Hodgkins lymfom

Annika Englund Barnonkologen

Uppsala

Strängnäs 150417

”Take home” messages:

•  Brett spektra, från enstaka körtel till systemisk sjukdom.

•  God prognos, men risk för sena komplikationer av behandlingen.

•  Se till att ge patologen tillräckligt med material. •  Skilj på klassisk HL och NLPHL!

Vad ska vi prata om?

  Historik/bakgrund   Utredning   Klassificering och stadieindelning   Behandling   Uppföljning   Seneffekter av behandlingen

Thomas Hodgkin 1832

5-årsöverlevnad 95-98 %

Utan behandling: alla dör av sin sjukdom

Ng 2014 Blood (Review)

Incidens

10-15 nya fall/år i Sverige. Ökar bland unga, minskar bland äldre. Ffa subtypen nodulär skleros som står för ökningen hos de unga. Oklar anledning.

Hjalgrim et al 2001 Lancet

SEER (http://www.cancer.gov)

Incidens i förhållande till ålder HL/NHL

Riskfaktorer

Ökad risk för nära släktingar. Koppling till HLA-typ. Delvis Epstein Barr Virus-associerat. Ökad risk efter mononukleos.

Glaser 1997 Int J Cancer

Epstein Barr Virus i tumörcellerna

Hodgkins lymfom efter mononucleos

Hjalgrim et al 2003 N Engl J Med

EBV

EBV påvisas monoklonalt i tumörcellerna. Ökad risk för EBV-positiv Hodgkin efter mononucleos. Andelen EBV-positiva lymfom varierar med ålder, subtyp och geografi.

Etiologi EBV-negativ Hodgkin

Mikromiljön i tumören

2-3 % tumörceller. Massivt inflammatoriskt infiltrat med eosinofiler, neutrofiler, mastceller, lymfocyter, makrofager, fibros.

Küppers 2009 Nat Rev Ca

Mikromiljön i tumören

Vilka lymfkörtlar ska vi utreda då?

•  >2-3 cm, ej regress på 4-6 v. •  avsaknad av infektionstecken. •  ingen regress trots antibiotika. •  B-symtom.

Små lymfkörtlar? – ompalpation 2 veckor

Typfall

Långsamt tillväxande körtel ca 4 cm supraklavikulärt. Ej ömmande, ej rodnad. B-symtom. Lab: inflammation (hög SR, CRP), anemi, ibland högt LD. Lab-värden kan dock vara helt normala!

Hur når vi diagnos?

Patologi, helst hel körtel. Finnålspunktion räcker ej. Tänk på differentialdiagnoser. ”Om jag känner mig på dåligt humör tar jag ett Hodgkinfall och tittar på. Det gör mig alltid gladare för det är så vackert”

Differentialdiagnoser

Medial/lateral halscysta Laryngocele Virusinfektioner (adenovirus, rhinovirus, RS-virus, EBV, CMV, HIV) Bakteriella infektioner (S Aureus, streptokocker, TBC, toxoplasmos, bartonella, tularemi) Sarkoidos Annan malignitet

Hodgkin Reed-Sternberg-cellen cHL

1898 Dorothy Reed 1902 Carl Sternberg Hodgkin Reed Sternberg cell (HRS)

Klassificering

Klassiskt Hodgkins Lymfom (cHL) •  Nodulär skleros (NS) •  Blandad celltyp (MC-mixed cellularity) •  Lymphocytrik (LR) •  Lymphocytfattig (LD-lymphocyte depleted)

Nodular Lymphocyt Predominerat HL (NLPHL)

Hodgkin Reed-Sternberg-cellen cHL

•  Ingen normal motsvarighet i immunsystemet. •  B-cellsursprung, i sällsynta fall T-cell. •  Saknar dock många av B-cellens egenskaper. •  Speciella egenskaper för att undgå apoptos i

germinalcentra.

LP-cell/L&H cell/”popcorn cell” NLPHL

LP-cellen NLPHL

Liknar germinalcells B-celler. Har kvar flertal B-cellsmarkörer som t ex CD20, CD79a, B-cellsreceptor. Mer bevarat växtmönster-germinalcentra.

PET (FDG)

Positron Emissions Tomografi FDG- Fluoro Deoxy Glukos Inmärkning av glukos- mäter upptag.

Stadieindelning enligt Ann Arbor

I En lokal II ≥ 2 lokaler, en sida

om diafragma III Båda sidor om

diafragma IV Spridd sjukdom extra

lymfatiska organ A/B E

B-symtom

Oförklarad feber > 38 grader Viktnedgång (>10 % de senaste sex månaderna) Nattliga svettningar Förkortas B. Avsaknad av B-symptomA

E = ”E-lesion”. Extranodalt engagemang i nära anslutning till engagerad lymfkörtellokal, t ex pleura, perikard, lunga, skelett…

Lever- eller benmärgsengagemang alltid stadium 4. Lungengagemang med >3 foci alt > 1 cm stadium 4. Mjälten räknas som lymfkörtelstation. Enbart förstoring av lever/mjälte räknas ej som engagemang, PET avgör. Benmärg: Engagemang om biopsi pos eller MRT och PET pos i samma region.

Vad behöver vi veta för att starta behandling?

Subtyp, ffa cHL eller NLPHL Stadium SR Bulk? (Av betydelse för låga stadier) Benmärg (om stadie >2A)

Infart

Val av infart: Längd på behandlingen Ålder på barnet Vad vill patienten? Subcutan venport, CVK, Picc-line

Tänk på fertiliteten!

Behandling

Cytostatika +/- strålbehandling Strålbehandling avgörs av behandlingssvar efter 2 kurer.

EuroNet PHL-C1

Omöjligt att läsa eller hur!

EuroNet PHL-C1

Studie som stängdes 2013, används nu som behandlingsprotokoll. Kan Dacarbazin ersätta Procarbazin? (COPP vs COPDAC) -effekt och risk för infertilitet. PET efter två kurer-strålbehandling el ej?

Terapigrupper

TG-1: Stadium 1A, 1B, 2A TG-2: Stadium 1A/B E, 2AE, 2B TG-3: Stadium 3 AE, 3B, 4A/B

SR>30/bulk >200 ml i TG-1TG-2

Behandling klassisk Hodgkin

2 x OEPA får alla. PET efter två kurer avgör strålbehandling efter avslutad cyto. 2-4 COPDAC för terapigrupp 2 och 3. Ev strålning terapigrupp 1-3.

PET efter två kurer

Hutchings, Blood 2006

OEPA

O: Vincristin (förstoppning, neuropatier) E: Etoposid P: Prednisolon A: Doxorubicin (hjärtpåverkan)

COPDAC

C: Cyklofosfamid (hemorrhagisk cystit) O: Vinkristin P: Prednisolon DAC: Dacarbazin (högemetogent)

PET

PET

Profylax

Eusaprim 2 d/vecka till alla. Svampprofylax enl lokala riktlinjer enl protokollet. Vi ger inte.

Strålbehandling

Involved field 19,8 Gy, dvs alla initialt involverade lokaler. Problematiskt – kan bli väldigt utbredda fält.

Vid recidiv

Recidivprotokoll. Ev högdosbehandling med stamcellsåterföring.

Behandling NLPHL

Enbart kirurgi i låga stadier. Mabthera (monoklonal antikropp CD20). Cytostatika.

Nytt behandlingsprotokoll/studie

Klassisk HL: EuroNet PHL-C2 NLPHL: EuroNet PHL-LP1 Ej klart att ta i bruk ännu.

Uppföljning

Klinisk kontroll, blodprover och radiologi (MR/ultraljud) x 4 första året, därefter glesare. CT thorax vid lungengagemang. PET enbart vid konstaterat recidiv. Hjärteko efter 1 resp 5 år. Thyreoideaprover årligen. Pubertetsbedömning.

Sena effekter av behandlingen

Sekundära maligniteter Hjärt/kärl-biverkningar Lungpåverkan Infertilitet Hypothyreos Muskelsvaghet

Ng 2014 Blood (Review)

Sekundära maligniteter

Leukemi- ffa de första åren (<10 år) efter behandlingen. Minskat sen man minskat andelen alkylerare i behandlingen. Non-Hodgkin Lymfom. Solida tumörer- >10 år efter behandling.

Sekundär malignitet- Solida tumörer

Bröstcancer- korrelerat till stråldos, i vissa studier upp till 30% ackumulerad risk. Lungcancer- rökning ökar risken ytterligare. GI-cancer (esofagus, magsäck, pankreas, colorektal).

Principer för uppföljning seneffekter

Mammografi från 8-10:e året efter behandling (var 18:e-24:e månad om strålad). TSH 1 gång/år om strålning över thyroidea. Frikostighet med primärprevention. Frikostighet med hjärt-kärlutredning.

Vad har vi pratat om?

•  Tvåfasigt incidensmönster. •  En del associerade till EBV. •  Utredning med CT/MRT/ultraljud, PET, biopsi. •  Stadie I-IV, A/B, E. Tre terapigrupper. •  Klassisk Hodgkin vs NLPHL. •  Behandling med cyto+/-strålning. •  Risk för seneffekter av behandlingen.

”Take home” messages:

•  Brett spektra, från enstaka körtel till systemisk

sjukdom. •  God prognos, men risk för sena komplikationer

av behandlingen. •  Se till att ge patologen tillräckligt med material. •  Skilj på klassisk HL och NLPHL!