anno xix numero 2 - settembre 2013 periodico … · g. argese l. calabrese e. de santis a. gualano...
TRANSCRIPT
ANNO XIX Numero 2 - Settembre 2013 PERIODICO TRIMESTRALE DI INFORMAZIONE - SPEDIZIONE IN A.P.
a Noi“La parola”“La parola”Ta
riffa
Ass
ocia
zion
i sen
za fi
ni d
i luc
ro: “
Post
e Ita
liane
S.p
.A.”
- Spe
dizi
one
in a
bbon
amen
to p
osta
le D
.L. 3
53/0
3 (c
onve
rtito
in le
gge
27/0
2/04
n. 4
6) a
rt. 1
com
ma
2 DC
B TA
Questo periodico è as so cia to alla Unione StampaPeriodica Italiana
ommarioSEditoriale ........................................................... Pag. 3
La valorizzazione del profi lo infermieristico ............... » 5
Aberrazione giuridica e giurisprudenziale ................. » 12
Giornata Internazionale dell’Infermiere .................... » 15
Diario di una dottoressa ......................................... » 16
Le mille sfumature della morte ................................ » 19
La telemedicina .................................................... » 20
Pillole di precariato .............................................. » 33
Offerte di lavoro ................................................... » 34
Programma Scientifi co .......................................... » 35
AVVISOLa redazione si riserva la valutazione degli articoli inviati, il rimaneggiamento del testo, la pubblicazione secondo esigenze giornalistiche. Il materiale inviato non è restituito.
Le opinioni espresse negli articoli non necessaria-mente collimano con quelle della redazione.
Fotocomposizione e stampaStampa Sud spa - Mottola (Ta)
www.stampa-sud.it
Reg. Trib. di Taranto n. 462/94decreto del 23/03/1994
Direttore ResponsabileBenedetta Mattiacci
Coordinamento editorialee redazionale
Emma Bellucci Conenna
Hanno collaborato:
Benedetta Mattiacci
Marco Ventruti
Pierpaolo Volpe
Natalina Segoloni
Anna Caricasulo
Aldo Galullo
Comitato di RedazioneG. ArgeseL. CalabreseE. De Santis
A. GualanoG. MeccaF. Perrucci
Collegio IPASVIVia Salinella, 15
Tel. 099.4592699 - Fax 099.4520427www.ipasvitaranto.it - [email protected]
orari di apertura al pubblicolunedì - mercoledì - venerdì
9,00- 12,00martedì 15,00 - 17,30venerdì 17,00 - 19,00
ANNO XIX Numero 2 - Settembre 2013 PERIODICO TRIMESTRALE DI INFORMAZIONE - SPEDIZIONE IN A.P.
a Noi“La parola”“La parola”Ta
riffa
Ass
ocia
zion
i sen
za fi
ni d
i luc
ro: “
Post
e Ita
liane
S.p
.A.”
- Spe
dizi
one
in a
bbon
amen
to p
osta
le D
.L. 3
53/0
3 (c
onve
rtito
in le
gge
27/0
2/04
n. 4
6) a
rt. 1
com
ma
2 DC
B TA
3
IPASVIEditoriale
Benedetta MattiacciPresidente Collegio IPASVIL’editoriale
IPASVI
ervizio Sanitario Nazionale “in continua discussione”, perché, nonostante il sus-seguirsi di innovazioni, non si riesce a razionalizzare l’offerta, per la cosiddetta e
ripetuta “emergenza di personale”, che si scon-tra con le esigenze degli utenti-clienti, sempre più informati, e con le criticità del territorio.La caratteristica, ancora oggi, è di: tagli line-ari che, nella realtà regionale, hanno prodotto chiusure di strutture, se non di ospedali; de-classamento di Strutture da Complesse a sem-plici in ottemperanza ai diktat del Piano di ri-ordino; carenza di effi cienza anche dal punto di vista costo-benefi cio; diffi coltà organizzative con l’impossibilità di nuovi modelli per un infer-miere costretto a lavorare “per compiti”. I ma-nagement seguono politiche economiche, non già di risposte qualitative ai bisogni dei cittadini che, di rimando, assumono “atteggiamenti forti” nei confronti degli infermieri, visti come l’avam-posto degli “affanni” della Sanità. Di fatto, la risposta alle domande di salute passa dalle no-stre mani! Sennonchè, ancora oggi, i servizi sanitari e socio-sanitari sono concepiti su vecchia base, su modelli obsoleti, non sui bisogni dei cittadini, sulle aspettative dei la-voratori; un circuito vizioso che deve esse-re interrotto per far posto ad una Sanità che riconosca il diritto alla salute come diritto di civiltà, cosa di là da venire.Un cittadino “sano” è un investimento per la società, perché non inciderà sui costi della Sanità, in affanno per il numero di cittadini “ma-lati”, che, chissà perchè, sembra si preferisca mantenere in tale stato di “dipendenza”, a fron-te della riduzione dei budgets. Inutile nasconderlo, la prevenzione è “parente povero” della Sanità, “parente povero” come i Servizi Territoriali, dei quali si continua a par-lare come soluzione ottimale per contenere la spesa, ma la cui ottimizzazione è distante anni luce. Perché? Perché pare diffi cile rimuovere una mentalità ospedalocentrica, pur dimostra-tasi fallimentare ed esosa con costi differenziati
da Regione a Regione, da Asl ad Asl.A farne le spese, ancora una volta, sono gli infermieri, a cominciare dagli infermieri-coordi-natori, “orfani” di S. C., sul cui capo pende la scure del “ridimensionamento” del ruolo, pro-seguendo con gli infermieri di corsia e gli in-fermieri “precari”, i primi costretti a sobbarcarsi una mole non sostenibile di lavoro, in barba all’ultimatum, inviato all’Italia il 30 maggio, dal-la C.E. (la direttiva n 88/2003 chiede il ripristi-no della disciplina sull’orario massimo di lavoro settimanale, limitato a 48 ore e un periodo mi-nimo di riposo giornaliero di 11 ore); i secondi “gettati nella mischia” senza un “affi ancamen-to istituzionalizzato” (impensabile è delegare l’opera di tutoraggio agli infermieri di corsia, già oberati di lavoro, così come impensabile è lasciare da soli infermieri alla prima esperien-za!) e costretti a convivere con una precarietà alienante, mese dopo mese, anno dopo anno (stando ai dati Usspi, sarebbero circa mille gli infermieri «utilizzati» per 36 mesi non conse-cutivi- l’interruzione è di 1 giorno-, poi mandati a casa prima di veder riconosciuto il diritto alla stabilizzazione). Discorso analogo per gli infer-mieri “degli ultimi anni”, laureati senza possibili-tà di occupazione -nonostante il possibile turn-over per i pensionamenti-, costretti a vagare e ri-vagare da nord a sud, alla fi ne “emigrati per lavoro” in realtà molto più lungimiranti della no-stra. Ancora cervelli e forze giovani in fuga, alla ricerca di quello che rischia di essere defi -nito “miraggio lavoro”.Di contro, tutta una serie di novità, tra cui l’attivazione del Fascicolo Sanitario Elettronico, contenuto nel DL “FARE” art. 17, “piattaforma digitale” in cui saranno in-serite le storie cliniche dei pazienti, compre-so il consenso o il diniego alla donazione degli organi, notizie fruibili online, quindi, in tempo reale, da tutti i soggetti abilitati.Ma, se il FSE risulta in linea con le innovazio-ni tecnologiche, di fatto contrasta con la real-tà giornaliera delle nostre corsie, dove gli in-fermieri “sono costretti” a lavorare per compiti,
SS
4
IPASVI
trasgredendo, non per loro volere, alle “con-quiste” della professione, ai nuovi modelli or-ganizzativi, alle esigenze di prestazioni di qua-lità, dai cittadini cercate altrove con aggravio della spesa passiva. Eppure, il territorio jonico ha “urgenze”, ha bisogni non più procrastina-bili che richiedono una massiccia opera di pre-venzione. Non possiamo nascondere la stretta correlazione salute-ambiente e l’indissolubile rapporto con lo stato di benessere fi sico, psi-chico e sociale dell’individuo e della collettività (Organizzazione Mondiale della Sanità); non possiamo sottacere emergenze, riconosciute a livello nazionale, che richiedono una svolta nella gestione della Sanità, che impongono alla Asl Ta di “attrezzarsi” adeguatamente con per-sonale e macchinari per fronteggiare tempesti-vamente dette emergenze. Il governo nazionale e regionale non possono
“…Entro 3 mesi…sarà possibile stabilizzare…circa 35.000 persone tra medici, personale infermieristico…” (D.L. 26 agosto 2013 su precari PA)Un lasso di tempo breve, 3 mesi, a fronte di anni di precariato, di attese spasmodiche di una possibilità lavorativa, di stabilizzazioni rientrate, di speranze via via deluse. Certo, il numero, 35.000, potrebbe apparire importante, ma non lo è, non basta a risolvere la situazione; è, a mio avviso, una soluzione-tampone, una boccata di ossigeno, una risposta inidonea alle esigenze di salute, alle emergenze sanitarie (ad esempio l’escalation di TBC in Sicilia, i focolai di Aviaria, i casi di tumori nella nostra città). Si può eccepire che la carenza infermieristica non ha carattere locale ma valenza mondiale: dall’Italia agli Stati Uniti, dove entro il 2020 ci sarà bisogno di un milione di infermieri, secondo una società australiana di formazione infermieristica, che in un video ha ipotizzato lo scenario apocalittico di un mondo senza infermieri. Ci allarmano questi dati, queste ipotesi, perché viviamo, in prima persona, la sofferenza dei giovani infermieri non entrati nel mondo del lavoro (circa 300 quelli del nostro Collegio) e degli infermieri “precari per 36-42 mesi” “beffati” nella stabilizzazione da quel giorno di interruzione ogni 6 mesi!Apprezziamo, senza dubbio, lo sforzo del Governo, ma riteniamo essenziale il coinvolgimento degli Ordini professionali e un dialogo costruttivo al fi ne di giungere a soluzioni condivise e soddisfacenti per le professioni e, in primis, per la qualità e adeguatezza delle prestazioni offerte. Dire “Basta” al fenomeno del precariato deve preludere ad interventi concreti, anche sanzionatori, nei confronti di chi scientemente abusa del ricorso ad assunzioni temporanee per eludere le procedure concorsuali. Una corretta politica del lavoro è, oggi più che mai, indispensabile per rimettere in moto l’economia del nostro paese.
Benedetta MattiacciPresidente Collegio IPASVI - Taranto
ignorare che il welfare è tra i settori più colpi-ti dalla spending rewiev, dovrebbe essere tra i più tutelati.Evidente che le nostre rifl essioni non voglio-no essere fi ne a sé stesse, ma vogliono offrire spunti per meglio comprendere problematiche e necessità di soluzioni, che ben potranno prendere il via dal decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri, da adottare entro 3 mesi dall’entrata in vigore del D.L. sulla P.A ( 26 ago-sto 2013), su proposta del Ministro della Salute, con il quale saranno stabilizzati, attraverso pro-cedure concorsuali specifi che, circa 35.000 tra medici, personale infermieristico, tecnici e altre fi gure professionali. Attendiamo fi duciosi.
Benedetta MattiacciPresidente Collegio IPASVI - Taranto
5
IPASVI
LA VALORIZZAZIONE DEL PROFILO INFERMIERISTICO COME ESPRESSIONE IN CONTINUA EVOLUZIONE
Dott. Marco Ventruti
Infermiere
Introduzione Nell’ultimo ventennio l’Italia ha vissuto un gra-duale processo di cambiamento della gestione e dell’organizzazione dei servizi della Pubblica Amministrazione che ha trasformato radical-mente il Servizio Sanitario Nazionale. Il primo passo verso il cambiamento è cominciato negli anni 90 con l’emanazione dei D.Lgs 502/92 e 517/93 che hanno avviato il processo di azien-dalizzazione delle strutture sanitarie pubbliche, trasformando le Unità Sanitarie Locali in Azien-de Sanitarie e Aziende Ospedaliere1, pur con-fermando gli obiettivi di fondo della precedente normativa2. A fronte di un momento storico di crisi della stabilità economica del paese, carat-terizzato da una spesa pubblica fuori controllo e da un costante incremento della domanda di servizi verso i cittadini, l’intento della riforma è stato quello di modifi care la struttura organiz-zativa e giuridica degli enti pubblici, passando da un sistema burocratico formale ad un siste-ma improntato sui principi della razionalizza-zione delle risorse e della responsabilizzazione dei gestori della spesa pubblica. L’esigenza di un controllo sull’andamento dell’Economia e la necessità di aderire a rinnovate istanze sociali tendenti ad ottenere servizi qualitativamente e quantitativamente adeguati, hanno favorito la ricerca e l’adozione di nuovi strumenti di ge-stione in grado di assicurare più elevati livelli di
1 USL si costituiscono in Aziende con personalità giuridica pubblica ed autonomia imprenditoriale. Gli ospedali di rilevo nazionale e di alta specializzazione si rendono autonomi dalle USL e si costituiscono in Aziende Ospedaliere.
2 L.833/78 – legge istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale – che aveva introdotto i principi di universalità degli utenti, di uguaglianza, di globalità degli interventi, di tutela della salu-te come diritto fondamentale, della programmazione sanitaria nazionale e della partecipazione democratica dei cittadini al controllo della funzionalità delle strutture (principio rimasto di fatto inattuato fi no alle successive riforme ed alle legge sul pro-cedimento amministrativo).
effi cacia ed effi cienza dei servizi e l’inserimen-to in Staff o in Line di nuove fi gure, una fra tutte l’Infermiere Dirigente.
Le nuove competenze manageriali dell’in-fermiereLe innovazioni introdotte dai due decreti citati poc’anzi, hanno avviato un processo di ripen-samento della fi losofi a di gestione, che ha por-tato all’introduzione di logiche e strumenti a supporto delle nuove esigenze informative e decisionali. I principi che muovono la riforma sono completamente opposti alla cultura orga-nizzativa del precedente sistema e introducono nuovi elementi di riferimento quali:Principio di autonomia – intesa come autono-mia delle aziende rispetto alla gestione tecnica organizzativa dei servizi, restituendo alla politi-ca la fondamentale funzione di programmazio-ne, indirizzo e controllo delle scelte in materia sanitaria;Principio di economicità – ovvero non più una gestione burocratica attenta solo alla formalità degli atti, ma un’organizzazione basata sugli obiettivi e sui risultati (allocazione e utilizzo del-le risorse mirati a stimolare la competitività e quindi l’effi cienza delle strutture aziendali) con l’introduzione del sistema di budget e quindi contabilità analitica, costo standard e indicatori di performance;Responsabilità – intesa come controllo dei ri-sultati (verifi ca dei risultati e misura della soddi-sfazione degli utenti, cui viene riconosciuto un ruolo di partecipazione e di responsabilità nei confronti del sistema stesso). Con questi prin-cipi le aziende sono chiamate non solo a dare risposte ai bisogni sanitari della popolazione, ma anche a tenere sotto controllo i risultati di gestione e a generare valore. L’obiettivo è, più in generale, quello di introdurre nel siste-
6
IPASVI
ma sanitario, meccanismi concorrenziali dove la competitività sia fi nalizzata al miglioramento della performance del servizio pubblico in ter-mini di:Effi cacia: la capacità dell’Azienda o di una sua unità operativa di raggiungere gli obiettivi pre-fi ssati;Effi cienza: rapporto tra valore del prodotto e valore delle risorse impiegate;Economicità: ricerca del migliore risultato con minore impegno di risorse (razionalizzazione dei costi); Qualità delle prestazioni: implementazione di una metodologia di controllo delle attività assi-stenziali erogate e degli interventi di promozio-ne della salute (standard clinico assistenziali), attenta alla percezione del grado di soddisfaci-mento dell’utente (attore o fruitore dei servizi). In quest’ottica di cambiamento strutturale, la risposta non può derivare solo da una nuova legislazione, ma occorre anche e soprattutto, l’adozione di una nuova prassi manageriale che investa trasversalmente tutti i protagoni-sti nella loro veste professionale ad ogni livello organizzativo.L’esempio sotto riportato allo “Schema 1” raffi -gura uno degli esempi del modello organizzativo del Servizio Aziendale delle Professioni Sa-nitarie (SAPS) che si caratterizza come una struttura organizzativa a tendenza Dipartimen-tale, organica ed in Staff alla Direzione Gene-rale a cui compete, ai diversi livelli, la respon-sabilità della programmazione, organizzazione e gestione delle attività assistenziali afferenti all’area infermieristica, ostetrica, tecnica, della riabilitazione e della prevenzione e delle pre-stazioni alberghiere, nonché della verifi ca e valutazione dei risultati ottenuti, al fi ne di ga-rantire la qualità delle prestazioni assistenziali, la continuità assistenziale e il razionale utilizzo delle risorse disponibili. Esercita, altresì, funzioni in ambito organizzativo a valenza aziendale ed assicura funzioni di supporto alla erogazione di servizi e prestazio-ni, assicurando con il suo operato un maggior grado di effi cacia, di effi cienza e qualità dei processi per la produzione di salute. E’ costituito dall’insieme del personale infer-mieristico, tecnico sanitario, ostetrico, della ri-
abilitazione, della prevenzione, nonché dagli operatori socio sanitari, operatori tecnici addet-ti all’assistenza e dal personale ausiliario spe-cializzato dei servizi socio – assistenziali.
Schema1
La professione infermieristica, in virtù della crescita culturale acquisita contestualmente, è stata in grado di rispondere positivamente e in modo tempestivo alle mutate esigenze dell’or-ganizzazione ed ha trovato una giusta collo-cazione all’interno dei nuovi ruoli individuati dall’innovativa fi losofi a di gestione. Particola-re rilevanza nell’ambito di nuove competenze manageriali ha assunto il ruolo dell’infermiere coordinatore che, collocato in una posizione intermedia tra la direzione infermieristica e le varie linee di produzione, ha promosso il cam-biamento del livello operativo permettendo una diffusione capillare della mutata cultura mana-geriale e l’istituzione di una precisa fi gura di coordinamento per ogni ambito professionale è l’evoluzione naturale del principio di autono-mia e specifi cità di ogni singola professione sanitaria. Tale ruolo risponde all’esigenza del professionista di avere una fi gura di riferimento che sia in grado di gestire le risorse umane e materiali dell’unità organizzativa, e di indirizza-re e promuovere lo sviluppo della professione. Il modello operativo del singolo professionista deve esplicitare il modello organizzativo della “direzione assistenziale”, in quanto struttura
7
IPASVI
organizzativa a gestione trasversale come allo Schema 1, dell’azienda, deputata alla pianifi ca-zione, programmazione, erogazione e valuta-zione delle prestazioni assistenziali, tecniche, riabilitative, di supporto e domestico-alberghie-re di tutte le unità operative, titolare della re-sponsabilità del governo clinico, oggi defi nito come clinical governance, dell’intero processo di assistenza. Le funzioni della direzione assi-stenziale si riassumono nel governo dei pro-cessi, nella gestione del personale e nell’orga-nizzazione dei servizi e si articolano a diversi livelli di responsabilità: aziendale, dipartimen-tale (ospedaliero - territoriale), di coordinamen-to dell’unità organizzativa e di professionista nella clinica. I livelli organizzativi rispondono all’esigenza di mettere in campo professionisti che eroghino prestazioni, coordinatori che ge-stiscano le risorse professionali e dirigenti che promuovano le linee direzionali dell’azienda. Il livello di coordinamento manageriale è dunque un ruolo forte di integrazione organizzativa cui è affi data la responsabilità della gestione del-le risorse assegnate per il conseguimento de-gli obiettivi e dei risultati defi niti dalla mission aziendale.Le Nuove Competenze Manageriali del coordi-natore, pur non essendo ancora state defi nite a livello normativo, sono desumibili dal man-dato aziendale e delineabili dall’analisi delle responsabilità relative alle competenze della formazione specifi ca e delle funzioni assegna-te3. E’ comunque un ruolo in continua evolu-zione che cresce in funzione dello sviluppo del sapere scientifi co della propria disciplina e del progresso tecnico, organizzativo e manageria-
3 Declaratoria delle categorie e profi li – allegato 1 del CCNL comparto Sanità 1999-2001 PROFILI PROFESSIONALI DEL LIVELLO ECONOMICO D SUPER (Ds) Collaboratore profes-sionale sanitario esperto “Programma, nell’ambito dell’attività di organizzazione dei servizi sanitari la migliore utilizzazione delle risorse umane in relazione agli obiettivi assegnati e veri-fi ca l’espletamento delle attività del personale medesimo. Col-labora alla formulazione dei piani operativi e dei sistemi di ve-rifi ca della qualità ai fi ni dell’ottimizzazione dei servizi sanitari. Coordina le attività didattiche tecnico-pratiche e di tirocinio, di formazione (quali, ad esempio, diploma universitario, formazio-ne complementare, formazione continua) del personale appar-tenente ai profi li sanitari a lui assegnate. Assume responsabi-lità diretta per le attività professionali cui è preposto e formula proposte operative per l’organizzazione del lavoro nell’ambito dell’attività affi datagli”.
le della cultura aziendale. La schematizzazione del profi lo dell’infermiere coordinatore per quanto concerne la mission contempla i seguenti aspetti: Assicurare l’organizzazione dell’assistenza in-fermieristica, tecnico sanitaria, riabilitativa, di prevenzione collettiva, di assistenza di base ed alberghiera della propria unità organizzativa, in coerenza degli indirizzi forniti dalla direzione infermieristica, garantendo le norme di buona pratica professionale e l’aderenza alle linee guida della disciplina scientifi ca. Garantire il coordinamento organizzativo delle risorse umane assegnate al fi ne di coniugare la specifi cità professionale con il raggiungimento degli obiettivi assistenziali.Contribuire allo sviluppo e alla valorizzazione del personale Appartenente alla propria U.O. Attraverso il costante aggiornamento delle competenze e delle conoscenze tecnico pro-fessionali.Per individuare le responsabilità professionali dell’infermiere cui è assegnata la funzione di coordinamento è necessario far riferimento alla normativa che disciplina l’esercizio professio-nale dell’infermiere che, per il coordinatore, co-stituisce parte integrante del proprio profi lo. Il coordinatore assume responsabilità diretta per le attività professionali cui è preposto: respon-sabilità organizzativo-gestionale orientata ai ri-sultati per l’utente (ovvero i risultati dell’U.O.) che esplicita nel programmare, coordinare, supervisionare e gestire le risorse assegnate, al fi ne di creare e mantenere le migliori con-dizioni organizzative possibili per raggiungere i risultati in termini di salute, sicurezza e au-tonomia per la persona assistita. Per quanto il mandato aziendale sia forte, la sola forma-lizzazione dell’assegnazione di funzioni orga-nizzative non è tuttavia suffi ciente a garantire il successo professionale di un coordinatore. Al raggiungimento degli obiettivi concorrono an-che doti personali, capacità di scelta di strate-gie e metodologie vincenti, leadership e abilità decisionali. I confi ni tra leadership e manage-ment non sono netti, spesso i due termini sono intercambiabili e confusi nella più banale acce-zione di potere, tuttavia è bene che l’infermiere coordinatore conosca il signifi cato di entrambi
8
IPASVI
i concetti e ne trasporti valori e principi all’in-terno del proprio vissuto, poiché entrambi sono necessari al conseguimento del successo.Di seguito si contemplano gli aspetti caratteriz-zanti di quanto sopra citato:Assicurare la risposta assistenziale nell’U.O. attraverso la programmazione, organizzazio-ne, gestione e valutazione dei piani di lavoro delle diverse fi gure professionali e di supporto, in relazione alle risorse umane assegnate, agli obiettivi defi niti e ai livelli di domanda assisten-ziale espressa dall’utenza;Assumere la responsabilità della gestione di un sistema di risorse e di processi lavorativi al fi ne di conseguire determinati risultati (criterio di ri-ferimento per la valutazione del servizio).Gestire le risorse professionali promovendone e valorizzandone il ruolo;Programmare, organizzare, gestire e valutare l’articolazione dei turni di servizio del personale assegnato in coerenza con le attività, garan-tendo il rispetto degli istituti contrattuali;Accogliere, Gestire e valutare l’inserimento del personale neoassunto;Valutare le performance del personale, indivi-duando e promuovendo i sistemi premianti;Valutare e garantire l’applicazione ed il rispetto delle norme comportamentali e disciplinari;Collaborare alla verifi ca, secondo la normativa vigente D.Lgs 81 del 2008 e successive modifi -che, in materia di tutela della salute dei lavora-
tori e della sicurezza dell’ambiente;Programmare, organizzare e gestire il fabbiso-gno in ordine di approvvigionamento di beni e servizi, rifornimenti di farmaci, presidi e generi economali, assicurare il controllo e la manuten-zione delle apparecchiature;Individuare il bisogno formativo del personale, programmare e organizzare l’attività di forma-zione permanente e di aggiornamento specifi -co;Promuovere interventi di miglioramento della Qualità e di ricerca;Collaborare alla programmazione e discus-sione del budget per la gestione delle risorse umane e materiali nell’ambito della propria competenza;Gestire le relazioni nell’U.O. e favorire un buon clima organizzativo lavorativo.Monitorizzare l’adeguatezza del servizio infor-mativo e sviluppare strumenti informativi a sup-porto delle attività.Coordinare, gestire e valutare le attività di tiro-cinio degli studenti. Più delineata è invece la qualifi ca di Dirigen-te Infermieristico che viene istituita in Italia con la legge 251 del 10 agosto 2000 come impor-tante novità nella disciplina della professione sanitaria infermieristica/ostetrica/o. L’Infermie-re Dirigente è un professionista che si prende cura dei bisogni di salute delle persone sane e malate ed è responsabile dei Dipartimenti e Direzioni Infermieristiche ed assistenziali spe-cifi che delle strutture pubbliche e private e del S.S. Nazionale. E’ anche responsabile della formazione universitaria degli infermieri di di-versi livelli nonché della formazione ricorrente. Lavora in Staff o in Line con la Direzione Ge-nerale in completa autonomia allo stesso livel-lo del Dirigente Amministrativo e del Dirigen-te Sanitario al fi ne di conseguire obiettivi nel campo della salute dei cittadini. E’ esperto in grado attingere a un repertorio di strumenti per certifi cazione e la verifi ca di qualità di percorsi formativi (quality enhancement, quality assura-ce), ed esperto in grado di pianifi care, produrre e gestire corsi anche in modalità e-lerning sia per la formazione universitaria che per l’ag-giornamento professionale degli operatori pro-fessionali degli operatori sanitari ( ad esempio
9
IPASVI
eventi ECM a distanza). L’Infermiere Dirigente ha la responsabilità di evidenziare e pianifi care per fare in modo di rispondere ai bisogni della popolazione, e deve essere anche in grado di prendere decisioni per apportare i cambiamenti necessari così come deve essere in grado di infl uire sulla politica generale del Paese proprio per poter decidere quale assistenza fornire in base alle risorse disponibili e non può farlo se non ha un proprio budget e se la sua voce non è sentita ed ascoltata. È risaputo ormai che la situazione ed i bisogni nel nostro Paese stanno cambiando come in tutta Europa, ed allora è necessario orientare continuamente la profes-sione verso la formazione di leader in quanto il Dirigente Infermieristico deve leggere e moni-torare quanto avviene al fi ne di defi nire i diver-si aspetti dell’assistenza necessaria per poter dare delle risposte, risposte sicure e chiare. Tante forze opposte stanno intralciando il cam-mino della professionalizzazione, come ad esempio il rallentamento dovuto il mancato svi-luppo del territorio, i presidi territoriali assisten-ziali in continua fase di sviluppo, lo sviluppo in alcune realtà degli ospedali per intensità di cura e quindi piattaforme a gestione infermieristica, e di fatto, forse è presto per vedere i risultati dei cambiamenti della nuova formazione, sul-la Salute dei Cittadini. Manca, o e povera, la ricerca nel campo disciplinare. Ed è attraver-so la ricerca che si produce conoscenza e si teorizza quel sapere che viene utilizzato nella pratica. Sono dunque necessari, a tutti i livelli, infermieri preparati e che sappiano lavorare in ambiente multidisciplinare. Ma per raggiungere questo obiettivo e lavorare con altri professio-nisti, alla pari, è necessario che gli infermieri abbiano 3 chiaro il costrutto epistemologico infermieristico e gli specifi ci ambiti del loro la-voro. Purtroppo ancora oggi lo sviluppo della conoscenza, è legata al meta paradigma infer-mieristico (Salute, Uomo, Nursing, Ambiente) è lento ad evolvere ed ancora oggi gli infermieri sono troppo legati, nella vita di tutti i giorni, al modello biomedico dove le risposte ai pazien-ti, anche se con lo sforzo di avere una visione olistica, sono derivate dai bisogni delle persone scaturite dalla patologia e dalla diagnosi medi-ca. Del resto, tutti siamo educati e formati con
un modello biomedico, ne deriva che anche il linguaggio infermieristico usato nella vita di tut-ti i giorni è soprattutto di derivazione medica. Oggi gli infermieri vengono preparati a lavorare a tutti i livelli, ma sappiamo bene che nei pros-simi venti/trenta anni sarà importante e fonda-mentale ragionare in termini di necessità della salute.Nei programmi OMS salute 2021 vengono defi -niti tre importanti valori di base che rappresen-tano i fondamenti etici per il lavoro infermieri-stico:• La salute è un diritto fondamentale• Equità e solidarietà tra popoli, paesi e sessi• Partecipazione e responsabilità individuale, dei gruppi e della comunità nello sviluppo di politiche per la salute.L’infermiere del prossimo ventennio, dovrà essere infermiere della Famiglia, dovrà usci-re dall’Ospedale (continuità assistenziale) per aiutare gli individui e le famiglie a convivere con la disabilità e le malattie croniche, o durante i periodi di stress e di dolore spendendo la mag-gior parte del tempo nelle strutture per anziani o nelle famiglie. Dovranno essere in grado di dare consigli sugli stili di vita e su come evitare i comportamenti a rischio così come assistere la famiglia, prendersene carico, da qui le fi gu-re di case e care manager o management, per quanto concerne la Salute o assistere a casa le persone dimesse precocemente dall’ospedale. Anche la dichiarazione di Monaco dell’OMS sottolinea la necessità di sostenere l’infermiere di famiglia e creare situazioni dove medici ed infermieri, con altri professionisti sanitari, pos-sano imparare a lavorare insieme rispettando le singole competenze e condividendo in modo equo le risorse. Essere Infermieri Dirigenti oggi è un cammino faticoso perchè vuol dire mettere in discussione le proprie conoscenze e la propria autonomia attraverso lo sviluppo strategico organizzativo continuo della disci-plina sulla ricerca e soprattutto attraverso un dibattito scientifi co di confronto continuo con la funzione di orientare i comportamenti della persona verso un obiettivo unitario e per que-sto necessita di competenze organizzative e gestionali destinate a operare all’interno del-le aziende ospedaliere e sanitarie pubbliche
10
IPASVI
e delle aziende private dell’area sanitaria per la gestione delle conoscenze e quindi un “Ma-nagement Knowledge”. Questo implica la ne-cessità di attenzione, di consapevolezza e di coinvolgimento. Una capacità di saper leggere i bisogni di Salute della popolazione e su que-sti strutturare direttive e nuovi programmi con l’obiettivo di poter fornire un’assistenza mirata per mettere in atto interventi anche multidisci-plinari ma nel rispetto delle singole specifi cità e competenze. Certamente, in questa ottica, gli Infermieri Di-rigenti sono sicuramente il perno della condu-zione e del successo della formazione e del management dei nostri servizi e per far ciò ne-cessitano di un metodo di lavoro strutturato per partecipazione, comprensione e condivisione.La modalità di esercizio professionale chiede di innovare i rapporti tra le diverse professio-nalità sanitarie e socio-sanitarie e l’organizza-zione dei processi produttivi. Allo scopo diviene rilevante la capacità di relazionarsi nell’inten-to di fornire appropriate prestazioni e luoghi di lavoro dove il clima favorisce comprensione, partecipazione e condivisione della reciproca evoluzione professionale. Nell’ottica di cui so-pra, diviene fondamentale che la politica orienti azioni programmatiche e piani di studio che va-lorizzino i concetti precedentemente illustrati; nel contempo diviene fondamentale anche che i Ministeri in condivisione con le Regioni produ-cano atti e strumenti di pianifi cazione, attuazio-ne e valutazione dell’impatto di tali innovazio-ni sulla salute dei cittadini e sulla sostenibilità economica. Gli strumenti operativi Per attuare quanto disposto dal presente documento ri-
sulta necessaria l’innovazione e la ridefi nizio-ne delle competenze del profi lo professionale dell’infermiere veicolata da strumenti operativi quali, ad esempio:- indirizzi generali nel nuovo Patto salute- accordo Stato-Regioni che fornisce indirizzi per la gestione del sistema,- decreti di Giunta Regionale per l’implementa-zione di modelli organizzativi basati sull’inten-sità di cura e la complessità assistenziale sia a livello ospedaliero che dei servizi territoriali,- decreti di Giunta Regionale per l’individuazio-ne e attivazione di percorsi formativi professio-nalizzanti nell’ambito dei Sistemi Sanitari Re-gionali,- accordi fra Regione e Università per l’attiva-zione di percorsi formativi post-laurea triennale,- indirizzi interministeriali per la ridefi nizione dei piani di studio curriculari della laurea triennale e magistrale- linee guida allegate al Piano Sanitario Nazio-nale o ai Piani Sanitari Regionali,- linee progettuali/sperimentali nazionali o re-gionali per determinati campi di attività, o per percorsi diagnostico terapeutico assistenziali o processi clinico assistenziali. La ridefi nizione, l’implementazione e l’approfondimento delle competenze e responsabilità professionali de-gli infermieri riguarda, in prima fase, le compe-tenze che possono essere esercitate, dando atto agli strumenti sopra presentati, nelle se-guenti aree professionali:• AREA CURE PRIMARIE (cronicità, sanità pubblica, comunità e fragilità);• AREA CRITICA E DELL’EMERGENZA UR-GENZA;• AREA CHIRURGICA;• AREA PEDIATRICA;• AREA SALUTE MENTALE E DIPENDENZE.Quanto rappresentato fonda il proprio razionale attraverso una visione integrata delle seguenti componenti:- contrattuale: dove porre in essere un sistema di fl essibile dinamicità, escludendo ingessature organizzative, nelle progressioni di carriera,e favorendo meccanismi di valorizzazione pro-fessionale sia di natura economica che giuridi-ca capaci di riconoscere il valore e il contributo posto da parte del singolo professionista nel
11
IPASVI
processo assistenziale/organizzativo;- formativa regionale : dove attivare una forma-zione modulare che risponda alla professiona-lizzazione degli infermieri in conformità agli obiettivi posti in programmazione;- formativa curricolare universitaria dove ride-fi nire i piani di studio della laurea triennale e magistrale nonché dei master condivisi in ac-cordi tra ministeri e regioni al fi ne di rispondere alle necessità di 8 sviluppo della professione infermieristica percorrendo in tal modo positive esperienze già mature in ambito internazionale;- Nella defi nizione dei nuovi percorsi formativi è essenziale una forte integrazione fra l’Uni-versità e il SSR affi nché la formazione univer-sitaria faccia proprie le necessità che nascono sia dall’evoluzione dei sistemi sanitari sia dalla necessità di sviluppare competenze profes-sionalizzanti.
Concludendo ..Sul management in ambito infermieristico è stato scritto:
Il management è uno dei più consolidati sape-ri nell’infermieristica italiana. È stato lo spazio nel quale lo sviluppo della carriera infermieri-stica ha avuto maggiori opportunità ; l’ambito sul quale da sempre e con molta fatica la pro-fessione contribuisce attivamente a risolvere i molti problemi del servizio sanitario nazionale; quello sul quale ha legittimato la capacità di di-rigere e gestire4. Questa valutazione è condi-visibile, anche se il “sapere manageriale” per molti anni è stato gravemente carente nei pro-grammi uffi ciali di formazione dei dirigenti e dei coordinatori, molti dei quali hanno dovuto ap-prendere per altre strade, a cominciare dall’e-sperienza. Oggi comunque la professione nel suo insieme è consapevole che lo spazio di cui sopra diventa sempre più ampio e complesso, per cui svolgere in esso le funzioni esposte nel presente capitolo esige dagli infermieri con re-sponsabilità gestionali e organizzative l’acqui-sizione e lo sviluppo di notevoli capacità con-cettuali, comportamentali e tecniche.
4 Saiani L., Perché ri-aprire il dibattito sul management infer-mieristico. Guida alla monografi a, Assistenza infermieristica e ricerca, 2006, 25, 1, pp. 2-5
Bibliografi a Bovenzi F. (2010), L’ospedale per intensità di cure, Sainità Pubblica e Privata, 1,pp.50-58;Governance e organizzazione delle aziende ospedaliero-universitarie a cura di di: Clara Carbone - Federico Lega - Anna Prenestini, 2010;La dirigenza infermieristica – C. Calamandrei e C. Orlandi – Mc Graw Hill, 2010;La sanità futura. Come cambieranno gli utenti, le istituzioni, i servizi e le tecnologie a cura di: Francesco Longo - Mario Del Vecchio - Federi-co Lega, 2010;L’ospedale tra presente e futuro. Analisi, dia-gnosi e linee di cambiamento per il sistema ospedaliero italiano di: Federico Lega - Mauri-zio Mauri - Anna Prenestini,2010;Venuti L., Spotti M., Mercore A. e Nante N. (2008) L’ospedale per intensità di cure: il nuovo modello organizzativo della medicina genera-le nell’A.O.U. di Careggi, Mondo sanitario, 11, pp.13-19.
12
IPASVI
L’ABERRAZIONE GIURIDICA E GIURISPRUDENZIALEIN ITALIA IN TEMA DI PRECARIATO NELLA P.A.:
INTERVENTO DELLA CORTE COSTITUZIONALE
Dott. Pierpaolo Volpe - Infermiere legale e forense
Centro Diurno Epasss- Grottaglie (TA)
L’ aberrazione giuridica e giurisprudenziale in Italia in tema di precariato nella Pubblica Amministrazione: intervento della Corte Co-stituzionale
Il tema del precariato nella Pubblica Ammini-strazione rappresenta una delle principali pia-ghe della nostra società. È inaccettabile che uno stato di diritto, come può essere defi nito il nostro, releghi miriadi di lavoratori/cittadini ad uno stato di mancanza di continuità del rappor-to di lavoro e di certezza sul futuro.Il contratto a tempo indeterminato rappresen-ta la forma classica di costituzione del rapporto di lavoro, a fronte dell’eccezionalità di quello a termine. La mission del Welfare State è quello di estirpare tutte le forme di precarizzazione del rapporto di lavoro, ancor più se queste si pon-gono in essere nella Pubblica Amministrazione. Ad oggi secondo l’ultimo censimento dell’Aran, l’agenzia nazionale che si occupa del pubbli-co impiego, i contratti “fl essibili” nella P.A. sono 317mila. Circa 203mila, però, sono i supplenti che lavorano in scuole, accademie e conser-vatori, per cui i “lavoratori non standard” del-la Pubblica Amministrazione sono intorno ai 114mila. In gran parte (il 76%) sono titolari di
contratti a tempo determinato, ma non man-cano 18mila lavoratori socialmente utili, poco meno di 10mila contratti di somministrazione e una sparuta rappresentanza di rapporti di for-mazione e lavoro1. A fronte di un numero così elevato di precari e di due procedure di infra-zione aperte dalla Comunità Europea (proc. 2010/2045 e 2010/2124) nei confronti dell’Italia per la violazione della normativa sulla reitera-zione dei contratti a termine, il sindacato deve intervenire in maniera decisa nel richiedere al Governo la rapida apertura delle procedure di stabilizzazione. I principi comunitari di non di-scriminazione tra i lavoratori a termine e quelli a tempo indeterminato, in ragione di un atteg-giamento che deve essere ispirato alla preven-zione dell’abuso derivante dalla reiterazione del lavoro a tempo determinato, riaffermano la “eccezionalità” del contratto a termine, ribaden-do come regola aurea il contratto a tempo inde-terminato. Un’analisi della legislazione italiana e un breve escursus giurisprudenziale sullo stato dell’arte, ci consentono di comprendere al meglio il feno-meno del precariato nella P.A. e la bontà delle
1 Gianni Trovati - Il Sole 24 Ore - leggi su http://24o.it/O7hZ5
13
IPASVI
azioni da porre in essere per tendere al suo su-peramento. Il ricorso abusivo ai contratti a termine reiterati attraverso proroghe e doppie proroghe per più di 36 mesi, è illegittimo ai sensi della direttiva comunitaria 1999/70/Ce attuativa dell’accordo quadro sul tempo determinato del 28/06/1999 recepito attraverso il dlgs 368/2001. L’ Art. 4 comma 1 del dlgs 368/2001 stabilisce che “Il termine del contratto a tempo determinato può essere, con il consenso del lavoratore, proro-gato solo quando la durata iniziale del contratto sia inferiore a tre anni. In questi casi la proro-ga è ammessa una sola volta e a condizione che sia richiesta da ragioni oggettive e si rife-risca alla stessa attività lavorativa per la quale il contratto è stato stipulato a tempo determi-nato. Con esclusivo riferimento a tale ipotesi la durata complessiva del rapporto a termine non potrà essere superiore ai tre anni.”, preveden-do quindi la conversione del contratto da tempo determinato a indeterminato in caso di abuso.L’ Art. 36 comma 5 del dlgs 165/2001 statuisce invece che “(…) la violazione di disposizioni imperative riguardanti l’assunzione o l’impiego di lavoratori, da parte delle pubbliche ammini-strazioni, non può comportare la costituzione di rapporti di lavoro a tempo indeterminato con le medesime pubbliche amministrazioni, ferma re-stando ogni responsabilità e sanzione. Il lavo-ratore interessato ha diritto al risarcimento del danno derivante dalla prestazione di lavoro in violazione di disposizioni imperative.”Secondo una parte della giurisprudenza e dell’Avvocatura dello Stato italiano l’art. 4 com-ma 1 del dlgs 368/01 non risulterebbe essere applicabile al lavoro pubblico, generando in questo modo un palese e curioso cortocircuito.Il cortocircuito trova origine dall’applicazione e attuazione dell’art. 36 del dlgs 165/2001, se-condo il quale al lavoratore in caso di violazio-ne delle norme in tema di contratti a termine, è previsto il risarcimento del danno di una caratu-ra tale da risultare effettivamente dissuasivo e disincentivante per prevenirne l’abuso2, secon-do quanto statuito dalla direttiva europea 70 del 1999.
2 Corte di Giustizia dell’Unione europea, ordinanza Affatato del 1 Ottobre 2010
Ma quale risarcimento può essere previsto per i precari se questi risultano detentori di un contratto a temine, in base al quale vengono regolarmente corrisposte le retribuzioni e ver-sati i contribuiti? Molti giudici di merito si sono dichiarati incapaci di quantifi care il “danno” ge-nerato dalla reiterazione illegittima dei contratti a termine; altri invece hanno mutuato la san-zione dall’art.18 dello statuto dei lavoratori rico-noscendo come risarcimento 20 mensilità; altri hanno previsto un risarcimento monstre di 170 mila euro, riconoscendo il diritto a percepire per “lucro cessante”, tutte le retribuzioni fi no all’età pensionabile. Un caos tremendo degno della migliore entropia, aggravato da due senten-ze della Corte di Cassazione 392 e 10127 del 2012, che hanno escluso totalmente il risarci-mento del danno e la conversione del contratto dalle misure effettive per prevenire l’abuso dei contratti a termine. E quindi se non vi è risarci-mento del danno e neanche conversione, come si previene l’abuso? Solito caos all’italiana.A smentire la Cassazione ci ha pensato la Cassazione stessa, la quale attraverso la rela-zione n. 190 del 24 ottobre 2012 del Massimario, ha riconosciuto come unica misura effettiva che consenta di recepire correttamente la Direttiva UE 1999/70 nel settore della scuola, la conver-sione del rapporto in caso di reiterazione dei contratti “(… ) Nella fattispecie in disamina, se non si ammette la conversione del rapporto, l’a-buso del termine non avrebbe di fatto alcuna sanzione in quanto il risarcimento del danno, peraltro concretamente diffi cilmente confi gura-bile e dimostrabile, non riguarderebbe la man-cata prosecuzione del rapporto per la scadenza del termine, ma solo il diverso danno eventual-mente subito nel passato (diffi cilmente con-fi gurabile se non per i periodi tra un contratto e l’altro, trattandosi di personale regolarmente retribuito), né potrebbe avere carattere sanzio-natorio (essendo esclusi i punitive damages nel nostro sistema): va dunque registrato che la clausola 5 è applicabile allo Stato verticalmen-te e che la conversione del rapporto è l’unico rimedio effettivo che consente di prevenire e sanzionare l’abuso del termine da parte della pubblica amministrazione. A tale conversione non sembra d’ostacolo l’art. 36 dlgs 165/2001 su richiamato, nelle ipotesi in cui l’assunzione
14
IPASVI
(pur a termine) è stata legalmente effettuata sulla base delle graduatorie permanenti, atte-so che da queste stesse graduatorie secondo la legge (cui rimanda l’art. 97, co. 3, Cost.) si attinge (in parte ovvero, in caso di mancanza di concorsi, in tutto) per le immissioni in ruolo (…)”A mio avviso e secondo una parte della giuri-sprudenza, analizzando lo status delle cose, l’unico modo per prevenire l’abuso dei contratti a termine è la conversione del contratto. A bre-ve ci sarà la pronuncia della Corte di Giustizia dell’Unione europea, investita della vicenda da alcuni giudici di merito attraverso due rinvii pre-giudiziali rispettivamente del 02 e 15 Gennaio 2013, che dirimerà una volta per tutte la que-stione spinosa tra risarcimento del danno e con-versione del contratto a termine. Se la Corte di Giustizia decreterà come unica misura effettiva per prevenire il ricorso abusivo ai contratti a ter-mine, la conversione del contratto, tutti i precari che hanno presentato ricorso vedranno il loro rapporto di lavoro trasformato da determinato a indeterminato. Se invece la C.G.E.U. doves-se riconoscere il risarcimento del danno, come unica misura effettiva e dissuasiva ai sensi del-la direttiva 1999/70/CE, lo Stato italiano sarà costretto risarcire milioni di lavoratori, rischian-do il collasso; l’unico modo per prevenire un collasso inevitabile e una naturale implosione, sarebbe quello di prevedere una stabilizzazio-ne del personale alla stessa stregua di quella prevista dal governo Prodi nel 2006 e 2007. È su questi presupposti che gli stakeholder di ca-tegoria diventano indispensabile nell’orientare verso politiche di “stabilizzazione” la classe po-litica dirigente. La contrattazione e le iniziative di mobilitazione rappresentano sicuramente gli strumenti a disposizione più effi caci, ma nella situazione attuale in cui il ruolo della contratta-zione è stato depotenziato dai governi prece-denti, il ricorso alla via giudiziaria risulta essere a mio avviso, indispensabile e inevitabile. Nel comparto Sanità ad esempio, il ricorso alla via giudiziaria è scarsamente perseguita, a fronte invece di ricorsi seriali effettuati dai lavoratori del comparto Scuola, che hanno portato a ri-sultati enormi così come notiziato in preceden-za. La sensibilizzare di tutti i lavoratori “non standard” ad intraprendere la via giudiziaria, attraverso campagne mirate e assemblee per
veder rivendicato il diritto alla stabilizzazione del rapporto di lavoro, è certamente a fronte anche delle recenti e prossime pronunce del-la C.G.E.U., lo strumento cardine per la lotta al defi nitivo superamento del fenomeno del precariato. Ad avvalorare la bontà del ricorso alla via giudiziaria è la recente pronuncia del-la Corte Costituzionale ( secondo precedente della storia della nostra Repubblica) che con l’ordinanza 207/2013 depositata in cancelleria il 18/07/2013 ha sottoposto alla Corte di giusti-zia dell’Unione europea, in via pregiudiziale ai sensi e per gli effetti dell’art. 267 del Trattato sul Funzionamento dell’Unione europea i seguenti quesiti:– se la clausola 5, punto 1, dell’accordo qua-dro CES, UNICE e CEEP sul lavoro a tempo determinato, allegato alla direttiva del Consiglio 28 giugno 1999, n. 1999/70/CE debba essere interpretata nel senso che osta all’applicazione dell’art. 4, commi 1, ultima proposizione, e 11, della legge 3 maggio 1999, n. 124 (Disposizioni urgenti in materia di personale scolastico) – i quali, dopo aver disciplinato il conferimento di supplenze annuali su posti «che risultino effet-tivamente vacanti e disponibili entro la data del 31 dicembre», dispongono che si provvede me-diante il conferimento di supplenze annuali, «in attesa dell’espletamento delle procedure con-corsuali per l’assunzione di personale docente di ruolo» – disposizione la quale consente che si faccia ricorso a contratti a tempo determina-to senza indicare tempi certi per l’espletamento dei concorsi e in una condizione che non preve-de il diritto al risarcimento del danno;– se costituiscano ragioni obiettive, ai sensi del-la clausola 5, punto 1, della direttiva 28 giugno 1999, n. 1999/70/CE, le esigenze di organizza-zione del sistema scolastico italiano come so-pra delineato, tali da rendere compatibile con il diritto dell’Unione europea una normativa come quella italiana che per l’assunzione del perso-nale scolastico a tempo determinato non preve-de il diritto al risarcimento del danno.
Articolo pubblicato su “Quotidiano Sanità” del 26 agosto 2013.
15
IPASVI
MOVIMENTO È SALUTEIl Collegio IPASVI di Taranto, in occasione della “Giornata Internazionale dell’Infermiere” 2013, ha sponsorizzato la marcialonga “Corri nel 3000”, e la “Strataranto in bicicletta”, per la consapevolezza che si tratta di due sport, vera e propria cura, per stare bene in salute e per tenere sotto controllo patologie tra le più diffuse. Ormai è scientifi camente accertato che il movimento riveste un ruolo primario nel-la prevenzione e nella cura, è compreso nelle Raccomandazioni del Ministero della Salute, è incluso nelle Linee guida internazionali per la prevenzione cardiovascolare. Se, poi, al movi-mento si aggiungono condizioni ambientali non
compromesse, alimentazione mediterranea, magari, perché no, con prodotti a chilometro zero, ecco che si ha la carta vincente per con-tenere i costi della sanità, e, soprattutto, si cre-ano i presupposti per una migliore qualità della vita. La nostra città ha grossi problemi ambien-tali con un’alta incidenza di patologie connes-se all’inquinamento, ragion per cui ci si deve impegnare, tutti indistintamente ed in prima persona, mettendoci la faccia, per promuovere stili di vita sani, per pretendere rispetto per la salute e per l’ambiente.Il Collegio IPASVI è pronto a mettersi in gioco, sostenendo nella Giornata dell’Infermiere che “MOVIMENTO È SALUTE”
12 MAGGIO 2013: GIORNATA DELL’INFERMIERE
Infermieri in festa con... le famiglie.
16
IPASVI
Dott.ssa Natalina SegoloniInf. Presidio Ospedaliero “Valle d’Itria” - Martina Franca (TA)
betite quando ti comunicano che la miglior cura per un b.p.c.o asmatico è la scia di profumo; agghiaccianti sorprese quando scopri che i me-dici neo assunti hanno l’ausilio delle mani nel cercarsi una cartella e degli occhi nel cercarsi un paziente; farmaci sotto chiave e pellegrinag-gi di amici , di vecchi amici di vecchi dipendenti che ti chiedono una Tachipirina .La Tachipirina, o paracetamolo come la chia-mano le infermiere quando vogliono fare le dot-toresse, si trova in scatole da 20 cpr da 500 mg al costo di 3 €, e, siccome non sono una cima in matematica, la calcolatrice del mio telefono cellulare dice che una compressa ha il costo di 0,15 cent. di €.Allora, tu dimmi, faresti mai un giro di telefo-nate singhiozzando che tuo marito è prossimo alla morte, aspettando semmai anche 10 mi-nuti sino a che qualcuno ti apra la porta per poi trovarti di fronte una rubiconda e polemica (sempre polemica) collega che ti risponde che ha solo una compressa e entro le prossime 24 ore ne vuole la restituzione altrimenti ne dovrà rispondere con un verbale scritto, un rimprove-ro sonante ed il sangue di una vergine per 15 centesimi? Quasi quasi mi darei all’omeopatia, tanto una rametto di basilico per adesso non te lo nega nessuno.Se qualcuno volesse diventare acida come me, potrei pure raccomandargli WIKIPHARM, un prontuario farmaceutico per lo smartphone, che ti permette di rispondere agli elemosinanti “l’acido acetil salicilico costa 3 € ,un trentesimo di quello che si percepisce per una visita intra-moenia ed un decimo di quello che si spende per la colata di gel sulle unghie!”.Vecchie usanze diffi cili da estirpare, come gra-migne, si infi lano nelle fessure dei pilastri de-
Caro diario,ti ho lasciato un po’ a prender polvere e
salsedine, mentre cambiavamo un trilione di governi. Poi, qualcuno dirà che gli organi di stato pretendono molto e danno poco al cittadi-no! Vabbè, il Presidente della Repubblica però è sempre quello che hai lasciato. Questo serva da lezione pure a me, che dico sempre che il problema degli ospedali è il non sapere come collocare gli anziani…..Per l’appunto, ci siamo capiti ! Mah, io penso che, dietro tutta ‘sta manovra, ci sta qualcuno intenzionato prima o poi a dirci “In pensione all’età del vostro presidente della repubblica”. E così stiamo proprio comodi co-modi ! Il Premier Letta si è accorto che forse la promozione dell’occupazione giovanile può portare altrove il nostro paese? Era ora di ca-pirlo. In Lombardia parte una nuova tornata di stabilizzazione dei precari, ma forse è meglio che... sì dai, occupiamoci di fare la pubblicità alle spiagge, poi in autunno si pensa.Il prolungamento dell’età pensionabile sta all’innovazione degli enti pubblici come io sto alla dieta Dukan . Sono stanca, te lo dico se-riamente stavolta, questo grigiore di tempie e di cervelli mi invecchia e mi trascina in un sus-seguirsi di giorni senza speranze. La speranza per un professionista sanitario italiano?Una mail da Antonella che è partita per l’Inghil-terra due anni fa, le foto su Facebook di Gian-franco che lavora in Svizzera e nei racconti di Lucia che è stata con medici senza frontiere. E noi ? Occhi sgranati su un programma per l’accettazione dei prelievi fatti di codici numeri-ci che, se pensi ad un futuro pagamento onli-ne del ticket, sei certo del bisogno per i nostri utenti dell’esame al liceo scientifi co. Facce ine-
Diario di una dottoressa
con la padella
17
IPASVI
gli enti pubblici, non serve a niente tagliarle, le stesse avranno generato giovani rami che po-tranno vivere e rigenerarsi e diventare grandi solo se si saranno nutriti della clorofi lla madre.Ecco, voglio dire un eresia ma credo che la professione infermieristica inizierà ad essere davvero valorizzata solo quando tutti gli ex in-fermieri professionali saranno “belli che messi” in un cassettone con scritto “fuori produzione”. Me compresa .Un giorno avevo un gruppo di studenti ed una di loro mi disse: “Spero di ritrovar-ti un giorno come mia collega,hai le palle per cambiare le cose !”Le risposi “Spero che un giorno tu abbia le palle necessarie per to-gliere di mezzo le usan-ze di quelle come me, perché ormai io puzzo di cadavere come tut-to il resto qui dentro e non conosco il valore di quelle come te”.Non ho idea delle aspettative di un gio-vane infermiere, posso aver fatto la tesi, il ma-ster e quant’altro, ma non sono loro. Per il solo fatto che il loro cor-so di studi non prevede la pulizia mattutina dei comodini e il giro carte in amministrazione, sa-rei felicissima se un giorno questi giovani infer-mieri mi prendessero per mano e mi indicasse-ro la strada giusta, quella che poi ha segnato una riforma, non ce lo siamo inventati noi. Una battuta che uso spesso è “Ma la presidente Sil-vestri non è mica la tua caposala !Ha ben altre cose da fare che controllare che tu abbia il tempo di compilare le cartelle infer-mieristiche”.Una sera, in un posto dove ho lavorato, men-tre qualcuno bisticciava con il pc, lo interruppi
dicendogli “Il quindici ha 38 e 8 , che faccio?”Il “qualcuno” con il fuoco negli occhi “È colpa tua e di quelle come te se siamo ridotti così; se ci fossero i termometri a mercurio di sicuro sarebbe più bassa. Avete voluto i termometri digitali, arrangiatevi. Volete le cartelle digitali, arrangiatevi! Volete fare le dottoresse, arran-giatevi!”“Ma le febbri esistevano pure ai tempi di Ippo-crate...”“Ai tempi di Ippocrate le infermiere stavano al posto loro e lavavano culi (scusa ma devo
scrivere come è stato detto sennò perde di poesia)”“Ai tempi di Ippocra-te però la gente mo-riva per una febbre e nessuno veniva de-nunciato, non esiste-vano TAC, Laboratori di analisi e tutti i mo-derni strumenti di dia-gnostica che esistono adesso. Io avrei lava-to il culo e tu avresti assaggiato l’urina per capire se c’era diabe-te o pus”.Si può forse fare il gran premio su di una Ferrari che mon-ta ruote di una Panda e che ha rinunciato ai sedili per risparmia-re sui costi? Ecco, il gran premio è quello
in cui gareggiano le nostre Aziende, nostre per-ché ci lavoriamo ma soprattutto nostre perché servono anche noi e le nostre famiglie.Scrollare le spalle e dire che dell’azienda a noi non interessa niente, o anche, come ho sen-tito dire, “speriamo che commissarino tutta la Puglia così vediamo che fi ne fanno” è non ca-pire: la fi ne del nostro ente è la fi ne delle nostre famiglie, noi potremmo fare la valigia e trasfe-rirci a Bergamo, ma quelli che restano ce li por-teremo sulla coscienza anche noi.
18
IPASVI
Quando si parla di Azienda, il cliente sceglie dove andare, preferibilmente laddove parlare di euro e D.R.G. è volare dalle fi nestre, ma, sappi mio caro, che a Barletta è nato il primo reparto pubblico di Radioterapia metabolica e queste cose sanno di speranza.Comunque sia, lode alle A.S.L. e al fatto di conservare un posto di lavoro fi sso, per ora. Credo che qualcuno non stia dormendo la notte a questo pensiero; c’è chi ha la testa impegnata a pensare come fare ad attaccare 33 fl ebo in un ora e c’è chi invece non dorme pensando a come evitare che il progresso lo renda schiavo di linee guida e dotazioni orga-niche. Ognuno percepisce lo stipendio per le sue competenze. Lo stipendio è dignitoso e non possiamo dire altrimenti. Io, della gene-razione che ormai ha trovato tutte le risorse azzerate, non so cosa voglia dire straordinario a pioggia, premi , buste di cibaglie e accessori portate a casa, farmaci assicurati per tutto il condominio mio e per quello della sorella della signora di “rimpetto”.Sembra, però. che si parlino due lingue diver-se: da una parte, coloro a contatto con l’uten-za, ormai stremati psicologicamente e fi sica-mente, dall’altra quelli a contatto con i numeri, stremati da cifre da rimpicciolire sempre di più e timorosi che dall’altra parte li si voglia priva-re di qualcosa. Forse il termine austerity, che anche in commissione Europea hanno capito, non porta da nessuna parte, anche nel piccolo degli enti pubblici non porta da nessuna parte . Purtroppo, le gratifi cazioni, e non parlo di quelle economiche, spettano a chi le merita, a chi è brava. Se una nasce infermiera ciuccia ciuccia muore. La meritocrazia (cos’è la meritocrazia?) pare che, a differenza della matematica, possa essere opinabile, secondo il contesto scel-to. Un’insegnante, che in un asilo bada a 27 bambini da sola, viene giudicata seria seppu-re li schiaffeggia; un professore di lettere, che scrive al provveditorato perché secondo lui 30 alunni stipati in una classe non possono rag-giungere gli obbiettivi ministeriali, è reputato poco serio pertanto trasferito.
Dipendenti pubblici,quelli che hanno sempre tutto e subito!Per compensazione ti ricrei diversamente, fuori dall’ospedale.Inizialmente ho “accarezzato” il sogno dei titoli acquisiti ai fi ni professionali, poi ho capito che non ho la stoffa per fare la “dipendente pub-blica lodata” e mi sono iscritta ai corsi serali dell’alberghiero (sicuramente, se una ciam-bella la fai col buco non si può dire che il buco l’ha fatto quella che ti è seduta dietro, o, men-tre cuoci la ciambella, devi anche sistemare le tovaglie perché al cameriere non va). Magari, la prossima volta che noi dipendenti pubblici rischiamo il licenziamento, con il T.F.R. com-pro le padelle della Clerici.Però, di prima o seconda generazione, tutti gli infermieri sono concordi con il lottare per la rivalsa della loro fi gura professionale. Uh, tu immagina che mi chiamano per dirmi :
• Sul tuo diario, scrivi che non ci danno la mensa, ma nemmeno 5 minuti per fare pipì.
• Ueh, perché non scrivi che la Tribuzzi ha minacciato di mandarmi in Neuro-chirurgia se mi lamento ancora?
• Ouh, racconta del fatto mio: mi sono lamentato che faceva male la schiena dopo vent’anni di ortopedia e mi hanno detto che per inabilità mi possono pure licenziare.
• Natalì, scrivi a che cappero servono tut-te quelle iene lì dentro ? A fare niente?
• Ma dì a quelli del collegio: è normale che mi negano un emocromo, 3 euro di emocromo?
Senza distinzione di appartenenza, giacchè gli infermieri Tarantini lavorano nella Asl Brin-disi, Bari e via dicendo, dedico questa frase fi losofi ca, forse nei testi del Nursing scritto fra le righe:
E’ BELLO FARE GLI INFERMIERI RIBELLI CON IL DIARIO DEGLI ALTRI.
19
IPASVI
Le mille sfumature della morte
La morte ha mille sfumature,non è mai uguale, non si presenta mai nella stessa maniera,
ogni volta ti sorprende ,ti prende alla sprovvista.Ha sempre un odore, un colore, un aspetto diverso, una diversa sfumatura.
Per me l’odore della morte è quello del sangue, quello che ti ritrovi la mattina all’alba sulla divisa, dopo aver passato la notte a rianimare una ragazza
di 29 anni inutilmente, e capisci che si può morire così,di sabato notte, dopo aver passato la serata con gli amici.
Il colore della morte è quello che vedi nello sguardo distrutto di una madre e di un padre, quando, giunti di corsa, ascoltano le tue parole
leggono il tuo sguardo, sentono quello che tu non dici perché ce l’hai scritto in faccia.A volte questa nostra professione ti mette a dura prova e ti domandi perché più
passa il tempo e più ti disabitui al dolore, alla sofferenza, alla morte.Dicono che la soglia della sensibilità, con il passare degli anni, aumenta.
Beh, non è vero,non ci si può abituare al dolore vero,a quello che tocchi con mano, quello che ti trafi gge le orecchie,
alle urla di un padre disperato.La verità è che non sopportiamo più il fardello dei tanti lutti
che condividiamo con la gente, e non sai che dire, non sai che fare,tutto quello che puoi dire o fare è inutile...
Le mille sfumature della morte hanno già fatto tutto!
Dott.ssa Anna CaricasuloInf. S.C. Anestesia e Rianimazione “SS. Annunziata” - Taranto
20
IPASVI
Nell’era dell’ “Information and Communication Technology”, la domanda del sistema sanitario per un’assistenza accurata, puntuale ed effi -ciente, che non si limiti alla sola cura degli epi-sodi acuti, ma tratti la salute come un bene da gestire e conservare nel lungo termine, richie-de nuovi approcci assistenziali. In quest’ottica la telematica, convergenza tra tecnologie informatiche e di telecomunicazio-ne, permette l’abbattimento delle barriere ge-ografi che e può diventare uno strumento fon-damentale per la gestione della salute del cit-tadino. La telemedicina, intesa come l’applicazione della telematica alla sanità, è in grado di soddi-sfare il bisogno crescente di soluzioni che met-tano in contatto pazienti, medici e competenze specialistiche, indipendentemente dal luogo in cui essi fi sicamente si trovano La cardiologia è l’area in cui la telemedicina ha trovato una più rapida e naturale applicazione. La trasmissione a distanza di dati afferenti alla sfera cardiocircolatoria (ed in particolare dei segnali ECG), si è presto enucleata come una speciale branca della telemedicina, detta ap-punto telecardiologiaLa telemedicina è defi nita come “l’uso remoto della competenza medica nel luogo dove insor-ge la necessità”. Tra le defi nizioni più autorevoli si annovera quella della Comunità Europea, in accordo con il documento sulle prospettive di sviluppo della telemedicina in Europa, per cui la tele-medicina è: “The investigation, monitoring and manage-ment of patients and the education of patients and staff using systems which allow ready ac-cess to expert advice and patient information, no matter where the patient or relevant infor-mation is located”
LA TELEMEDICINA, STRUMENTO PER LA GESTIONE DELLA SALUTE DEL CITTADINO
Dott. Aldo Galullo
Sottuffi ciale Infermiere M.M.
“l‘integrazione, monitoraggio e gestione dei pa-zienti, nonché l‘educazione dei pazienti e del personale, usando sistemi che consentano un pronto accesso alla consulenza di esperti ed alle informazioni del paziente, indipenden-temente da dove il paziente o le informazioni risiedano” L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) invece qualifi ca, nel corso del meeting Health Telematics Policy, la telemedicina come: “erogazione di servizi sanitari, quando la di-stanza è un fattore critico, per cui è necessa-rio usare,da parte degli operatori, le tecnologie dell’informazione e delle telecomunicazioni, al fi ne di scambiare informazioni utili alla diagno-si, al trattamento ed alla prevenzione delle ma-lattie e per garantire un’informazione continua agli erogatori di prestazioni sanitarie e suppor-tare la ricerca e la valutazione della cura” Un’altra autorevole defi nizione è quella forni-ta dalla Food and Drug Administration (FDA), ente governativo americano che disciplina le apparecchiature utilizzate in telemedicina: “L’offerta di cure sanitarie e di servizi di consu-lenza sanitaria al paziente e la trasmissione a distanza di informazioni sanitarie usando tec-nologie delle telecomunicazioni, che compren-dono: servizi clinici di prevenzione, diagnosi e terapia; servizi di consulenza e follow-up; mo-nitoraggio remoto dei pazienti; servizi di riabi-litazione; educazione dei pazienti. In defi nitiva la telemedicina è tutto ciò che, grazie alla te-lematica, viene praticato a distanza e che per qualsiasi motivo è legato alla medicina come possibilità di prestare assistenza e/o di condivi-dere informazioni sanitarie tramite: diagnosi a distanza, didattica/aggiornamento professiona-le, elaborazione dati/immagini a distanza, con-sulto medico/medico, medico/infermiere” “La telemedicina è la naturale evoluzione di un
21
IPASVI
sistema sanitario che deve gestire una perma-nenza sempre più breve dei pazienti in ospe-dale e un contestuale aumento delle patologie cronico degenerative” “La telemedicina è uno strumento di supporto ai principi operativi del disease management e dei percorsi diagnostico-terapeutici e assisten-ziali, un valore aggiunto alle interconnessioni tra ospedale e territorio”
La telemedicina può trovare specifi che modali-tà d’intervento nelle varie fasi del processo as-sistenziale: • Prevenzione L’intervento della telemedicina nelle attività di prevenzione è utile soprattutto per le categorie già identifi cate a rischio o persone già affette da patologie (ad esempio il diabete o patologie cardiovascolari), le quali, pur conducendo una vita normale, devono sottoporsi ad un costante monitoraggio di alcuni parametri vitali, come ad esempio il tasso di glicemia per il paziente dia-betico, al fi ne di ridurre il rischio d’insorgenza di complicazioni. • Diagnosi. Le attività di diagnosi sono l’ambito assisten-ziale da cui le esperienze di telemedicina han-no mosso i primi passi, grazie alla possibilità di “muovere” le informazioni diagnostiche anziché far muovere il paziente: basti pensare alla pos-sibilità di usufruire di esami diagnostici refertati (ECG, Spirometria, Analisi del sangue) presso l’ambulatorio del medico di base, la farmacia, il domicilio del paziente. • Terapia. Anche se è più diffi cile nell’intervento terapeu-tico le applicazioni di telemedicina (ad esempio la teledialisi e la possibilità d’interventi chirurgi-ci a distanza) stanno uscendo dalla fase speri-mentale per entrare nella pratica clinica. Anche l’utilizzo di servizi di “second opinion” può rien-trare in quest’ambito, se fi nalizzati ad operare scelte terapeutiche ed a valutare l’andamento prognostico riguardante pazienti per cui la dia-gnosi è ormai chiara. • Riabilitazione. L’ambito dell’assistenza riabilitativa è quella che potrebbe godere dei più ampi benefi ci so-cio-economici dall’utilizzo della telemedicina.
Esistono esperienze per la dimissione protetta (al domicilio o in strutture assistenziali dedica-te) di pazienti sottoposti ad intervento chirur-gico, così come per l’assistenza domiciliare a pazienti cronici, anziani, malati terminali. Possiamo inoltre distinguere tre ambiti applica-tivi, a seconda delle caratteristiche delle pre-stazioni fornite: Condivisione delle competenze La creazione di un collegamento tra reparti o tra strutture diverse diviene, grazie alla teleme-dicina, un vero e proprio strumento di diagnosi. Telemedicina domiciliare e territoriale Un’applicazione frequente di servizi di tele-medicina riguarda la gestione di una centrale d’ascolto, in cui medici specialisti ricevono ed interpretano il risultato dell’indagine, comu-nicando eventualmente al medico curante la presenza di anomalie per le quali sono neces-sari approfondimenti. La registrazione dei dati, attraverso dispositivi medici, può essere effet-tuata a seconda dei casi dal medico di famiglia o direttamente dal paziente, ma anche da per-sonale medico ed infermieristico di residenze collettive e residenze socio-sanitarie assistite. Gestione delle situazioni d’emergenza Il primo obiettivo è l’abbattimento del tempo in-tercorrente tra l’insorgenza dell’emergenza e l’intervento con le cure appropriate, passando per una diagnosi completa ed effi cace. L’utilizzo di servizi di telemedicina in quest’am-bito diviene quindi cruciale e costituisce un mezzo elettivo per espletare una funzione di fi ltro rispetto ad un’eccessiva ed ingiustifi cata richiesta d’assistenza d’urgenza
LA TELEMEDICINA IN AMBITO DIFESA Il servizio di telemedicina è un servizio interfor-ze che mira a creare una comunità di scambio di informazioni a carattere sanitario utilizzando mezzi telematici, informatici ed inerenti la tele-comunicazione. Nasce essenzialmente per risolvere quello che è l’isolamento professionale del personale me-dico ed infermieristico operante in aree remo-te ed il concetto fondamentale è che non è il paziente ad essere mobilitato, ma sono le in-formazioni sanitarie ad essere trasferite e con-divise con un carattere prioritario che si tradu-
22
IPASVI
ce in un miglioramento dell’effi cienza sanitaria erogata. La telemedicina nasce negli ani ’90 negli U.S.A., l’Organizzazione Mondiale della Sani-tà parla di “medicina telematica”quindi di unità, servizi e sistemi correlati alla salute del pazien-te e che si concretizzano a distanza quindi at-traverso l’utilizzo di tecnologie e metodiche di telecomunicazione, tutto ciò per assicurare in senso globale l’assistenza sanitaria dell’indivi-duo, a promuovere la conoscenza e la forma-zione professionale sanitaria del personale ed a promuovere la prevenzione per contrastare l’incidenza delle malattie. L’idea della telemedicina, come oggi viene per-cepita all’interno delle forze armate, nasce a supporto delle varie unità operative dislocate lontano dalla patria, quindi prive di un valido supporto ospedaliero e specialistico. Il servizio di telemedicina della Difesa consen-te di compiere diagnosi, refertazioni, consulti, visite mediche e strumentali, da qualsiasi loca-lità del globo (ospedale, infermeria da campo o posto medico isolato), in collegamento con il Policlinico Militare «Celio» di Roma (o altra struttura sanitaria di eccellenza), usufruendo delle elevate competenze polispecialistiche di-rettamente in loco, attraverso connessioni ter-restri o satellitari e dispositivi «telemedicali». Le ultime applicazioni della telemedicina hanno riguardato attività prettamente navali, con Nave Etna e Nave Cavour. Con la prima, per l’opera-zione antipirateria nelle acque del Corno d’A-frica si è potuta apprezzare l’estrema fl essibili-tà dello strumento navale di telemedicina che, dalla nave San Giusto, è stato in tempi brevis-simi riconfi gurato sulla Etna e trasferito con la medesima in teatro di operazioni. Seppur nel limitato periodo considerato, i videoconsulti, le telerefertazioni e le telediagnosi sono state le prime vere attività operative del concetto nava-le della telemedicina. Per quanto ne concerne l’emergenza del ter-remoto ad Haiti la nave ammiraglia della Mari-na ospita attualmente una stazione terrestre di telemedicina che, opportunamente installata, consente l’attivazione dei servizi di telemedici-na a bordo della Cavour. Ma la fl essibilità della telemedicina, così come quella dell’intero stru-
mento militare, è solo una parte delle caratteri-stiche operative della telemedicina. Difatti, nel concetto strategico, disporre della telemedicina nel posto giusto, al momento giusto, costituisce un fattore moltiplicatore di forze sviluppando un rafforzamento psicologico, morale ma anche materiale dell’intera struttura tattica dispiega-ta in loco: un effi ciente, reattivo e qualifi cato, impianto sanitario costituisce l’indispensabile supporto per non accusare la fastidiosa e de-bilitante sensazione della distanza, sia per il paziente-soldato sia per il personale sanitario chiamato ad intervenire. Inoltre, potendo pre-stare le prime cure in tempi brevi, grazie alla consulenza remota di specialisti si possono mantenere i tempi di intervento nei primi 10 mi-nuti dal verifi carsi dell’evento traumatico. L’esperienza Delle Forze Armate Italiane Le telecomunicazioni strategiche, in ambito mi-litare e civile, hanno avuto un forte impulso in seguito alla diffusione dell’utilizzo dei satelliti. L’Italia è stato il primo paese europeo a rea-lizzarne uno nel 1964, il San Marco 1, che fu messo in orbita con un vettore americano. L’implementazione dello strumento della Tele-medicina da parte delle Forze Armate Italiane è avvenuta nel 1996 in quanto, nel dicembre 1995, i primi Militari Italiani furono inviati in ter-ritorio Bosniaco per contribuire all’applicazione degli “accordi di pace di Dayton”. Ciò segnava l’inizio della lunga pagina degli interventi milita-ri multinazionali nei Balcani. In quell’occasione si profi lò la necessità di ga-rantire un supporto sanitario plurispecialistico alle Forze presenti in quel Teatro nonché, per la marcata connotazione umanitaria della missio-ne, anche alla popolazione civile. Lo scopo era quello di utilizzare al meglio le limitate risorse disponibili di personale medico ad elevata spe-cializzazione e, contestualmente, di evitarne l’isolamento professionale una volta in teatro. Partendo dalle suddette considerazioni, si cre-arono i presupposti per la nascita di un pro-gramma di sviluppo di un sistema di telemedi-cina via satellite. La via satellitare fu scelta in quanto era l’unica percorribile, visto lo stato di distruzione infrastrutturale in cui versava il Pa-ese. Un progetto pilota venne elaborato in po-chi mesi dall’Agenzia Spaziale Italiana (A.S.I.)
23
IPASVI
in collaborazione con l’Agenzia Spaziale Euro-pea (E.S.A.). Il ruolo propositivo fu svolto dal Consorzio TelBios formato ad hoc dall’Alenia Divisione Spazio e l’Istituto Scientifi co San Raf-faele di Milano. L’innovazione era frutto sostanzialmente della percezione delle potenzialità offerte dalla tele-medicina e del suo utilizzo in ambito militare anche alla luce dell’esperienza avviata dall’US Army fi n dal 1990 in seguito ai cambiamenti dello scenario internazionale. Alle industrie apparve evidente che lo sviluppo di un nuovo sistema di applicazioni telematiche in medicina doveva essere opportunamente testato in zone remote ed in condizioni limite al fi ne validarlo prima di un’eventuale commer-cializzazione. Gli scenari per la realizzazione del progetto, denominato SHARED (acronimo di Satellite Health Access for Remote Envi-ronment Demonstrator) furono individuati nelle operazioni militari che l’Esercito Italiano si ac-cingeva ad intraprendere in area balcanica. Le fi nalità di tale progetto erano sono principal-mente di supportare sia le strutture sanitarie campali che le infermerie dislocate sulle varie unità navali dove il personale medico e quello infermieristico sono da soli e quindi privi di un consulto sanitario specialistico. Tale progetto nacque nel ’96 con la partecipa-zione di vari enti per garantire il supporto spe-cialistico a distanza, per chiedere una second-opinion qualora un qualsiasi operatore sanita-rio ne avesse avuto bisogno Il Ministero della Difesa, tramite il IV Reparto dello Stato Maggiore Difesa, valutò positiva-mente tutti questi elementi e, al fi ne di dotare la componente sanitaria del contingente di stru-mentazioni tecnologicamente avanzate, aderì al progetto assumendo la responsabilità ope-rativa sul campo. L’Esercito veniva chiamato a fornire il supporto logistico, impiegando propri tecnici specializzati per gestire le stazioni terre-stri di Sarajevo, Tirana e Roma che inizialmen-te costituirono la maglia della rete. Il supporto tecnologico venne garantito dall’A-genzia Spaziale Europea che mise a disposi-zione tutte le attrezzature di terra (antenne, sta-zioni grafi che e di videoconferenza) oltre che il ponte satellitare (il primo satellite utilizzato nel-
la fase sperimentale del progetto fu l’Eutelsat 2 F4, sostituito nel 2001 dal satellite commercia-le Sesat). A fi ne missione le attrezzature pre-senti in Bosnia vennero cedute defi nitivamente al Clinical Center di Sarajevo. Il progetto SHA-RED iniziò la sperimentazione il 16 settembre 1996, con il primo collegamento tra gli ospedali di Roma “Celio” - Milano San Raffaele - Sara-jevo Ospedale da campo dell’E.I. e locale Clini-ca Universitaria, e si articolò in tappe principali che permisero di compiere molteplici attività. Nel settembre 1997 fu attivata anche la sta-zione Albanese di Tirana, dislocata presso il locale Istituto Dermopatico dell’Immacolata e dismessa nel luglio 2005. Nel Febbraio 2000 fu attivata in Kosovo la stazione di Pěc, tuttora operante nel vicino complesso sanitario cam-pale di Belo Polje. Nel 2002, essendo stati raggiunti tutti gli obiet-tivi prefi ssati in maniera più che soddisfacente, si concluse la fase sperimentale del progetto e si entrò in piena fase operativa. Nel marzo 2004 la rete si estese anche a sup-porto dei Reparti dispiegati nell’Iraq del sud, confermando la sua piena validità, utilità ed ef-fi cacia. Nel luglio 2006, anche la stazione ira-kena è stata dismessa in occasione dell’inizio del ripiegamento delle truppe impiegate nella Missione “Antica Babilonia”, conclusasi nel mese di dicembre 2006. Nei mesi di Settembre ed Ottobre 2006, è stato stabilito un collegamento in telemedicina an-che con le navi da sbarco San Giusto e San Giorgio, munite entrambe di un presidio sanita-rio tipo Role 2+, utilizzando gli apparati, seppur datati, di cui queste due navi sono attualmente dotate. La fase sperimentale ha consentito di acquisire la necessaria esperienza e di individuare i prin-cipali campi di applicazione della Telemedicina militare. Il rinnovato Servizio di Telemedicina dovrà quindi rispondere ai seguenti requisiti e caratteristiche: - dare la possibilità di effettuare pronto soccor-so ed emergenza da remoto;
- essere capace di connettersi con altre reti di Telemedicina;
- permettere l’effettuazione di una “second opi-
24
IPASVI
nion” mediante teleconsulti tra centri sanitari di eccellenza, civili e militari, ed il personale me-dico dei Reparti impegnati fuori area;
- assicurare un supporto medico specialistico a distanza nelle evacuazioni sanitarie;
- permettere l’acquisizione diretta e la trasmis-sione di dati sanitari (teleradiologia, teleima-ging, immagini microscopiche, ecc.);
- essere dotato di un sistema di teleprenotazio-ne di esami medici, di scambio di dati sanita-ri con banche dati e di armonizzazione con la smart card militare (in fase di realizzazione)
- consentire la formazione medica a distanza (ECM – Educazione Continua in Medicina).
Ulteriori passi, in futuro, riguarderanno la ca-pacità di attuare il telemonitoraggio del soldato direttamente in corso di Operazioni.
Evoluzione Del Sistema Di Telemedicina: Il Progetto Athena Nel 2003 lo Stato Maggiore della Difesa, aven-do giudicato ormai obsoleta la pregressa tec-nologia, ha approvato un progetto di ammoder-namento ed adeguamento dell’intero sistema: è nato, così, il “Progetto ATHENA”. Nel mese di gennaio 2006, con l’assegnazione degli operatori tecnici di tutte e quattro le Forze Armate, il Servizio è stato uffi cialmente attiva-to. Esso è orientato alla massima operatività ed è tecnologicamente compatibile “in toto” con i requisiti previsti dallo STANAG 2517 NATO. Gli operatori tecnici, altamente specializzati, sono in grado di effettuare in tempi brevissimi i vari collegamenti, mediante una reperibilità h 24. Nel prossimo futuro, con l’ampliamento della rete a tutte e quattro le Forze Armate, ivi comprese le unità navali della Marina Militare, il Servizio dovrà essere potenziato onde con-sentire l’istituzione di una sala operativa con personale presente in loco 24 ore su 24. Nel mese di giugno 2005 sono terminati i lavori di implementazione della nuova tecnologia di teletrasmissione prevista dal progetto “Athena” nella stazione Capomaglia del Policlinico Mili-tare di Roma e nel mese di aprile 2006 è stata
installata nel teatro operativo kosovaro la prima delle 3 stazioni di tipo “periferico” utilizzanti la medesima tecnologia. Altre 2 sono già pronte per essere proiettate in altri teatri operativi. La tecnologia satellitare stazioni remote ter-restri e navali Dobbiamo immaginare la telemedicina come una grande rete dove tutti in sostanza tutti ve-dono tutto grazie sia a reti internet che colle-gano tra loro le strutture terrestri ma principal-mente grazie a quella che è la peculiarità del servizio di telemedicina che è appunto l’utilizzo del satellite. Il satellite che attualmente le forze armate uti-lizzano è il SICRAL; è un satellite che ha una determinata copertura e che riceve quelle sono le informazioni inviate dal punto in cui è situata la “stazione remota”dotata di apparecchiature telemediche ed a sua volta le invia al “Sicral Control Center”(Vigna Valle) oppure al “Cen-tro Confi gurazione e Supervisione Sistemi Satellitari”(Civitavecchia), questi sono due centri interforze che competono nella gestione del traffi co dei dati sanitari ed attraverso una connessione terrestre le informazioni (trattasi di immagini radiologiche, di tracciati elettro-cardiografi ci, di foto di lesioni dermatologiche, ecc…) arrivano al Celio. I vantaggi dell’impiego della tecnologia satelli-tare sono: - Possibilità di agire rapidamente in situazioni di emergenza
- Possibilità di effettuare il collegamento in aree di crisi (confl itti, calamità naturali)
- Possibilità di espandere e modifi care la rete
- Copertura totale del territorio
- Affi dabilità del collegamento
Il servizio di telemedicina della difesa all’in-terno del policlinico militare Celio è strutturato essenzialmente in una stazione”capomaglia”, una sala video consulti,una sala operativa ed una sala apparati. La stazione capo maglia di nuova generazione ed il TOC (Telemedicine Operative Centre) sono il cuore pulsante del
25
IPASVI
mila euro utilizzati annualmente nella gestione delle reti punto-punto e per la connettività Si-cral.
Le stazioni remote terrestri Le immagini qui riportate si riferiscono ad una stazione remota terrestre di vecchia generazio-ne, la quale, pur essendo pienamente funzio-nante, è così defi nita perché sarà a breve sop-piantata da quelle che sono le stazioni remote navali. Le stazione remote navali sono corredate di server con capacità di collegamento con i devi-ces elettromedicali, qui di seguito riportati, ap-punto per la recezione dei segnali di matrice sanitaria.
servizio di telemedicina presso il quale arrivano fi sicamente le immagini ed i dati sanitari diret-tamente dalle stazioni remote terrestri e navali che successivamente vengono smistate pres-so le varie postazioni dei vari specialisti di cui l’ente remoto ha fatto specifi co bisogno. I reparti sono tra loro collegati attraverso una rete di telemedicina e sono la Diagnostica per Immagini, il Servizio Analisi, l’U.T.I.C.,il Pronto Soccorso, l’Ortopedia, la Dermatologia, l’Oculi-stica e l’Otorinolaringoiatria. Attraverso l’impiego della telemedicina ,e quin-di anche della tecnologia satellitare, viene ero-gato un servizio medico-infermieristico effi cien-te, a carattere multidisciplinare e prioritario, ma, valutare esclusivamente i vantaggi che ne scaturiscono in ambito sanitario sarebbe abba-stanza riduttivo per questa disciplina che non conosce confi ni, infatti, in termini di spending review, notevoli sono i vantaggi economici che la pratica della telemedicina sta apportando all’amministrazione. Infatti l’impiego della tecnologia satellitare ed in particolar modo di stazioni KU (satelliti com-merciali in fase di sperimentazione) dotate di tecnologia DVB (Digital Video Broadcasting) sfrutterebbe assetti di basso costo dell’ ordine dai 15 ai 25 mila euro annui a fronte dei 180
Tra le dotazioni delle stazioni remote, ricordia-mo: 1. l’apparato radiografi co digitale;
2. il dispositivo automatico portatile di defi brilla-zione/diagnosi cardiaca;
3. la telecamera ad alta defi nizione per telecon-sulti dermatologici e teleassistenza intraopera-toria;
26
IPASVI
4. il sistema di comunicazione a bassa velocità dati in fonia su rete satellitare Thuraya.
In seguito, per ciascuna stazione, è previsto anche l’acquisto di: 1. una postazione PC lifenet RS per refertazio-ne;
2. una valigetta multimediale avanzata di primo soccorso;
3. un sistema automatico di analisi ematiche.
A seguito dell’esperienza pratica maturata ap-pare auspicabile anche l’acquisto di: 1. un oftalmoscopio digitale per diagnosi ocu-listiche;
2. un dermatoscopio digitale per diagnosi der-matologiche.
3. un otoscopio digitale per diagnosi otologiche.
Qui di seguito sono elencate le principali apparecchiature impiegate in ambito telemedi-co: 1. videoftalmoscopio 2. cardiobios
3. otoscopio
5. telecamera dermatologica
4. apparato radiologico digitale
Il progetto defi nitivo per la diffusione e l’evolu-zione del servizio di telemedicina sul territorio in ambito difesa prevede l’installazione di sta-zioni remote adatte a bordo di quella che è la componente aeronavale ed il collegamento con altri enti periferici civili.
Le potenzialità della telemedicina La telemedicina e la teleassistenza metodolo-gicamente e tecnologicamente offrono nuove opportunità di collegamento secondo “assi ge-ografi ci” (interconnessioni tra punti di cura di-versi sul territorio L’intersezione virtuale dell’asse geografi co con l’asse organizzativo può rappresentare la base
del moderno concetto di “continuità della cura”. Il tele monitoraggio Con il termine telemonitoraggio si fa riferimen-to all’insieme di mezzi e forme d’intervento che mirano a consentire la fornitura di un’assisten-za prestata in strutture decentrate rispetto a quelle ospedaliere, pur mantenendo o addirit-tura migliorando la qualità globale del servizio. L’assistenza extraospedaliera poggia le proprie possibilità di effi cacia/effi cienza sulla comuni-cazione a distanza fra Assistiti e Centri medici di Servizio; solo in queste condizioni gli ope-ratori medici possono intervenire a distanza in diversi tipi di situazioni,determinando le azioni opportune per seguire i bisognosi di assistenza (es. anziani, infermi). Il processo di monitoraggio consiste perciò di tre funzioni fondamentali: - prelievo ed invio di segnali clinicamente si-gnifi cativi da parte degli Assistiti verso Centri di assistenza/intervento;
- acquisizione, analisi e valutazione di tali se-gnali da parte del Centro medico di Servizio;
- attuazione di interventi presso gli Assistiti re-alizzabili con modalità differenti a seconda dei casi.
La televideo consultazione Il sistema di Televideoconsulto si basa sul col-legamento a distanza tra strutture sanitarie, e sulla possibilità di trasmettere, tramite reti di telecomunicazione, dati biomedici ed immagini diagnostiche in bianco e nero e/o a colori ad alta defi nizione. L’apparato di Televideoconsulto consente l’integrazione della trasmissione video,audio, dati ed immagini. E’ predisposto infatti per tra-smettere, acquisire, elaborare e memorizzare immagini ad alta defi nizione sia a colori che in bianco e nero (ad esempio T.A.C., R.M.N., ra-diografi e, ecografi e, termografi e, endoscopie, laparoscopie,capillaroscopie, etc.), nonché im-magini riprese dal vivo (es. immagini patologi-che)e di preparati istologici (es. vetrini) .L’ap-parato di Televideoconsultazione consente di effettuare sessioni standard di Videocomunica-zione e contemporaneamente la comunicazio-ne di dati e immagini.
27
IPASVI
Il sistema può essere dotato di programmi che permettono l’analisi morfometrica delle imma-gini. Inoltre, è bene sottolineare un aspetto fon-damentale che concerne la diffusione d’imma-gini e di informazioni in ambito scientifi co ed universitario, attraverso le applicazioni proprie della Tele didattica; queste sono generalmen-te orientate verso l’accesso, in sedi remote, di casistiche raccolte nei Centri dove maggiore è l’impegno di ricerca e di interpretazione. Le immagini trasmesse possono essere rese più signifi cative grazie all’uso di elaborazioni mirate o di commenti inclusi. Un altro aspetto di notevole interesse didattico è l’accesso remoto a banche di immagini, organizzate per illustrare esempi di anatomia normale e/o patologica.
La Teleassistenza ed il Telesoccorso La teleassistenza (intesa come servizio rivol-to all’Home Care che ingloba anche i servizi di telemedicina per utenti/pazienti in situazio-ne protetta domiciliare si inserisce nell’ambito del Servizio di Assistenza Domiciliare e viene intesa, principalmente, come offerta di un insie-me di servizi rivolti ad un largo target di utenza (non necessariamente anziana), con l’obiettivo di defi nire in modo ottimale quello che comu-nemente chiamiamo l’Home Care. Questi servizi possono essere individuati in: - Telesoccorso (richiesta per una qualsiasi ur-genza/emergenza socio-sanitaria);
- Telecontrollo (per gli anziani, per le gestanti, farmacologica, ossigenoterapia, etc.) ;
- Telemedicina domiciliare (monitoraggio car-diologico, dialitico, per pazienti in dimissione
- protetta ospedaliera, pazienti a rischio, etc.) ;
- Telefonia Sociale (per disabili, motulesi, au-diolesi, etc.);
- Teleallarme (allarmi ambiente, incendi, gas, etc.) ;
- Teleinformazione (Internet, TV interattiva, Po-sta elettronica, etc.) ;
- Teledidattica;
- Telelavoro;
LA TELECARDIOLOGIA In Italia la Telemedicina Cardiologica mosse i primi passi nel 1976 con la trasmissione di ECG dalle abitazioni dei pazienti alle strutture ospedaliere utilizzando le normali linee telefo-niche. Risale agli anni ‘80 la più importante esperien-za nella Telemedicina Cardiologica, nata per iniziativa della SIP, che ha consentito la mes-sa a punto di due sistemi per la trasmissione a distanza di tracciati ECG: il “Cardiotelefono” (strumentazione basata sul principio di un elet-trocardiografo a 12 derivazioni associato ad un sistema telefonico ricevente dedicato) ed il “CardioBip” (sistema portatile a 2 derivazioni). Negli ultimi anni sono stati introdotti sistemi a 9 o 12 derivazioni in grado di trasmettere attra-verso la normale linea telefonica tracciati ECG con il semplice accoppiamento acustico ad un apparecchio telefonico La telecardiologia permette essenzialmente l’acquisizione e memorizzazione di un tracciato elettrocardiografi co in un microcomputer (elet-trocardiografo transtelefonico) e nella succes-siva trasmissione dello stesso attraverso una linea telefonica (normale o cellulare) ad un centro di ascolto dove il segnale è ritrasformato in un elettrocardiogramma attraverso un demo-dulatore. L’elettrocardiogramma può quindi ve-nire analizzato dal Cardiologo che fornisce in tempo reale la valutazione diagnostica al chia-mante. Le principali aree di applicazione di telemedici-na e telecardiologia sono:
1. Emergenza sanitaria e cardiologica
2. Teleassistenza domiciliare (home care)
3. Diagnosi e consultazioni remote (second opinion)
4. Servizi ambulatoriali remoti con accesso a servizi specialistici centralizzati
5. Sistemi informativi sanitari distribuiti per lo scambio e la raccolta elettronica di dati
6. Comunicazione tra e con i laboratori diagno-stici
7. Educazione sanitaria continua e teledidattica
28
IPASVI
tradizionale ed interattiva. In generale, le attività della telemedicina pos-sono essere sinteticamente riassunte in due concetti, il cui peso rispettivo è differente a se-conda delle specifi che applicazioni, defi nibili sinteticamente come telemonitoraggio e tele-gestione.
Modalità operative della telecardiologia La telecardiologia si attiene specifi camente alla trasmissione a distanza di dati afferenti alla sfera cardiocircolatoria (quali segnali ECG, fre-quenza cardiaca, pressione arteriosa, valori di ossimetria e, più recentemente, segnali ecocar-diografi ci ed angiografi ci). È evidente l’impatto anche mediatico dell’utilizzo della telecardio-logia nella prevenzione primaria e secondaria delle complicanze di patologie cardiache. Due elementi hanno facilitato l’affermazione della telecardiologia come l’area di maggiore espansione della telemedicina:
a) la relativa facilità della trasmissione transte-lefonica dei segnali ECG, tramite apparecchi relativamente semplici e poco costosi;
b) la reale importanza della trasmissione in tempo reale dei dati ECG stessi, sia per la ge-stione di situazioni d’emergenza che per la vi-gilanza di pazienti cardiopatici.
I tracciati ECG vengono inviati ad una stazione ricevente, posta in una struttura privata o in un reparto ospedaliero di cardiologia, o in un ser-vizio 118, in grado di ricevere i tracciati ECG e di comunicare con il paziente ed il medico cu-rante in caso si registrino sintomi o anomalie. I centri di servizio(call-center) in situazioni otti-mali prevedono la presenza di uno specialista cardiologo 24 ore su 24. Una possibile alter-nativa, meno costosa, ma non meno affi dabile, prevede la presenza continua presso il call-center del solo personale sanitario infermie-ristico, appositamente indottrinato, mentre lo specialista cardiologo non è presente in per-manenza ma solo reperibile per via telefonica o telematica per la refertazione dei tracciati . La telecardiologia come “monitoraggio a distanza” può essere impiegata sia dal MMG, che può così ottenere una rapida consulenza a distanza
con lo specialista cardiologo, o direttamente dal paziente stesso, che può essere rapidamente allertato in caso di insorgenza di nuovi elementi patologici o rassicurato nel caso di normalità del tracciato. Il monitoraggio telecardiologico viene in gene-re effettuato attraverso l’utilizzo di dispositivi portatili, in grado di registrare, memorizzare e trasmettere telefonicamente segnali ECG, sia in tracciato standard a 12 derivazioni, che in mono derivazione della durata massima di cir-ca 90 s registrati durante eventi. Tali tracciati possono essere registrati sia da registratori a memoria continua detti “loop recorder” (dotati di cavetti collegati ad elettrodi monouso, che registrano incessantemente con memoria cir-colare e memorizzano solo i periodi – eventi – selezionati dal paziente, con il vantaggio di includere anche alcuni secondi precedenti l’e-vento stesso), sia da registratori detti “event re-corder” (con elettrodi integrati, cioè senza fi li, posizionati sul torace dal paziente e attivati al momento dei sintomi). I registratori ottimali per la telecardiologia do-vrebbero essere dotati di capacità di memoriz-zazione, per permettere la trasmissione differi-ta degli eventi registrati. È da notare che gli at-tuali registratori di eventi (evento loop recorder) vengono attivati dal paziente in caso di sintomi, quindi sono del tutto ineffi caci nel rilevare ano-malie gravi ma asintomatiche oppure in caso di disturbi che portino a perdita di coscienza. Per-tanto, un importante avanzamento tecnologico sarà lo sviluppo di apparecchi in grado di rico-noscere automaticamente disturbi del ritmo (o della ripolarizzazione) signifi cativi e di trasmet-tere tali segnali automaticamente alla centrale operativa. Altri parametri che possono essere registrati e trasmessi attraverso opportuni trasduttori sono i valori di pressione arteriosa, spirometria, ossi-metria e peso e, più recentemente, anche test di coagulazione e glicemia, permettendo così di tenere sotto controllo lo stato di salute gene-rale di pazienti cardiopatici (ad esempio sog-getti con scompenso cardiaco). La trasmissione telefonica dei dati dalla sta-zione mobile personale o domiciliare al ser-ver ricevente, avviene, a seconda delle varie
29
IPASVI
applicazioni e dei vari dispositivi, sia via rete fi ssa (PSTN, ISDN, ADSL, HDSL) oppure mo-bile (GSM, GPRS, UMTS HSDPA , 3G, ZIG BEE o futuri come MIGO ad esempio, oppu-re satellitare), permettendo quindi di effettuare trasmissioni dal proprio domicilio o durante le normali attività (lavoro, sport,viaggi). Il server ricevente, collocato in un centro sevizi 24 ore su 24, deve essere in grado di ricevere auto-maticamente oppure operato da personale tecnico attivo in permanenza. Il server riceven-te è poi connesso per via telematica (sistemi LAN o internet/intranet) al client di refertazione (in questo caso lo specialista cardiologo), che può essere localizzato in permanenza nel call-center stesso, oppure può essere reperibile al-trove (ad esempio in un ospedale o al proprio domicilio collegato quindi al server via internet/intranet). I call-center attualmente sono gestiti da strutture ospedaliere (pronto soccorso, uni-tà coronariche, servizi 118, enti ospedalieri o di ricerca), oppure da operatori privati (a titolo di esempio, senza pretesa di essere esaustivo, Healt Telematic Network, , Sorin Life-Watch, Mortara Rangoni). Gli apparecchi comunemen-te utilizzati nel monitoraggio telecardiologico domiciliare trasmettono il segnale ECG tramite dispositivi di modulazione/ demodulazione ad accoppiamento acustico via rete fi ssa o rete mobile GSM al server, dove analoghi dispositivi di demodulazione ritrasformano il segnale acu-stico in segnale ECG. La qualità del segnale fi -nale è in generale più che suffi ciente alle neces-sità di refertazione. Altri sistemi di registrazione e trasmissione, postazioni fi sse o trasportabili (non propriamente portatili) riservati in genere solo all’utilizzo professionale da parte di perso-nale sanitario, utilizzano invece la trasmissione diretta del segnale ECG digitale via modem al server di gestione (in genere via rete fi ssa o per via telematica) e sono in genere utilizzate per il teleconsulto o la telediagnosi, piuttosto che per il monitoraggio domiciliare. Sono oggi di-sponibili anche sistemi portatili che registrano il segnale ECG digitale e lo trasmettono diretta-mente al server, apparecchi cioè che integrano le funzioni di registrazione ECG e di trasmissio-ne, basate sulla tecnologia dei telefoni cellulari. Il vantaggio di questo tipo di apparecchi è che
la trasmissione del tracciato diventa del tutto automatica, aspetto fondamentale in situazioni di emergenza. Infi ne, sono già disponibili alcuni sistemi che permettono di trasmettere l’intero segnale ECG Holter 24 ore in modo differito via internet, utilizzabili soprattutto per la referta-zione centralizzata a distanza, con netta ridu-zione dei costi di gestione. Ulteriori sviluppi di tali metodiche potranno in futuro permettere un effettivo monitoraggio continuo a distanza dei pazienti, integrando di fatto monitoraggio ECG Holter e telecardiologia. È quindi sempre più evidente che la telecardio-logia può rappresentare un miglioramento nel modo di intervenire sia in pazienti cardiopatici noti, ma anche in soggetti non cardiopatici, as-sicurando una diagnosi tempestiva che spesso riesce a discriminare tra situazioni realmen-te gravi ed altre di minore importanza, e nello stesso tempo riducendo ad esempio inutili ac-cessi in ambulatorio o pronto soccorso, ottimiz-zando così le risorse delle strutture sanitarie e riducendo quindi i costi a carico del Sistema Sanitario Nazionale.
La telecardiologia ha un ruolo ormai ben do-cumentato nella prevenzione secondaria delle complicanze delle cardiopatie e sono emerse sempre più numerose le evidenze cliniche, in particolare nella gestione domiciliare di pazien-ti con cardiopatie croniche (anziani, pazienti con scompenso cardiaco, o aritmie cardiache recidivanti o altro). Un altro esempio di utilizzo innovativo del-la telecardiologia consiste nella possibilità di monitorare a distanza l’attività di pacemaker e defi brillatori impiantabili, consentendo di inter-venire sui parametri di controllo del dispositivo, qualora i dati ricevuti non fossero ottimali per il trattamento del paziente stesso. Per quanto riguarda invece la prevenzione pri-maria, cioè l’utilizzo della telecardiologia nella diagnosi di patologie cardiache in pazienti sen-za storia di cardiopatie, in Italia sono stati con-dotti numerosi studi d’avanguardia, in partico-lare dal gruppo preso in considerazione per lo sviluppo di questo lavoro . Così, in uno studio condotto con i MMG su oltre 5000 soggetti per la diagnosi del dolore precordiale acuto, la te-
30
IPASVI
lecardiologia ha avuto un’accuratezza diagno-stica dell’87%, dimostrando una grande effi ca-cia nell’offrire una soluzione in tempo reale alle problematiche poste ai MMG dalla diagnosi pri-maria del dolore precordiale acuto. In un ulteriore studio su circa 900 pazienti non cardiopatici, per verifi care l’appropriatezza dell’invio in pronto soccorso, la telecardiologia ha ridotto del 47% gli accessi al pronto soccor-so e del 95% le consulenze cardiologiche. L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA A DISTAN-ZA: IL TELENURSING Il telenursing consiste nell’utilizzo delle tecnolo-gie della telecomunicazione in campo infermie-ristico, al fi ne di migliorare la cura dei pazienti, e comprende l’uso di canali elettromagnetici (cavo, radio, canali ottici) per trasmettere se-gnali vocali e visivi, nonché dati. (International Council of Nurses, 2001). La guarigione a distanza si avvale di diversi contributi professionali ed interazioni tra profes-sionista e paziente e tra diversi profi li sanitari( infermiere - paziente, nutrizionista - paziente, medico - paziente e così via ), così come servi-zi educativi ed informativi destinati ad aumen-tare la consapevolezza di diagnosi e trattamen-ti, fi nalizzati al mantenimento di un buon livello di salute (Russo, 2001). Recentemente, differenti prospettive culturali, fi losofi che e professionali hanno rivisto il con-cetto di“medicina” e hanno condotto all’ado-zione di nuovi termini, la parola telemedicina è stata così sostituita da telesalute, considerata più inclusiva ed esauriente. (Wootton, 2001) Si tratta di un concetto olistico, che defi nisce l’erogazione elettronica di cure e servizi infor-mativi per il diretto benefi cio dei singoli pazienti e delle loro famiglie, ed abbraccia ogni applica-zione della tecnologia comunicativa ai processi di cura. Il Royal College of Nursing, l’associazione na-zionale degli infermieri britannici, la defi nisce come: “la promozione e facilitazione della sa-lute e del benessere di individui e famiglie, e il miglioramento della pratica professionale attra-verso l’uso delle tecnologie della comunicazio-ne e informazione”. Questa defi nizione introduce l’idea che il tele-nursing possa essere utilizzato anche a van-
taggio degli infermieri, che possono avvalersi delle tecnologie dell’informazione sia per man-tenere aggiornata la propria preparazione sia per fornire servizi di assistenza globali. In termini ancora più ampi, ed utilizzando un linguaggio più moderno, si parla anche di “e-health”, cioè “salute elettronica”: “Una grande opportunità per gli infermieri di uti-lizzare le loro capacità cliniche per migliorare la cura del paziente, attraverso informazioni ag-giornate, ottenibili quando e dove necessario” (Flowerday, 2004).
Si tratta di una modalità assistenziale in rapida espansione per promozione della salute, pre-venzione delle malattie, diagnosi infermieristi-che, trattamenti ed educazione sanitaria, forniti attraverso le tecnologie telematiche. Secondo la defi nizione dell’ICN il telenursing non co-stituisce una distinta specialità infermieristica, si tratta piuttosto di un modo, o meglio di uno strumento per fornire cure infermieristiche a singoli pazienti, gruppi e comunità. Attualmente il telenursing è maggiormente svi-luppato e utilizzato nella pratica clinica e nella formazione a distanza (Milholland , 2001).
Ruolo dell’infermiere all’interno del servizio di telemedicina Di tutte le fi gure professionali coinvolte nella teleassistenza, quella dell’infermiere è senza dubbio quella che risente maggiormente della necessità di evoluzione rispetto al ruolo stori-co svolto fi nora dalla classe infermieristica, è la fi gura attorno alla quale si snoda l’attività delle altre componenti del team,con funzioni di coor-dinamento ed integrazione. Nei programmi di “dimissione protetta”, il pa-ziente portatore di patologia cronica, e quindi meritevole di monitoraggio clinico domiciliare, viene affi dato ad un infermiere tutor, il quale, attraverso un calendario di appuntamenti pre-defi niti (telemonitoraggio) e con l’interfaccia del call center, tiene i contatti con il paziente attra-verso la ricezione dei segnali biologici registrati e la comunicazione verbale. L’infermiere tutor è un infermiere specializzato, formato attraverso corsi di alta specializzazio-ne, dedicato alla gestione del follow-up telema-
31
IPASVI
tico del paziente, in genere con patologia cro-nica. Questa fi gura professionale utilizza stru-menti informatici ed esegue interventi specifi ci, autonomi e complementari, di natura tecnica, relazionale ed educativa. Nel campo specifi co della telecardiologia egli ha i seguenti compiti:
- gestione dei pazienti inseriti nei program-mi di telemonitoraggio: l’infermiere prende contatto con il paziente, precedentemen-te identifi cato dal medico, e stabilisce in-sieme a lui i tempi dei successivi contatti telematici,nonché la programmazione di vi-site mediche e/o controlli strumentali. Que-sto presuppone capacità logistiche ed orga-nizzative che gli permettano la gestione ed il follow-up di un numero elevato di pazienti:
- educazione sanitaria del paziente: l’e-ducazione del paziente è l’approccio che permette al paziente stesso di diventare “co-manager” della propria malattia. L’infer-miere interviene nella fase di educazione del paziente insegnandogli a riconoscere e prevenire la progressione della malattia, a perseguire un adeguato stile di vita incorag-giando comportamenti corretti, determina le ragioni della non compliance, attua strate-gie gestionali,sviluppa capacità di rapporto tra pazienti e famiglia per migliorare la qua-lità di vita e per determinare un complessi-vo aumento dello stato di coscienza della malattia. Inoltre può essere responsabile dell’affi damento dei dispositivi telematici ai pazienti con le relative istruzioni sull’utiliz-zo, verifi candone il corretto apprendimento da parte dell’utente. Il personale infermie-ristico dovrà essere pertanto addestrato al dialogo con le nuove strumentazioni tecno-logiche, ma dovrà essere capace anche di gestire “psicologicamente” il rapporto mac-china/paziente; - compilazione ed aggiornamento della scheda sanitaria informatizzata: l’infermiere deve possedere le competenze informati-che che gli permettano la rapida e sicura archiviazione dei dati del paziente ed il loro costante aggiornamento. Inoltre deve esse-
re in grado di gestire la trasmissione tele-matica dei parametri vitali;
- coordinamento del processo di continuità assistenziale:il medico di medicina generale e lo specialista del centro ospedaliero di ri-ferimento vengono costantemente informati ed aggiornati dal personale infermieristico sull’andamento delle condizioni cliniche del paziente, potendo intervenire in qualsiasi momento per aggiustamenti di tipo diagno-stico e terapeutico. Le chiamate vengono gestite dall’infermiere che, a seconda delle situazioni, si avvale dell’utilizzo di procedu-re operative differenti, coinvolgendo più o meno direttamente le altre fi gure professio-nali. In questa fase l’infermiere può avere un ruolo di alta responsabilità, in quanto co-stituisce l’anello di collegamento tra il pa-ziente ed il medico,e deve possedere capa-cità valutative ed interpretative dello stato clinico del paziente, che gli permettano un precoce riconoscimento delle acuzie o di eventi clinici signifi cativi. In particolare deve essere a conoscenza dei sistemi classifi ca-tivi della severità della malattia (ad es. nel caso dello scompenso cardiaco deve cono-scere la stratifi cazione in base alla classe NYHA, i segni e i sintomi). A tale scopo può risultare utile l’utilizzo dei software che for-niscono un supporto decisionale.
Conclusioni Il telenursing è utilizzato principalmente nella gestione del paziente con patologie croniche attraverso un sistema di triage infermieristico. In una recente analisi di studi sul tele monito-raggio delle patologie croniche, si è documen-tato che il telenursing è tecnicamente effi ciente per seguire i pazienti a domicilio, che è facile da utilizzare, ed è ben accettato sia dai pazien-ti che dagli operatori sanitari ed è economica-mente vantaggioso. Si può quindi concludere che, nell’ambito delle patologie croniche, il personale infermieristico, il medico di medicina generale ed il cardiologo, in stretta collaborazione, possono attuare una gestione del paziente con un approccio multidi-sciplinare ed interdisciplinare.
32
IPASVI
BIBLIOGRAFIA Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari, Area Organizzazione e Programmazione Linee Gui-da per lo sviluppo di un progetto di telemedici-na LINEE GUIDA PER LO SVILUPPO DI UN PROGETTO DI TELEMEDICINA”Parole chia-ve: aree decentrate, tele monitoraggio domici-liare, pazienti cronici”
Alberto Zanutto, Franco Angeli, Innovazione tecnologica e apprendimento organizzativo. La telemedicina e il sapere medico
Antonello Cassano 19 giugno 2012 4 sez. BARI LA REPUBBLICA, Diabete e cuore in telemedi-cina la Puglia investe quattro milioni
Carocci, La telemedicina. Fra tecnologia e or-ganizzazione
Console Fabiola, Telemedicina e comunicazio-ne medica online: il caso italiano
DAVIDE NICOLINI, ATTILABRUNI, RINO FASOL,Telemedicina: una rassegna bibliogra-fi ca, Quaderno n. 29, quaderni del DIPARTI-MENTO DI SOCIOLOGIA E RICERCA SOCIA-LE Università degli Studi di Trento della tele-medicina in Italia
Dott. L. Santini, LA TELECARDIOLOGIA: STA-TO DELL’ARTE, Convegno “L’infermieristica del mare”, Roma 4 luglio 2012, circolo sottuf-fi ciali M.M
Dott. Maurizio Volterrani, Analisi e considera-zioni sull’esperienza maturata in ambito gestio-nale terapeutico e riabilitativo nei pazienti con scompenso cardiaco cronico, Università degli Studi di Cagliari DOTTORATO DI RICERCA Scienze Cardiovascolari Ciclo XII, LA TELE-CARDIOLOGIA COME STRUMENTO DI IN-TEGRAZIONE OSPEDALE-TERRITORIO
Fabio M. Gallo, Carlo Parascani, I processi di automazione nella sanità pubblica. Telelavoro e telemedicina, CIC Edizioni Internazionali
Federazione nazionale per le tecnologie bio-mediche, diagnostiche, apparecchiature me-dicali, dispositivi medici borderline, servizi e
telemedicina, Sviluppo sistematico e condiviso Filippo Plini, Le forze armate sono veramente cambiate? La telemedicina, Ministero della Di-fesa Gabinetto del Ministro In collaborazione con lo Stato Maggiore della Difesa
Francesco Sicurello, Telemedicina e informa-tica medica. Ricerca, sviluppo e applicazioni in Italia, in Europa e nei paesi del Mediterraneo, Ediz. italiana e inglese Sirse
Franco Angeli, Telemedicina
Gaetano M. Ravalli, La Sicilia nel Mediterra-neo. Sistemi e soluzioni di telemedicina, ADA Ass. Culturale Agrigento
Giampiero Papi, Fabrizio L. Ricci, La teleme-dicina
Giuseppe Zocco, Enrico Cavina, Telemedicina. Telemedicina «remota» e chirurgia, Felici
Home long-term oxygen treatment in Italy: the additional value of telemedicine, Springer Ver-lag
La telecardiologia, SEU
Linee guida operative, Cardio On Line Europe, report dati 118 maggio 2012; rassegna stampa 2009 – 2012
Oreste Terranova, Telemedicina, Piccin-Nuova Libraria
Presidenza del Consiglio dei Ministri Diparti-mento per gli Affari Regionali, Reference Book sulla Telemedicina e la Teleassistenza con par-ticolare riferimento ai territori isolati
Prof. Gianluca Polvani, Dr. Massimo Moltrasio - Centro Cardiologico Monzino-Milano, Tele car-diologia ed home care
T.V. (SAN) Loredana FALVO Capo Servizio Te-lemedicina Policlinico Militare, “CELIO, IL SER-VIZIO DI TELEMEDICINA DELLA DIFESA, Convegno “L’infermieristica del mare”, Roma 4 luglio 2012, circolo sottuffi ciali M.M.,
Vincenzo Sica, Silvia Selvaggi, Telemedicina. Approccio multidisciplinare alla gestione dei dati sanitari, Springer Verlag
33
IPASVI
Il 2013 ha già riservato al mondo dei precari im-portanti novità, vediamole nel dettaglio:Nel Mese di Febbraio e in meno di due settima-ne il Giudice del Lavoro di Trapani ha emesso tre condanne di risarcimento in favore di altret-tanti docenti precari, per un totale di 500mila euro.Il dicastero che vede come Ministro Fran-cesco Profumo è stato condannato a risarcire tre insegnanti precari: uno di educazione fi si-ca con 150mila euro, un altro di elettrotecnica con 169.700 euro e un terzo che avrà diritto ad un risarcimento di quasi 173mila euro.La sezione Lavoro del tribunale di Parma, con la sentenza numero 76/2013, ha accolto il ri-scorso presentato da 11 precari impiegati come ausiliari specializzati nell’Azienda Ospedaliera Universitaria, condannandola al risarcimento danni e al pagamento delle spese legali nei confronti dei lavoratori per aver violato le norme (artt. 4 e 5 del Dlgs 368/2001 e art. 36 c. 2 del Dlgs 165/2001) in materia di contratti a tempo determinato e relative proroghe. Nella senten-za il Giudice afferma che “la proroga del con-tratto a termine richiede ragioni oggettive che non possono identifi carsi con quelle della prima assunzione ma che, al pari della prima, neces-sitano di una specifi ca indicazione”. Il Giudice del Lavoro del foro di Napoli dott. Pa-olo Coppola ha sospeso la decisione nei pro-cedimenti n°57536/11 e n°5288/12 R.G.A.C. rispettivamente del 02 e 15 Gennaio 2013, ri-mettendo la decisione delle controversie alla Corte di Giustizia dell’Unione Europea, gene-rando un precedente rivoluzionario in grado di cambiare nel giro di pochi mesi le sorti dei migliaia di precari della Pubblica Amministra-zione. Il parere della Corte di Giustizia è vinco-lante per gli Stati membri dell’Unione europea rappresentando, così, il faro decisionale per i Giudici di merito.Se la Corte europea bocciasse la legge deroga del governo Berlusconi, in cui si esclude l’applicabilità del Dlgs 368/2001 al mondo della scuola, lo Stato sarebbe costretto a stabilizzare tutti precari.Se a queste importanti novità sommiamo l’a-
PILLOLE DI... PRECARIATO
pertura da parte della Comunità europea (proc. 2010/2045 e 2010/2124) di una procedura di in-frazione nei confronti dell’Italia per la violazione della normativa sulla reiterazione dei contratti a tempo determinato, i precari di tutta Italia pos-sono incrociare le dita ed attendere le evolu-zioni della vicenda, che vedrà la fi ne del tunnel entro la fi ne di quest’anno.
Il DL licenziato dal Consiglio dei Ministri in data 26 Agosto 2013 altro non è che un tentativo del-lo Stato italiano di uniformarsi ai dettami europei e un labile tentativo di tendere al superamento del fenomeno del precariato.Secondo i sindacati ConfederaliFp-Cgil, Cisl-Fp, Uil-Fpl e Uil-Pa“Il Dl approvato ieri è un atto non risolutivo, un piccolo passo in avanti. Il Governo Letta e il Ministro Gianpiero D’Alia dovranno dimostrare con i fatti la veridicità de-gli impegni presi. Senza risorse, con gli attuali vincoli di bilancio e il blocco del turn over intatti, i risultati rischiano di essere molto deludenti”. Nel DL viene rafforzato il principio di base se-condo il quale il ricorso al lavoro fl essibile nella PA è consentito esclusivamente per rispondere a esigenze temporanee o eccezionali. Ne deri-va che nella PA non è consentito sottoscrivere contratti elusivi del reclutamento tramite con-corso. Il tutto al fi ne di evitare, per il futuro, la formazione di nuovo precariato. Secondo il Cdm “per quanto riguarda, il com-parto sanità, per la specifi cità del settore che ha caratteristiche diverse dal resto della Pubblica Amministrazione, tramite un decreto del Pre-sidente del Consiglio dei Ministri, da adottare entro tre mesi dall’entrata in vigore del decre-to legge, su proposta del Ministro della Salute, sarà possibile stabilizzare, attraverso procedu-re concorsuali specifi che, circa 35.000 persone tra medici, personale infermieristico, tecnici e altre fi gure professionali. Il contenuto del decre-to sarà condiviso con le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano, al fi ne di ac-celerare il percorso attuativo di competenza di queste ultime.”
34
IPASVI
IGM impresa spagnola di selezione di personale sanitario, per l'estero, ricerca , in collaborazione con i principali recruiters scandinavi, 200 infermieri qualificati per lavorare strutture sanitarie pubbliche e private in Norvegia. REQUISITI: - Laurea di Infermieristica. - Nazionalità europea. - Nessuna esperienza minima richiesta, anche se verra' valutata positivamente. - Buone doti comunicative - Il superamento del colloquio con l'ospedale. La carenza di operatori sanitari nei paesi scandinavi, ha permesso lo sviluppo di sistemi di istruzione rapidi ed efficaci per fornire corsi di norvegese e facilitare quindi l' integrazione nel sistema sanitario norvegese. Nell'ambito di questi programmi, gli infermieri ricevono: -Corso di lingua norvegese on-line da A1 a B1 (circa 4-5 mesi). Il livello B1 è necessario per lavorare nel paese. Il candidato potra' iniziare a pagare nel momento in cui inizia a lavorare in Norvegia, paghera' 500€ al mese, solo per i mesi in cui lavorera'. La date di inizio del prossimo corso e’ prevista per la fine di settembre 2013. -Assistenza nella preparazione dei documenti per il permesso di lavoro e traduzione dei documenti necessari. Il costo di questo servizio e' di 599€ per le traduzioni e costi di spedizione. -Colloqui di lavoro per contratti da 6 a 8 settimane, con possibilità di rinnovo. Stipendio durante il periodo di 1000 € / settimana lordo. Volo per la Norvegia e alloggio pagato per il contratto a tempo determinato. Il candidato che e' interessato a quest'offerta non e' obbligato ad usufruire di questi servizi proposti, puo' autonomamente ottenere un certificato di lingua norvegese B1 e il permesso di lavoro. Le condizioni descritte nel presente bando sono puramente informative. IGM in questa offerta è responsabile per la diffusione e pre-selezione dei candidati,.Sara' Il recruiter norvegese SHP ad occuparsi della descrizione dettagliata dell'offerta e dei passi successivi della selezione. Interessati possono caricare il CV on-line all'indirizzo: http://www.healthjobs.no/employee_register_form.php?agency=IGMpersonalrecruitment Persona de contacto: Cinzia Balducci Skype: cinziaigm email: [email protected]
www.igmpersonalrecruitment.com
OFFERTE DI LAVORO
35
IPASVI
Percorsi formativi Anno 2013-2014
1. L’ACCREDITAMENTO PERSONALE DELL’INFERMIERE: “LA DIMENSIONE ETICA E DEONTOLOGICA” 2. ESISTERE E APPARTENERE: IL DIRITTO ALLA SALUTE COME ESPRESSIONE DI CITTADINANZA 3. CORSO DI BLSD (BASIC LIFE SUPPORT AND DEFIBRILLATION) 4. CORSO DI INGLESE FINALIZZATO ALLA RICERCA BIBLIOGRAFICA ON LINE 5. TRIAGE: ESPERIENZE A CONFRONTO 6. SEE AND TREAT: L’ESPERIENZA ITALIANA
PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPeeeeeeeee
Il Collegio IPASVI, in attesa dell’accreditamento provvisorio come provider, ha messo a punto un programma scientifi co che sarà svolto parte nell’ultimo trimestre dell’anno in corso, parte nel primo dell’anno 2014.
1ª G I O R N A T A
“ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALEE PROFESSIONALE”Benedetta Mattiacci, Presidente Collegio IPASVI
COS’E’ L’ETICA?Dott.ssa M. Carmela Bruni
Pausa
BIOETICA E BIODIRITTODott. Giovanni Argese
MEDICAL HUMANITIES: QUALE INFLUENZA?Dott. Pio Lattarulo
2ª G I O R N A T A
ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE E PROFESSIO-NALE: DOVERE O OPPORTUNITA?Dott. Roberto Pollice
ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE E PROFESSIO-NALE E DEONTOLOGIA: QUALE INFLUENZA?Dott.ssa M. Carmela Bruni
Pausa
Programma Scientifi co
ETICA E PRIVACYDott. Giovanni Argese
LA PRESA DI DECISIONI ETICHE:PROPOSTA DI UN MODELLODott. Pio Lattarulo
3ª G I O R N A T A
Presentazione dei casi clinici a cura dei partecipantiDiscussione Test fi nale
LE DATE DEL CORSO SARANNO PUBBLICATE NEL-LE NEWS DEL SITO www.ipasvitaranto.itCORSO: durata 3 giorni; articolato in 2 sessioni quotidia-ne, ciascuna riservata ad un gruppo di 60 partecipanti.ISCRIZIONI: on line nell’ Area Privata. COSTO: 10 euro, da versare, entro 7gg. dall’iscrizione on line, alla segreteria del Collegio, nell’orario di apertura al pubblico.CORSO IN FASE DI ACCREDITAMENTO.
Il corso si svolgerà nella sala convegni del Collegio IPASVI, in via Salinella n. 15 a Taranto.
CORSO DI FORMAZIONEL’ACCREDITAMENTO PERSONALE DELL’INFERMIERE: “LA DIMENSIONE ETICA E DEONTOLOGICA”
36
IPASVI