Antibiotikų efektyvumoišsaugojimo svarba

dr. Rolanda Valintėlienė,Higienos institutas

Pranešimo struktūra

Antimikrobinis atsparumo problema

Kodėl svarbus antibiotikų efektyvumo išsaugojimas

Kodėl svarbus tinkamas antibiotikų vartojimas

Kaip skatinti tinkamą antibiotikų vartojimą

Europos supratimo apie antibiotikus diena

2

Antimikrobinio atsparumo problema

3

Antimikrobinis atsparumas –sena ar nauja problema

1939 Atsparumas sulfonamidams

1941 Atsparumas penicilinui

1946 Atsparumas streptomicinui

1957 Atsparumas chinolonams

1961 Meticilinui atsparus S. aureus

1977 Multirezistentiškas V. cholera

1987 Multirezistentiška S. typhi

2002 Vankomicinui atsparus S. aureus

2003 Karbapenemazes gaminančios Gram neigiamos bakt.

2008 NDM-1 gaminančios Enterobacteriaceae

2002 2007

No data

<1%

1-5%

5-10%

10-25%

25-50%

>50%

Šaltinis: Europos antimikrobinio atsparumo stebėjimo sistema (European Antimicrobial Resistance Surveillance System - EARSS), 2008.5

Meticilinui atsparus S.aureus (MRSA), (% tarp invazinių sukėlėjų)

MRSA paplitimas Baltijos regione, 2008 (% tarp invazinių sukėlėjų)

11,213

4,32,9

0,6 0,72,3

22

LT LV EE FI NO SE DK EUmean

EARSS, 2007, http://www.earss.rivm.nl.

MRSA 2009 m.(% tarp invazinių sukėlėjų)

Šaltinis - EARS-Net

E.coli atsparumas chinolonamsEuropoje, 2001-2006

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

NO

(111

7)

EE (1

16)

SE (2

904)

FI (1

543)

IS (9

9)

NL

(214

0)

FR (4

610)

GR

(950

)

SI (5

26)

HR

(527

)

BE

(111

8)

LU (1

91)

UK

(187

9)

PL (1

53)

IE (1

184)

AT

(133

6)

CZ

(180

9)

BG

(155

)

HU

(723

)

IT (8

26)

IL (8

62)

PT (7

54)

ES (2

816)

DE

(104

0)

MT

(84)

CY

(57)

RO

(47)

TR (7

82)

Country code (average number of isolates reported per year)

% fl

uoro

quin

olon

e re

sist

ance

200120022003200420052006 Liet. 2006-12,3 %

E.coli atspari chinolonams, 2009

Šaltinis - EARS-Net

Klebsiella pneumoniae atspari III k. cefalosporinams, 2009(% tarp invazinių sukėlėjų)

Šaltinis - EARS-Net

KODĖL svarbus antibiotikų efektyvumo

išsaugojimas

11

Antimikrobinis atsparumas –grėsmė pacientų saugai

Antibiotikams atsparių bakterijų atsiradimas, selekcija ir plitimas kelia grėsmę, nes:

įtakoja pacientų sergamumo ir mirtingumo didėjimą, tuo pačiu prailgėja gulėjimo ligoninėje trukmė. 1-2

sąlygoja teisingos antibiotikų terapijos vėlavimą.3

netinkama ar uždelsta antibiotikų terapija siejama su sunkiomis infekcijomis, pablogėjusia paciento sveikata kartais net ir mirtimi.4-6

12

1. Cosgrove SE, Carmeli Y. The impact of antimicrobial resistance on health and economic outcomes. Clin Infect Dis. 2003 Jun 1;36(11):1433-7. 2. Roberts RR, Hota B, Ahmad I, Scott RD, 2nd, Foster SD, Abbasi F, et al. Hospital and societal costs of antimicrobial-resistant infections in a Chicago teaching hospital: implications for antibiotic stewardship. Clin Infect Dis. 2009 Oct 15;49(8):1175-84. 3. Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest. 1999 Feb;115(2):462-74. 4. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest. 2000 Jul;118(1):146-55. 5. Lodise TP, McKinnon PS, Swiderski L, Rybak MJ. Outcomes analysis of delayed antibiotic treatment for hospital-acquired Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis. 2003 Jun 1;36(11):1418-23. 6. Alvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired neumonia Study Group. Intensive Care Med. 1996 May;22(5):387-94.

Antibiotikų era

1935 -1968 m. po 1968 m. 14 (16) naujų klasių 5 naujos–

KODĖL svarbus teisingas antibiotikų

vartojimas

15

Neteisingas ir gausus AB vartojimas

Bakterijųatsparumas

KODĖL svarbus teisingas antibiotikų

vartojimas

Kas yra netinkamas antibiotikųvartojimas?

Netinkamas antibiotikų vartojimas yra, kai18:

skiriami neesant būtinybei;

neskiriami esant būtinybei;

skiriami per plataus spektro antibiotikai;

vartojama netinkama (per maža ar per didelė) dozė;

gydymas trunka per ilgai arba per trumpai;

gydymas neatitinka mikrobiologinio tyrimo rezultatų.

17 18. Gyssens IC, van den Broek PJ, Kullberg BJ, Hekster Y, van der Meer JW. Optimizing antimicrobial therapy. A method for antimicrobial drug use evaluation. J Antimicrob Chemother. 1992 Nov;30(5):724-7.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Res

ista

nce

(%)

-0,1

0,1

0,3

0,5

0,7

0,9

1,1

1,3

DD

D/1

,000

inh.

-day

s

Erythromycin-resistant S. pneumoniae Erythromycin consumptionAzithromycin consumption

Šaltinis.: Muscat M, et al. EPI-NEWS 2004, week 3. http://www.ssi.dk/graphics/en/news/epinews/2003/pdf/2004_3.pdf

Eritromicinui atsparus S. pneumoniaeir makrolidų suvartojimas Danijoje, 1994-2002

Ryšys tarp makrolidų suvartojimo ir S. pneumoniae atsparumo makrolidams

Šaltinis - Goossens et al, Lancet 2005

Consumption of macrolides (J01FA) in DID, AC 1998

6543210

Ery

trom

ycin

resi

stan

t S. p

neum

onia

e (%

)

60

50

40

30

20

10

0

UK

SE

PT

NONL

LU

IT

IE

GR

FR

FI

ES

DK

DE

BE

AT

O rg a n is m y ea r o f iso la tion [ so u r c e o f i n fo rm a ti o n ]

A n tib io tic r es is ta n c e

A n tib io tic u s e - A T C gr o u p

(y ea r o f d a ta )

N o . o f c o u n tr ies

S p e a rm a n c o rr ela t io n ( r )

(c o n f id en c e in t er va l)

P -v a lu e

S . p n e u m o n ia e 1 9 9 9 /2 0 0 0

[ 8 ] E ry t h ro m y c in M a c ro lid e s - J 0 1 F A

( 1 9 9 8 ) 1 6 0 .8 3

(0 .6 7 -0 .9 4 ) < 0 .0 0 1

Netinkamas antibiotikų vartojimas sąlygoja antimikrobinį atsparumą

Pacientui kyla grėsmė būti kolonizuotam ar infekuotam antibiotikams atspariomis bakterijomis, tokiomis kaip meticilinui atsparus Staphylococcus aureus (MRSA),

vankomicinui atsparūs enterokokai (VRE)

didelio atsparumo Gram- bakterijos. 13-14

Clostridium difficile

20

13. Safdar N, Maki DG. The commonality of risk factors for nosocomial colonization and infection with antimicrobial-resistant Staphylococcus aureus, enterococcus, gram-negative bacilli, Clostridium difficile, and Candida. Ann Intern Med. 2002 Jun 4;136(11):834-44.14. Tacconelli E, De Angelis G, Cataldo MA, Mantengoli E, Spanu T, Pan A, et al. Antibiotic usage and risk of colonization and infection with antibiotic-resistant bacteria: a hospital population-based study. Antimicrob Agents Chemother. 2009 Oct;53(10):4264-9.

Tinkamo antibiotikų vartojimo nauda

Tinkamas antibiotikų vartojimas padeda išvengti antimikrobiniams preparatams atsparių mikroorganzimųatsiradimo ir selekcijos.19-23

21

19, 24. Davey P, Brown E, Fenelon L, Finch R, Gould I, Hartman G, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev. 2005(4):CD003543.20. Lepper PM, Grusa E, Reichl H, Hogel J, Trautmann M. Consumption of imipenem correlates with beta-lactam resistance in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother. 2002 Sep;46(9):2920-5. 21, 25, 27, 28. Carling P, Fung T, Killion A, Terrin N, Barza M. Favorable impact of a multidisciplinary antibiotic management program conducted during 7 years. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Sep;24(9):699-706. 22. Bradley SJ, Wilson AL, Allen MC, Sher HA, Goldstone AH, Scott GM. The control of hyperendemic glycopeptide-resistant Enterococcus spp. on a haematology unit by changing antibiotic usage. J Antimicrob Chemother. 23. De Man P, Verhoeven BAN, Verbrugh HA, Vos MC, Van Den Anker JN. An antibiotic policy to prevent emergence of resistant bacilli. Lancet. 2000;355(9208):973-8. 26. Byl B, Clevenbergh P, Jacobs F, Struelens MJ, Zech F, Kentos A, et al. Impact of infectious diseases specialists and microbiological data on the appropriateness of antimicrobial therapy for bacteremia. Clin Infect Dis. 1999 Jul;29(1):60-6; discussion 7-8.

VRE dažnumas ligoninėje prieš ir po antibiotikų vartojimo gerinimo programos įdiegimo, lyginant su Nacionaline NNIS programa 27

*NNIS programa dabar – Nacionalinis sveikatos priežiūros saugos tinklas (NHSN).

Tinkamo antibiotikų vartojimo nauda

Tyrimai rodo, kad sumažėjus antibiotikų vartojimui sumažėja ir Clostridium difficile sukeltų infekcijųpaplitimas.24-26

22

19, 24. Davey P, Brown E, Fenelon L, Finch R, Gould I, Hartman G, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev. 2005(4):CD003543.20. Lepper PM, Grusa E, Reichl H, Hogel J, Trautmann M. Consumption of imipenem correlates with beta-lactam resistance in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother. 2002 Sep;46(9):2920-5. 21, 25, 27, 28. Carling P, Fung T, Killion A, Terrin N, Barza M. Favorable impact of a multidisciplinary antibiotic management program conducted during 7 years. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Sep;24(9):699-706. 22. Bradley SJ, Wilson AL, Allen MC, Sher HA, Goldstone AH, Scott GM. The control of hyperendemic glycopeptide-resistant Enterococcus spp. on a haematology unit by changing antibiotic usage. J Antimicrob Chemother. 23. De Man P, Verhoeven BAN, Verbrugh HA, Vos MC, Van Den Anker JN. An antibiotic policy to prevent emergence of resistant bacilli. Lancet. 2000;355(9208):973-8. 26. Byl B, Clevenbergh P, Jacobs F, Struelens MJ, Zech F, Kentos A, et al. Impact of infectious diseases specialists and microbiological data on the appropriateness of antimicrobial therapy for bacteremia. Clin Infect Dis. 1999 Jul;29(1):60-6; discussion 7-8.

Clostridium difficile dažnis 1000-iui lovadienių prieš ir po antibiotikų skyrimo valdymo programos įgyvendinimo.

Šaltiniai: ESAC, 2010. In: ECDC Annual Epidemiological Report 2010: in press.23

* Bendras suvartojimas, t. y. įskaitant suvartojimą ligoninėse (CY, GR, LT).** Kompensuojami vaistai, i.e. not including over-the-counter sales without a prescription (ES)*** 2007 metų duomenys (MT)

Antibiotikų vartojimas pirminės sveikatos pr. įstaigose Europoje,2008

Antibiotikų (ATC J01) suvartojimas ambulatoriniam gydymui Baltijos regione, 2006 m.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

LT* (2006)

LV (2005)

EE (2005)

FI (2005)

NO (2005)

SE (2005)

DK (2005)

ESmediana

(24 šalys)

Ant

ibio

tikų

suva

rtojim

as, D

ID**

KitiSulfonamidaiFluorchinolonaiMakrolidaiTetraciklinaiCefalosporinaiPenicilinai

Antibiotikų (ATC J01 klasės) suvartojimas ambulatorinam gydymui Baltijos regione 2006 m., lyginant su ES mediana (ESAC duomenys)* - duomenys apie bendrą (ambulatoriniams ir ligoninių pacientams) antibiotikų suvartojimą (Europos šalių duomenimis, ligoninėse suvartojama apie 10 proc. visų Ab** - DID - nustatytos paros dozės 1000 gyventojų per parą

KAIP skatinti tinkamą

antibiotikų vartojimą ligoninėse

25

Priemonės mažinančios antimikrobinįatsparumą gydymo įstaigoje

32, 37. Davey P, Brown E, Fenelon L, Finch R, Gould I, Hartman G, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev. 2005(4):CD00354333, 38. Carling P, Fung T, Killion A, Terrin N, Barza M. Favorable impact of a multidisciplinary antibiotic management program conducted during 7 years. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Sep;24(9):699-706.34, 39. Byl B, Clevenbergh P, Jacobs F, Struelens MJ, Zech F, Kentos A, et al. Impact of infectious diseases specialists and microbiological data on the appropriateness of antimicrobial therapy for bacteremia. Clin Infect Dis. 1999 Jul;29(1):60-6; discussion 7-8.35. Rello J, Gallego M, Mariscal D, Sonora R, Valles J. The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 1997 Jul;156(1):196-200.36. Beardsley JR, Williamson JC, Johnson JW, Ohl CA, Karchmer TB, Bowton DL. Using local microbiologic data to develop institution-specific guidelines for the treatment of hospital-acquired pneumonia. Chest. 2006

T.y. priemonės reguliuojančios antibiotikų skyrimą 32-34

Antibiotikų skyrimo rekomendacijos

Gydytojų mokymas

Antibiotikų suvartojimo ligoninėje stebėjimas

Atsparumo lygio ligoninėje stebėjimas leidžia teisingai pasirinkti empirinę antibiotikoterapiją

Pasėlių ėmimas Svarbu kuo anksčiau ir tinkamai paimti pasėlį prieš skiriant empirinę

antibiotikų terapiją. Tolesnis gydymas antibiotikais turi būti pagrįstas mikrobiologinio tyrimo rezultatais 35

Konsultuojantys specialistai 37-39

Kokios priemonės yra Jūsųligoninėje

Mikrobiologijos laboratorija?

Paskelbti suvestiniai rezultatai apie išskirtus sukėlėjus ir jų jautrumą?

Antibiotikų skyrimo/suvartojimo analizė?

Rekomendacijos ?

Antibiotikų komitetas ar kita struktūra, ekspertai, konsultantai?

27

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Intervencija pediatrijoje, 2001

Atsparumo mažėjimas, Čekijoje1996-2005(S.pyogenes atsparumas eritromicinui)

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010quartiles

DD

D/1

000

inha

bita

nts FQ

pre-trend

post-trend

restriction

Chinolonų vartojimo sumažinimas Slovėnijoje

0

0,5

1

1,5

2

1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010quartiles

DD

D/1

000

inha

bita

nts

AMC

pre-trend

post-trendrestriction

Amoksiklavų vartojimo sumažinimas Slovėnijoje

Nacionalinės kampanijos Prancūzija – nuo 2004 m.

Les antibiotique c’est pas automatique Graikija –

For the proper use of antibiotics Portugalija –

Antibiotics: use them adequately Ispanija –

Responsible use of antibiotics Jungtinė Karalystė –

Keletas nacionalinių ir regioniniųkampanijų

Olandija – nuo 2000 m.

...

Atsparumo mažėjimas Prancūzijoje(S. pneumoniae atsparumas penicilinui)

0,5 0,7 14 5 7

1217

2025

3236

4348

52 5348

4338

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

2001

2002

2003

2004

2005

% P

SDP

1984-1997, Geslin P. ; 2001-2005, ORP-CNRP , Varon E., Gutmann L.

(All-type bacterial samples, all age patients, 48 920 strains studied)

Antibiotikų paskyrimų mažėjimasPrancūzijoje 2001 - 2006

Visuomenės informavimas Lietuvoje

Europos supratimo apie antibiotikus diena –

Europinė kampanija, skatinanti tinkamą antibiotikų vartojimą

35

Europos supratimo apie antibiotikus diena (ESAD)

ESAD minima lapkričio 18 d. nuo 2008 m. 2008 m. – 23 šalys 2010 m. – 36 šalys

ESAD skirta: padidinti supratimą apie atsparumo

antibiotikams problemą

skatinti tinkamą antibiotikų vartojimą ligoninėse ir visuomenėje.

36

ESAD tikslinės grupės

2008 Visuomenė

2009 Šeimos gydytojai

2010 Ligoninių gydytojai

ir administratoriai

ESAD pagrindinės mintys

Elkis atsakingai - kiekvienas atsakingas už tai, kad antibiotikai būtų efektyvūs

Visuomenei Peršalimas? Gripas? Pasveik be antibiotikų!

Šeimos gydytojui atsparumą galima pažaboti skatinant pacientus saikingai ir

tinkamai vartoti antibiotikus svarbiausia – bendrauti su pacientais

Ligoninės gydytojui Antibiotikų terapija turi būti tikslinga - paimk pasėlį Konsultuokis su kitais specialistais

Visuomenės informavimas Lietuvoje

Dėkoju !

Dr. Rolanda Valintėlienė, Higienos institutas,rolanda.valinteliene@hi.lt

Daugiau informacijos apie ESADwww.hi.lthttp://antibiotic.ecdc.europa.eu