antibioprophylaxie en chirurgie pédiatrique · urines est impossible: antibiothérapie adaptée au...

Antibioprophylaxieen Chirurgie Pédiatrique

Dr L. HERTZ- Dr I. Gaudet-Ferrand

CHU Montpellier

Plan

Essayer d’éviter le catalogue des

antibioprophylaxies (au moins pour le début)

Particularités de l’immunité néonatale

Pharmacocinétique des ATB chez l’enfant

Problématique de l’Infection du site opératoire

chez l’enfant

Protocoles en chirurgie pédiatrique

(quand même)

Développement immunitaire &

Antibioprophylaxie en chirurgie néonatale

Système immunitaire immature à la naissance

Colonisation de l’intestin par les bactéries => développement immunitaire

Antibioprophylaxie:Diminuer ISOPréserver Microbiote intestinal

Ecologie bactérienne Fœtus dans milieu stérile. Rupture membranes

Colonisation cutanée et digestive par flore vaginale

Différences qualitatives et quantitatives fonction mode d’accouchement

Puis colonisation cutanée et digestive rapide Alimentation (lait maternel/artificiel) Environnement, soins Antibiothérapie, antiseptiques

Ecologie bactérienne NN prématuré:

Environnement protégé mais soins ++

Flore plus homogène

Prédominance staphylocoques coagulase négatif 80 % de la flore microbienne

Ombilic-plis cutanés-fesses-plante des pieds

S. aureus, bacille gram négatif, candida, entérocoque

Ecologie bactérienne Colonisation digestive

Varie +++ selon alimentation

0 à 3 mois: Entérobactéries (E Coli +++), lactobacilles et

bifidobacilles

Diversification: Augmente diversité population bactérienne

Bacteroides, clostridies

Evolution vers flore adulte

Système immunitaire NN Déficit immunité cellulaire:

Déficit de la fonction T

Déficit immunité humorale Déficit concentration sérique Ig:

Passage transplacentaire a partir de 6 mois Déficit +++ chez prématuré

Chute entre le 3 ième et le 6 ième mois des IgG d’origine maternelle sensibilité aux infections.

Ig A et Ig M apportés par lait maternel

Défaut quantitatif et qualitatif de cellules phagocytaires

Faible taux de complément

Au total : Système immunitaire NN

Susceptibilité aux infections bactériennes NN et nourrisson

Diminution et retard de la réponse immunitaire rapidité d’ évolution de l’infection. localisations secondaires plus fréquentes

résolution plus lente processus infectieux

Tableau clinique et biologique « moins franc » (leucopénie)

Chez le NN et Nourrisson

Écologie bactérienne variable

Précautions d’asepsie +++

Détection précoce infection

Problème de l’antibioprophylaxie complexe…..

Ce que l’on sait…. FR ISO en période néonatale:

Âge gestationnel

Séjour préalable en soins intensifs

Proposition groupe de pathologie infectieuse pédiatrique: C1G (cefazoline) ou C2G (cefuroxime) si < 48 h > 48h, classe 2 d’Altemeier:

C1G/C2G + vancomycine si hospitalisation en réanimation néonatale

Particularités pharmacocinétiques des Antibiotiques chez l’enfant

Utilisation des ATB chez l’enfant

1er reflexe : Adaptation posologique (mg/kg)

Epidémiologie : Prescriptions antibiotiques fréquentes chez enfant +++ Amoxicilline-acide clavulanique (taux résistance corrélé

au nombre de prescriptions)

Ceftriaxone (C3G)

• Concentration d’albumine et d’alpha un-glycoprotéine acide diminués

ATB à forte fixation protéique majore risque d’hyper bilirubinémie libre et augmentent le risque d’ictère nucléaire

clindamycine, cefazoline, cefamandole, ceftriaxone

• Diminution de la filtration glomérulaire.

• Β lactamines, C2G +++

• NN et jeune nourrisson: espacer les prises

• Aminosides:

• Augmentation Vd

• Augmentation demi vie élimination

• Majoration posologie /espacement des doses

Métabolisme antibiotiques NN

Problématique de l’ISO en chirurgie pédiatrique

Epidémiologie Incidence infections nosocomiales décroit avec

l’âge: NN: 22 %

Nourrisson: 8 à 12 %

En chirurgie générale pédiatrique: Pic entre un mois et un an

Septicémies NN > Nss > enfant

Infections pariétales post-opératoires: 2,5 à 5,4 %

NN : 13, 7 %

Chirurgie orthopédique pédiatrique

FR ISO:

Durée chirurgie >2h

Score Altemeier élevé

Présence KTC

Présence sonde urinaire

Comorbidités

Staph Aureus ++ (30 à 55 %)

Rachis:

Staph aureus

propionibacterium acnes (acné)

BGN (voies urinaires colonisées, neuro musculaires)

Idiopathique: 1% ISO, neuromusculaires 17 %

Intérêt adaptation ECBU / Cefazoline: DISCUTABLE (change l’écologie mais pas la fréquence ?)

Chirurgie viscérale et urologique

Infections pariétales post-opératoires:

Staphylocoque +++

Ouverture estomac/œsophage: faible risque ISO (bact< 10^4 CFU/ml)

Traitements anti-acides peuvent augmenter taux d’ISO.

Cibles:

Enterobacteries (E. Coli)

CG +

+/- bacteroides

Ouverture T. dig: anaerobies et BGN

Coelioscopie idem laparotomie

Les bonnes pratiques en antibioprophylaxie

Introduction

•Situations cliniques très diverses:

•Âge

•Chirurgies variées

•Terrain ( polyhandicapés, oncologie)

Pas de recommandations spécifiques à l’enfant

Classification D’Altemeier ( 1955)

Classe 1: Chirurgie propreSans ouverture de viscères creuxPas de notion de traumatisme ou d'inflammation probable.

Classe 2: Chirurgie propre contaminéeOuverture de viscères creux avec contamination minimeRupture d'asepsie minime

Classe 3: Chirurgie contaminéeContamination importante par le contenu intestinalRupture d'asepsie franchePlaie traumatique récente datant de moins de 4 heuresAppareil génito-urinaire ou biliaire ouvert avec bile ou urine infectée. Classe 4: Chirurgie salePlaie traumatique datant de plus de 4 heures et / ou avec tissus dévitalisésContamination fécaleCorps étrangerViscère perforéInflammation aiguë bactérienne sans pusPrésence de pus.

Objectifs Diminution des ISO (~ 50%)

But: maintien d’une concentration tissulaire efficace

jusqu’à la fermeture pour éviter la prolifération bactérienne.

Mais chercher a couvrir toutes les situations => escalade thérapeutique …

Règles générales Protocoles validés par le CLIN et diffusés

(affichés) au bloc opératoire. Prescription « à la carte » doit rester

l’exception Mesures associées:

Désinfection cutanée Chlorhexidine avant 30 mois

Prévention hypothermie Durée chirurgie

Règles générales Molécules prophylaxie :

≠ thérapeutique Actif sur bactéries cibles Avec le plus faible risque émergence bactérienne

C1G C2G à concentration efficace Toxicité la plus faible possible

Dose initiale = 2 x dose standard Obésité IMC>35kg/m2: doubler dose Réinjection toutes les 2 demi-vies d’élimination Administration avant garrot, 30 à 60 minutes avant incision Durée < 48 h Prescription en phase pré interventionnelle:

Molécule Posologie Durée

Application a l’enfant

Dose max = Dose adulte

Administration dès que VVP en place

Adaptation des protocoles adulte de l’établissement si possible

Crainte de l’infection amène souvent à des prolongations injustifiées: La présence de drains ou de cathéters ne justifie pas

une antibioprophylaxie ou ne justifie pas de la prolonger

Pas d’ABP à l’ablation des drains ou des cathéters

Principales « erreurs » Erreurs de dosage

Erreurs de timing

Prescription prolongée >48h

…..

Comment améliorer adhésion ???? Protocoles disponibles

Kits d’atb?

Prescription informatique ?

Sensibilisation des différents acteurs +++++

Répéter… (épuisement de l’effet d’action correctrice)

UTILISATION DE LA « CHECK LIST »

Proposition de protocole d’antibioprophylaxie en chirurgie pédiatrique

Dépistages bactériesmulti-résistantes

Dépistage BMR (SARM/EBLSE) nez et rectum si:• Patient hospitalisé en réanimation, structure de long ou

moyen séjour dans l’année qui précède l’hospitalisation

• Patient avec lésions cutanées chroniques (SARM)

• Patient ayant présenté antérieurement une infection ou colonisation à BMR

• Patient présentant une maladie chronique avec hospitalisation ou antibiothérapie itérative (ex: mucoviscidose)

• Patient au passé médical mal connu (ex: intervention pour une association humanitaire)

• Chirurgie orthopédique lourde chez enfant polyhandicapé

ATB en Orthopédie Pédiatrique

Adaptation protocoles adultes. Population rencontrée:

Peu de nouveau-né et de nourrisson (sauf PBVE ) IMC.

Dépistage SARM population a risque Discuter ajout vanco au cas par cas

Chirurgie orthopédiqueINTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE

INITIALE

PER OPERATOIRE POST OPERATOIRE

•Arthroscopie

•Ténotomies

•AMO

•Mise en place de matériel

•Greffe osseuse

•Chirurgie osseuse/articulaire

Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h

•Prothèses articulaires

•Rachis sans fixation sacrée

Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6h

Durée: 24h

•Rachis avec fixation sacrée

(Luque Galveston)

Céfamandole

+

Métronidazole

25 mg/kg

10 mg/kg

12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6h

Durée: 24 h

10mg/kg/8h

Durée: 24 h

Allergie β-lactamines: En fonction de l’âge

< 3 ans Vancomycine 20 mg/kg ± 40 mg/kg/jour

Durée: 24 h

Adaptation posologique en période néonatale

≥ 3ans Clindamycine

+

Gentamycine

15 mg/kg

5 mg/kg

± 10 mg/kg/6h

Durée: 24 h

± 5 mg/kg/j

Durée: 24 h

•SARM +

•Reprise chirurgicale précoce sur matériel

Vancomycine 20 mg/kg ± 40 mg/kg/jour

Durée: 24 h

Adaptation posologique en période néonatale

TraumatologieINTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE

INITIALE

PER

OPERATOIRE

POST

OPERATOIRE

•Fracture fermée avec

ostéosynthèse


si allergie β-lactamines Cf. « chirurgie orthopédique »

•Fracture ouverte

Grade 1

Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6h

Durée: 24 h

si allergie β-lactamines

≥ 3ans

Clindamycine 15 mg/kg ± 10 mg/kg/6h

Durée: 24 h

•Fracture ouverte

Grade 2 et 3

(Amoxicilline +

Ac. Clavulanique)

+

Gentamycine

50 mg/kg

5 mg/kg/j

monodose

25 mg/kg/4 h 25 mg/kg/6h

Durée : 48 h

si allergie β-lactamines

≥ 3ans

Clindamycine

+

Gentamycine

15 mg/kg

5 mg/kg/j

monodose

± 10 mg/kg/6h

Durée: 48 h

ATB en chirurgie abdominale

Chirurgie néonatale: malformations congénitales (omphalocèle, laparoschisis, MAR, Hirschsprung), invaginations intestinales compliquées…

Proposition groupe de pathologie infectieuse pédiatrique:

C1G (cefazoline) ou C2G (cefuroxime) si < 48 h

> 48h, classe 2 d’Altemeier:

C1G/C2G + vancomycine si hospitalisation en réanimation néonatale

Si contexte IMF: Antibiothérapie en cours ciblant: E coli, Listeria ,

strepto B et D C3G + amoxicilline+ aminoside.

Perforation digestive: antibiothérapie

Chirurgie viscérale programméeINTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE

INITIALE

PER OPERATOIRE POST

OPERATOIRE

•Chirurgie herniaire sans

résection

•Sténose du pylore

•RGO

•Chirurgie sus-méso colique

stricte:

•œsophagienne (sans plastie

colique)

•gastroduodénale,

•Hépatique

•Biliaire (cholecystectomie)

•pancréatique (sans

anastomose digestive)

Cefazoline 30 mg/kg 15 mg/kg/4h

•Chirurgie sous-méso

colique:

•colo-rectale

•Intestin grêle

•Anastomose bilio-digestive

•Pancréatique avec

anastomose digestive

•Plastie colique

Cefazoline

+

Métronidazole

30 mg/kg

10 mg/kg

15 mg/kg/4h 15 mg/kg/6h

Durée: 48 h

10mg/kg/8h

Durée: 48 h

Si anastomose

périnéale ou sous

péritonéale

•Chirurgie proctologique Métronidazole 10 mg/kg

Chirurgie viscérale urgenteINTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE

INITIALE

PER

OPERATOIRE

POST

OPERATOIRE

•Souffrance digestive

ou résection intestinale

en urgence (Volvulus,

ECUN,IIA)

•perforation, péritonite

Cefotaxime

+

Métronidazole

+

Amikacine

60 mg/kg

10 mg/kg

15 mg/kg


Durée : 5 jours

10 mg/kg/8h

Durée: 5 jours

15 mg/kg/j

Durée: 48 h

•Réduction IIA

chirurgicale « simple »

(Amoxicilline +

Ac. Clavulanique)

50 mg/kg 25 mg/kg/4 h

Appendicectomie:

Appendicite aigue

simple

(Amoxicilline +

Ac. Clavulanique)

50 mg/kg

Appendicite

phlegmoneuse

(Amoxicilline +

Ac. Clavulanique)

50 mg/kg 25 mg/kg/4 h 25 mg/kg/6h

Durée : 48 h

Chirurgie néonatale

INTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE

INITIALE

PER

OPERATOIRE

POST

OPERATOIRE

Chirurgie avec ouverture

du tube digestif ou

distension digestive

importante

Cefotaxime

+

Métronidazole

+

Amikacine

60 mg/kg

10 mg/kg

15 mg/kg


Durée : 5 jours

10 mg/kg/8h

Durée: 5 jours

15 mg/kg/j

Durée: 48 h

•Atrésie de l’œsophage

•Hernie diaphragmatique

•Omphalocèle

•laparoschisis,

•imperforation anale

basse

Cefotaxime

+

Métronidazole

+

Amikacine

60 mg/kg

10 mg/kg

15 mg/kg


Durée : 48h

10 mg/kg/8h

Durée: 48h

15 mg/kg/j

Durée: 48 h

•Colostomie (Amoxicilline +

Ac. Clavulanique)

50 mg/kg 25 mg/kg/ 4 h 25 mg/kg/6h

Durée : 48h

•Canal artériel Cefazoline 30 mg/kg 15 mg/kg/4h 12,5 mg/kg/6h

Durée : 48 h

Posologies, intervalles entre les doses à ajuster en fonction du terme

ATB en urologie

Chirurgie infantile très différente de l’adulte

ECBU

Urines stériles

Méga uretère, cure de jonction pyelo-urétérale, RVU, néphrectomie, hypospade, phimosis, cystoscopie interventionnelle, ectopie testiculaire…

ATB en urologie Cure d’uropathies malformatives:

ATCD d’infection urinaire

ATB au long cours

ECBU stérile

Prophylaxie adaptée à germes responsables infections urinaires si ECBU + ( E Coli, protéus mirabilis, Klebsielles, pseudomonas..)

adapter posologie si insuffisance rénale

Chirurgie urologique autre que malformative: Céphalosporine de première ou deuxième génération

( posologie identique autres chirurgies)

Antibioprophylaxie au long cours uropathies malformatives…

Pas de consensus d’indication

Alfatil (C1G) ou Bactrim

Diminution nb de cicatrices rénales mais pas de conséquences en terme de fonction rénale sauf pour RVR sévère.

Augmente survenue E coli BLSE…

Au cas par cas…

Chirurgie urologiqueEn cas de bactériurie, trois situations peuvent être distinguées:

1. Colonisation simple (= pas de signe d'infection): l'intervention doit être repoussée jusqu'à stérilisation des urines; si la stérilisation des

urines est impossible: antibiothérapie adaptée au microorganisme isolé et couvrant également le spectre de l'antibioprophylaxie

proposée pour l'intervention; traitement à débuter 48h avant l'intervention et à poursuivre 48 h après.

2. Infection et absence de relation entre l'infection et la situation pour laquelle la chirurgie est indiquée: l'intervention doit être

repoussée jusqu'à guérison de l'infection et stérilisation des urines.

3. Infection favorisée par obstacle ou matériel qui ne peut être retiré que par la chirurgie: intervention sous antibiothérapie adaptée.


INITIALE

PER OPERATOIRE POST OPERATOIRE

•Hypospadias Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6h

Durée: 48 h

•RVR, méga uretere, JPU Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h

•Reconstruction vésicale

•Génitoplastie

Céfamandole

+

Métronidazole

25 mg/kg

10 mg/kg

12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6h

Durée: 48 h

10mg/kg/8h

Durée: 48 h

•Cystoscopie,

•Ureteroscopie

•Prothèse testiculaire

Céfamandole 25 mg/kg

•Néphrectomie

ATB en ORL et CMF

ORL: Adénoïdectomie, amygdalectomie,

Antibioprophylaxie non recommandée chez adulte

Chirurgie plastique / CMFINTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE

INITIALE

PER

OPERATOIRE

POST

OPERATOIRE

•Craniosténose Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6h

Durée: 48 h

•Chirurgie des parties molles

durée > 2h

•matériel (ex: prothèse

expansion)

•chirurgie avec exposition

osseuse ou cartilagineuse

(ex:otoplastie, rhinoplastie)


•Chirurgie des parties molles

durée < 2 h

•ostéotomie bi maxillaire

Lefort I II III

(Amoxicilline +

Ac.

Clavulanique)

50 mg/kg 25 mg/kg/ 4 h 25 mg/kg/6h

Durée : 24 h

•FLP, vélopharyngoplastie

•Kystes du tractus thyréoglosse

•Kystes/fistules arc branchiaux

•greffe osseuse

alvéolaire/maxillaire

(Amoxicilline +

Ac.

Clavulanique)

50 mg/kg 25 mg/kg/ 4 h

ATB en Neurochirurgie Interventions:

DVP, craniotomie ( ex craniosténose) dysmorphies cranio-faciales, tumeurs..), myeloméningocèles

Populations: âge variable ATCD hospitalisations répétées.

Gravité des infections post-opératoires Infection sur DVP

dysfonctionnement et HTIC.

Germes staphylocoques épidermidis et aureus (44%) bacille gram négatif ( 5 à 10 %)

ATB en Neurochirurgie

Craniotomie, DVP, myeloméningocèle: C1G ou C2G

Myeloméningocèle ouvert:+ métronidazole

En cas d’allergie: clindamycine + gentamicine Vancomycine

Reprise précoce DVP:vancomycine

ATB en chirurgie cardiaque et thoracique

Cardiopathies congénitales

Cathétérismes cardiaques

Drainage thoracique, médiastinoscopie

thoracotomie /thoracoscopie

Chirurgie thoraciqueINTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE

INITIALE

PER

OPERATOIRE

POST

OPERATOIRE

•Chirurgie

pulmonaire

•Chirurgie

médiastinale


•Médiastinoscopie

•Drainage thoracique

Endoscopies


INITIALE

PER

OPERATOIRE

POST

OPERATOIRE

•FOGD / coloscopie +/-

biopsies

•Fibroscopie bronchique

•GEP

•Dilatation

œsophagienne +/-

prothèse

œsophagienne

Cefazoline 30 mg/kg

•Cathéterisme biliaire,

wirsungographie,

sphinctérotomie

•Coloscopie chez

patient ascitique

•Prothèse colique

Cefazoline

+

Métronidazole

30 mg/kg

10 mg/kg

Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse en pédiatrie

Recommandations publiées par European Society of cardiology ( 2010)

Population à risques: Cardiopathie congénitale cyanogène

non opérée opérée mais avec des communications anormales

persistantes matériel fuite valvulaire persistante.

Chirurgie cardiaque il y a moins de 6 mois Prothèses valvulaire Atcd EI

Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse en pédiatrie

Les procédures à risques:

chirurgie dentaire uniquement si intervention gingivale ou de la région péri-apicale de la dent, ou perforation de la muqueuse orale

Pas d’allergie Blactamines: 50 mg/kg IV ou per os d’amoxicilline

Allergie : Clindamycine 20mg/kg PO ou IV.

Conclusion

Personnalisation prescription à éviter

Respect règles de bonnes pratiques.

Pas plus de 48 heures +++

Nécessité de protocoles nationaux comme chez l’adulte.

Réferentiel

Antibioprophylaxie chirurgicale en pédiatrie

(Conférence Actualisation SFAR 2000. Pr C. Lejus)

Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle

(Conférence actualisation SFAR 2010 Pr C. Martin)

RFE réactualisées SFAR 2017

Archives de Pediatrie Nov 2013, supplement 3 ++++ => proposition de protocoles

antibioprophylaxie en chirurgie pédiatrique · urines est impossible: antibiothérapie adaptée au...

Documents