Sommario anno XXXIII - n.2/2010

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EDITORIALEVisione, motivazione e riabilitazionedi F. Cruciani

A PROPOSITO DI...Sì agli occhiali 3D, ma con cautelaIl Ministero della Salute ha emanato una Circolare sulla base del parere espresso dal Consiglio Su-periore di Sanità: la visione dei film tridimensionali è sconsigliata sotto i 6 anni

L’INTERVENTOEmergenza riabilitazionedi F. Martini

A PROPOSITO DI...SOI: gli occhiali 3D non nuocciono alla vistaRidimensionare l’allarmismo: è sufficiente rispettare semplici indicazioni anche per i piccoli

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L’INTERVISTAPiù Stato, più prevenzionedi G. Galante

A PROPOSITO DI...Ridare la luceIntervista al Dott. Giorgio Lofoco16L’INTERVISTAPericolo puntatori laserdi G. Galante

LAVORI SCIENTIFICILe criticità nella riabilitazione visiva: l’importanza del follow-updi F. Cruciani, V. Silvestri, C. Carresi, P. Trabucco, A. Segnalini, F. Venuto

NEWS DALL’ITALIAEseguito su un bambino il primo trapianto di cornea con laser a femtosecondi; Italiani in salute,ma con vizi; Settimana mondiale contro il glaucoma; Criticità delle cronicità; Finanziato nuovoprogetto sull’ipovisione; Le province al fianco dei non vedenti; Prevenire malattie, infortunie terrorismo; Abruzzo, nasce centro regionale di ipovisione e riabilitazione; Decolla il FascicoloSanitario Elettronico; Torna “Occhio ai bambini”; “Apri gli occhi” sulla vista

37 LAVORI SCIENTIFICIImpatto clinico della nadroparina nelle occlusioni venose retinichedi E. Stigliano, V. Scavella, M. Esposito, M. Bonito, R. Caratelli, A. Moramarco

34NEWS DALL’OFTALMOLOGIA MONDIALEEsercizio fisico e dieta per prevenire il diabete; Quando gli occhi vanno... in fumo; I costi delladisabilità visiva; Sconfiggere le 7 malattie tropicali dimenticate

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4 Oftalmologia Sociale N.2-2010

“NELLARIABILITAZIONE

IL PRIMOATTORE

È IL PAZIENTE

E, SE NON C’ÈMOTIVAZIONE,OGNI SFORZO

FALLISCE”

Il secondo Simposio internazionalesulla riabilitazione dell’ipovedentee sull’abilità visiva, che si terrà aRoma nei giorni 15, 16 e 17 di-cembre 2010 – organizzato dal-

l’Agenzia internazionale per la prevenzionedella cecità-IAPB Italia onlus e dal Polo Na-zionale di Prevenzione e Riabilitazione Visiva– rappresenterà sicuramente un momento diconfronto importante, che vedrà impegnatispecialisti provenienti da tutto il mondo. Ènoto che la riabilitazione visiva costituisce,allo stato attuale, una sovraspecializzazioneche non solo (sebbene principalmente) inve-ste il campo dell’oftalmologia, ma anche lasociologia, l’ergonomia e la psicologia, con unimpatto non indifferente sul mondo della ri-cerca, della formazione e dei servizi socio-sa-nitari.

In un momento come questo, in cui sonoin forte aumento le malattie oculari degene-rative, per lo più legate all’invecchiamento,senza la garanzia di una piena guarigione –con l’unica possibilità di un rallentamento delprogresso della patologia e con l’affermarsiquasi inevitabile di una inabilità più o menomarcata nel tempo – la riabilitazione visiva

rappresenta un impegno imprescindibile diogni medico oculista. Quest’ultimo non puòesimersi dal conoscere le reali possibilità di re-cupero del paziente, il percorso riabilitativoche deve compiere, il centro e il momento incui iniziarlo.

È, infatti, proprio l’oculista che deve pro-spettare tale evenienza all’ipovedente, con imodi e i mezzi dovuti, tenendo presente chedalla sua reazione psicologica dipenderà, inbuona parte, il successo riabilitativo. Tuttisappiamo che l’ipovisione e la cecità rappre-sentano un grave ‘lutto’ da elaborare per coluiche ne è colpito, il quale soprattutto deve su-perare la fase di depressione a cui inevitabil-mente va incontro. Troppo spesso si senteraccontare o riferire, da soggetti che hannoperso la vista (in parte o totalmente), la mo-dalità superficiale – per non dire brutale – concui è stata loro comunicata l’irrimediabilitàdella loro nuova condizione, pur in presenzadi un’indiscussa professionalità diagnostico-terapeutica. Ricordiamo che nella riabilita-zione il primo ‘attore’ è il paziente stesso e, senon c’è una forte motivazione, ogni sforzo èdestinato al fallimento.

C’è anche un altro aspetto che l’oftalmo-

Visione, motivazionee riabilitazione

EDITORIALEF. CrucianiSapienza - Università di Roma - Dipartimento di OftalmologiaPolo Nazionale di Servizi e Ricerca per la Prevenzione della Cecità e la Riabilitazione Visiva degli Ipovedenti

Verso il convegno internazionale che si terrà aRoma a dicembre:confronto internazionale sui progetti per sviluppare l’abilità residuadell’ipovedente. L’oculista clinico e il chirurgo devono conoscereilmondo riabilitativo e avere con esso un rapporto d’interscambio

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5Oftalmologia Sociale N.2-2010

“ÈIMPRESCINDIBILE

PER L’OCULISTACONOSCERE

SEMPREMEGLIO

ILMONDO

DELLA

RIABILITAZIONE

VISIVA”

logo deve curare e perseguire e che sicura-mente rappresenta una novità a livello di pra-tica clinica: la ricerca di uno stretto rapportocon l’équipe riabilitativa e, in particolare, conl’oftalmologo riabilitatore. In altre paroledeve esistere, tra il mondo clinico e quello ria-bilitativo, un interscambio d’informazione sulsingolo soggetto che possa garantire il migliorpotenziamento dell’abilità visiva residua. In-fatti, la riabilitazione non dovrebbe iniziarenel momento in cui si registra la fase finaledella malattia, ma sin dalle sue fasi precoci,con un monitoraggio continuo.

Per esempio, in un soggetto maculopaticocon una cataratta (più o meno evoluta) l’of-talmologo chirurgo dovrà scegliere la nuovacondizione refrattiva (come esito del suo in-tervento) in stretta collaborazione con l’ocu-lista riabilitatore; così pure quest’ultimo,nella prescrizione di un ausilio ottico, dovràconoscere i momenti terapeutici nelle moda-lità e nei tempi di trattamento del paziente(iniezioni intravitreali, fotodinamica…).

Per un soggetto glaucomatoso il cliniconon dovrà inviare il paziente quando ormai lasua visione è tubulare, ma prima che il nervoottico sia danneggiato irreparabilmente e, vi-ceversa, l’équipe riabilitativa farà riferimentoal clinico stesso per ogni necessità di modificadella terapia. A tal proposito non ci stanche-remo mai di ricordare che esistono, per la per-dita della visione periferica, gli operatori perl’orientamento e la mobilità visiva, che pos-sono addestrare il paziente a muoversi nei di-versi ambienti in piena autonomia.

Per tutte queste motivazioni la parteci-pazione al simposio internazionale non deveessere di esclusivo appannaggio degli opera-tori della riabilitazione visiva (oftalmologi,ortottisti, psicologi, ottici e assistenti sociali),ma deve interessare tutto il mondo della cli-nica oftalmologica.

È vero che la medicina e, in particolare,l’oftalmologia vivono allo stato attuale unafase di profonda trasformazione nell’approc-cio clinico, dovuto al tumultuoso affermarsidei progressi tecnologici (che stravolgono il

tradizionale rapporto medico-paziente) cherichiedono una riqualificazione professionalecontinua e molto impegnativa. Il tempo dadedicare all’aggiornamento e allo studio cre-sce a dismisura e non sempre si ha la possibi-lità di assolvere a tutti gli impegni.

Però crediamo sia imprescindibile perl’oculista addentrarsi e conoscere sempre me-glio il mondo della riabilitazione visiva, cheha un approccio multidisciplinare, al fine dipoter garantire al paziente il meglio che lascienza medica oggi può offrire.

Riabilitazione visiva presso il Polo Nazionale Ipovisione

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6 Oftalmologia Sociale N.2-2010

A PROPOSITO DI...

Sì agli occhiali 3D,ma con cautelaIlMinistero della Salute ha emanato una Circolaresulla base del parere espresso dal Consiglio Superiore di Sanità:la visione dei film tridimensionali è sconsigliata sotto i 6 anni

Il Ministro della Salute FerruccioFazio ha firmato la Circolare “Oc-chiali 3D per la visione di spettacolicinematografici” alla luce delle con-siderazioni espresse dal Consiglio

Superiore di Sanità.

Il provvedimento, emanato il 17 marzo2010, è stato inviato agli esercenti della sale ci-nematografiche, ai Dipartimenti di preven-zione delle Asl ed al Comando dei Carabinieriper la tutela della Salute (NAS).

Nella Circolare si sottolinea che il Consiglio

Il Prof. Ferruccio Fazio, Ministro della Salute

“ALMOMENTONON CI SONO

CONTROINDICAZIONI

ALL’UTILIZZODEGLI OCCHIALI 3D

PERMODERATI

PERIODI

DI VISIONE”

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ha rilevato che, in soggetti in tenera età, in se-guito all’utilizzo di questi occhiali può insor-gere qualche disturbo di ordine funzionale(nausea, vertigine ed emicrania), senza tutta-via che si abbiano danni o patologie irreversi-bili.

“Al momento, dunque – scrive il Prof.Fazio, non sussistono controindicazioni clini-

che all’utilizzo degli occhiali 3D per la visionedi spettacoli cinematografici, purché condizio-nato a moderati periodi di tempo di visione”.

Tali disturbi sono generalmente legati alfatto che nei bambini più piccoli la visione bi-noculare non è ancora presente o non del tuttoconsolidata oppure perché possono sussisteredifetti della vista. Peraltro, gli stessi disturbifunzionali possono riguardare anche gli adultise lo spettacolo osservato in visione stereosco-pica si prolunga per un tempo eccessivo senzainterruzione. In particolare, si suggerisce cheper la visione di spettacoli cinematografici ste-reoscopici sia garantita agli spettatori l’infor-mazione che l’utilizzo di occhiali 3D ècontroindicato per i bambini al di sotto dei seianni d’età e che l’utilizzo dei medesimi occhialinegli adulti va limitato nel tempo, per una du-rata complessiva non superiore a quella di unsingolo spettacolo, compreso l’intervallo.

Infine, la Circolare riferisce che il Consiglio

Occhiali polarizzati

“OCCHIALIMONOUSO,VISIONEDI FILM3DCONTROINDICATA

SOTTO I 6 ANNIE LIMITI DI TEMPO

PERGLI ADULTI”

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8 Oftalmologia Sociale N.2-2010

Superiore di Sanità, in considerazione del ri-schio di un aumento di trasmissione di infezionibatteriche e virali derivanti da un’utilizzazioneinadeguata di occhiali 3D multiuso, haespresso il parere che agli spettatori debba es-

sere garantita la fornitura di occhiali monouso.In ordine a tutta la problematica, il Ministerodella Salute si riserva di adottare gli ulterioriprovvedimenti che si rendessero necessari.

(Fonte: Ministero della Salute)

Il proliferare dei film in 3D in pro-grammazione nelle sale italiane ha por-tato il Codacons a sollevare il caso dellapossibile non conformità degli occhialispeciali per la loro visione, temendodanni alla salute oculare. Infatti, “sitratta di occhiali – spiega l’associazionein una nota – che vengono forniti nellesale cinematografiche per poter goderedella nuova tecnologia tridimensionale.Da una ricerca effettuata dal Codaconsin quasi tutti i cinema italiani, emergetuttavia come tali occhiali non dispon-gano del marchio CE”, che attesta laconformità del prodotto ai requisiti es-senziali di sicurezza, fissati dalle disposi-zioni comunitarie. Nella denunciapresentata dal Codacons presso il Comando deiCarabinieri dei Nuclei Antisofisticazioni e Sanità(NAS) si fa presente che in moltissimi cinema gliocchiali passano da uno spettatore all’altro senzaessere disinfettati. L’indagine è nata in seguitoalle tantissime e-mail pervenute all’associazioneCoordinamento delle associazioni per la difesadell’ambiente e la tutela dei diritti di utenti, incui si denuncia “stanchezza agli occhi e senso dinausea da parte degli spettatori dopo alcune oredi visione”.

Il Codacons ha ritenuto pertanto insuffi-cienti le misure introdotte dal Ministero della Sa-lute e ha annunciato il ricorso al Tar chiedendoai giudici di disporre misure più efficaci a tuteladella salute degli spettatori per la visione dei filmin 3D, sulla base del principio di precauzione.

“Non basta sconsigliare la visione in 3D ai mi-nori di anni 6, è necessario introdurre il divietoper tale categoria, considerati i rischi per la sa-lute emersi dal parere del Consiglio Superiore diSanità. Misure restrittive servirebbero anche finoai 14 anni – afferma il Presidente Codacons,Carlo Rienzi –. La circolare del Ministro Fazio,inoltre, è carente poiché non stabilisce quale siala durata massima della visione in 3D oltre laquale è necessario un intervallo”.

“Deve poi essere imposto – ha concluso ilPresidente del Codacons – l’obbligo di fornire in-formazioni agli spettatori adulti relativamenteagli effetti collaterali legati agli occhialini, in par-ticolare a tutela di coloro che già presentano pa-tologie all’apparato visivo”.

(Fonte: Codacons)

OCCHIALI 3D, I TIMORI DEL CODACONSPER LA SALUTE OCULARE

Occhialini 3D per la visione tridimensionale dei film

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SOI: gli occhiali 3Dnon nuocciono alla vistaRidimensionare l’allarmismo: è sufficiente rispettaresemplici indicazioni anche per i piccoli

Gli occhialini 3D non fanno malealla vista e l’allarmismo è ingiu-stificato. Lo sostiene la SocietàOftalmologica Italiana (SOI).La quale invita però a rispettare

alcune semplici indicazioni:A) Utilizzare occhiali polarizzanti monouso.B) Informare le persone affette da penalizza-

zioni visive in uno dei due occhi circal’impossibilità di usufruire appienodella qualità della visione 3D.

C) Reintrodurre i classici 15 mi-nuti di intervallo tra il primo e il se-condo tempo (oggi le proiezioni 3Dpossono durare oltre le due ore, men-tre anni fa i costi limitavano la du-rata a poco più di un’ora).

La Società Oftalmologica Ita-liana esprime, inoltre, delle riserve sul fatto che ilConsiglio Superiore di Sanità sconsigli la visione aibambini con meno di 6 anni. Infatti:

1) Il senso tridimensionale (stereopsi) si svi-luppa a 4 mesi d’età.

2) I bimbi di 3 anni hanno una capacità auto-matica di accomodazione (messa a fuoco) 10 volte

superiore rispetto a una persona di 21 anni e que-sta caratteristica deve essere considerata una “pro-tezione” positiva.

3) Portare i bimbi a vedere un film in 3D nonè pericoloso, ma può essere considerato un vero eproprio test di “provocazione” che produce precisaindicazione per l’effettuazione di una visita oculi-stica, se non effettuata in precedenza, nel caso il

bambino dimostri specifici disagi.La Società Oftalmologica Ita-

liana – si sottolinea in una nota –“con forza desidera tranquillizzaretutti i genitori che hanno già portatoi propri figli al cinema per assistere aduna proiezione in 3D. Questi genitorinon hanno procurato alcun danno al-l’apparato visivo dei propri figli ed in-vita, se questo è il loro desiderio, a

continuare ad assistere a proiezioni in 3D con se-renità e sicurezza. A supporto di questa indica-zione precisa che la maggior parte dei bambini,seguendo le linee guida di prevenzione visiva in vi-gore da oltre 15 anni, vengono sottoposti – con-clude la SOI – a visite da parte di un medicooculista entro i tre anni d’età”.

Gli occhiali per i film tridimensionali non sononocivi per gli occhi, neanche per quelli dei bam-bini. Lo sostiene senza mezzi termini il Prof.Cor-

rado Balacco Gabrieli, Direttore del Diparti-mento di Oftalmologia dell’Università Sapienzadi Roma e Presidente uscente della SOI, inter-

RARI I CASI DI DISAGIO OCULARE

GLI OCULISTI RISPONDONO

“IBIMBI DI 3 ANNIHANNO

UNA CAPACITÀ

DI ACCOMODAZIONE

10 VOLTESUPERIORE

AUN21ENNE”

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venuto lo scorso 19 marzo in unaconferenza stampa organizzatadall’industria del cinema presso lasede dell’Agis nazionale.“Le lenti per il 3D – ha dichiaratoil cattedratico – possono essereusate più volte senza nessun pro-blema. I rarissimi casi di disagio,cefalee e lievi vertigini, sono dovutia problemi di natura refrattiva giàesistenti nel soggetto e non adeguatamente cor-retti. Gli occhiali per il 3D possono rappresen-tare in questi casi una spia per indurre chi liutilizza a correggere il proprio difetto di refra-zione. Il bambino che non è ben corretto si affa-tica la vista e può avere, al massimo, un po’ dicefalea, vertigine e un leggero sdoppiamentodelle immagini. Dipende sempre dalla correzioneottica che, se non è perfetta, può essere una spiae può tornare a vantaggio dello spettatore: può

Ci sono rischi se si soffre di strabismo? “Il pro-blema in questo caso – ha affermato il Prof. Ba-lacco – non si pone perché lo strabico non ha lastereopsi (ossia la visione 3D). Se, invece, par-liamo di strabismo accomodativo, la correzionedeve essere totale e permanente e, ovviamente,

bisogna recuperare la visione del-l’occhio peggiore (parzialmenteambliope)”.“L’uso di occhiali monouso – hapuntualizzato il Direttore dellaClinica Oculistica Sapienza – non ènecessario. Per evitare la congiun-tivite virale è sufficiente che gli oc-chiali 3D vengano disinfettati ma,comunque, si tratta di una malat-

tia come il raffreddore e l’influenza”.Il Prof. Paolo Nucci, professore associato di Ocu-listica dell’Università Statale di Milano, sostieneche si debba distinguere tra chi ha un perfettosistema binoculare (per costoro “gli occhialinisono assolutamente innocui”1) e chi ha un equi-librio di vista “sfalsato: sul lungo periodo pos-sono insorgere difetti di strabismo”. In ogni caso,anche il Prof. Nucci ritiene che siano da evitare“inutili allarmismi” e consiglia di rivolgersi alproprio oculista per un consiglio medico. In par-ticolare, riferendosi allo scambio di occhiali “evi-tiamo di parlare di un rischio di infezione dimassa”. Invece, per quanto riguarda i bambinipiccoli la sua posizione è differente: “Mi sembraprudente – ha scritto il primario – l’indicazionedata dal Ministero”.

Il futuro del tridimensionale è senzaocchialini. Ne sono convinte alcunenote aziende che producono video-giochi e televisioni. Una celeberrimaditta giapponese, ad esempio, ha an-nunciato che a metà giugno presen-terà a Los Angeles (pressol’Electronic Entertainment Expo) questa novitàper scopi ludici, di cui non sono ancora noti i det-tagli. Secondo indiscrezioni, tuttavia, si farebbe uso

di una tecnica detta ‘autostereosco-pica’, che sposta il filtro polarizzatodegli occhiali direttamente sulloschermo. Perché questo funzioni ènecessario però che il computer cono-sca la posizione esatta dello spetta-tore: allo scopo sarebbe dotato di uno

speciale sensore. In un prossimo futuro, inoltre, po-tranno essere disponibili anche televisori 3D basatisu una tecnologia analoga.

IN ARRIVO SCHERMI TRIDIMENSIONALI SENZA OCCHIALINI

LA CURIOSITÀ

1 Gente, 30 marzo 2010, p.17.

Il Prof. Corrado Balacco Gabrieli

“SOI:GLI OCCHIALI

PER I FILM

TRIDIMENSIONALI

NON SONO NOCIVI

PER GLI OCCHI”

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indicare che c’è qualcosa da controllare”.

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L’INTERVENTO

Emergenza riabilitazioneUngruppo di lavoro aperto alle Associazioni deimalatiper rivedere le linee guida: l’incontro presso ilMinistero della Salute

“La riabilitazione rap-presenta oggi unareale emergenza chedobbiamo affron-tare a 360° al fine di

tutelare il diritto alla salute sancito dall’art.32 della Costituzione2. Sono necessarie la ca-pacità di presa in carico globale del pazientecon una visione di multidisciplinarietà e con-tinuità assistenziale, la costruzione della retedi tutte le strutture del sistema e una corretta

Il Sottosegretario alla Salute Francesca Martini

1Particolarmente critica è stata la Federazione italiana per il superamento dell’handicap (FISH), che ha lamentato i troppi tagli, che di fatto renderebberodifficoltosa una rimodulazione dei percorsi di riabilitazione (ndr).2 L’articolo 32 della Costituzione recita: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garan-

tisce cure gratuite agli indigenti.Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti

imposti dal rispetto della persona umana” (ndr).

Proponiamo ai lettori alcuni stralci dell’inter-vento che, lo scorso 16 marzo, il Sottosegretario allaSalute, On. Francesca Martini, ha tenuto presso ilMinistero della Salute (sede diRomaEur). In quel-l’occasione è intervenuta alla riunione del Gruppo dilavoro per la revisione delle Linee guida sulla riabi-litazione da lei presieduto.All’appuntamento hannopartecipato il Vice Presidente del GruppoGiovanniZotta e i due coordinatori scientifici, il Prof. Mas-simo Fini e il Dott. Lino Del Favero. Sono interve-nute, inoltre, le Associazioni dei pazienti che hannoavanzato istanze e proposte1.

Per il Sottosegretario Martini la riabilitazionein Italia è come una tela con grandi buchi: se il pa-ziente vi capita dentro non ha, di fatto, diritto allasalute. Quindi, occorre dialogare con i pazienti at-traverso un network che coinvolga molti professio-nisti e associazioni. Il fine ultimo è quello di avereun’offerta riabilitativa più ampia e accessibile. IlSottosegretario ha evidenziato, tra l’altro, il problemadell’esplosione delle patologie degenerative – legatesoprattutto all’allungamento della vita media – e lanecessità di una diagnosi precoce nonché di un per-corso individualizzato. Inoltre, per quanto riguardail concetto di salute, si è voluto porre l’accento sullapersona piuttosto che sulla patologia, intendendolaquindi nel senso più ampio di benessere.

F. MartiniSottosegretario alla Salute

“LA SALUTEÈ STRETTAMENTE

COLLEGATA

AL GRADO

DI AUTONOMIA

DI UNA PERSONA”

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“FONDAMENTALEÈ LA CAPACITÀ

DI PRESA

IN CARICO

GLOBALE

DEL PAZIENTE”

e puntuale informazione medico-paziente suiservizi della riabilitazione.

Il lavoro di revisione delle linee guida del1998 che il gruppo di lavoro sta conducendodeve comportare necessariamente, attraversoun concreto confronto, la valorizzazione dellediverse realtà territoriali mediante l’indivi-duazione dei modelli organizzativi più effi-caci. Occorre effettuare un’attenta analisidella situazione attuale per far sì che nel no-stro Paese l’accesso ai servizi della riabilita-zione fornisca una risposta concreta ai realibisogni dei pazienti considerati nella propriaspecificità. Oggi più che mai lo stato di salutee di benessere di una persona è visto [come]strettamente collegato al grado di autonomiache questa riesce a mantenere nel corso dellavita in presenza di patologie (o relativamenteai processi naturali di invecchiamento); per

questo ho ritenuto necessaria ed indero-gabile una profonda riflessione su questo seg-mento del nostro sistema di erogazione dellecure, che coinvolga – in stretta collaborazionecon le Regioni – tutti gli attori: a partire daimedici fisiatri, fisioterapisti, ma anche medici

di famiglia e associazioni dei malati.Il mio obiettivo è quello di fotografare la

nostra realtà nazionale per far sì che si possainvestire in maniera equilibrata e corretta suquella che è ormai considerata una vera e pro-pria emergenza sociale. La risposta ai bisogniriabilitativi, vista nei propri trend di au-mento, deve rappresentare una strategia con-divisa e ragionata di corretto uso delle risorse,[basata] scientemente su un’organizzazioneequilibrata delle necessità di cura, legate al-l’ospedalizzazione dedicata alle acuzie e alleprestazioni da erogare sul territorio. Il tuttoin una reale capacità di presa in carico globaledel paziente con una visione di multidiscipli-narietà e continuità assistenziale.

Per questo è necessario il lavoro di co-struzione della rete di tutte le strutture del si-stema (Università, Irccs, Ospedali, Asl edaccreditati) per costituire un Dipartimentoterritoriale che garantisca la continuità dellacura dalla fase più acuta a quella del reinseri-mento. L’obiettivo da realizzare è l’indivi-duazione di un modello ottimale all’internodi un percorso condiviso dal mondo scienti-

Ministero della Salute, sede di Roma Eur

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Sottosegretario Martini, Lei ha la delega del Mi-nistro per la riabilitazione?Non abbiamo ancora definito le deleghe (alladata del 16 marzo 2010, ndr); però avevo la de-lega della riabilitazione e la manterrò, ma nonl’abbiamo formalizzata.Quali saranno i tempi di approvazione dei LivelliEssenziali di Assistenza (LEA)?Auspichiamo che ci possa essere in tempi vera-mente brevissimi una piena approvazione deiLEA perché, oltretutto, io ho collegato il DPCM

nistri, ndr) sulle protesi e ausili, che è pronto damoltissimo tempo e su cui c’è una grossissimaconvergenza (dei medici fisiatri, delle associa-zioni, dei produttori…). Rappresenta, per il no-stro Paese, una straordinaria rivoluzione perchési passa da un nomenclatore basato su codici e

su tetto massimo di spesa a una piena ‘reperto-rizzazione’ che si basa sulla contrattazione delprezzo, sulla qualità e sull’identificazione del-l’ausilio, che permette davvero una piena libertàdi scelta ai cittadini in collaborazione, ovvia-mente, col medico specialista.Parliamo di qualunque ausilio, compresi quelli ditipo visivo?Parliamo di tutti gli ausili e protesi (quelli inse-riti nel vecchio elenco, con alcune innovazionitecnologiche). Ci sarà la possibilità di scegliereesattamente il prodotto.Lo Stato stipulerà accordi con le singole aziende?Non sono accordi, ma si tratta di una contratta-zione del prezzo sia a livello nazionale che a livelloterritoriale su alcuni ausili che rappresentano lafascia cosiddetta standard.

(g.g.)

SCELTA PIÙ FACILE PER AUSILI E PROTESI

L’INTERVISTA

fico, dai tecnici del settore e dalle associazionidi pazienti. Voglio poi sottolineare l’impor-tanza di una corretta e puntuale informa-

zione medico paziente sui servizi della riabili-tazione, settore rispetto al quale c’è ancorauna informazione molto carente”.

Conferenza presso il Ministero della Salute

“SI ABBANDONERÀ

IL NOMENCLATORE

BASATO

SU CODICI

E SU UN TETTO

DI SPESA”

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(Decreto del Presidente del Consiglio dei Mi-

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“BISOGNERÀFORNIRE

PIÙ DATI

E STATISTICHE

UFFICIALI

SULLE PATOLOGIE

OCULARI

IN ITALIA”

L’INTERVISTA

Più Stato, più prevenzione

G. Galante

Senatore Tomassini, attualmente si vuoledare più importanza alla prevenzione e alla ria-bilitazione. Si tratta, in qualche modo, di unamedicina ‘diversa’?

È una medicina diversa che è applicata inmodo differente a seconda delle zone del Paese.È una medicina con cui, da un lato, si intendeagire a livello dello stile di vita (dà dei risultatisolo nel lungo periodo); dall’altro, si intende farriferimento a una prevenzione nella preditti-vità e, quindi, nella capacità di diffondereesami non invasivi, di basso costo e, dunque,facilmente realizzabili per vedere di cosa [il cit-tadino] si ammalerà, dandogli di conseguenzale cure migliori. Questo è il sistema dinamiconel quale ci dobbiamo ‘inserire’.

Spesso facciamo moltissimi esami ‘fotogra-fia’, che servono a dirci [quale sia] lo stato [disalute] del momento, ma ne vengono effettuatipochi che ci possono dire qualcosa per il futuro.Ad esempio, noi abbiamo voluto dare testimo-nianza di un’attività di screening importanteche farà la Società italiana di chirurgia vasco-lare sull’aneurisma dell’aorta addominale, cheprovoca seimila morti all’anno. L’abbiamofatto su un campione di cento senatori: ne ab-biamo trovati ottanta predisposti e due malati.Quindi è importantissimo: quando questoevento capita all’improvviso si muore o si restadebilitati per tutta la vita.Quindi gli screening sono molto impor-

tanti… anche a livello oculistico, acustico, ecc.?Gli screening sono fondamentali; però –

questo lo dico da igienista – non tutto quelloche viene propagandato per screening [lo è ef-fettivamente]. Infatti, lo screening è quello cheraggiunge tutti i possibili bersagli della malat-tia ed è in grado veramente di portare la pre-dittività.Come si concilia però questo discorso con

dei tagli anche consistenti in alcuni ambiti, tracui la prevenzione della cecità?

Sen. Antonio Tomassini, Presidente Commissione Igiene e

Sanità del Senato

Colloquio col Senatore Antonio Tomassini,Presidente della Commissione Igiene e Sanità del Senato:“Rivedere i rapporti tra il Governo e le Regioni”

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15Oftalmologia Sociale N.2-2010

Sicuramente ci sono delle diminuzioni cheperò possono essere contenute e bilanciate at-traverso dei criteri rigorosi di costo ed efficaciafatti a monte. Allora, se noi siamo in grado dieliminare le prassi non utili si possono avere deisoldi da destinare a questo (ossia alla preven-zione, ndr). Oltretutto si deve avere la consa-pevolezza che, spendendo bene questi denari,si spenderà meno dopo. Esattamente comequando proponiamo il fotovoltaico rispetto aun impianto tradizionale. È chiaro che la per-cezione è che quest’ultimo non costa perché lopaghiamo giorno per giorno; ma in realtà, senon facciamo quegli investimenti, in dieci annisprechiamo una massa di denaro.Tanto più che c’è un invecchiamento demo-

grafico nei Paesi di maggior benessere e, so-prattutto, in Italia. Quindi ci vorrebbe piùattenzione nei confronti degli anziani e del ter-ritorio. Si ha l’impressione che, da un lato, sioperino dei tagli dei posti letto negli ospedalima, dall’altra, che non ci sia una compensa-zione adeguata…

Sì, difatti io posso dire che io ho modo diappartenere a due regioni di segno politico op-posto: quella dove vivo (la Lombardia) e quellache mi è molto familiare (l’Emilia Romagna).In entrambe questo criterio è ottemperato almeglio di quello che – credo – si possa realiz-zare in termini credibili. Vuol dire che contamoltissimo la capacità gestionale e organizza-tiva… Ovviamente dietro il diverso co-lore politico si sottende anche uncriterio diverso. Per dire, la Lombardiafissa soprattutto i criteri per gli eroga-tori, per gli accrediti, ma lascia tutti li-beri di concorrere. L’Emilia Romagna,bene o male, li acquista a priori;quindi, il cittadino non ha più libertàdi scelta ma deve optare per quello cheha scelto a monte la regione. Però en-trambe risolvono il problema…Lei ha parlato anche della necessità

di rivedere, dal punto di vista legislativo,il rapporto tra Governo e Regioni perdare più forza al primo…

Allora, primo io ritengo che alcuni

temi debbano rimanere in mano allo Stato(precisamente la politica farmaceutica, perdirne una, o piuttosto la politica vaccinale e al-cune regole generali che riguardano le metodi-che concorsuali); altri [temi] devono esseremantenuti in capo alle regioni attraverso un‘abito’ su misura. In pratica, bisogna restituirele missioni [che sono proprie] dello Stato cen-trale e delle regioni che, invece, allo stato at-tuale producono in concorrenza cosesvariatissime; per cui, alcune regioni si per-mettono delle inadempienze e delle fughe inavanti e lo Stato centrale fissa delle regole, mache non vengono rispettate.C’è anche la necessità di raccogliere più dati

epidemiologici a livello nazionale. Pensate difare di più in futuro?

Io credo che il sistema informatico di ana-lisi dei dati sia un problema che pian piano sista risolvendo. È chiaro che [il nostro] è unPaese che non è ancora informatizzato. Potreidire – per assurdo – che è più facile che unPaese in via di sviluppo possa creare un si-stema informatico migliore […] rispetto aquello che è nato con la carta e che ora convivecon mille sistemi. Però credo che, su questo, al-cuni investimenti comincino a dare ragione (achi ha creduto nello sviluppo di sistemi infor-matici nel campo della sanità, ndr). Per esem-pio, il sistema informatico farmaceuticoidentifica ormai i medicinali pezzo per pezzo.

Aula del Senato

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16 Oftalmologia Sociale N.2-2010

Ridare la luceLo scorso anno si è svolta unamissione umanitaria italiana inMaliper effettuare visite oculistiche e operare di cataratta i non vedenti

La missione umanitaria italiana“Ridare la luce 2009” si èsvolta dal 26 Novembre all’11Dicembre nella città di Gao,una cittadina di 18.000 abi-

tanti sul confine orientale della Repubblica delMali, con l’obiettivo di fornire cure oftalmolo-giche alla popolazione locale, nonché svolgereoperazioni di chirurgia generale e formazione sunuove tecniche operatorie a personale medico eparamedico maliano.

La missione è nata dall’iniziativa dell’ONG“Associazione Fatebenefratelli peri Malati Lontani” (AFMAL), eviene svolta in collaborazione conl’Aeronautica Militare, AleniaAeronautica (società di Finmec-canica), l’Esercito Italiano, il Mi-nistero degli Affari Esteri,l’Istituto Superiore di Sanità e ivolontari. Il personale, i presidisanitari e il materiale umanitariosono stati trasportati in Africacon alcuni voli. Il materiale èstato poi consegnato alla popola-zione di Gaò e a quattro ospedali e tre scuolenella Regione dei Dogon.

Gli oculisti del progetto “Ridare la Luce”,coordinati dall’AFMAL, provenivano dagliOspedali Fatebenefratelli-San Pietro di Roma,dal San Giovanni di Dio di Siviglia (Spagna),dalla ASL di Colleferro, dal San Camillo diRoma e da strutture mediche dell’AeronauticaMilitare. Insieme hanno operato nell’Ospedaledi Gao, dove hanno allestito un laboratorio perle visite oculistiche e tre sale operatorie. Dal 26novembre all’11 dicembre sono stati effettuati

500 interventi chirurgici alla cataratta e circa2.000 visite oculistiche.

Il progetto mira, in particolare, a rendereautonomo l’adulto facendogli acquistare lavista e a liberare quei bambini che, fin da pic-coli, vengono usati come ‘guida’ per i ciechi pri-vandoli della loro infanzia, del gioco, dellascuola e della futura formazione. Le 11 missioni,svolte in collaborazione tra l’AFMAL e l’Aero-nautica Militare dal 2004, hanno consentito finoad oggi di effettuare oltre 20.000 visite oculisti-che e 4.100 interventi chirurgici di cataratta.

Per la missione del 2009 lapresenza della Cooperazione ita-liana del Ministero degli AffariEsteri ha contribuito al successodella missione nella regione ma-liana finanziando un progetto perla realizzazione, a partire dal2010, di una clinica oculisticapresso l’Ospedale di Gao. Ver-ranno costruiti anche alloggi per imedici locali e le loro famiglie alfine di creare una comunità me-dica stabile in questa regione di

confine particolarmente povera e disagiata. Ilprogetto verrà sviluppato in stretta collabora-zione con il Dipartimento Malattie infettive del-l’Istituto Superiore di Sanità. In particolaresarà costruito un reparto di oftalmologia, l’in-stallazione di attrezzature di chirurgia oculi-stica, di un laboratorio di analisi, dove mediciitaliani e maliani collaboreranno per la cura elo studio delle patologie oftalmiche.

L’importanza della missione umanitariaitaliana, dal punto di vista della cooperazioneinternazionale, è stata sottolineata dalla visita

A PROPOSITO DI...

“IL PROGETTOMIRAARENDERE

AUTONOMI

GLI ADULTI

E A ‘LIBERARE’I BAMBINI GUIDA”

Paziente malese

(Foto: Aeronautica Militare-

Ministero della Difesa)

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17Oftalmologia Sociale N.2-2010

del Capo di Stato Maggiore della Difesa, Gene-rale Vincenzo Camporini, del Direttore Gene-rale per la Cooperazione allo Sviluppo delMinistero degli Affari Esteri, dottoressa Elisa-betta Belloni, e del Capo di Stato Maggiore del-l’Aeronautica Militare, Generale di SquadraAerea Daniele Tei, che hanno in-contrato il Governatore della Re-gione di Gao, colonnello KalifaKeita, ed il Sindaco di Gao, SadouHarouna Diallo. Questi ultimihanno espresso ufficialmente l’ap-prezzamento della Repubblica delMali per l’iniziativa umanitariaitaliana. La delegazione italianaha poi visitato i reparti di oftal-mologia, chirurgia, gastroentero-logia, pediatria e il laboratorio analisi,incontrando il personale della missione sanita-ria italiana e i medici maliani dell’Ospedale diGao.

L’edizione 2009 è stata caratterizzata dallanascita di un nuovo progetto del Corpo Sanita-rio Aeronautico chiamato “Ridare la Vita”: alfianco dei medici oculisti ha operato, per laprima volta, un team di medici chirurghi edanestesisti provenienti dalle strutture medichemilitari, sia dell’Aeronautica Militare che del-l’Esercito Italiano, dall’Istituto Superiore di Sa-nità, dalla clinica Nuova Itor di Roma,Università Sapienza e Tor Vergata di Roma alFatebenefratelli e dall’Università di Vanderbildtdel Tennesee (USA).

Nell’ambito di quest’ultimo progetto sonostati effettuati corsi applicativi, nelle varie di-scipline, per i 32 medici e paramedici dell’Ospe-dale di Gao e sono state donate attrezzature

mediche per la chirurgia endoscopica digestivae per il laboratorio analisi dell’ospedale. La for-mazione dei medici maliani è stata molto sen-tita ed è stata uno dei punti di forza dellamissione. Durante le due settimane di perma-nenza, infatti, sono stati organizzati due corsi

per i medici e paramedici di Gao,sulle tecniche di rianimazioned’urgenza cardio-polmonare e sul-l’utilizzo di nuove tecniche opera-torie in chirurgia addominale elaparoscopica. Anche in quest’ul-timo caso sono stati donati presidisanitari che consentiranno ai chi-rurghi maliani di continuare adoperare da soli con le nuove tecni-che acquisite. Sette medici mili-

tari specializzati, frequentatori del Corso diPerfezionamento Aeronautico in medicina Ae-ronautica e Spaziale, hanno inoltre seguito in-sieme con i medici maliani un corso sullepatologie tipiche delle zone altamente disagiatee tropicali tenuto da un medico dell’Istituto Su-periore di Sanità.

Le missioni umanitarie “Ridare la Luce” e“Ridare la Vita”, grazie all’impegno in primapersona di 60 tra medici, paramedici, piloti epersonale per il supporto logistico, hanno ope-rato con efficienza straordinaria e particolaregradimento della popolazione locale grazie adun’intensa attività medica che, oltre al fineumanitario, ha consentito di ridurre il disagiosociale nelle zone dove può radicarsi il terrori-smo, diventando così funzionale alla preven-zione dei conflitti.

(Fonte: Aeronautica Militare-Ministero della Difesa)

Dott. Giorgio Lofoco, da quando fa volontariatoin Mali?

Sono sette anni che andiamo in Mali: le missionisono cresciute nel tempo sia per impegno di per-

QUELLA POVERTÀ CHE CAUSA CECITÀ

L’INTERVISTA

Operazione oculistica in Mali

(Foto: Aeronautica Militare-

Ministero della Difesa)

“LA FORMAZIONEDEIMEDICI

MALIANI

È STATA

UNODEI PUNTI

DI FORZA

DELLAMISSIONE”

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18 Oftalmologia Sociale N.2-2010

sonale e di materiali che come finalità. Hannoampliato il progetto originale, che era esclusiva-mente oculistico, destinato a portare aiuto a unazona subsahariana colpita da carenza di strut-ture e, tra le patologie, dalla cataratta.La popolazione locale non ha la possibilità di ri-correre a visite specialistiche e di essere posta interapia: nel tempo si determina un numeroenorme di persone cieche o invalide visive. Ogninon vedente ha bisogno di un accompagnatore espesso si tratta di un bambino parente: questiviene sottratto alla scuola, non può più giocarecon i suoi compagni d’infanzia, ecc. La funzionedel nostro intervento è doppia: quella di ridaresperanza ai ragazzi che passano la loro vita adaccompagnare il non vedente (ossia a coloro chefanno da guida o da bastone) e restituire unabuona salute visiva alle persone la cui cecità ècurabile. Questo è l’aspetto sociale più impor-tante. Naturalmente di problemi ce ne sono tantialtri; ad esempio, ci sono ragazzine di 13 o 14anni che stanno diventando grandi e che nonpossono provvedere a se stesse. Quando le ope-riamo diamo loro la possibilità di sposarsi, diavere figli, ecc. Laggiù, purtroppo, si arriva sem-pre alle estreme conseguenze: da quando insorgela cataratta si diventa ciechi entro uno-cinqueanni, ma trattandosi di una patologia operabilegli interventi sono, il più delle volte, risolutivi.Oltre al Mali dove siete stati?Siamo stati in Benin, Ghana, Togo, Ciad, Tan-zania, Indonesia, ecc. Abbiamo sempre cercatodi provvedere ai casi estremi, selezionando inmaniera abbastanza ‘crudele’ solo le persone chegià erano non vedenti. In questi anni abbiamoeseguito circa quattromila interventi. Ogni mis-sione ha avuto un numero montante di inter-venti: nelle prime missioni c’erano solo 3-4oculisti, mentre in seguito siamo arrivati a unadecina di oculisti più tutto il personale infermie-ristico.Intervenite per curare qualimalattie oltre a quelleoculari?I nostri team si sono occupati di malaria, tuber-colosi e di alcune forme chirurgiche come le va-

ricocele… Abbiamo portato avanti, infatti, unamissione ‘parallela’ per dare la possibilità di dareun aiuto a pazienti anche di tipo non stretta-mente oculistico.In Mali dove si trova l’ospedale dove eseguite gliinterventi?L’ospedale è a Gao, che si trova a oltre mille chi-lometri dalla capitale: è molto difficile arrivarci.Le persone che stanno male finiscono per rima-nere nella loro zona per motivi economici ehanno gravi problemi anche per patologie da noinon considerate importanti. È tutto molto com-plesso: non ci sono aiuti a carattere sociale, nonc’è un Governo che li aiuti, non ci sono sostegnidi altro genere perché parliamo di un Paese po-verissimo che, assieme ad altri, non si può per-mettere alcun tipo di politica sociale.Come vi accolgono?Quando noi arriviamo a Gao è una grande festa.Il corpo dei volontari si trova di fronte a una si-tuazione che sa di non poter risolvere; quindi, no-nostante l'impegno, si riparte con la sensazionedi aver lasciato ancora tanto lavoro da fare etante persone ancora bisognose d’aiuto. Il Mali èun crogiolo di razze e tribù che sono, comunque,unite da un forte legame territoriale; esse rap-presentano, nel loro insieme, un popolo moltoamichevole.

(g.g.)

Giorgio Lofoco e Filomena Pellegrino durante lamissione in

Mali

“QUANDONOI ARRIVIAMO

ÈUNAGRANDE

FESTA,MA I PROBLEMI

SONO

PIÙ GRANDI

DI NOI”

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19Oftalmologia Sociale N.2-2010

L’INTERVISTA

Pericolo puntatori laser

G. Galante

Ipuntatori laserpossono diven-tare ‘armi’ di di-sturbo o, neicasi peggiori,

possono danneggiare la vistaquando sono usati impro-priamente e hanno una po-tenza elevata. Sono statipersino utilizzati da teppistiper accecare i piloti in fase didecollo ed atterraggio, met-tendo a repentaglio la lorovita e quella dei passeggeri.Abbiamo interpellato sul-l’argomento Gianni Ma-riutti, esperto dell’IstitutoSuperiore di Sanità (ISS).Dove ha esaminato i pun-

tatori laser?Presso l’Istituto Superiore di Sanità ab-

biamo sottoposto a verifichequesti puntatori laser ‘giocat-tolo’ che, quasi sempre, sonoprodotti in Cina e nel Sud-Est asia-tico. Il più delle volte si tratta di lase-rini che, in circostanze particolari,possono essere pericolosi, in particolarequando la potenza emessa supera determinativalori.Come ha proceduto?

Alcuni anni addietro (1997), dopo aver ef-fettuato le necessarie verifiche sperimentali,l’Istituto ha inviato un rapporto al Ministerodella Salute. L’attività protezionistica svoltanel reparto radiazioni non ionizzanti dell’ISSsi è sempre caratterizzata per la tempestività

con cui sono state individuate le possibilisituazioni a rischio e dispositivi che pos-sono produrre danni alla salute.

Con quali risultati?L’allora Ministero della Sanità

emanò un provvedimento1 dell’ex

Uno strumento utile si può trasformare in un’‘arma’capace di danneggiare la vista o di disturbare i piloti.Parla Gianni Mariutti, esperto dell’Istituto Superiore di Sanità

1 Ordinanza pubblicata nella Gazzetta Ufficiale del 18 luglio 1998.

Spettacolo con raggi laser

“SE IL FASCIOLASER

È SUFFICIENTE-MENTE

POTENTE

PUÒ ESSERE

FONTEDI RISCHIO

PER LAVISTA”

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20 Oftalmologia Sociale N.2-2010

Direttore generale della prevenzione, il dott.Fabrizio Oleari (attualmente di nuovo in ca-rica), col quale si mettevano dei paletti allaproduzione, importazione e vendita di questidispositivi. Questo provvedimento aveva so-prattutto lo scopo di prevenire eventuali danniall’occhio prodotti dalla visione diretta del fa-scio laser. Già allora era chiaro che limitare lapotenza non impediva di mettere in atto azionidi disturbo attraverso un uso scorretto dei di-spositivi. Infatti, anche un laserino – che sod-disfi i requisiti della citata ordinanzaministeriale – può essere usato per abbagliare.

Possiamo ragionevolmente escludere che, inquesto caso, si formi una lesione retinica, ma ilfascio può sempre compromettere tempora-neamente la vista della persona colpita. Ciòcomporta dei rischi, in particolare, per autisti,piloti...Cosa si può fare allora?Per risolvere questo problema bisognerebbe

proibire l’uso di questi ‘giocattolini’, ma ciò di-venta estremamente difficile o improbabileperché dispositivi analoghi sono usati in altreattività. Sono un po’ le contraddizioni propriedi molti prodotti tecnologici…

“L’USODISINVOLTO O

IRRESPONSABILE

PUÒ ESSERE

FONTEDI RISCHIO

EDI DANNO

OCULARE”

Confronto tra le emissioni di due laser riflessi da una superficie curva (grafici 2D e 3D)

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21Oftalmologia Sociale N.2-2010

Cosa intende?Faccio un esempio. Il bambino trova sod-

disfazione per non più di un paio di giorni apuntare il laser per proiettare sulle pareti dicasa le figure degli elementi intercambiabili dicui sono provvisti i puntatori giocattolo. Do-podiché viene attratto dal fatto che il fasciolaser imperturbato può essere proiettato da unpalazzo all’altro: può attraversare i vetri e ma-terializzarsi all’interno di appartamenti lon-tani sotto forma di un puntino rosso che giraper la stanza. Quindi può accadere che punti illaser contro l’occhio dei compagni allo scopo diabbagliarli. L’ISS ha ricevuto segnalazioni dascuole e genitori preoccupati delle possibili con-seguenze. Se il fascetto è abbastanza potentepuò anche essere fonte di rischio per la vista.Quest’effetto non si può escludere in linea diprincipio. Abbiamo segnalato questo fatto sot-tolineando che i ragazzi non hanno sempre lamaturità e la consapevolezza necessaria perpoter maneggiare certi dispositivi.Quali violazioni di legge ha scoperto?Abbiamo verificato, attraverso misure, che

molti di questi laserini giocattolo emettono unfascio di potenza superiore a quella indicatasulla confezione e sul dispositivo. Gli stessierano fuorilegge sia per la maggiore potenzaemessa, sia perché il costruttore attribuiva allaser un’errata classe di appartenenza. Dalleprove sperimentali si è verificato che la classe

del laser era quasi sempre superiore.Come sono classificati i laser?Secondo la norma armonizzata vigente nel-

l’Unione europea e, in particolare, in Italia at-tualmente sono suddivisi in sette classi, mentrequalche anno addietro erano cinque. Più è altala classe e più aumentano i rischi, soprattuttoper l’occhio. Le procedure di classificazione deilaser in Europa e nel Nord America sono diffe-renti; può succedere che un laser di classe IInegli Stati Uniti d’America risulti di classeIIIA (che è quella superiore) nella classifica-zione europea. Chi esporta laser verso l’Europadovrebbe usare un sistema di classificazioneche vale nell’Ue e non uno differente perché invigore nel Paese di provenienza. I cinesi usanoclassificare i puntatori giocattolo con il sistemanord-americano. Inoltre, sulla confezione ri-portano la sigla CE, facendo credere che la sor-gente laser sia conforme alle norme dellaComunità europea.Come si fa allora a distinguere una certifi-

cazione a norma da una che non lo è?Per capire se un laser è classificato secondo

la norma armonizzata europea o quella ameri-cana bisogna fare attenzione al tipo di nume-razione utilizzata per definire la classe: negliUsa si usano i numeri romani (ad esempioIIIA)2, mentre in Europa si impiega la nume-razione araba (ad esempio 3A). Quindi, la nu-merazione romana fa riferimento a una normain vigore negli Usa che non coincide, in alcuneparti, con quella attualmente vigente in Eu-ropa.Chi si occupa di stabilire i parametri in Eu-

ropa e in Italia?In Europa è il CENELEC (Comitato Eu-

ropeo di Normazione Elettrotecnica), mentrein Italia è il CEI (Comitato Elettrotecnico Ita-liano), che pubblica le norme armonizzate, valea dire la traduzione in italiano delle norme eu-ropee.Come ci si può assicurare che il laser non

faccia male alla vista?La normativa europea fornisce i criteri per

2 Secondo la precedente classificazione in cinque classi (vedi box).

Trattamento laser retinico

“SI CERCADI PRODURRE

PUNTATORI

PROFESSIONALI

CHERENDONO

IMPROBABILI I

DANNI OCULARI”

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22 Oftalmologia Sociale N.2-2010

classificare i laser. In base a misure sperimen-tali il fabbricante individua la classe di appar-tenenza. Il puntatore non è, di per sé, innocuoo pericoloso. In ragione della classe di apparte-nenza ci sono una serie di obblighi e prescri-zioni che, chi lo usa, deve soddisfare. Ènecessario adottare tutte le precauzioni e tuttigli obblighi di legge.

Se, ad esempio, un datore di lavoro3 im-piega un laser di classe 4 (la classe più perico-losa), deve mettere in atto tutte le misure,procedure e precauzioni d’uso per impedire cheil fascio di radiazione possa nuocere ai lavora-tori. Nella fattispecie, persino il fascio riflessoda una superficie può essere pericoloso! Se illaser è sufficientemente potente e colpisce unfoglio di carta o altro materiale infiammabilepuò incendiarlo oppure, se colpisce una botti-glia contenente determinate sostanze chimi-che, può farla esplodere… i rischi, come sivede, sono molteplici e anche di tipo indiretto.Naturalmente le valutazioni e le attenzionimaggiori sono volte a prevenire i danni oculari,anche se non è trascurabile – con i laser di ele-vata potenza – il rischio di danno alla pelle.

L’occhio, tuttavia, è l’organo più sensibile,essendo uno strumento ottico che concentratutta la sua energia del fascio laser in un punto.Com’è noto è usato anche in campo medico. Lecaratteristiche che rendono le sorgenti laser po-tenzialmente pericolose sono anche quelle chepossono essere sfruttate a scopo benefico. Adesempio, si può ‘bruciare’ un punto della retinaa scopo curativo perché, in quel punto, c’è unvaso che sanguina. Un raggio laser utilizzatoda uno specialista può, infatti, produrre la ter-mocoagulazione.L’ambivalenza si riscontra anche in altri

casi…Sì, ad esempio con l’energia ultravioletta:

da un lato essa induce la produzione della vi-tamina D, dall’altro la stessa può provocareuna mutazione del DNA che, successivamente,può essere causa di tumori cutanei.Dove avvengono con maggiore frequenza

azioni di disturbo?Mi risulta che questi dispositivi siano usati

impropriamente con maggiore frequenza neglistadi per accecare i giocatori della squadra av-versaria.Come si reagisce se si viene usati come ‘ber-

saglio’ del puntatore laser?All’abbagliamento l’occhio risponde con il

blink reflex (riflesso d’ammiccamento). Infatti,si reagisce con due atti quando l’occhio vienecolpito dal fascio laser: la chiusura delle palpe-bre e la rotazione della testa, il cui scopo èquello di fare in modo che la radiazione noncolpisca più la retina. In generale, per i laservisibili di piccola potenza, questo riflesso al-l’abbagliamento è sufficiente a proteggere l’oc-chio. La reazione di difesa, tuttavia, ha deitempi noti di risposta. Se la potenza del laser ètale per cui il fenomeno lesivo sulla retina puòinstaurarsi per tempi di esposizione inferiori aitempi di reazione, allora può verificarsi ildanno.

Fascio laser proiettato sulla luna a scopo di studio

(Foto: www.lpi.usra.edu)

3 Gli occhiali utilizzati nella protezione dell’occhio da fasci di luci laser sono strumenti di protezioni particolari, le cui caratteristiche tecniche devonoessere certificate su base di norme esistenti (ci sono degli standard su cui è basata la fabbricazione di questo tipo di occhiali).

“L’OCCHIOÈUNO STRUMENTO

OTTICO

CHE CONCENTRA

IL FASCIO LASER

IN UN PUNTO

DELLARETINA”

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23Oftalmologia Sociale N.2-2010

Si possono usare occhiali scuri e, magari, aspecchio per proteggersi?

Ritengo di non raccomandare l’uso di oc-chiali scuri per due ragioni. Da un lato, chiporta gli occhiali potrebbe sentirsi al riparo daqualunque possibile danno (cioè si sente si-curo); ma, in realtà, la sicurezza c’è solo entrodeterminati limiti. Dall’altro, lo sciocco che sidiverte a infastidire potrebbe accanirsi propriosu chi ha occhiali scuri, che fra l’altro potreb-bero non avere le caratteristiche necessarie perproteggere l’occhio. Io penso che la cosa mi-gliore sia investire della responsabilità necessa-

ria i propri figli (come dovrebbero fare i geni-tori), scoraggiandoli ad acquistare il puntatorelaser solo per gioco. Chi, al contrario, lo usaper un’attività seria, deve sapere che l’uso di-sinvolto o irresponsabile può essere fonte di ri-schio e, soprattutto, di danno oculare. Nonbisogna mai dirigerlo verso il viso di una per-sona. Sul corpo del laser vengono apposti deisimboli che indicano il possibile rischio. Oggi sicerca di produrre dei puntatori per usi profes-sionali che abbiano caratteristiche di emissionitali da rendere improbabile o addirittura im-possibile il prodursi di danni oculari.

La nuova classificazione dei laser prevede setteclassi1:

1) Classe 1 - Laser che sono sicuri nelle condizionidi funzionamento ragionevolmente prevedibili, in-cluso l’uso di strumenti ottici per la visione del fa-scio.

2) Classe 1M - Laser che emettono nell’intervallodi lunghezza d’onda tra 302,5 nm e 4000 nm, chesono sicuri nelle condizioni di funzionamento ragio-nevolmente prevedibili, ma possono essere pericolosise l’operatore impiega ottiche di osservazione all’in-terno del fascio.

3)Classe 2 - Laser che emettono radiazione visibilenell’intervallo di lunghezze d’onda tra 400 e 700 nm;la protezione dell’occhio è normalmente assicuratadalle reazioni di difesa, compreso il riflesso palpe-brale. Questa reazione fornisce un’adeguata prote-zione nelle condizioni di funzionamentoragionevolmente prevedibili, incluso l’uso di stru-menti ottici per la visione del fascio.

4) Classe 2M - Laser che emettono radiazione vi-sibile nell’intervallo di lunghezze d’onda tra 400 e700 nm; la protezione dell’ occhio è normalmente as-sicurata dalle reazioni di difesa compreso il riflessopalpebrale; comunque, la visione del fascio può es-sere più pericolosa se l’operatore impiega ottiche di

osservazione all’interno del fascio.5)Classe 3R - Laser che emettono nell’intervallo di

lunghezze d’onda tra 302,5 e 106 nm, dove la visionediretta del fascio è potenzialmente pericolosa ma il ri-schio è più basso dei laser di Classe 3B; i requisiti delcostruttore e le misure di controllo per il Responsa-bile delle attività sono meno che per i laser di Classe3B. Il LEA (Livello di Emissione Accessibile, ndr) èinferiore a cinque volte il LEA di Classe 2 nell’inter-vallo di lunghezze d’onda tra 400 e 700 nm, ed infe-riore a cinque volte il LEA di Classe 1 per le altrelunghezze d’onda.

6) Classe 3B - Laser che sono normalmente peri-colosi nel caso di esposizione diretta del fascio; la vi-sione della radiazione diffusa è normalmente nonpericolosa.

7) Classe 4 - Laser che sono anche in grado di pro-durre riflessioni diffuse pericolose; possono causarelesioni alla pelle e potrebbero anche costituire un pe-ricolo d’incendio. Il loro uso richiede un’estrema cau-tela.

La norma precedente classificava, invece, i laserin cinque classi pericolosità crescente2:CLASSE I (Laser Esente):Non pongono problemi anche per osservazione di-

1 Fonti: Università di Bergamo e Università di Pavia.2 Fonte: Università di Udine.

LASER... IN CLASSIFICA

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24 Oftalmologia Sociale N.2-2010

retta prolungata del fascio inquanto o intrinsecamente si-curi o sicuri per il loro pro-getto tecnico.CLASSE II:Sono i così detti laser a

bassa potenza che emettononel visibile e che possono fun-zionare in continuo (con po-tenza non superiore a 1 mW)o ad impulsi; l’osservazionediretta del fascio non è peri-colosa purché sia conservatoil riflesso palpebrale che, checonsente un’interruzione del-l’irraggiamento della corneain un tempo inferiore a 0.25secondi.CLASSE IIIA:Sono quelli che hanno una potenza in uscita infe-

riore a 5 mW per i laser in continuo e fino a 5 volte illimite della classe II per quelli ad impulso ripetitivio a scansione nella regione spettrale del visibile. L’os-servazione diretta del fascio non è pericolosa purchésia conservato il riflesso palpebrale che, che consenteun’interruzione dell’irraggiamento della cornea inun tempo inferiore a 0.25 secondi, ovvero l’osserva-

zione non avvenga con attra-verso sistemi ottici (es Ocu-lari).CLASSE IIIB:Appartengono a questa

classe i laser e i sistemi laserche non superano i limiti diesposizione accesibile (Vedi al-legato norma CEI EN 60825).La radiazione emessa può es-sere nel visibile e non, la po-tenza massima per i laser incontinuo è di 500mW. L’espo-sizione diretta al raggio ad oc-chio nudo è pericolosa; non èinvece pericolosa la luce dif-fusa.CLASSE IV:A questa classe apparten-

gono tutti i laser e sistemi laser che superano i limitidella classe IIIB, che hanno quindi in genere una po-tenza superiore a 500mW. Sono in grado di provo-care danni agli occhi ed alla pelle anche peresposizione a fascio diffuso oltre che diretto. Possonocostituire anche un pericolo d’incendio. A questilaser sono associati solitamente anche altri rischi, adesempio elettrocuzione (ossia la folgorazione, ndr).

Precauzioni di base I II IIIA IIIB IV

nessuna precauzione X

non osservare direttamente il fascio X X X X

non utilizzare ottiche di osservazione(lenti, microscopi, telescopi, ecc.) X X X

Evitare l’esposizione diretta dell’occhio X X

Evitare l’esposizione diretta dell’occhioe della pelle a radiazione diretta e diffusa:fare attenzione a possibili fonti d’incendio

X

usare precauzioni specificheper luce laser non visibile X X X X

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25Oftalmologia Sociale N.2-2010

Novemila i sequestri e ventuno le denunce1

nell’ambito dell’inchiesta che da alcuni mesivede i NAS impegnati in controlli dei punta-tori laser. L’irregolarità più frequentemente ri-levata è l’assenza di marcatura CE o la suacontraffazione. Inoltre, possono mancare leistruzioni e le avvertenze in lingua italiana e può nonessere specificate l’intensità del laser (che può ancheessere ingannevole). La vendita dei puntatori la cui po-tenza è classificata come III è vietata in Italia perchépotenzialmente in grado di procurare gravi danni allaretina. Il numero maggiore di sequestri sono stati ef-fettuati nelle province di Bari, Foggia, Milano e Pa-

dova. La regione che ha conquistato il primatonegativo è la Lombardia, dove nei mesi scorsisono stati sequestrati 3.380 puntatori laser.Negli stadi si intende vietarne l’introduzione dipuntatori laser, non limitandosi alla multa, poi-ché i calciatoripossonoesseredisturbatidurante

il gioco. Altra grande operazione è stata eseguita al-l’aeroporto di Ciampino alla fine dello scorso febbraio:oltre settemila puntatori laser illegali provenienti dallaCina sono stati sequestrati dalla Guardia di Finanza.Secondo gli inquirenti, a causa dell’elevata potenza edella lunga gittata del loro raggio laser, se usati impro-priamente possono essere pericolosi per gli occhi.

NAS, SEQUESTRATI 9000 PUNTATORI

Sono semplici puntatori laser, ma possono infasti-dire i piloti fino ad aumentare il rischio di incidenteaereo in fase di decollo e atterraggio. Se vengonousati impropriamente possono abbagliare tempora-neamente. Dei ‘teppisti’, appostati nei pressi degliaeroporti, hanno tentato di accecare i piloti, facendorischiare l’incidente aereo in fase di atterraggio. Èquanto è, ad esempio, avvenuto a Pescara, dove un

sedicenne è stato denunciato per aver puntato unlaser contro un velivolo della Capitaneria di Porto: ilpilota è riuscito ad evitare lo schianto.

“Transitoriamente – ha affermato il Prof. CorradoBalacco, Direttore della Clinica Oculistica universi-taria della Sapienza di Roma – un pilota vede male:può correre dei rischi durante l’atterraggio. È avve-nuto anche a Bari: se il puntatore non è potente l’ac-

CRIMINALI ABBAGLIATORI ALL’AEROPORTO

In caso di impiego di dispositivi laser va tenutoconto delle seguenti disposizioni:

- i dispositivi laser montati su macchine devonoessere progettati e costruiti in modo da evitare qual-siasi radiazione involontaria;

- i dispositivi laser montati su macchine debbonoessere protetti in modo tale che né le radiazioni utili,

né la radiazione prodotta da riflessione o da diffu-sione e la radiazione secondaria possano nuocere allasalute;

- i dispositivi ottici per l’osservazione o la regola-zione di dispositivi laser montati su macchine devonoessere tali che i raggi laser non creino alcun rischioper la salute.1

TENIAMO D’OCCHIO I LASER

1 Decreto Presidente della Repubblica, 24 luglio 1996, n. 459, Allegato 1.5.12.

1 Dato diffuso il 4 febbraio 2010.

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26 Oftalmologia Sociale N.2-2010

L’entità dei danni retinici procurati dal laser di-pende dalla sua potenza, dalla sua frequenza e daltempo di esposizione. Più la luce è concentrata inuna piccola unità di superficie e maggiore è il dannocellulare. In particolare, se noi guardiamo la lucelaser esponiamo la parte centrale della retina (lafovea) a un possibile danno che può comportare unacompromissione della funzione visiva.

Ci sono poi i laser terapeutici che, in oculistica,sono vari. Prendiamo, ad esempio, i laser per i trat-tamenti fotocoagulativi, che permettono di bloccaredei processi patologici, come la retinopatia diabeticaoppure le trombosi venose retiniche che consentonodi isolare i fori retinici o le degenerazioni della retina,dalle quali può originare un distacco di retina. L’ef-fetto ‘terapeutico’ del laser è possibile grazie al fattoche brucia le zone della retina colpite dallo spot lu-minoso. Nel caso della retinopatia diabetica, adesempio, si colpiscono le zone ischemiche per evitareche queste rilascino il fattore di crescita angiogene-tico che porta alla neovascolarizzazione: la prolife-razione patologica dei nuovi vasi (fragili e suscettibilidi rotture e, quindi, di emorragie) viene inibita gra-zie all’alta temperatura, che rende inerte il tessuto

retinico il quale – a causa della retinopatia diabeticao dell’occlusione – ha perso il normale nutrimentosanguigno e, quindi, è divenuto ischemico. Prima dimorire le cellule retiniche rilasciano un fattore di cre-scita che favorisce la proliferazione di neovasi: neltentativo di salvarsi, in realtà la retina si danneggiada sé se non si interviene con un trattamento laser,evitando di andare incontro anche alla cecità.

(M.Marenco)

RETINA… AL LASER

cecamento è solo tempora-neo, ma può dare dei fastidiperché si ha una sensazionedi forte abbagliamento e siformano degli scotomi (mac-chie scure) in corrispondenzadella zona della retina col-pita. È però eccezionale chesi abbiano danni permanentialla retina, anche se può ca-pitare. Il raggio laser do-vrebbe colpire per qualchesecondo lo stesso punto o dovrebbe essere colpita piùvolte la macula (zona centrale della retina, ndr) percreare un danno”.

Il laser è un fascio di lucecoerente che, grazie alla suapotenza, in medicina vieneusato sia per correggere vizirefrattivi che per trattare laretina malata (ad esempio,dei diabetici: vedi lasertera-pia retinica). Tuttavia,quando è di elevata potenza– se usato impropriamente –può causare nei casi più graviuna maculopatia fototrau-

matica (che provoca cecità centrale). Infatti, le cel-lule della retina vengono ‘arrostite’ e, morendo,perdono la loro funzionalità.

Alcuni piloti sono stati accecati con puntatori laser

Fotocoagulazione con laser termico

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27Oftalmologia Sociale N.2-2010

L’intervento è stato effettuato presso l’Ospe-dale Pediatrico Bambin Gesù di Roma

Salute in bella vista con una nuova tec-nica di trapianto di cornea eseguitasui bambini: i tempi

di recupero sono più brevi e ilrischio di rigetto è ridotto. ARoma, presso l’Ospedale Pe-diatrico Bambin Gesù, loscorso 24 febbraio è stato ef-fettuato in Italia il primo tra-pianto in età pediatrica conl’ausilio di laser di ultima ge-nerazione (a femtosecondi).

Questa tecnologia, utiliz-zata in pochi centri europei, consente di aspor-tare lamelle di cornea dal paziente e di

sostituirle con analoghe lamelle prelevate daldonatore. Inoltre, offre molte altre opportu-nità, prima fra tutte quella di correggere astig-matismi elevati (congeniti oppure causati daprecedenti interventi chirurgici).

Con una precisione e unareplicabilità impossibili conqualsiasi altra tecnica è,quindi, possibile sostituiresolo una piccola porzione dicornea corrispondente allaparte malata. Di notevole va-lore in campo pediatrico – so-prattutto per l’elevatissimapercentuale di rigetti nei pa-zienti operati – il ricorso a

questa tecnica rappresenta un notevole passoavanti per l’oculistica italiana.

Presentato al Policlinico A. Gemelli diRoma il nuovo Rapporto Osservasalute

Un’Italia che invecchia, più sola edepressa, ma complessivamente insalute. Eppure il Belpaese, nono-

stante qualche progresso, non riesce a dimen-ticare i suoi classici vizi. Si va daun’alimentazione eccessiva al poco sport pas-sando per un consumo insufficiente di frutta everdura; inoltre, si fumano ancora troppe si-garette. Sono questi alcuni dei punti salientidel Rapporto Osservasalute 2009, presentatoil 16 marzo a Roma presso il Policlinico A. Ge-melli.

L’analisi presenta un Paese variopinto: seal Nord si è generalmente soddisfatti dei ser-

vizi sanitari, la situazione è opposta al Sud (so-prattutto per donne e anziani). In ogni caso,un po’ ovunque si sentono gli effetti negatividella crisi economica, che tende a colpire par-ticolarmente le fasce più deboli della popola-zione, costringendo a rinunciare anche adalcune cure (come quelle odontoiatriche).

Sono 27 su 100 gli ultra 65enni che vivonosoli in Italia e sono più spesso donne (36,9%)che uomini (13,6%). Nel 2008 l’aspettativa divita dei maschi è stata di 78,7 anni e di 84 perle femmine: l’Italia si conferma tra i Paesi piùlongevi del mondo. La popolazione però in-grassa: quella in sovrappeso o obesa aumentafino a 75 anni, passando dal 16,5% (18-24anni) fino a un massimo di oltre il 60% (55-74anni), per ridursi solo in tarda età (55,8%). I

Laser a femtosecondi

ITALIANI IN SALUTE, MA CON VIZI

NEWS DALL’ITALIA

ESEGUITO SU UN BAMBINO IL PRIMO TRAPIANTODI CORNEA CON LASER A FEMTOSECONDI

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28 Oftalmologia Sociale N.2-2010

Si è celebrata dal 7 al 13 marzo. Nel mondoci sono 55 milioni di glaucomatosi

L’occhio può soffrire di pressionealta e andare incontro al glau-coma. A questa patologia ocu-

lare, che causa la perdita progressiva dellavisione periferica, è stata dedicata lasettimana mondiale che si è cele-brata dal 7 al 13 marzo. Stando allestime dell’Oms nel mondo ci sonocirca 55 milioni di glaucomatosi, mapotrebbero arrivare a 80 milionientro il 2020, soprattutto a causadell’invecchiamento demografico.Secondo le stime i glaucomatosi inItalia sono circa un milione; ma solonella metà dei casi la malattia è giàstata diagnosticata.

Nei Paesi ad alto reddito il glaucoma è laseconda causa di cecità e ipovisione (il 16% dei

disabili visivi nel mondo), preceduta solo dalladegenerazione maculare legata all’età (41%).La malattia può avere origini genetiche (fami-liarità), ma può anche essere correlata a traumio ad altre patologie oculari (cataratta, uveiti,ecc.).

“Il glaucoma – ha dichiarato l’avv. Giu-seppe Castronovo, Presidente dellaIAPB Italia onlus – è una malattiasubdola che si può evitare solo attra-verso la prevenzione perché, quandosi manifesta, la vista potrebbe esseregià fortemente compromessa e,quindi, i danni risulterebbero irre-versibili e gli effetti devastanti. Per-tanto si consiglia una visitadall’oculista (e non da altri) almenouna volta ogni due anni dai 20 ai 40anni e, dopo questa età, almeno una

volta l’anno. Assieme all’Oms la nostra mis-sione è quella di evitare la cecità prevenibile”.

SETTIMANA MONDIALE CONTRO IL GLAUCOMA

bambini grassi si attestano attorno al 36%. Ri-cordiamo che il sovrappeso e l’obesità sono trai fattori di rischio del diabete che, a sua volta,può provocare la retinopatia diabetica. Losport e la dieta sana sono un importante si-stema naturale di prevenzione di diverse pato-logie, ma su questo punto gli italiani sembrano‘sordi’. La quota maggiore di sedentari si regi-stra dopo i 75 anni (niente sport per il 70%degli individui), ma – nonostante un lieve mi-

glioramento – solo il 18,5% delle persone tra i35 e i 44 anni pratica un’attività sportiva con-tinuativa. La dieta mediterranea è trascurata,tanto che solo il 5,6% della popolazione man-gia le cinque porzioni di frutta e verdura rac-comandate dall’Oms (sebbene facciano bene atutti i livelli, compreso quello oculare). Perquanto riguarda l’alcol le persone a rischiosono il 16,8% della popolazione con più di 11anni, soprattutto i maschi (col 26,4%).

Misurazione del tono

oculare in una Unità

mobile oftalmica della

IAPB Italia onlus

Presentato il IX Rapporto di Cittadinanzat-tiva sulle malattie croniche e i diritti del malato

Diagnosi tardive, assistenza territo-riale carente e accesso difficoltoso aifarmaci (difforme sul territorio na-

zionale). Sono queste, secondo Cittadinanzat-tiva, le principali ‘malattie’ del Sistema sanita-rio nazionale dal punto di vista del pazientecronico che viene, per così dire, ‘sacrificato’ sul-l’altare del contenimento dei costi. È il quadroche è stato tracciato lo scorso 11 marzo nel

CRITICITÀ DELLE CRONICITÀ

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29Oftalmologia Sociale N.2-2010

corso della presentazione del IX Rapporto sullepolitiche della cronicità presso il Senato (SalaCapitolare). Durante la conferenza è stata sol-lecitata una maggiore partecipazione del citta-dino e delle associazioni che lo rappresentano. Ildiritto di un pari accesso alle cure può non es-sere soddisfatto soprattutto quando si pensa aquel 38,8% dei residenti in Italiache è affetto almeno da una malat-tia cronica (dato Istat). Si va dal-l’artrosi o artrite (17,8%)all’ipertensione (15,8%), passandoper le malattie allergiche (10,2%),l’osteoporosi (7,3%), la bronchitecronica e l’asma (6,2%) e il diabete(4,8%). Tra le principali difficoltàsegnalate dalle 48 associazioni chehanno preso parte alla stesura del rapporto –attive nell’ambito di patologie croniche e ma-lattie rare – vi sono una scarsa conoscenza dellemalattie e delle complicazioni da parte di me-dici di medicina generale e pediatri di liberascelta (79%), a cui segue una scarsa formazionedel paziente (75%). Inoltre, i ricoveri ospeda-lieri per malattie o disabilità gravi sono ricon-ducibili principalmente a una carenza

nell’assistenza specialistica territoriale (oltre52%) e a tempi di attesa troppo lunghi (50%).Anche nell’ambito della riabilitazione ci sonouna serie di note dolenti, tra cui spicca l’assenzadi un’équipe multidisciplinare (per circa il 64%degli intervistati) e, seconde a pari merito (col60,61%), la necessità di spostarsi fuori regione,

di ricorrere a strutture private el’esigenza di più strutture e postiletto. Infine, per quanto riguarda ilriconoscimento dell’invalidità civilee di accompagnamento sono statirilevati diversi punti deboli: si vadalla superficialità nelle visite me-dico-legali (77%) a un’eccessiva di-screzionalità delle commissioni(62,5%), fino ad arrivare all’inade-

guatezza della percentuale di invalidità civile(ritenuta insufficiente dalle associazioni circanel 58% dei casi). Da più parti è stata solleci-tata l’approvazione dei Livelli Essenziali di As-sistenza (LEA), un coro unanime al di là dalcolore degli interventi politici, da quello dell’exMinistro della Sanità Livia Turco all’attualePresidente della Commissione Igiene e Sanitàdel Senato Antonio Tomassini.

Piazza della Minerva a Roma

(edificio del Senato)

FINANZIATO NUOVO PROGETTO SULL’IPOVISIONE

La IAPB Italia onlus ha vinto un bando diricerca e sperimentazione per il Polo Nazionalenell’ambito dell’innovazione industriale

Claudio Scajola ha inviato un tele-1

ternazionale per la Prevenzione dellaCecità-IAPB Italia onlus, avv. Giuseppe Ca-stronovo, per comunicare che il progetto di ri-cerca e sperimentazione nell’ipovisione,presentato nell’ambito del programma di fi-nanziamento per l’innovazione industriale, è ri-sultato tra le cento migliori proposte e,

pertanto, è stato fi-nanziato (“certoche il suo impegnocontribuirà alla cre-scita economica delnostro Paese”).

Il progetto di ri-cerca dell’AgenziaInternazionale perla Prevenzione dellaCecità – ottenutoper l’attività di una sua struttura ospitata dalPoliclinico A. Gemelli, il Polo Nazionale di ser-vizi e ricerca per la prevenzione della cecità e la

1 In data 25 marzo 2010.

L’ex Ministro Claudio Scajola

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gramma al Presidente dell’Agenzia In-

ocimonocEoppulivSolreportsiniM xeL’

30 Oftalmologia Sociale N.2-2010

L’Unione Italiana dei Ciechi e degli Ipove-denti e l’Unione delle Province d’Italia hannofirmato un protocollo d’intesa

Diffusione di notizie d’interesse per isoggetti ciechi e ipovedenti e per leamministrazioni che offrono servizi

ad essi dedicati; promozione di convenzioni peri servizi erogati; scambio di esperienze nel set-tore dell’istruzione, della formazione profes-sionale e dell’integrazione lavorativa; essere distimolo per l’opinione pubblica su tematiche dirilievo sociale. Ecco le principali ragioni dellafirma avvenuta lo scorso 24 marzo tra l’Unioneitaliana dei Ciechi e degli Ipovedenti (UICI) el’Unione delle Province d’Italia (UPI). I duefirmatari sono stati il Presidente nazionale del-l’UICI, Tommaso Daniele, e Giuseppe Casti-

glione, Presidente dell’UPI. Tra i partecipantianche l’avv. Giuseppe Castronovo, Presidentedell’Agenzia internazionale per la prevenzionedella cecità-IAPB Italia onlus.

LE PROVINCE AL FIANCO DEI NON VEDENTI

Firma dell’accordo tra UICI e UPI. Uomini da sinistra:

T. Daniele, G. Castiglione e G. Castronovo

Il Ministero della Salute ha stanziato più di26,7 milioni di euro: si va dal controllo delle pa-tologie agli infortuni stradali passando per leemergenze bioterroristiche

Oltre 26,7 milioni di euro per la pre-venzione e il controllo delle malat-tie, ma anche per prevenire

infortuni degli automobilisti ed affrontareeventuali minacce di terrorismo chimico. Ap-

PREVENIRE MALATTIE, INFORTUNI E TERRORISMO

riabilitazione visiva degli ipovedenti – fa partedi un più vasto programma denominatoDAHMS, che ha partecipato al bando nazio-nale per lo Sviluppo e l’innovazione INDU-STRIA 2015, attraverso una cordata di 24imprese, centri di ricerca e università.

“Il progetto – scrive la IAPB Italia onlusnel documento presentato – ha lo scopo di in-crementare la ricerca e la produzione tecnolo-gica in ambito riabilitativo al fine di migliorarele condizioni di vita dell’ipovedente, partendoda una completa revisione del settore, am-pliando e migliorando i campi di applicazione eindividuando nuove aree di azione”.

Senza dubbio, per un’efficace riabilitazionedel deficit visivo occorre sviluppare la massimaautonomia nelle attività quotidiane, mirandoa una totale indipendenza dagli altri e, quindi,riducendo anche i costi per la comunità. “Molti– si legge nel progetto – non si rendono neppureconto che l’80% delle informazioni giunge alcervello per mezzo della vista; vedere male, ve-dere poco o, peggio ancora, non vedere affattolimita e condiziona fortemente anche la libertàpersonale. Pertanto, investire nella riabilita-zione visiva, vuol dire arrecare notevoli bene-fici anche alle risorse umane e finanziarie dellacollettività”.

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31Oftalmologia Sociale N.2-2010

provato con decreto dal Ministero della Salute,il programma annuale per il 2010 del Centronazionale per la prevenzione e il controllo dellemalattie (CCM) offre alcune indi-cazioni per preservare la salute in-dividuale e collettiva fino adarrivare alla sicurezza nazionale.

Le somme stanziate sono stateripartite in tre grandi aree priori-tarie: circa il 50% (12 milioni dieuro) va alle Regioni, il 20% (7 mi-lioni e 300mila euro) a progetti diinteresse nazionale, il 30% (oltre7,4 milioni) alle azioni centrali, ge-stite direttamente dal Ministero.Per ogni area sono individuati set-tori specifici dell’attività di pre-venzione.

In quella dedicata al sostegno delle Regionifigurano la sorveglianza epidemiologica inno-vativa, con le sezioni ambiente e salute (inqui-namento ambientale) e azioni di sistema (unsistema informativo sulle cause di mortalità e

monitoraggio delle malattie nei neonati). Segueil settore dedicato alla prevenzione universale,con le sezioni ambienti di lavoro (prevenzione

infortuni e malattie), malattie in-fettive (comprese le vaccinazioni),stili ed ambienti di vita. Sonoprevisti, inoltre, studi di predi-sposizione ai tumori e alle diversepatologie nei neonati e interventia favore delle popolazioni deboli:rischio suicidi, vaccinazione perpapilloma virus, salute mentale,disabilità, malattie ereditarie, ri-schio cardiovascolare e cerebro-vascolare, assistenza di base aipazienti immigrati, complicanzedel diabete, promozione dell’atti-

vità fisica come atto terapeutico. Dalla saluteindividuale e collettiva si passa, infine, alleazioni centrali gestite dal Ministero della Sa-lute, alla fine della tutela della sicurezza nazio-nale, con la “predisposizione di risorse perfronteggiare emergenze bioterroristiche”.

Maschera antigas

La decisione dell’Università D’Annunzio diChieti-Pescara: l’obiettivo primario è la preven-zione e la diagnosi precoce delle malattie checausano cecità

L’Abruzzo rafforza la lotta control’ipovisione e la cecità. L’Univer-sità degli Studi G. D’Annunzio di

Chieti-Pescara, con una delibera del Senato Ac-cademico dello scorso 15 marzo, ha deciso dicreare un “Centro Regionale Dipartimentale diRicerca ed Assistenza per la prevenzione dellacecità e la riabilitazione visiva degli ipove-denti”. Il Consiglio della Facoltà di Medicina eChirurgia aveva già approvato, oltre un meseprima, la richiesta del Prof. Leonardo Mastro-pasqua in merito alla sua istituzione.

Il centro mira,più nello specifico,ai seguenti obiet-tivi: a) prevenzionee diagnosi precocedelle malattie ocu-lari che inducono lacecità; b) riabilita-zione visiva degliipovedenti me-diante ausili ottici ed elettronici, visual pa-thfinder (per la stimolazione degli occhiambliopi ossia ‘pigri’), microperimetro e ausilitiflotecnici; c) miglioramento delle capacità la-vorative e dell’inserimento sociale degli ipove-denti; d) campagne informative rivolte sia alpersonale sanitario che alla popolazione.

Il Prof. Leonardo Mastropasqua

ABRUZZO, NASCE CENTRO REGIONALEDI IPOVISIONE E RIABILITAZIONE

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32 Oftalmologia Sociale N.2-2010

DECOLLA IL FASCICOLO SANITARIO ELETTRONICO

Al via in quasi lametà di Asl e Ospedali, maè ancora sconosciuto ai cittadini

Idati in possesso della Federazione Ita-liana delle Aziende Sanitarie ed Ospe-daliere (Fiaso) dicono che il 43% delle

Asl, il 62% delle aziende ospedaliere e dei pre-sidi ospedalieri, oltre che il 19% degli ambula-tori territoriali interagiscono in qualche modocon il Fascicolo Sanitario Elettronico. Que-st’ultimo non è più uno sconosciuto agli opera-tori sanitari (per il 71% dei medici di famigliae i pediatri di libera scelta, il 67% di mediciospedalieri e specialisti e il 29% degli infer-mieri, mentre la “copertura” tra i farmacisti èsolo del 5%). Col Fascicolo Elettronico sono ge-

stite il 52% delleprestazioni specia-listiche ed ospeda-liere, il 33% delleprestazioni farma-ceutiche e il 24%di quelle di Prontosoccorso. Risultatiimportanti ma perora poco palpabiliper i cittadini,visto che la nuovaarma sanitaria on-line è ancora nella fase spe-rimentale del prototipo e l’accesso ai dati, salvorare eccezioni, è al momento riservato solo alpersonale sanitario.

La tessera sanitaria conterrà sem-

pre più dati sulla salute personale

TORNA “OCCHIO AI BAMBINI”

La campagna si tiene nelle scuole dell’in-fanzia e riguarda i bambini dai 3 ai 6 anni:prevede controlli oculistici gratuiti

Controlli oculistici gratuiti nellescuole dell’infanzia con “Occhio aibambini”. La campagna voluta dal-

l’Agenzia Internazionale per la Prevenzionedella Cecità-IAPB Italia onlus arriva nelLazio e fa la sua prima tappa a Frosinone dal17 al 30 maggio. Gestita localmente dalla Se-zione frusinate dell’Unione italiana dei ciechie degli ipovedenti, si rivolge ai bambini dai 3ai 6 anni, che vengono visitati in uno specialecamper attrezzato (l’Unità mobile oftalmica).Così è possibile individuare precocementeeventuali disturbi e malattie oculari (comel’ambliopia) che possono compromettere losviluppo dell’apparato visivo.

Durante la campagna, iniziata nel 2008,che interessa complessivamente una ventina dicittà sono stati raccolti anche una serie di dati.Su 4.306 visite sono stati diagnosticati disturbi

oculari a circa il 6%dei piccoli che, dun-que, sono stati rin-viati a una visitaoculistica approfon-dita. Il difetto princi-pale riscontrato inprecedenza è l’iper-metropia, ma può es-sere presente – adesempio – anchel’astigmatismo, lostrabismo o la mio-pia. I genitori devono

stare attenti agli atteggiamenti del proprio fi-glio, controllando se guarda troppo da vicino latelevisione o se assume posture sbagliate. È im-portante non solo un controllo oculistico allanascita, ma anche in età prescolare. Inoltre, èfondamentale stimolare lo sviluppo di una co-scienza sanitaria: bisogna imparare a prevenirele malattie sin dalla tenera età e a correggereeventuali vizi refrattivi.

Locandina della campagna

'Occhio ai bambini'

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33Oftalmologia Sociale N.2-2010

“APRI GLI OCCHI” SULLA VISTA

La campagna di prevenzione nelle scuoleprimarie è in corso a Roma

La mascotte si chiama Bat ed è unsimpatico pipistrello miope: è il per-sonaggio principale di un cartone

animato che viene distribuito gratuitamente sudvd durante la campagna “Apri gli Occhi!”.Giunta al suo quinto anno di vita, questa ini-ziativa della IAPB Italia onlus si tiene nellescuole primarie (elementari) e attualmente sisvolge a Roma. Il cuore della campagna è rap-presentato da uno spettacolo teatrale a carat-tere didattico: due attori in carne ed ossa fannocapire, grazie al divertimento, com’è fatto l’oc-chio e come funziona la vista. “I bambini – hadichiarato l’avv. Giuseppe Castronovo, Presi-

dente della Sezione ita-liana della IAPB – ap-prendono più facilmenteattraverso il gioco, impa-rando a salvaguardare lavista per tutta l’esistenza.

Naturalmente è fondamentale che i più giovani,assieme alle famiglie e ai docenti, capiscanocome prevenire gravi disturbi visivi, accorgen-dosi tempestivamente di eventuali anomalie”.Questa volta si è partiti con la Capitale il 9aprile, dove la campagna di prevenzione scien-tifico-educativa proseguirà sino alla fine del-l’anno scolastico; poi si riprenderà in provinciadi Roma a settembre-ottobre. In tutto il Laziosi conta di coinvolgere circa 20.000 bambini intutto il 2010.

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34 Oftalmologia Sociale N.2-2010

Secondo un nuovo studio lo stile di vita sanoè più efficace dei farmaci contro il tipo menograve

Prevenire il diabete e le sue conse-guenze deleterie su una serie di or-gani, tra cui gli occhi, è possibile.

Sono l’esercizio fisico e la dieta le due armiprincipali contro la malattia da eccesso di zuc-cheri nel sangue. Se ciò suonacome un consiglio dettato dalbuon senso, è ormai suppor-tato da solidi studi scientifici,tra cui quello pubblicato sulNew England Journal of Me-dicine1 (NEJM).

Uno stile di vita salutaresi è rivelato più efficace di duefarmaci impiegati contro ildiabete di tipo 2 (è la formameno grave e non richiede lasomministrazione d’insu-lina). Il problema è più diffuso di quanto nonsi creda se è vero che il 17% circa delle personetra i 35 e i 65 anni soffre già di alterata tolle-ranza al glucosio2.

Lo studio del NEJM è stato condotto daricercatori britannici e americani su un cam-pione di oltre 9.000 persone di 40 Paesi diversi.Si sono confrontati gli effetti di due medicinalicon un placebo (sostanza inattiva): circa unterzo dei pazienti ha sviluppato il diabete

entro cinque anni. Condurre uno stile di vitasano – mangiando meno e meglio, oltre chepraticando sport – ha comportato una ridu-zione dell’incidenza di diabete del 58% dopo 3anni e del 34% dopo 10 anni (mentre la met-formina ha consentito, rispettivamente, unadiminuzione del 31% e del 18%).

“La cura più efficace – ha commentatoRury Holman, direttore dell’Unità sperimen-

tale di diabetologia dell’Uni-versità di Oxford – per chicorre un alto rischio di con-trarre il diabete è la dieta el’esercizio”. Infatti, essere insovrappeso od obesi aumentamolto la possibilità di con-trarre la malattia (però con-tano anche i fattori genetici).“Altri studi – ha incalzato ilProf. John McMurrey del-l’Università di Glasgow –hanno dimostrato che per-

dere solamente il 5% del peso corporeo faun’enorme differenza”.

In Italia l’incidenza del diabete è stimata,secondo l’Istat, intorno al 4,5% e colpisce so-prattutto gli anziani (il 14,5% degli ultrases-santacinquenni). Nel mondo, stando all’Oms,oltre 220 milioni di persone soffrono della pa-tologia cronica che, tra l’altro, costituisce unaseria minaccia per il sistema cardiovascolare, ireni, i nervi e la retina.

ESERCIZIO FISICO E DIETA PER PREVENIRE IL DIABETE

Lo sport aiuta a prevenire il diabete

Newsdall’oftalmologiamondiale

1 Nathan DM, “Navigating the Choices for Diabetes Prevention”, NEJM, published on-line, March 14 2010.2 Stima riportata dalla BBC on-line nel mese di marzo 2010.

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35Oftalmologia Sociale N.2-2010

Altre linee guida aiuteranno gli Stati adadottare politiche sanitarie più efficaci

Nuove linee guida per la disabilitàvisiva, in modo da poterne anchevalutare l’impatto economico.

Sono emerse da un gruppo di lavoro organiz-zato dall’ARVO (Association for Research inVision and Ophthalmology) e dall’Agenzia in-ternazionale per la prevenzione della cecità

(IAPB): i risultatisono stati pubblicatiad aprile dalla rivistaInvestigative Ophthal-mology and VisualScience1 (IOVS).

Il team di ricerca-tori si è riunito per re-visionare i metodi giàusati in due studi

I COSTI DELLA DISABILITÀ VISIVA

Il consumo di tabacco aumenta il rischiodi uveiti, AMD, cataratta ed esoftalmo

Il fumo ‘annebbia’ la salute oculare.Che il tabacco nuoccia gravementealla salute è confermato da una

nuova ricerca condotta presso l’Universitàdella California: fumare raddoppia il rischiodi contrarre le uveiti, infiammazioni oculariche, solo negli Usa, causano circa il 10% deicasi di cecità. Smettere di fumare, quindi, puògiovare non solo ai polmoni e al sistema car-diovascolare, ma anche agli occhi. Così è tral’altro più difficile essere colpiti dall’AMD(degenerazione della zona centrale della re-tina), dalla cataratta e da malattie oculari le-gate al malfunzionamento della tiroide(esoftalmo). Lo studio, pubblicato sulla rivi-sta Ophthalmology, è stato condotto a SanFrancisco dal 2002 al 2009: i risultati ottenutisui pazienti sono stati confrontati con ungruppo di controllo. Nei fumatori l’uveite siè presentata 2,2 volte più spesso rispetto a co-loro che non avevano mai toccato le sigarette.Nei fumatori è stato riscontrato con maggiorfrequenza un rigonfiamento al centro della re-tina (èdema maculare). Se si hanno gli occhi

rossi, si avvertono dolori, si è diventati intol-leranti alla luce (fotofobia) e la visione peg-giora ci si deve sottoporre prontamente a unavisita oculistica. L’uveite può colpire sia laparte anteriore del bulbo oculare (in partico-lare l’iride) che quella posteriore (retina enervo ottico). La sua causa non è ben nota;tuttavia è più a rischio chi soffre di malattiesistemiche come la sclerosi multipla o l’artritegiovanile o, ancora, chi soffre di herpes sim-plex o di tubercolosi.

QUANDO GLI OCCHI VANNO... IN FUMO

Proteggi i bambini, non far respirare loro il fumo (avver-

tenza grafica su pacchetti di sigarette inglesi)

1 Kevin D. Frick, Steven M. Kymes, Paul P. Lee, David B. Matchar, M. Lynne Pezzullo, David B. Rein, Hugh R.Taylor, “The Cost of Visual Impairment: Purposes, Perspectives, and Guidance”, Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 2010 51: 1801-1805.

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36 Oftalmologia Sociale N.2-2010

1 “Un piano per sconfiggere le malattie tropicali dimenticate” di Peter Jay Hotez, Le Scienze, marzo 2010, pp. 78-83.

americani e in uno studio australiano e miraa una valutazione uniforme dei costi dell’ipo-visione e della cecità, indipendentemente dadove le ricerche vengano condotte. Il fine ul-timo è quello di adottare criteri e provvedi-menti che possano essere utili in tutti i Paesi

sia a livello di politica sanitaria che dal puntodi vista medico-scientifico.

In ultima analisi, prevenire la cecità com-porta notevoli vantaggi non solo dal punto divista sociale, ma anche per l'economia degliStati.

L’oncocercosi e il tracoma possono provo-care cecità; le cause del mancato trattamentosono spesso legate alla povertà

Sono sette le ‘malattie tropicali di-menticate’. Tra queste compaionoanche l’oncocercosi e il tracoma, pa-

tologie che possono colpire gli occhi fino arendere ciechi. Secondo Peter Hay Hotez, Di-rettore del Dipartimento di microbiologia,immunologia e medicina tropicale della Ge-orge Town University, sono circa un miliardole persone colpite da questo gruppo di malat-tie tropicali (ascaride, tricocefalo, anchilosto-miasi, schistosomiasi, filariasi linfatica,oncocercosi e tracoma). Solo queste ultimedue interessano 30-40 milioni e 60-80 milioniindividui rispettivamente. Pure esistendotrattamenti farmacologici e buone praticheigieniche che possono curarle o prevenirle, imedicinali spesso non vengono somministratia causa della mancanza di mezzi delle popo-lazioni colpite (insufficienti risorse economi-che e carenza di personale sanitaria). “Unapillola d’ivermectina all’anno – si legge su LeScienze4 di marzo – è sufficiente a proteggeredall’oncocercosi o cecità dei fiumi. Gli opera-tori sanitari che lavorano in Costa d’Avoriostanno combattendo contro la recrudescenzadella malattia”. La trasmissione dell’onco-cercosi avviene attraverso una mosca nera(della specie Simulium). Quando mordel’uomo le sue larve penetrano attraverso lapelle e, in un anno circa, maturano nellaforma adulta in noduli sottocutanei; in questi

ultimi si riproducono e si diffondono per tuttol’organismo, provocando, quando muoiono,infiammazioni locali. L’Onchocerca volvuluscolpisce la cornea (cheratite puntata e sclero-sante, che può causare lussazione del cristal-lino e cecità), ma anche la zona interna delbulbo oculare (infiammazioni come uveiti,neurite ottica, ecc.).

Il tracoma è nel mondo la principalecausa di cecità prevenibile; nelle aree dove èmolto frequente un malato su quattro puòperdere la vista. Dovuta a un’infezione cau-sata da un batterio (Chlamydia Tracomatis),ha come primi sintomi arrossamento, fotofo-bia, forti bruciori, lacrimazione e gonfioredelle palpebre. Questa patologia può essereprevenuta innanzitutto con una strategiachiamata SAFE (chirurgia semplice, antibio-tici, lavaggio del volto e pulizia dell’am-biente).

SCONFIGGERE LE 7 MALATTIE TROPICALI DIMENTICATE

Zanzara della malaria

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37Oftalmologia Sociale N.2-2010

“IL DIFETTOVISIVO

E IL DANNO

RETINICO

PRODOTTI

DALL’OCCLUSIONEDIPENDONO

DALLA VELOCITÀ

DELL’EVOLUZIONE,DAL GRADO

DI OSTRUZIONE

EDALLA SEDE”

Abstract. In questo studioabbiamo valutato la validità tera-peutica della nadroparina calcicanelle varie forme di occlusione ve-nosa retinica, confrontandola conl’efficacia dell’acido acetilsalici-lico. La ricerca è stata condotta su80 pazienti del Policlinico Um-berto I di Roma (Day Hospital).Si è confermato che, oltre all’iper-colesterolomia, all’ipertrigliceride-mia e al diabete, l’ipertensionearteriosa è un importante fattorepredisponente per l’insorgenzadelle occlusioni venose retiniche.

Dai risultati dello studio sievince che la nadroparina calcica(un glicosaminoglicano a bassopeso molecolare) ha una maggiore efficacia cli-nica, rispetto all’aspirina, nel migliorarel’acuità visiva post-occlusione. Saranno, tutta-via, necessari nuovi studi con un numero mag-giore di pazienti e con un follow-up più lungoper confermare questa conclusione.

IntroduzioneLe occlusioni venose retiniche (OVR) sono

patologie, caratterizzate dall’interruzione delflusso sanguigno nella rete venosa retinica,che possono indurre una riduzione più o menomarcata della acuità visiva. L’incidenza au-menta nei pazienti con più di 65 anni. I mag-giori fattori di rischio sono l’ipertensionearteriosa, il diabete, l’aterosclerosi, il glau-coma e le vasculiti1,2,3.

I pazienti, di solito, giungono all’osserva-zione con una riduzione improvvisa del visuspiù o meno marcata.

L’occlusione può avvenire a diversi livellidel sistema venoso: occlusione della vena cen-trale retinica, emisferica, di branca e parcel-lare4,5,6. Ognuna di queste può manifestarsi informa prevalentemente edematosa o ische-mica7.

Il decorso spontaneo dell’occlusione ve-nosa retinica si dimostra assai variabile: sipuò assistere ad un completo recupero delvisus o ad una consistente diminuzione le-gata, per lo più, ad un persistente edema ma-culare8.

I tradizionali trattamenti per le affezionicerebro-cardiovascolari, in primis gli anticoa-

Impatto clinico della nadroparinanelle occlusioni venose retinicheLAVORI SCIENTIFICIE. Stigliano, V. Scavella, M. Esposito, M. Bonito, R. Caratelli, A. MoramarcoSapienza – Università di Roma – Dipartimento di Oftalmologia

Occlusione della vena centrale

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gulanti e l’aspirina, non si sono dimostrati ef-ficaci nella prevenzione delle occlusioni ve-nose, mentre non è ancora ben chiaro il lororuolo in relazione all’utilità terapeutica9,10.

Gli anticoagulanti sono farmaci inibitoriindiretti della trombina; il loro potere anti-coagulante è legato all’interazione che essihanno con l’antitrombina. Appartengono aquesto gruppo l’eparina non frazionata(UFH), l’eparina a basso peso molecolare(LMWH), e il fondaparinux, un pentasacca-ride di sintesi.11,12,13 Le LMWH comprendonodiversi farmaci di nuova generazione con pesomolecolare simile e attività anticoagulante siaanti-X che anti-II.14,15

La nadroparina calcica è un glicosamino-glicano di basso peso molecolare derivato dal-l'eparina e salificato con calcio (pesomolecolare medio 4300 dalton). Dotata diforte attività inibitrice nei confronti del fat-tore Xa, essa presenta invece un debole ef-fetto sul fattore IIa. La nadroparina calcicaagisce aumentando il tasso di inibizione delfattore Xa circolante senza provocare, a dositerapeutiche, come le altre LMWH, modifi-cazioni significative della coagulabilità ema-tica e del tempo di sanguinamento16,17.

Scopo dello studioOggetto della nostra ricerca è la determi-

nazione della validità terapeutica della na-droparina calcica nelle varie forme diocclusione venosa retinica.

A tale proposito abbiamo condotto uncase control study e abbiamo valutato la diffe-renza di efficacia di questa Low MolecularWeight Heparin (somministrata nel gruppodei casi) rispetto all’acido acetilsalicilico(somministrato nei controlli).

Ad entrambi i gruppi sono stati sommini-strati farmaci con attività antiedemigenaquali corticosteroidi e inibitori dell’anidrasicarbonica, un integratore minerale di sup-porto e un gastroprotettore.

Il nostro obiettivo è perciò descrivernel’impatto clinico in termini critico-analitici,osservando i risultati dei casi e valutandone

gli eventuali vantaggi e benefici rispetto algruppo di controllo.

Materiali e metodiLa popolazione coinvolta nel nostro stu-

dio è composta da 80 pazienti giunti presso ilDay Hospital oculistico del Policlinico Um-berto I di Roma dal mese di gennaio del 2004fino al mese di dicembre del 2009.

Sono stati ammessi allo studio pazientiche presentavano caratteristiche oftalmosco-piche compatibili con il quadro dell’occlu-sione della vena centrale della retina (OVC),occlusione venosa di branca (OVB).

I criteri di inclusione comprendevanoun’anamnesi di diminuzione più o meno mar-cata dell’acuità visiva, di carattere transito-rio o permanente, di insorgenza non superiorealle 48 ore.

I criteri di esclusione dallo studio sonostati i seguenti:

�una pressione intraoculare maggiore di 30mmHg prima dell’inizio della terapia;�uso precedente e controindicazioni perl’ASA e l’eparina a basso peso molecolare;�presenza di retinopatia diabetica;�neovascolarizzazione iridea o retinica;�coagulopatie;�pazienti che, a causa degli effetti collateralidei farmaci o per altri motivi, hanno inter-rotto il protocollo terapeutico del gruppo acui erano stati assegnati.

Queste condizioni si determinavano almomento del ricovero (T0) tramite un com-pleto esame oftalmologico che comprendeva:

� Anamnesi;� Valutazione dell’acuità visiva;� Esame biomicroscopico alla lampada a fes-sura;� Rilevazione della pressione endoculare contonometro ad applanazione corneale di Gol-dmann;� Valutazione del fundus oculi mediante of-

“I PAZIENTIDI SOLITO

ACCUSANO

UNAVARIABILE

RIDUZIONE

DEL VISUS,IMPROVVISA

E SENZA

DOLORE”

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“PUÒSOPRAGGIUNGERE

UNGLAUCOMA

NEOVASCOLARE,CHERAPPRESENTA

L’ANTICAMERADELLA CECITÀ”

talmoscopia indiretta binoculare.

Tutti i pazienti sono stati, inoltre, sotto-posti a esami ematochimici (esame emocro-mocitometrico completo, glicemia,colesterolerolemia, trigliceridemia, transami-nasi epatiche, azotemia, sideremia e transfer-rinemia, ormoni tirodei).

Tali esami sono stati effettuati per con-trollare la presenza di diabete, patologie epa-tiche, ematologiche, tiroidee, renali e pervalutare i fattori di rischio di ipercolesterole-mia e ipertrigliceridemia. È stata inoltre ese-guita la misurazione dei valori ematicidell’INR, αPTT, PT per il controllo della coa-gulazione. I pazienti sono stati assegnati adue gruppi in modo random, venendo inseritialternativamente in un gruppo o in un altroin relazione al reclutamento.

Il primo gruppo (A) rappresenta il nu-mero di casi oggetto del nostro studio, mentreil secondo (B) è costituito dai controlli.

Il gruppo A risultava costituito da 40 pa-zienti sottoposti al seguente protocollo cli-nico:

� Nadroparina calcica, 100 U.I./kg/die pergiorni 15, tramite due somministrazioni algiorno, per via sottocutanea;� Acetazolamide 250 mg, 1 x 3 compresse/dieper giorni 15;� Prednisone 25 mg, 1 compressa/die pergiorni 15 e ½ compressa/die per i successivi15 giorni;� Ranitidina 150 mg, 1 compressa/die pergiorni 15;� Potassio e Magnesio aspartato acido 225mg + 225 mg, 1 compressa/die per giorni 15.

Dopo i 15 giorni di trattamento, la na-droparina calcica veniva sostituita dall’acidoacetilsalicilico fino al termine dell’osserva-zione.

Il gruppo B dei controlli era formato da 40pazienti a cui sono stati somministrati i se-

guenti farmaci:

�Acido acetilsalicilico 100 mg, 1 com-pressa/die per tutta la durata dello studio;�Acetazolamide 250 mg, 1 x 3 compresse/dieper giorni 15;�Prednisone 25 mg, 1 compressa/die pergiorni 15 e ½ compressa/die per i successivi15 giorni;�Ranitidina 150 mg, 1 compressa/die pergiorni 30;�Potassio e Magnesio aspartato acido 225mg + 225 mg, 1 compressa/die per giorni 15.

I pazienti di entrambi i gruppi sono statiosservati per un periodo di almeno 3 mesi eseguiti con un accurato follow-up oftalmolo-gico effettuato dopo i primi sette giorni dal ri-covero (T7), dopo 14 giorni (T14), ad un mese(T30), due mesi (T60) e tre mesi (T90). Esso hacompreso l’esame del visus, l’esame biomi-croscopico del segmento anteriore, la misura-zione della pressione intraoculare el’oftalmoscopia indiretta binoculare.

L’acuità visiva è stata scelta come para-metro clinico principale e linea guida per valu-tare l’efficacia terapeutica dei farmacistudiati, considerando le misurazioni tra itime points rilevati a T0 e T7, T14, T30, T60, T90

per ogni paziente dei due gruppi.Questa condizione ci ha permesso di sta-

bilire un confronto in termini di significati-vità tra i casi e i controlli, giungendo airispettivi risultati clinici finali.

La valutazione dell’acuità visiva è stataeffettuata usando l’ottotipo in decimi, pren-dendo in considerazione per ogni paziente ilmiglior visus corretto.

I risultati dei gruppi A e B sono stati ot-tenuti col calcolo dell’acuità visiva espressain decimi come Media (∆T90-T0) VA.

L’osservazione dell’andamento temporaledella medesima è stata, inoltre, ricavata ap-plicando il calcolo in logMAR.

RisultatiNel nostro lavoro sono stati inclusi 80 pa-

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40 Oftalmologia Sociale N.2-2010

zienti, 40 per il gruppo della Nadroparina cal-cica e 40 nel gruppo dell’ASA.

L’analisi dei dati iniziali dimostra che idue gruppi non presentano differenze signifi-cative rispetto all’Età, ai SottogruppiOVCR/OVBR e a Patologie/Fattori di rischio(tutti i p value >0.05).

È stato, inoltre, valutato se all’interno delsingolo gruppo vi fossero differenze perquanto riguarda l’efficacia del trattamento

per genere. I dati evidenziano che per en-trambi i gruppi non ci sono variazioni signifi-cative né in merito alla frequenza didistribuzione, né per la media della VA deidue tra maschi e femmine.

La Tab. 6.1 riassume i dati descrittivi dello studio e i risultati

dell’analisi statistica

“IL CENTRALVEINOCCLUSION STUDY

GROUPÈUNO

DEIMAGGIORI

STUDI CLINICI

SULL’EVOLUZIONEDELLAMALATTIA”

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41Oftalmologia Sociale N.2-2010

“GLI INDICATORIPIÙ AFFIDABILI

DELLA

NEOVASCOLARIZ-ZAZIONE

SONO IL GRADO

DI NON

PERFUSIONE

E L’ACUITÀ VISIVAINIZIALE”

Sulla base dei risultati ottenuti, conside-rata l’indipendenza dei dati entro e tra igruppi, è stata valutata l’efficacia della Na-droparina rispetto all’ASA sul cambiamentodella VA.

I due trattamenti non presentano diffe-renze significative per efficacia se conside-riamo solo le medie dell’acuità visiva espressain logMAR negli stessi timepoints durantel’arco temporale dello studio.

Confrontando, invece, le medie dellaVA(∆T90-T0), è stata riscontrata una signifi-cativa differenza.

È possibile osservare l’incremento dellavariazione dell’VA nei pazienti trattati connadroparina calcica rispetto a quelli trattaticon acido acetilsalicilico e la differenza tra idue gruppi risulta statisticamente significa-tiva (** p value =0.0038).

Nessuno dei pazienti è stato escluso dallostudio per effetti collaterali legati alla nadro-parina calcica e all’acido acetilsalicilico.

Analisi statisticaTutti i dati sono stati espressi come media

± SEM ed analizzati mediante T test e χ2. Perla conferma statistica finale è stato utilizzatoil BONFERRONI TEST. È stato ritenuto si-gnificativo un valore di p<0,05.

DiscussioneIl nostro studio rappresenta una delle

poche osservazioni clinico-sperimentali in-centrate sulla somministrazione di eparine abasso peso molecolare (LMWH) nelle occlu-sioni venose retiniche.

In letteratura il campo d’applicazionedegli anticoagulanti nelle OVR presenta no-tevoli limitazioni: gli studi sono pochi e risul-tano quasi tutti non randomizzati18,19,20. Essihanno, inoltre, cercato di focalizzare l’atten-zione su parametri non omogenei per la de-terminazione della validità del trattamentomedico.

La nostra ricerca è stata, invece, finaliz-zata a quantificare l’efficacia dei farmaci inbase all’unica caratteristica clinica obiettiva-mente e facilmente valutabile nella storia na-turale della malattia: l’acuità visiva (VA) e lesue variazioni nel periodo d’osservazione.Inoltre, la selezione dei pazienti è stata con-dotta attraverso randomizzazione; i soggettiche hanno presentato effetti collaterali du-rante il trattamento sono stati esclusi.

Non ci siamo soffermati sullo studio deidifferenti aspetti oftalmoscopici iniziali(forme ischemiche e non ischemiche) e sullaloro evoluzione nel tempo, in quanto essi pos-sono rappresentare variabili non sempre cli-nicamente demarcabili e, quindi, nonquantificabili in modo uniforme.

Dall’analisi descrittiva dei pazienti si pos-sono trarre interessanti considerazioni.

L’età media è simile nel gruppo A (59,43± 2,69) e B (61,43 ± 2,23) come pure la fre-quenza di distribuzione per età: ciò suggeri-sce che le occlusioni venose retinicherappresentano una patologia con incidenzamaggiore nei pazienti al di sopra dei 55 anni.

Considerando i fattori predisponenti stu-

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42 Oftalmologia Sociale N.2-2010

“LARICERCAÈ STATA

FINALIZZATA

AQUANTIFICARE

L’ACUITÀ VISIVAE LE SUE

VARIAZIONI

NEL PERIODO

D’OSSERVAZIONE”

diati, l’ipertensione arteriosa risulta quellopercentualmente più alto in entrambi igruppi, con il 47,5% per il gruppo A e il42,5% per il gruppo B; seguono, in ordine difrequenza, l’ipercolesterolemia (27,5% e32,5%), l’ipertrigliceridemia (22,5% e20,0%), e il diabete (20,0% e 15,0%).

Questi dati sembrano confermare il ruolodi primo piano che le alterazioni sistemichein genere e l’ipertensione arteriosa in primisrivestirebbero nella eziopatogenesi e nell’in-sorgenza delle occlusioni venose retiniche.

Come detto in precedenza, il dato osser-vazionale più interessante ai fini dello studioè stata la valutazione dell’acuità visiva qualediscriminante d’efficacia tra il trattamentodella nadroparina e dell’ASA.

Si sono calcolati tutti i valori di questoparametro nei timepoints di riferimento dal-l’inizio alla fine dello studio (T0, T7, T14, T30,T60, T90), ottenendo sia l’andamento tempo-rale della variazione dell’acuità visiva,espressa in logMAR, sia la variazione mediadella VA da T0 (prima osservazione) a T90 (ul-tima rilevazione del follow-up), indicata come∆(T90-T0).

Nell’andamento temporale dell’acuità vi-siva, nei singoli timepoints corrispondenti,non è stata rilevata una differenza significa-tiva tra la nadroparina calcica e l’acido ace-tilsalicilico.

Dall’analisi della media della VA estrapo-lata all’inizio e alla fine dello studio si evince,invece, una differenza significativa tra i duetrattamenti (0,170 ± 0,042 per la nadropa-rina e 0,034 ± 0,027 per l’ASA; p value =0,0038).

I nostri risultati accertano pertanto che,per efficacia, la nadroparina calcica può rap-presentare un farmaco di prima scelta nellaterapia delle occlusioni venose retiniche.

Si consideri inoltre che tale sostanza è do-tata di un elevato indice terapeutico, quindi èsicura e presenta meno svantaggi e effetti av-versi rispetto all’eparina non frazionata21

(UFH).La somministrazione sottocutanea del

farmaco rappresenta, inoltre, una terapia al-quanto sicura se confrontata con altri tratta-menti chirurgici e parachirurgici.

Si prendano in considerazione l’iniezioneintravitreale di triamcinolone acetonide, diattivatore tissutale del plasminogeno (tPA) ela neurotomia radiale del nervo ottico. Essicostituiscono atti terapeutici invasivi e sonocorrelati a numerosi rischi che comprendonorispettivamente l’aumento della pressione in-traoculare22,23, l’insorgenza di cataratta24 e ilricorso a reintervento postchirurgico percomplicanze25.

ConclusioniNelle occlusioni venose retiniche il trat-

tamento con nadroparina calcica si è rivelatopiù efficace dell’acido acetilsalicilico nel mi-glioramento dell’acuità visiva.

Il farmaco si è confermato sicuro e privodi importanti effetti collaterali nel periodod’osservazione e pertanto può essere conside-rato una valida scelta nella terapia delleOVR.

In conclusione, la nadroparina calcica ri-sulta un farmaco valido sia per l’incrementodel visus dei pazienti e sia per la sicurezzasotto il profilo farmaco tossicologico. Per-tanto proponiamo di approfondire lo studiodello stesso protocollo prima illustrato se-condo nuovi criteri:

• implementando il numero di pazientiseguiti;

• aumentando la durata del trattamentocon nadroparina calcica da 15 a 30 giorni.

Ciò sarà effettuato per valutarne nuova-mente l’efficacia in termini di variazione diacuità visiva media e per confrontare i nuovidati con i risultati del gruppo trattato per 15giorni.

Infine, confidiamo di considerare untempo di follow-up più lungo, fino a 12 mesi,per analizzare l’impatto clinico del farmaconon solo sul visus, ma anche su quelle chesono complicanze più temibili della patolo-gia: il glaucoma neovascolare e l’edema ma-culare.

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43Oftalmologia Sociale N.2-2010

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OS 2-2010 12-04:Layout 1 13/04/2010 20.48 Pagina 43

44 Oftalmologia Sociale N.2-2010

Abstract. Scopo della ricerca: lo studiomira a definire il soggetto ipovedente e a valu-tare la partecipazione al programma riabilita-tivo. In particolare analizza le motivazioni cheinducono all’abbandono del progetto.

Metodo: sono stati selezionati 115 pazientiche non avevano effettuato alcun controllo nel-l’ultimo anno. Con un questionario sono stativalutati i motivi che li avevano indotti a nonproseguire il percorso riabilitativo e il follow-up.

Come corollario dell’intervista tutti sonostati successivamente invitati per una visita dicontrollo, allo scopo di verificare il grado di uti-lizzo, la funzionalità e l’indice di gradimentodell’ausilio prescritto.

Risultati: dei 115 pazienti selezionati, 58hanno risposto all’intervistatore; ma solo 29 pa-zienti hanno deciso di prendere parte al progettodi follow-up.

Conclusioni: il trattamento riabilitativodovrebbe essere una tappa obbligatoria per il ri-pristino delle attività quotidiane dei pazienticon menomazione visiva; ma le difficoltà che in-contra il soggetto ipovedente nello svolgere e por-

tare a termine l’iter riabilitativo sono molte e didiverso ordine.

IntroduzioneSecondo l’Organizzazione Mondiale della

Sanità (OMS) il problema della cecità e del-l’ipovisione costituisce una delle emergenzeprincipali che i sistemi sanitari sono oggichiamati ad affrontare, sia in termini preven-tivi che riabilitativi.

Il problema investe sia i Paesi in via disviluppo che quelli industrializzati, sia purecon aspetti diversi. In Italia si va sempre piùcaratterizzando come fenomeno dell’età avan-zata, andando a colpire gli anziani, oggi inforte aumento; l’età e le patologie ad essa con-nesse rendono l’individuo disabile e non sem-pre in grado di mantenere la propriaautonomia.

Il termine ipovisione si traduce perciò inun livello di funzionalità insufficiente ad at-tendere i compiti quotidiani.

Sono state identificate le cause di ipovi-sione più frequenti nel mondo occidentale:

• la degenerazione maculare legata al-

Le criticità nella riabilitazionevisiva: l’importanza del follow-up

LAVORI SCIENTIFICIF. Cruciani*º, V. Silvestriº, C. Carresiº, P. Trabucco*, A. Segnalini*, F. Venuto**Università Sapienza di Roma - Dipartimento di Scienze Oftalmologiche (Dir. Prof. C. Balacco Gabrieli)º Polo Nazionale di Servizi e Ricerca per la Prevenzione della Cecità e la Riabilitazione Visiva degli Ipovedenti

L’abbandono del percorso riabilitativo è legato,in particolare, alle cause psicologiche: lo attesta uno studioeffettuato presso il Policlinico “Umberto I” in collaborazionecon il Polo Nazionale di Servizi e Ricerca per la Prevenzionedella Cecità e la Riabilitazione Visiva

“LO SCOPODI QUESTO STUDIO

È LA VALUTAZIONE

DEL SOGGETTO

IPOVEDENTE

E LA SUA

ADESIONE

AL PROGETTO

RIABILITATIVO”

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Oftalmologia Sociale N.2-2010 45

l’età (prima in assoluto con circa la metà deicasi);

• la cataratta non operata;• la retinopatia diabetica;• il glaucoma;• le patologie eredodegenerative.

Gli stessi progressi medici se, da un lato,hanno scongiurato e ridotto i casi di cecità,dall’altro hanno implicato di conseguenza unaumento del numero di ipovedenti. Da qui lanecessità della riabilitazione visiva.

In Italia esiste la Legge 284/97, che isti-tuisce i Centri di Riabilitazione visiva ed ob-bliga le Regioni a mettere a punto piani diprogrammazione per la sua implementazione.

L’attività dei centri di riabilitazione vi-siva, quindi, mira al recupero funzionale del-l’individuo con menomazione visiva. Si trattadi un punto imprescindibile lungo il decorsodella patologia invalidante.

Purtroppo, tali pazienti – quasi sempreanziani, spesso depressi, a volte affetti da ul-teriori patologie croniche debilitanti, nonsempre sostenuti dai loro familiari e quasi maisostenuti a sufficienza dallo Stato – sonomolto difficili da trattare, in particolar modonell’ottica di un trattamento riabilitativo cheduri alcuni mesi.

D’altra parte i Centri di Riabilitazione Vi-siva non sempre hanno i requisiti strutturaliper garantire il follow-up. Data, spesso, lalunga durata del trattamento riabilitativo,che comporta una reale difficoltà di giungeread una prescrizione utile e giustifica anchel’elevata frequenza di abbandoni durante lariabilitazione, ci è sembrato opportuno inda-gare sulle reali difficoltà cui i nostri pazientivanno incontro (prima, durante e dopo il mo-mento prescrittivo).

Scopo della ricercaLo scopo principale di questo studio è la

valutazione del soggetto ipovedente e la sua

adesione al progetto riabilitativo. Inoltre, laricerca tende ad analizzare le difficoltà in-contrate dal paziente ipovedente in ambitoindividuale, familiare, sociale e sanitario. Inparticolare, a ricercare la problematiche le-gate alla difficoltà di attendere alle visite ocu-listiche, alla prescrizione ed utilizzo degliausili e della ricerca dei deficit di strategie ria-bilitative che possono anche arrivare ad osta-colare l’iter di riabilitazione.

Materiali e metodiL’indagine è stata eseguita presso il Cen-

tro Ipovisione del Dipartimento di Oftalmo-logia del Policlinico Umberto I. Come fontedati sono state utilizzate 115 cartelle con nu-mero progressivo dell’archivio del Centrostesso, selezionando solo i pazienti che ave-vano iniziato il processo riabilitativo (minimodue accessi) e che, però, nell’ultimo anno nonavevano più effettuato alcun controllo.

Quindi, sono stati presi in considerazionepazienti che avevano effettuato l’ultimo ac-cesso al centro di riabilitazione visiva nel-l’arco temporale che va da Novembre 2003 aNovembre 2006. Il campione di partenza eracostituito, dunque, da 115 pazienti; 24 di essirisultavano risiedere fuori sede e sono stati,perciò, esclusi per motivi logistici e di lonta-nanza.

Pertanto, sono stati contattati telefonica-mente 91 pazienti, ma 30 di loro non sono ri-sultati rintracciabili, mentre altri 3 nelfrattempo erano deceduti (dato riferito tele-fonicamente).

Il campione che ha partecipato all’inter-vista telefonica è risultato essere composto,quindi, da 58 pazienti. Di questi ultimi, 29hanno risposto in modo affermativo parteci-pando così allo studio di follow-up, mentre 29hanno rifiutato di tornare a controllo (grafico1).

Tutti i pazienti contattati1 sono stati sot-toposti ad un breve questionario diviso in tre

1 È stata effettuata una telefonata nella mattinata e, in caso di mancata risposta, una seconda chiamata all’ora di pranzo; infine, in caso nuovamentenegativo, una terza telefonata all’ora di cena.

“OLTREARACCOGLIERE

IL GIUDIZIO

SOGGETTIVO

DEL PAZIENTE

È STATA

EFFETTUATA

UNA PROVA

DI LETTURA”

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46 Oftalmologia Sociale N.2-2010

parti:1. la prima contiene i dati anagrafici del

paziente;2. la seconda raccoglie le motivazioni per

cui non ha continuato a venire periodica-mente a visita;

3. la terza consta d’informazioni sull’uti-lizzo e la soddisfazione dell’ausilio da noi pre-scritto.

Al termine dell’intervista telefonica èstata proposta un’ulteriore visita di controllopresso il Centro, al fine di effettuare unanuova visita oculistica con esame obiettivo,valutazione dell’acuità visiva e della capacitàdi lettura con il proprio ausilio ottico. Nel-l’ambito di questa visita, oltre alla funziona-lità visiva è stata valutata anche l’efficienzadell’ausilio e la sua rispondenza alla capacitàdi utilizzo del paziente. I dati contenuti nellostudio comprendono sia quelli ottenuti attra-verso il questionario sia quelli contenuti nellecartelle dell’archivio del Centro.

RisultatiDa una prima analisi effettuata il cam-

pione è risultato suddiviso come segue: dei to-tali 115 soggetti il 50% ha partecipatoall’intervista telefonica; il 26% non è statorintracciato; il 21% è stato escluso a priori permotivi logistici, mentre il 3% è deceduto.

Considerando poi l’alta percentuale deipazienti che hanno deciso di non prendereparte al programma riabilitativo (29 pazienti

su 58), abbiamo ritenuto utile capirne le ra-gioni. Le motivazioni principali per cui i pa-zienti non hanno voluto tornare a visitarisultano rappresentate nel grafico n. 2.

Dei 29 pazienti che non hanno parteci-pato al nuovo controllo, il 37% ha rifiutato,dichiarando di averlo fatto per sfiducia versoil trattamento riabilitativo ed è apparso chia-ramente demotivato.

Nel secondo gruppo il 17 % dei soggettiche non sono tornati a controllo ha rifiutatoqualsiasi tipo di trattamento senza addurremotivazioni chiare.

Inoltre, il 25%, è risultato costituito dapazienti affetti da malattie sistemiche gravi(ad es. da malattie cardiocircolatorie): sonorisultati troppo malati per poter tornare afare una visita.

Un 13% dei pazienti ipovedenti ha di-chiarato di vivere da solo e ha, pertanto, ad-dotto problemi logistici per essereaccompagnato a visita al Centro; infine, l’8%di pazienti è risultato essere affetto da malat-tie invalidanti per la deambulazione e, per-tanto, impossibilitato ad accedere alla visita.

Il grafico n. 3, invece, mostra il dato rile-vato dai questionari proposti riguardo alla ti-pologia degli ausili prescritti: è presente unanetta prevalenza degli ausili ottici.

L’intervista ha indagato anche l’utilizzoe la soddisfazione degli ausili prescritti.

Grafico 1. Pazienti che hanno preso parte allo studio

Grafico 2. Motivi per i quali non sono tornati a visita

“IL 43%DEI PAZIENTI

HAMIGLIORATO

SIGNIFICATIVA-MENTE

LA VELOCITÀ

DI LETTURA

IN UNANNO”

OS 2-2010 12-04:Layout 1 13/04/2010 20.48 Pagina 46

Pensa sia inutile tornare

17%

Rifiuta il trattamento

37%

Difficoltà di accompagnamento

13%

È malato

25%

Problemi di deambulazione

8%

esclusi21%

non contattabili

26%

intervistati50%

deceduti3%

47Oftalmologia Sociale N.2-2010

Nel grafico n. 4 si vede che circa la metàdei pazienti che hanno partecipato al pro-gramma di follow-up (48%) giudicano il pro-prio ausilio (ottico, elettronico ecc.) inutile o,comunque, non soddisfacente le proprie ne-cessità di lettura.

Un secondo gruppo, il 36% circa, consi-dera invece il proprio strumento ottico utile efunzionale, mentre l’11% degli intervistatidescrive il proprio ausilio con un sufficientegiudizio di utilità (anche se non lo consideraindispensabile).

In conclusione, ad un anno dalla prescri-zione, circa il 50% dei pazienti utilizza ancoracon successo l’ausilio prescritto.

Oltre al giudizio soggettivo del pazienteabbiamo ritenuto utile valutare oggettiva-mente il grado di funzionalità dell’ausilio tra-mite una prova di lettura (per quei 29pazienti che hanno accettato di tornare alcentro di riabilitazione visiva).

Come si vede nella tabella n. 5, le primedue colonne si riferiscono alla velocità di let-

tura standard internazionale rilevata attra-verso la lettura di tabelle ottimali, ossia concontrasto del 100%, con buona qualità dellastampa e della carta. Nella terza colonnadella tabella, invece, sono presenti i parame-tri utilizzati dal nostro Centro per qualificarela velocità di lettura (compaiono valori di-versi). Riteniamo infatti, che i test di lettura– per essere probanti – debbano simulare lereali condizioni di visione del paziente; per-tanto, utilizziamo un normale quotidiano peri test di lettura. Quest’ultimo però, presentaun carattere di corpo stampa generalmente digrandezza 8 c.p., con un contrasto di bassaqualità su carta riciclata e con parole di diffi-cile comprensione (spesso straniere).

A confronto le parole delle tabelle nazio-nali non superano mai i 5-6 caratteri di lun-ghezza ed appartengono, per difficoltà, allacapacità di lettura di bimbo di scuola ele-mentare, risultando di facile comprensione.In tali condizioni non deve stupire che la ve-locità di lettura risulti enormemente aumen-tata a confronto di quella dei pazientiriabilitati presso il nostro centro.

La velocità di lettura rilevata nei pazientiche si sono sottoposti alla nuova visita di con-trollo è stata, quindi, confrontata con quelladella prima seduta riabilitativa (rilevata daidati sulle cartelle).

A distanza di un anno (Grafico n.6) circail 43% dei pazienti ha mostrato un significa-tivo miglioramento della velocità di letturacon il proprio ausilio, mentre il 38% ha lettocon una velocità lievemente peggiorata; l’ul-timo gruppo del 19%, infine, è risultato leg-gere con velocità invariata.

Grafico 3. Tipologie di ausili prescritti

1

non posseggonoausili per

trattamentoincompleto

ausilio ottico ausilio elettronico filtri0

5

10

15

20

25

30

Grafico 4. Soddisfazione dell’ausilio utilizzato

Tabella 5 : Velocità di lettura (parole/min.)

Normovedenti Ipovedenti Ipovedenti nostro Centro

Scarsa 40-100 20-40 < 30

Lenta 100-200 40-80 30-50

Normale 200-300 80-120 50-60

Veloce 300-400 >120 < 60

“I PAZIENTI

INCAPACI

DI ATTENDERE

AI COMPITI E

ALLE RELAZIONI

QUOTIDIANE

VANNO INDIRIZZATI

A UN CENTRO

D’IPOVISIONE”

OS 2-2010 12-04:Layout 1 13/04/2010 20.48 Pagina 47

48 Oftalmologia Sociale N.2-2010

Nei grafici 6 e 7 vengono messe a con-fronto l’acuità visiva calcolata alla prima vi-

sita e quella rilevata un anno dopo.Dal confronto dei due grafici si evidenzia

un lieve peggioramento del visus dei pazienti:in particolare, diminuiscono gli ipovedentilievi e aumentano i ciechi parziali.

Il confronto in senso peggiorativo dei duevisus può solo in parte spiegare il dato elevatodi pazienti con peggioramento della velocitàdi lettura (38%); pertanto, tale riduzione puòessere considerata anche come spia del fattoche il paziente non è stato in grado di utiliz-zare l’ausilio da noi prescritto. Quando ri-nunciano all’uso della funzione visiva pervicino e ad uscire di casa i pazienti sono pro-babilmente affetti da depressione.

Grafico 6. Velocità di lettura

Grafico 6. Acutezza visiva dei pazienti al primo ingresso al Centro

Grafico 7. Acutezza visiva dei pazienti un anno dopo

“MOLTIIPOVEDENTI

RESTANO

CHIUSI IN CASA

IN UNO STATO

DI DEPRESSIONE

EDEMOTIVAZIONE”

OS 2-2010 12-04:Layout 1 13/04/2010 20.48 Pagina 48

peggiorati 38%

migliorati 43%

invariati 19%

0

2

4

6

8

10

12

Ipovedenti lievi Ipovedenti

medio-gravi

Ipovedenti gravi Ciechi parziali Ciechi totali

0

2

4

6

8

10

12

Ipovedenti lievi Ipovedenti

medio-gravi

Ipovedenti gravi Ciechi parziali Ciechi totali

49Oftalmologia Sociale N.2-2010

DiscussioneIl primo dato di questo lavoro svela, al

tempo stesso, il perché sia stata effettuata questaricerca: l’alto numero di persone che si sono ri-fiutate di tornare a visita e, a volte, anche soloper collaborare.

Tre sembrano essere le principali cause diquesta negazione: l’incorrere in un aggrava-mento della patologia (25%), la difficoltà legataalla capacità di spostarsi2 (21%) e, per ultimo(ma è il più importante dei tre), la perdita dellasperanza e la conseguente depressione, che coin-volge più della metà (58%) di coloro che rifiu-tano una nuova visita.

A prescindere dal fatto che alcuni pazientihanno subìto un abbassamento del visus, rimaneil forte sospetto che il fattore psicologico sia lachiave di volta di tutto il processo riabilitativo: taleipotesi pervade tutti i campi di questa ricerca, apartire da quel 5% di pazienti che risulta privo diausilio nonostante l’avvenuta prescrizione daparte del nostro Centro fino a quel 48% che nonè riuscito a trovare un utilizzo pratico del pro-prio sistema ottico.

Il 50% dei pazienti è risultato possedere unausilio ottico, le giuste conoscenze e la motiva-zione necessaria per poter leggere: senza trainingdi un Centro all’avanguardia le possibilità riabi-litative sono scarsissime e la prescrizione visiva èvana.

In uno studio simile – svolto pressoHôspitalOphtalmique Jules Gonin di Losanna (2000) – gliautori hanno messo in luce i risultati dei tratta-menti riabilitativi, il grado di utilizzo e l’indice digradimento degli ausili prescritti a distanza disei mesi in pazienti affetti da degenerazione ma-culare legata all’età.

In questo studio sono stati esaminati 44 pa-zienti (42 di essi hanno poi preso parte all’inda-gine). Concluso l’iter riabilitativo e a sei mesidalla prescrizione dell’ausilio, tutti i pazientisono stati contattati telefonicamente. Dall’inda-gine svolta è risultato che la frequenza e la du-rata di utilizzo dell’ausilio prescritto sonostrettamente collegate tra loro.

I risultati migliori sono stati ottenuti dai pa-zienti cui era stato prescritto il sistema a circuitochiuso (CCTV), che viene definito dagli stessibuono, in quanto utilizzato spesso e per un lassodi tempo abbastanza lungo.

Per quanto riguarda l’indice di gradimento,è risultato che il 38,5% dei pazienti a cui è stataprescritta una lente d’ingrandimento ha espressoun giudizio di bontà, il 46,1% di sufficienza e, se-condo il restante 15,4%, il risultato è statoscarso. Circa il 10% dei sistemi ottici prescrittiper vicino risulta essere buono, per il 30% mediomentre è scarso per il 60% degli intervistati.

I sistemi a circuito chiuso (CCTV) sono statigiudicati soddisfacenti per il 57% dei pazienti,mentre il 43% ritiene che sia abbastanza soddi-sfacente. Riguardo gli ausili prescritti per la vi-sione a distanza intermedia, il 45,5% dei pazientiè soddisfatto, il 9% abbastanza soddisfatto e unaltro 45,5% insoddisfatto. Inoltre, tutti i pa-zienti hanno dichiarato di aver trovato beneficiodalla riabilitazione e dal training prima dell’uti-lizzo dell’ausilio loro prescritto.*

In conclusione, da questo studio emerge lanetta preferenza dell’ipovedente dei sistemi elet-tronici rispetto a quelli ottici nella riabilitazionealla lettura.

Lo scopo di un altro studio – condotto pressoil Blind Rehabilitation Centre di Chicago, l’Illi-nois College of Optometry e il dipartimento di Of-talmologia di Chicago – era quello di valutarel’efficacia del trattamento riabilitativo a breve ea lungo termine.

Gli operatori hanno contattato telefonica-mente i pazienti ipovedenti, sottoponendo loroun questionario sulla qualità della vita (VA LVVFQ-48) prima dell’ammissione al centro d’ipo-visione, a sei mesi e a un anno dal trattamentoriabilitativo.

Da questa indagine è risultato un incre-mento della capacità visiva a tre mesi dalla finedella riabilitazione, seguito però da una diminu-zione. In questo studio gli autori sostengono,quindi, che l’efficacia di un trattamento riabili-tativo diminuisce dopo un anno dalla fine del

2 Sia legata alla perdita della capacità visiva che della autonomia; dovendo, quindi, dipendere dall’aiuto dei familiari o dalle strutture di aiuto dello Stato.

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50 Oftalmologia Sociale N.2-2010

trattamento. Ne deriva, pertanto, l’importanzadi un follow-up continuo.

ConclusioniLa riabilitazione visiva è il completamento

naturale di trattamenti medici e chirurgici.Tuttii pazienti incapaci di leggere, scrivere o di atten-dere alle normali funzioni della vita di relazionedovrebbero essere indirizzati d’ufficio a un centrodi ipovisione per un trattamento riabilitativo.Questo nostro studio ha evidenziato le molteplicidifficoltà che incontra il soggetto con handicapvisivo in tale percorso. Sono difficoltà:

• di ordine psicologico, legate ad uno statodi depressione in cui tutti i pazienti finiscono, mada cui non tutti riescono ad uscire;

• dipendenti dalla salute individuale, siacome evento patologico diretto che come sommadi patologie invalidanti (in quanto associate adaltre menomazioni);

• di ordine familiare, quando la “strutturafamiglia” non risulti sempre presente e disponi-bile;

• di ordine sociale, legate ai problemi di as-sistenza economica ed assistenziale;

• di trasporto.Molti pazienti si trovavano in uno stato di

depressione e demotivazione.È noto che – e su questo tutti concordano –

la “motivazione” costituisce la variabile più im-portante per il trattamento riabilitativo, di cui ilprimo attore è il paziente stesso. Inoltre, l’ap-proccio multidisciplinare e il follow-up sono altrimomenti essenziali.

Dispiace dover affermare che, a tutt’oggi, ciònon sempre accade.

• A tal fine si può certamente osservare cheil Centro di riabilitazione visiva deve divenire ilpunto di riferimento costante per l’ipovedente.

• Considerato l’alto numero di pazienti in-soddisfatti del proprio ausilio o della perfor-mance di lettura, è fondamentale che ilriabilitatore ed il paziente perseguano gli stessiobiettivi; è, in altre parole, indispensabile che ilpiano riabilitativo sia fatto su misura per ognipaziente e sia ben compreso ed accettato.

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“DIFFICOLTÀPSICOLOGICHE,

FAMILIARI

E SOCIALI

OSTACOLANO

LARIABILITAZIONE

DELL’IPOVEDENTE”

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