los otros subsistemas30,31,32,33. El punto crucial de todo sistema de información es convertirse en un instrumento para la acción, es decir, un soporte para el proceso de tomar decisiones informadas. Para lograr esto es necesario tener la información disponible a tiempo y en un formato amigable, pero también es indispensable contar, además, con gerentes que dispongan de las competencias y habilidades suficientes para entender y usar correctamente la información presentada. La Garantía de Calidad ha sido definida como “... una actividad formalmente organizada cuya función es obtener información respecto al desempeño de los procesos, la interpretación de dicha información, el traspaso de los hallazgos a los responsables de tomar las decisiones apropiadas, y, cuando la acción es tomada, verificar sus resultados.” 34 Como se puede observar la garantía de calidad es un eje estratégico en el desarrollo de la prestación de los servicios de salud y, conviene destacar en este punto, que para que el proceso estratégico de la gestión de calidad sea posible un prerrequisito indispensable es la existencia de un Sistema de Información Sanitaria –SIS-, lo cual a su vez, convierte al SIS en un proceso estratégico, en sí mismo, para la gestión de los servicios.




28

En el mundo actual globalizado y tecnocrático, independientemente del punto de referencia paradigmático que tengamos para definir el nivel de salud de un colectivo, es evidente que la salud la felicidad y el bienestar de las personas, familias y comunidades están determinados por muchos más factores que los estrictamente referidos a los servicios a los enfermos. Es claro que el concepto o definición de salud que sirva de referencia para la organización de los servicios sanitarios tiene una importancia capital en la posterior organización y función del SIS, así, si la definición hace énfasis en las operaciones económicas dentro del sistema sanitario, la captura, procesamiento, análisis y usuarios serán diferentes comparados con una estructura que obedezca a una definición que busque un equilibrio entre los curativos y los preventivos de la enfermedad y los promocionales de la salud. En este último caso, la base de datos capturados, procesados, analizados y divulgados será muchísima más amplia. Una imperiosa necesidad, es que el marco conceptual escogido permita superar el tradicional reduccionismo de considerar al nivel de salud como resultado exclusivo de la acción de los servicios de salud institucionalizados. No se pretende, negar la importancia que tiene las intervenciones directas de los servicios sanitarios en algunos eventos tales como en la reducción de la muerte prematura y en su acción sobre algunas causas de morbilidad evitables, pero siempre en el contexto de que salud es un enunciado que trasciende los límites de los servicios institucionales. Un buen punto de partida para la definición de las características de un sistema de información sanitaria es contar con políticas públicas en salud formuladas, unas prioridades establecidas y unos compromisos de gestión negociados en el ámbito de las ENT; pero son estas precondiciones, precisamente, las que generan cierto grado de complejidad en su diseño. En el desarrollo de un proceso de formulación de política pública en salud, como mencionada, se debe advertir el tener cuidado pues una política sanitaria formulada con base, exclusivamente, a los datos obtenidos en las unidades sanitarias tendería a centrar su atención en la enfermedad más que en la salud. Se requiere, entonces, de un ente rector que conduzca el diseño y operación del SIS de manera que se ajuste a un marco conceptual más amplio y comprehensivo, ya que el SIS no tiene existencia propia, no es un fin en sí mismo, sino que depende de condicionamientos más globales dentro y fuera del sector salud, por ejemplo, si es un modelo de atención en salud, y no solo de enfermedad, t tiene como referencia los valores de la integralidad, la universalidad, la equidad, etc.,




29

entonces, el SIS deberá tener unas características que le permitan adecuarse a ese mandato. La adecuación del SIS al nuevo paradigma, representa un tremendo desafío para los diseñadores de sistemas de información en las instituciones de salud, en particular, y para el sector salud en general. Partiendo del principio de que existe una política sanitaria formulada en el campo de las ENT, la cual usualmente está en el marco del plan de gobierno y que debido a la escasez de recursos para atender todas las necesidades de la población, se establecen unas prioridades y unos compromisos de gestión –metas de reducción o aumento- para modificar favorablemente aquellos eventos considerados como amenazas para la salud pública; entonces el sistema de información sanitario (SIS) deberá ser descentralizado, flexible y selectivo. Se entiende por selectivo, aquella característica del sistema que capturará, procesará, analizará, y difundirá datos e información pertinente para el seguimiento y evaluación de la política sanitaria, las prioridades y compromisos en salud y ninguna otra cosa; por flexible se entiende que el sistema es dinámico en el sentido de permitir los ajustes que demanda del cambiante contexto de los entes territoriales, es decir, que se ajuste a las nuevas demandas que se originen a partir de los procesos sociales y de desarrollo y, finalmente, por descentralizado se entiende que el sistema prestará especial atención a las necesidades de su entorno inmediato, según los diferentes niveles de atención, en donde la exigencia de intervenciones costo/efectiva es un imperioso ético para contribuir al cierre de las brechas para mejoramiento continuo de las condiciones de salud y de vida de la población. Esta situación exige una reorientación en el desempeño del SIS, para que esté más orientado hacia los resultados y menos hacia las actividades e insumos de los procesos. La recolección de los datos e información debiera estar orientada por los resultados alcanzados, en términos del mejoramiento de las condiciones de salud y calidad de vida de las personas, familias y comunidades. Es importante reconocer que la inclusión de un dato en el sistema representa un tremendo esfuerzo en términos de costos representados en horas/trabajo, dinero, esfuerzo, energía, etc. por lo que, además, de estar orientado por la política y prioridades en salud, la frecuencia de uso debe ser otro de los criterios a tener en cuenta al momento de decidir su inclusión o no. Si un dato va a ser utilizado muy esporádicamente será mejor que su recolección se haga mediante un proceso puntual –una encuesta- y en la medida en que la frecuencia de uso justifique su recolección rutinaria, a través del sistema, en ese momento se incluirá y no antes.




30

En última instancia el mejor indicador sobre la calidad del SIS es tener la evidencia de que las salidas del sistema han efectivamente, contribuido a incrementar las decisiones tomadas en forma informada y que el impacto de esas decisiones sobre la salud de la población ha sido positiva. Por ello es necesario no perder de vista que el marco conceptual, las políticas y prioridades en salud, los compromisos de gestión, el marco metodológico e instrumental; representan la visión de un grupo de personas en un contexto y momento determinado, el cual no perdurará para siempre; lo que exige una revisión permanente del sistema per se. Una mención especial merece la tarea, omnipresente, relacionada con la identificación de los indicadores, la cual aunque necesaria no siempre es fácil debido a las grandes diferencias existentes. No será posible la selección de indicadores sin una definición consensuada previa sobre el modelo de atención a las ENT, en el marco de la APS. Es indiscutible que la calidad de los datos básicos debe ser una preocupación constante en los productores, recolectores y usuarios de los mismos. La calidad de los datos, la cobertura poblacional, su oportunidad, las fuentes de los mismos y la forma como se recolecten, tendrán un marcado efecto sobre la utilidad de la información presentada para tomar decisiones y no existe ningún medio de procesamiento que pueda corregir, a posteriori, cualquier falla presenta en alguno de esas etapas del proceso. Igualmente, conviene destacar que el mejoramiento continuo del SIS se podrá lograr, más rápidamente vía uso del mismo, por lo tanto, el acceso franco a las bases de datos y el desarrollo de capacidades analíticas en el equipo responsable de la gestión en los entes territoriales, es una imperiosa tarea que no podrá ser postergada indefinidamente, so pena de no lograr los objetivos y metas sociales que se propone el sector Salud. Sin embargo, el sistema de información en salud requiere de una instancia central que lo coordine; por ende, pueda articular las diferentes fuentes o registros administrativos que han generado subsistemas paralelos y bases de datos no necesariamente compatibles, con indicadores poco estandarizados e incompletos para caracterizar todas las dimensiones de la salud. La Ley 1.122 de 2007 estableció la consolidación del Sistema Integrado de Información de la Protección Social, con objeto de capturar y sistematizar la información del Sistema de Vigilancia Epidemiológica (Sivigila) y ponerla a




31

disposición del Instituto Nacional de Salud, el Ministerio de la Protección Social, la Comisión de Regulación en Salud, el Consejo Nacional de Seguridad en Salud y las entidades territoriales. Además, recoge y sistematiza la información administrativa para monitorear los resultados en salud de las entidades territoriales, las aseguradoras y los prestadores, y para alimentar el sistema de rectoría y administración. Forma parte del sistema de información en salud el Registro Individual de Prestación de Servicios (RIPS), principal registro administrativo para monitorear las prestaciones a los afiliados y no afiliados al sistema de seguridad social, que se compila a partir de los registros de las instituciones prestadoras de servicios tanto públicas como privadas.




32

5. Fuentes de datos e información.

Una regla de oro ha sido expuesta con relación a posibles

fuentes de datos para la construcción de indicadores: "Antes

de tratar de crear un nuevo sistema de recolección de datos,

todo esfuerzo debe ser orientado a tratar de mejorar el

sistema existente; lo cual podrá hacerse a mucho menor

costo".35

Basados en esta premisa las principales fuentes de datos, con disponibilidad inmediata, son:

Registros de eventos vitales. Los cuales contienen nacimientos, matrimonios, separaciones, etc. Una fuente por excelencia, en nuestro país, es el DANE, obviamente hay que detenerse un poco, antes de empezar los procedimientos estadísticos, para revisar los asuntos de cobertura y calidad de los datos. Algunas veces, las bases de datos disponibles no están actualizadas, usualmente se refieren a algunos años atrás, y otras veces no están completas, por tener problemas de cobertura territorial debido a que no todos las instituciones y entes territoriales reportan al mismo tiempo. Luego de resolver el problema de la cobertura y contar con una base de datos, más o menos completa aún queda por resolver el tema de la calidad de los datos registrados y esto es así debido a que, a pesar de la estandarización que se promueve para la captura, registro y transferencia de los datos, no siempre estas normas se cumplen, una de ellas, generalmente no bien utilizada, es la Clasificación Internacional de Enfermedades (Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud; Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud y otras) más conocidas como CIE-10; existen una serie de reglas para codificar la morbilidad, discapacidad y mortalidad, que no siempre se cumplen, por diversas razones, lo que termina afectando seriamente la calidad de los registros.

En Colombia, por ejemplo, hace unos pocos años se introdujo en algunas bases de datos, como en la mortalidad y SIVIGILA, la variable raza/etnia,




33

muy importante para la caracterización de las brechas sociales y en salud, pero aún no es bien registrada por lo que suele estar ausente, en un buen porcentaje en estas bases de datos.

El registro de los nacidos vivos, es de vital importancia para la estimación de la mortalidad materna e infantil, que son indicadores del nivel de salud y desarrollo de una región, incluidos en los objetivos de Desarrollo del Milenio y, por tanto, de obligatorio seguimiento para la rendición de cuentas sobre el grado de avance en el logro de dichas metas. Uno de los problemas que aún persiste es la determinación del peso al nacer, variable que es muy importante para la sobrevivencia del recién nacido. Existe un subregistro apreciable en las estadísticas vitales (en 2005, 12,0% para los nacimientos y 8,5% para las defunciones) y deficiencia en la calidad del registro, procesamiento, análisis y uso de los datos.

Registros de Morbilidad. Los cuales contienen información sobre personas atendidas en las instituciones de salud. Una de sus grandes fortalezas radica en que brinda información sobre las causas de enfermedad reciente en la población, información que es muy importante pues se parte del supuesto que en aquellos enfermos recién diagnosticados es factible rastrear las causas últimas que le indujeron dicho evento. Sin embargo, igual que lo anotado para los eventos vitales, hay que tener en cuenta que en el registro de la morbilidad, específicamente, suele presentarse un fenómeno de difícil ocurrencia en el registro de la mortalidad y que consiste en un sobre registro de la misma, debido a que una persona puede consultar varias veces, en instituciones diferentes, por la misma causa y ser registrado, como caso, más de una vez. Cuando se corrige esta situación, haciendo que la persona solo pueda consultar en una institución, digamos una EPS, aún queda sin resolver el tema cuando la persona viaja a través de los diferentes niveles de atención y se registra en cada uno de estos.

A diferencia de lo que ocurre en la mortalidad, cuando se trata de análisis basados en la morbilidad es necesario tener en cuenta si el análisis se hará sobre sujetos o sobre eventos, pues los resultados son diferentes. Finamente, el registro de la morbilidad está muy influenciado por la presencia y estructura de la red de servicios disponibles en el micro territorio, como en aquellos lugares en donde no suele existir una red de




34

servicios desarrollada, algunos eventos no serán atendidos y, por tanto, subregistrados. Esta consideración, por supuesto, hay que examinarla a la luz de una serie de consideraciones que involucran el franco acceso a los servicios, su capacidad resolutiva, etc. El más serio problema con estos datos radica en la cobertura poblacional que puedan ofrecer los servicios, el tipo de servicio ofrecido, la ausencia de un verdadero denominador para estimar tasas, y la gran repetición (concentración) de atención por una franja de la población otra razón importante es que la mayoría de estos sistemas de recolección de datos obedece, algunas veces, más a propósitos administrativos que epidemiológicos.

Registros de Programas de Vigilancia Epidemiológica. Los cuales contienen datos sobre eventos de especial interés para los servicios, ejemplo casos de poliomielitis paralítica; o de interés para la comunidad, ejemplo casos de cólera. Cuando el sistema de vigilancia es eficaz, los datos que proporciona se convierten en una importante fuente para el análisis de tendencias, variaciones de lugar, variaciones en las condiciones de vida de las personas y evaluación del impacto de las intervenciones realizadas. Algunos sistemas tiene un carácter de obligatoriedad para el registro y reporte de algunos eventos de interés público, la mayoría de naturaleza infeccioso y si bien es importante, no dan información sobre toda la situación en un determinado espacio-población, por lo que han optado por incrementar los eventos a reportar, ampliando la inclusión de eventos no transmisibles, como las leucemias, en Colombia. Si bien, esta decisión representa un notable desarrollo del sistema, aún sigue siendo insuficiente y la presión para la inclusión de nuevos eventos es tan grande que se corre el riesgo de hipertrofiar el sistema y hacerlo ineficiente.

Un notable ejemplo de este tipo de sistemas, en Colombia, es el SIVIGILA, con sus fortalezas y debilidades.

Encuestas en comunidad. Son registros que contienen información puntual sobre una serie de eventos que obedecen a situaciones coyunturales. Son datos supremamente valiosos, pero que tienen la gran desventaja de no estar disponibles rápidamente, razón por la cual se desactualizan rápidamente, pero tal vez su mayor debilidad sea el nivel de representatividad de la muestra de donde se obtuvo la información. Otra




35

desventaja, frecuente, es que el tipo de datos recolectados muchas veces obedece a objetivos muy particulares de algunos actores y no necesariamente responde a las necesidades de datos e información de los gerentes y prestadores de los servicios de salud.

Algunas veces, estando disponibles estas bases de datos, existe una gran limitante para su uso por la pobre capacidad de análisis de los equipos técnicos de los entes territoriales, como consecuencia de múltiples razones, entre ellas, por la ausencia de cultura del uso de estos datos para la planificación de los servicios ofrecidos y, actualmente, por el énfasis puesto en los aspectos administrativos para realizar prioritariamente las actividades que conduzcan al cobro de las intervenciones curativas, que son las más rentables para el sistema de salud vigente. Por ello, las autoridades sanitarias locales tienen muy poco conocimiento sobre el nivel de salud de la población que sirven. En Colombia se realizan, con cierta regularidad, una serie de encuestas nacionales cuyos resultados son poco difundidos y, en consecuencia, poco utilizados en la planeación y gestión de los servicios de salud, entre ellas las encuestas de Demografía y Salud, Nacional de Salud, Salud Mental, Nutrición, de Factores de Riesgo de Enfermedades no Transmisibles y muchas más.

Censos de población. Este tipo de información que suele ser recogida en intervalos de diez años, representa una invaluable fuente de datos en aspectos socio-económicos, culturales, recreacionales, migratorios, y por supuesto, sobre la estructura de edad, distribución urbana/rural y composición por sexo de la población. Igualmente es valiosa para reconocer la fase de la transición demográfica en que esta n determinado espacio-población y recolecta datos e información sobre una gran variedad de determinantes sociales de la salud, entre otros, económicos, sociales, culturales, ambientales, etc. Normalmente suele estar disponible en la página del DANE, pero cuando se requiere de algún dato o información más detallada, no es fácil conseguirla y como no hay acceso franco a los micros datos, es muy difícil hacer análisis orientados hacia otros asuntos que no estén reportados por el DANE.




36

Esta información es muy valiosa para estimar los denominadores que servirán para calcular los indicadores establecidos en los servicios de salud; sin embargo, cabe destacar que como los espacios intercensales son de 10 años o más y los denominadores son estimados, generalmente, utilizando métodos logarítmicos, que no tienen en cuenta la realidad social de algunos territorios sociales, algunas veces las estimaciones de la proyección de la población para ciertos entes territoriales suelen ser discordantes con la que registran los trabajadores de salud, debido a fenómenos de migración local voluntaria o forzada, por ello conviene ajustar dichas proyecciones frecuentemente, a la realidad local.

Registros de Mortalidad. Este registro, incluido dentro del grupo reconocido como “Hecho o eventos vitales” es información útil para examinar las causas o condiciones que están llevando a la muerte. En aquellas situaciones en que el desenlace fatal (muerte) ocurre prematuramente o es considerado evitable, al igual que con el registro de morbilidad, la mayoría de los factores involucrados son rápidamente identificables y, supuestamente, controlables, por tanto, son de alto interés para la planificación en el sector salud. Por ejemplo, muertes ocurridas en el tránsito, la mortalidad materna, mortalidad por enfermedades inmunoprevenibles, la mortalidad atribuible al consumo de tabaco, a la inactividad física, al consumo nocivo de alcohol, a la dieta poco saludable, etc. En aquellas otras situaciones en las cuales la enfermedad tiene una larga duración clínica como en las enfermedades crónicas, la situación se hace un poco más compleja pues la sobrevivencia suele deberse a factores que tienen más relación con el pronóstico de la enfermedad, que con sus causas. Una gran ventaja del registro de la mortalidad por enfermedades crónicas como indicador, es que usualmente nos brindan información sobre riesgos de enfermar y morir que han actuado durante todo el curso de vida, situación que ha sido reconocida como efecto cohorte, que tiene sus bondades, para la planificación, cuando el registro permite conocerlo.




37

6. Usos estratégicos de los productos del ASIST.

La racionalidad del ejercicio del análisis de situación de salud y sus Tendencias (ASIST), con enfoque de condiciones de vida, se basa en la caracterización de las brechas sociales y en salud. USOS:

• Permite planear intervenciones sociales diferenciadas, al representar un acercamiento a la realidad en la que vive la población, identificando los diferenciales en riesgos e impactos en los diferentes grupos poblacionales, lo cual configura las inequidades.

• Facilita la búsqueda de soluciones definitivas a las necesidades sociales mediante el proceso de problematización para la identificación de los efectos deletéreos de los determinantes.

• Facilita la identificación de los objetivos, metas y estrategias sectoriales e intersectoriales y transectoriales diferenciadas, debido a que las necesidades de la población se manifiestan de forma diferenciada en los Territorios Sociales como espacios idóneos de intervención.

• Mediante el proceso de análisis-síntesis se direcciona la oferta de los servicios para responder a las necesidades de la población, a través de proyectos que permitan el desarrollo de la autonomía (Desarrollo humano sustentable, con equidad).

• La utilización de la información recolectada en la formulación de proyectos promocionales para el desarrollo de autonomía, contribuye a una mejor redistribución del poder y la riqueza, reduciendo las inequidades sociales.

• Siendo un país muy desigual, ubicado geopolíticamente en la región más desigual del mundo, permitirá consensuar un Pacto Social Nacional para reducir las desigualdades sociales y en salud.

• Permite conocer y preveer el impacto de los frecuentes cambios climáticos y desastres naturales sobre la salud de la población.

• Permite valorar los efectos de la transición demográfica que estamos experimentando, caraterizada por urbanismo desordenado y envejecimiento acelerado y su efecto sobre el desarrollo y la salud.

• Facilita la estimación del efecto social y económico del mosaico epidemiológico actual, en donde la coexistencia de las enfermedades




38

transmisibles y No transmisibles; junto con la patología social son un alto riesgo para la salud, el desarrollo y el bienestar.

• Contribuirá a la mejor comprensión del impacto de la globalización, el conflicto interno y hegemonía del pensamiento neoliberal, que privilegian el interés rentista captalista, sobre la función social de los sistemas y servicios de salud.

• Contribuirá al mayor grado de salud, felicidad y bienestar de la población colombiana.




39

7. Bibliografía

1. Genes, Behavior, and the Social Environment: moving beyond the Nature/Nurture debate. Committee on Assessing Interactions among Social, Behavioral, and Genetic Factors in Health. Board on Health Sciences Policy. Institute of Medicine of The National Academies. The National Academies Press. Washington, D.C., 2006.

2. Informe Mundial sobre Determinantes Sociales de la Salud: Subsanar las desigualdades en una generación. Alcanzar la Equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. OMS, 2006.

3. Reducir las inequidades en salud actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Resolución WHA62.14. 62ª Asamblea Mundial de la Organización Mundial de la Salud. Geneva: WHO, 2009.

4. World Conference on Social Determinants of Health. Declaración política de Rio de Janeiro sobre determinantes sociales de la salud. WHO, 2011.

5. Los determinantes sociales de la salud: los hechos probados. Editors: Richard Wilkinson & Michael Marmot. WHO, Europe, 2003.

6. Fernando Leal. Filosofía de los ideales políticos. Editado: Universidad de costa Rica, 1992.

7. Bergonzoli G, & Victoria D. Evolución Epistemología de la Salud. En: rectoría y vigilancia de la Salud. Monografía 94-01. OPS/OMS, 1994.

8. La Calidad del Crecimiento. Publicación Científica y Técnica, No. 584. Banco Mundial & Organización Panamericana de la Salud (OPS), 2002.

9. Edgar Morín. Introducción al pensamiento complejo. Gedisa, 1998. 10. Werner Heisenberg. Quantum Mechanics: The Uncertainty Principle.

Paraphrase of Heisenberg’s uncertainty paper, 1927. 11. Bergonzoli G, & Victoria D. Métodos, técnicas e instrumentos para la

elaboración del ASIS. En: Rectoría y Vigilancia de la Salud. Monografía 94-01. OPS/OMS, 1994.

12. Primera conferencia Ministerial Mundial sobre Modos de Vida Sanos y Lucha contra las Enfermedades no Transmisibles. Moscú, Abril, 2011.

13. Determinantes ambientales y sociales de la salud. Editores: Luiz Augusto C. Galvão, Jacobo Finkelman, & Samuel Heano. OPS, 2010.

14. Jesús Rico Velasco. Sociología e investigación en gerencia de servicios de salud: manual científico y técnico. Universidad Libre seccional Cali, 2011.

15. Omran, Abdel R. (1971), “The epidemiological transition: a theory of the epidemiology of population change”, The Milbank Memorial Fund Quarterly, Nº 49(4):509-538, New York, Milbank Memorial Fund.




40

16. Omran, Abdel R. The epidemiologic transition in the Americas. Pan American Health Organization & The University of Maryland at College Park, 1996.

17. Frenk J., J. L. Bobadilla, C. Stern, T. Frejka and R. Lozano (1991a), “Elements for a theory of the health transition”, Health Transition Review, Nº 1:21-38, Health Transition Centre, Canberra, Australian National University.

18. Galyn, D. S. y J. Kates (1997), “Refocusing the lens: epidemiological transition theory, mortality differentials, and the AIDS pandemic”, Social Science and medicine, 44(5): 609-621, New York, Pergamon Press.

19. Bolaños, M. V. (2000), “Revisión crítica a la teoría de la transición epidemiológica”, Papeles de Población, julio-septiembre, Nº 25:179-206, Toluca (México), Centro de Investigación y Estudios Avanzados de la Población.

20. Mackenbach, J. R. (1994), “The epidemiologic transition theory”, Journal of epidemiology and community helath, 48:329-331, Alicante (España), Departamento de Salud Pública, Universidad de Alicante.

21. Olshansky, Jay y Brian Ault (1986), “The fourth stage of the epidemiological transition: the age of delayed degenerative diseases”, The Milbank Memorial Fund Quarterly, Nº 64(3):355-391, New York, Milbank Memorial Fund.

22. Rogers, Richard G. y Robert Hackenberg (1987), “Extending epidemiological transition theory”, Social Biology, Nº 34:234-243, The Society for the Study of Social Biology, Durham (USA), Duke University.

23. Khasnis, A. A. y M. D. Nettleman (2005), “Global Warming and Infectious Disease”, Archives of Medical Research, 36 (2005) 689–696, México, D. F., Instituto Mexicano del Seguro Social.

24. Fiona M. Gore, Paul J N Bloem, George C. Patton, & et Al. Global burden of disease in young people aged 10-24 years: a systematic analysis. The Lancet 2011;377:2093-102

25. Murray, Christopher J. L. y A. D. Lopez (1996), The Global burden of disease : a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020, WHO pub.

26. R. Beaglehole, R. Bonita, & T. Kjellström. Epidemiología básica. Capítulo 6, pág # 90. Organziación Panamericana de la Salud (OPS), 1994.

27. Eugênio Vilaça Mendes. As Redes de Atençao à Saúde. OPS & CONASS. Brasilia, 2011.

28. Eugênio Vilaça Mendes. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da familia. OPS & CONASSA. Brasilia, 2012.




41

29. Gustavo Bergonzoli. Sala Situacional: instrumento para la Vigilancia de Salud Pública. Instituto de Altos Estudios en Salud Pública (IAESP). Maracay, Venezuela, 2006.

30. World Health Organization: Information Support for a new Public Health action at the district level. WHO Expert Committee. Geneva, WHO, 1999. Technical reort Series No. 845.

31. Rodrigues RJ e Israel K. Conceptual framework and guidelines for stablishment of district-based information system. PAHO, 1995.

32. Tekle DI. Health Information System Assessment Study: findings and recommendations. Asmara, Ministry of Health, 1985.

33. World Health Organization: design and implementation of health information system. WHO, Geneve, 2000.

34. Kuhn T. Th estructure of scientific revolution. 2ª ed. University of Chicago Press, 1970.

35. Bergonzoli G. Sistemas de Información Sanitaria –SIS-. En: Vigilancia Epidemiológica. Editor: Ferrán Martínez Navarro. McGraw-Hill Interamericana, 2004

análisis de situación de salud y sus tendencias (asist ... · el análisis de situación de salud...

Documents