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Anticoagulación oral en el Adulto Mayor con Fibrilación Auricular
Fernando Peña Soto Médico internista y geriatra Hospital Base de Valdivia
Universidad Austral de Chile
Otoño de 2019
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Indicaciones de anticoagulación
• FA no valvular
• FA valvular
• Enfermedad venosa tromboembólica (TEP-TVP)
• Cardiopatia coronaria
• Enfermedad arterial periférica
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Prevalencia de FA según edad
J Pharm Pract Res 2012; 42: 228-34
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´ La fibrilación auricular (FA) aumenta con la edad. ´ ¼ de los ACV > 80 años son atribuibles por FA.
Go AS, Hylek EM, Phillips KA et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillationin adults: National implications for rhythm management and stroke prevention: The AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001.
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La FA tiene graves REPERCUSIONES
´ Factor de riesgo independiente para INFARTO CEREBRAL: • Aumenta el riesgo 5 veces • 1 en 6 ACV ocurren en pacientes con FA
´ Factor de riesgo independiente para MORTALIDAD: • Aumenta el riesgo 2 veces
Page RL et al. Circulation 2003 Benjamin EJ et al. Circulation 1998
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´ Aumenta riesgo de RECURRENCIAS
´ Aumenta la DEPENDENCIA FUNCIONAL
´ Aumenta el riesgo de DEMENCIA
La FA tiene graves REPERCUSIONES
• Sobrevivientes de ACVs por FA tuvieron 2.4 veces mayor probabilidad desarrollar demencia que ACVs de otras etiologías.
-Costo atribuibles en USA por FA: $26 billiones al año
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¿Como se estima el riesgo de embolía?
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CHADS2 score y riesgo de ACV en pacientes con FA
Gage BF et al. Circulation 2004; Fuster V et al. Circulation 2006;
Singer et al. Chest 2008;
* Por 100 pacientes año sin terapia antitrombótica
Tasa de ACV sin terapia antitrombótica de acuerdo a las guías ACC/AHA/ESC 2006, ACCP 2008
Gage BF et al. JAMA 2001
Fuster V et al. Circulation 2006
ASA: ácido acetilsalicílico AVK: antagonista vitamina K
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BMJ 2011;342:d3653 doi: 10.1136/bmj.d3653
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CHA2DS2-VASc score y riesgo ACV en pacientes con FA
´ *O disfunción ventricular izq. moderada a severa (LVFE ≤40%)
Olesen JB et al. BMJ 2011; Camm AJ et al. Eur Heart J 2010.
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Subtratamiento de AM con FA
neurol arg. 2013;5(3):158–163
A pesar de prevalencia e implicancia un % bajo de los pacientes se anticoagula
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British Journal of General Practice, 1997, 47, 285-289
Subtratamiento de AM con FA
De los pacientes sin TACO un bajo % tiene contraindicación real
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Muy viejoMala red de apoyo
CaídasControl
Demencia InteraccionesIRCr Hemorragias
Mejor Aspirina
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Stroke. 2009;40:1410-1416.
Efectividad de TACO en AM con FA
Control Aspirina Warfarina
<60 <60-70 <70-80 <80-90 >90
Metarregresion, 12 trial 18.000 pacientes
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TACO: Relación riesgo-beneficio mejora con el aumento de edad
´ Beneficio clínico neto: eventos prevenidos por 100 personas‐año
Singer DE et al. Ann Intern Med 2009
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Conclusiones
• Eventos troboembólicos son más frecuentes y devastadores en AM
• A pesar de lo anterior el AM tiende a ser subtratado
• TACO es más efectivo en pacientes más viejos
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¿Como se estima el riesgo de hemorragia?
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La edad también es factor de riesgo de hemorragia
Ann Intern Med. 2004;141:745-752
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TACO se asocian con hemorragias mayores, especialmente en ancianos
´ Pacientes con FA con Warfarina desde enero 2001- Junio 2003! seguimiento por un año.
´ Pacientes ≥65 años con control clínico y de coagulación regular.
Hylek EM et al. Circulation 2007
• N: 472 • Incidencia acumulativa
hemorragia mayor (P=0.009): • ≥80 años: 13.1 / 100 año. • 4.7 <80 años
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Score HAS-BLED para riesgo de hemorragia por TACO
Pisters R et al. Chest 2010; Olesen J et al. J Thromb Haem 2011
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Am Heart J 2006;151:713-9
Mejor rendimiento en predecir hemorragias
Incluye riesgo de caídas
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Caídas
The American Journal of Medicine (2005) 118, 612–617
Pacientes con alto riesgo de caídas anticoagulados vs bajo riesgo anticoagulados
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Caídas
The American Journal of Medicine (2005) 118, 612–617
Se requieren 300 caídas al año
para producir 1 HIC
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Aspirina vs warfarina
Lancet. 2007;370:493-503
Ann Intern Med. 2004;141:745-752
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Lancet. 2007;370:493-503
Ann Intern Med. 2004;141:745-752
• 40% de reducción de ACV en favor de warfarina• Sin mayor riesgo de hemorragia en INR entre 2 y 3
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Conclusiones
• Hemorragias (graves) son más frecuentes en el AM anticoagulado
• Riesgo de caídas se correlaciona con riesgo de hemorragias, pero en forma sobreestimada
• Riesgo de HIC es similar entre AAS y TACO
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¿CUANDO ANTICOAGULAR?
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Valoración geriátrica integral (VGI)
Biomédico Mental
Social Funcional
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Valoración geriátrica Integral (VGI)
• Déficit visual • Trastorno de la marcha • Caídas frecuentes • Mala red apoyo • Demencia avanzada • HEMORR2HAGES
• Buena red de apoyo • Buena funcionalidad • Buena adherencia controles y fármacos • CHA2DS2-VASc alto riesgo
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• CHA2DS2VASC • HEMORR2HAGESCRITERIO CLINICO
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Considerar también…
• Ruralidad
• Dismovilidad
• Deterioro cognitivo
• Sobrevida
• Fragilidad
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QUE ANTICOAGULANTE ELEGIR
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ANTICOAGULANTE PERFECTO
• Reducirá efectivamente la tasa de eventos tromboembólicos
• Tendrá un perfil de efectos adversos seguro: hemorragias tendientes a cero
• Pocas interacciones medicamentosas
• Será posible de usar en falla renal y hepática
• Requerirá poco o no requerirá control periódico
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• Warfarina
• Dabigatran
• Rivaroxaban
• Apixaban
• Endoxaban
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Warfarina
• Reduce efectivamente la tasa de eventos cardioembólicos en un 67% vs placebo y 40% vs AAS
• No aumenta la tasa de hemorragias en rango de INR de 2-3
The American Journal of Medicine (2013) 126, 289-296
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Warfarina
• Rango terapeutico estrecho
• Requiere monitorizacion
• Interacción con alimentos
• Puede ser usado en IRCr
The American Journal of Medicine (2013) 126, 289-296
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IMPORTANCIA DE UNIÓN A PROTEINAS
Albúmina
4 mg
Albúmina2,5 mg
Albúmina
Warfarina5mg
+
Fenitoina+
Aumento de dosis de Warfarina en un 90%
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• FARMACOS CON FUERTE UNION A PROTEINAS
• Fenitoina
• Naproxeno
• Ibuprofeno
• Digoxina
• Aspirina
• Haldol
IMPORTANCIA DE UNIÓN A PROTEINAS
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NUEVOS ANTICOAGULANTES
• No requieren monitoreo crónico
• Dosis fija
• Rango terapéutico amplio
• Pocas interacciones medicamentosas
The American Journal of Medicine (2013) 126, 289-296
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The American Journal of Medicine (2013) 126, 289-296
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The American Journal of Medicine (2013) 126, 289-296
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Thrombosis Research 129 (2012) 107–115
EVENTOS TROMBOEMBOLICOS SEGUN EDAD
Efectividad no inferior entre warfarina y NACO.
No hubo aumento de hemorragias graves.
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. Bauersachs R, Berkowitz SD, Brenner B, et al. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2010;363:2499–510.
. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, etal. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2009;361:2342–52
Efectividad no inferior entre warfarina y NACO.
No hubo aumento de hemorragias graves.
EVENTOS TROMBOTICOS VENOSOS SEGUN EDAD
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Thrombosis Research 129 (2012) 107–115
EVENTOS HEMORRAGICOS MAYORES SEGUN EDAD
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NUEVOS ANTICOAGULANTES
• Poca representatividad con pacientes de la vida real: Se excluyó pacientes frágiles o con deterioro cognitivo (RIESGO ALTO DE HEMORRAGIA)
• En pacientes con enfermedad tromboembólica venosa solo un 12-18% correspondió a población > 75 años
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The American Journal of Medicine (2013) 126, 289-296
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¿Cual es el problema con los nuevos anticoagulantes?
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JAMA Internal Medicine January 2014 Volume 174, Number 1
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Ausencia de antídoto!!!!!!!!
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BMJ 2014;349:g4681 doi: 10.1136/bmj.g4681
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Conclusiones• El paciente AM se beneficia MAS de el TACO que
el paciente joven, cuando hay riesgo alto de complicaciones tromboembólicas y riesgo bajo de hemorragias
• No existe evidencia de seguridad suficiente para indicar NACO como primera línea en el AM
• Warfarina sigue siendo la primera opción en el TACO del AM
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