JAIRO LUIS GONZÁLEZ LLORENTEMedicina Crítica y Cuidado Intensivo

2013

CASO CLÍNICO TERAPÉUTICOCASO CLÍNICO TERAPÉUTICO

HISTORIA CLÍNICA

● DATOS DEMOGRÁFICOS– Género: masculino

– Edad: 29 años

– Ocupación: estudiante

– Procedencia: Tocancipá

– Fecha de ingreso: 11-08-13

HISTORIA CLÍNICA

● MOTIVO DE CONSULTA– Politrauma

● ENFERMEDAD ACTUAL– Ingresa paciente en ambulancia con cuadro de 1,5

horas por caída desde 5m de altura aprox. en estado de embriaguez con alteración del estado de conciencia.

● ANTECEDENTES– Negativos

HISTORIA CLÍNICA

● EXAMEN FISICO– PA 90/60mmHg FC 77lpm FR 29rpm SaO2 90%

– Malas condiciones, hematoma palpebral izquierdo, midriático 5 mm, hiporeactivas, hipoventilación generalizada, Glasgow 7/15, moviliza 4 extremidades.

● DIAGNÓSTICO– Politrauma

– TEC severo

HISTORIA CLÍNICA

● Reanimación, soporte ventilatorio, procinético, gastroprotección, paraclínicos e imágenes

● Inician SSN 3% 200cc cada 4 horas, fenitoína 125mg IV cada 8 horas, Ceftriaxona 1 gr IV cada 12 horas

● Neurocirujano indica manejo médico● Ingresa a UCI cambian ceftriaxona por cefazolina 1

gr IV cada 6 horas, SSN 7,5%, sedación con fentanilo mas midazolam, soporte vasoactivo con noradrenalina

HISTORIA CLÍNICA

● Suspenden cefazolina e inician cefepime 2 gr IV cada 8 horas mas vancomicina 1,5 gr IV cada 12 horas,

● Comité de infecciones suspende vancomicina y se inicia nuevamente cefazolina 1 gr IV cada 8 horas.

● Inician picos febriles las primeras 48 horas ● Signos de contusión pulmonar● Se suspende vasopresor, destete de sedación ● Control de delirium

Fiebre de origen central

Debe recibir antibiótico?

● Salvaguardar el uso apropiado de antimicrobianos

● Prevenir problemas relacionados con medicamentos

● Conservar relación costo beneficio● Amparar nuestros pacientes de morbilidad -

mortalidad

Tasa global de Streptococcus pneumoniae resistente

● Estudio retrospectivo entre 1999 – 2005

● 760 pacientes

– 214 se infectaron ● 47% infección respiratoria● 17% infección de sitio operatorio

● Meningitis

– Estancia prolongada OR 1,02 (>7 días en UCI OR 25,5)

– Catéter lumbar (OR 2,97) ventricular (OR 9,1)

Cuál es el problema con el antibiótico?

Ceftriaxona Cefazolina

Cefepime cefazolinaCefepime vancomicina

Cuál es la recomendación institucional?

● Fracturas Abiertas Craneo

– Oxacina 2 g IV c/4h +

– Gentamicina 240 mg IV c/día

– Tto IV por 7 días

● Fistulas de LCR

– No requiere profilaxis

– Seguimiento por 48h

– Si se documenta meningitis, inicio de tto empírico

● Meningitis adquirida en el hospital

– Cefepime 2 g IV c/8h +

– Vancomicina 1g Ivc/12h

● Trauma penetrante de Cráneo

– Oxacilina 2 g IV c/4h +

– Ceftriaxona 2 g IV c/12h

– Cefepime 2 g IVc/8h

– MRSA Vancomicina 3 g c/24h IV

Infectious Diseases Society of America

Factores que determinan concentración en LCR

Penetrancia a LCR

Qué dicen las guías?

● 24% de fracturas faciales

● 20% fistula de LCR

● Friedman et al.

– 15 años

– 51 casos

– 27,5% meningitis

– S. pneumoniae

– Sin diferencias (p=0.33)

● Eftekhar et al.

– Estudio prospectivo aleatorizado

– 109 casos

– Sin diferencias (p=0.9)● No está recomendada la

profilaxis

● Sugiere vacunación

● Revisión sistemática de la literatura

● 1970 – 1996 identificado 14 estudios 2 excluidos

● 1241 pacientes incluidos

– 719 recibieron antibiótico

– 522 no● Resultados: La profilaxis antibiótica no previene meningitis

(OR=1.15; 95% CI; P=0,678)

● Evaluar efectividad de AB profiláctico

● Búsqueda de RCTs antibiótico vs placebo o no intervención

● Identifican 17 estudios

– Analizan 5 estudios

– 208 casos

● No hubo diferencia

– Reducción frecuencia de meningitis

– Mortalidad

– Necesidad de cirugía de fuga de LCR

● No efectos adversos

● Mayor resistencia

● Evalúa una serie de 6243 craniotomías entre 1997 – 2003

● Incidencia de meningitis 1,52%

– Fistula de LCR

– Infección del sitio operatorio

– Duración de la cirugía● Profilaxis baja incidencia de 8.8% a 4.6% pero no previene

meningitis1.6% sin vs 1.5% con.

● Mortalidad asociada a gérmenes con mayor resistencia

● Estudio prospectivo aleatorizados para recibir ceftriaxona 1 gr c/12h hasta documentar meningitis o completar 5 días

● 109 pacientes

– 53 recibieron profilaxis

– 56 grupo control● Incidencia de meningitis 20.1% independiente del grupo

– Fistula de LCR, hemorragia intracraneana, vol > 10 mL● No sustentan la eficacia de la ceftriaxona para prevenir

meningitis

● El riesgo aumenta por presencia de cuerpo extraño fragmentos óseos en el trayecto del proyectil

● Fistula de LCR, compromiso de senos paranasales cavidades ventriculares, cruce de linea media

● Militar 4-11% (58% preAB) vs civil 1-5%

● S. aureus

● Ceftriaxona, metronidazol y vancomicina por 6 semanas

● Cefuroxime mas metronidazol

● Mantener profilaxis por lo menos 7-14 días

● Determinar los factores de riesgo para infección en pacientes sometidfos a cirugía

● Estudio observacional analítico prospectivo 2000 – 2010

● 160 pacientes, 40 pacientes se infectaron

– 20/59 (33.9%) recibieron antibiótico

– 20/102 (19,8%) no recibieron antibiótico● Factores de riesgo

– Permanencia de material óseo o metálico

– Trayectoria a través de cavidad contaminada

– Tiempo de hospitalización

HISTORIA CLÍNICA

● Deterioro clínico radiológico

● Drenaje de hematoma epidural temporal izquierdo

● 48 horas POP se extuba con éxito

● Se traslada a cuidados intermedios

● Manejo para delirium, sin signos de focalización

● 5to día POP se traslada a pisos

● Pendiente control de fracturas por parte de cirugia maxilo facial

GRACIAS!GRACIAS!