anticoagulación clase tercer semestre
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¿Hematología y Farmacología juntas?
Mortal!!!!!
Luego las plaquetas se adhieren al colágeno vascular, se agregan unas a otras y forman un coágulo de fibrina.
Es la detención espontánea de las hemorragias por un vaso sanguíneo dañado. En condiciones normales el endotelio no es trombogénico.
La respuesta inmediata luego de la injuria endotelial es la vasoconstricción.
Proceso de desintegración o lisis del coágulo de fibrina por acción de la plasmina.
Depende del activador tisular del plasminógeno
(t-PA).
Los fármacos fibrinolíticos aceleran el proceso endógeno de fibrinolisis efecto tiempo
dependiente.
•Proceso patológico por el cual se ocluye la luz del vaso sanguíneo.
• Trombos arteriales: predominan los agregados de plaquetas que predisponen a IAM, y ACV.
• Trombos venosos: predominan las colas de fibrina unidas a la masa del trombo y se pueden generar embolias. TEP, TVP.
•La trombosis es el proceso patológico donde la sangre pasa de su estado líquido a solido pero lo hace en el momento, lugar y tiempo equivocados.
•En Estados Unidos cada año se afectan 4.000.000 de personas por trombosis, el 50% fallecen por sus complicaciones.
•Los trombos venosos se originan en las cúspides de las válvulas de las venas profundas de la pantorrilla o en los senos venosos musculares, desde donde son desencadenados por la estasis.
•Los eventos venosos se asocian a embarazo, cirugía, trauma, cáncer, inmovilidad, sepsis, insuficiencia cardiaca, obesidad, síndrome nefrótico, insuficiencia venosa y al uso de anticonceptivos orales.
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17a Edición. Trombosis venosa
Inhibidores de Tromboxanos
Reducen la formación de TXA2 por inhibirla COX-1 plaquetaria.
El prototipo es el ASA 100mg.
Uso principal: profilaxis primaria del IAM y del ACV.
Toxicidad principalmente
Gástrica por hemorragia de TGI.
Inhibidores de ADP
inhiben en forma selectiva la unión del fibrinógeno al receptor plaquetario IIB/IIIA, inducida por el ADP.
Usos: prevención secundaria de ACV e IAM, reducción de complicaciones en pacientes con angioplastia coronaria- stent.
Inhibidores de la Glicoproteína IIb/IIIa
Prototipo: Abciximab, tirobifan,lamibifan
Antagonistas del receptor plaquetario IIB/IIIA e impiden
la unión del fibrinógeno
IV en pacientes con angioplastias
coronarias reducen la incidencia de
eventos isquémicos agudos.
•Mezcla heterogénea de mucopolisacáridos sulfatados quecontiene residuos de D-glucosamina y ácido D-glucurónico.
•Se une a las superficies de las células endoteliales .
•Su actividad depende del inhibidor Antitrombina III.
•Los pesos moleculares varían entre 12000 y 15000 daltons.
•Prototipo: Heparina Sc.
La heparina acelera la velocidad de reacción de la
ATIII con la trombina y otros factores de la coagulación.
La HNF tiene mas efecto anticoagulante que
antitrombótico.
Acelera 1000 veces la reacción
entre ATIII y factor IIa.
•Variante de las heparinas.
•Se caracteriza por tener menor cantidad de enlaces glucosídicos en su molécula.
•Tienen mayor afinidad por el Factor Xa, inhibiéndolo.
•Prototipos•Enoxaparina, Dalteparina•Son de aplicación subcutánea únicamente.
•Las heparinas son moléculas ácidas eHidrosolubles.
• Las HBPM tienen mejor Bd por vía s.c(87%) que las HNF (solo uso i.v).
• El tiempo de vida media plasmática esmayor para las HBPM ( 12-24h).• Las HNF por vía i.v tienen inicio rápido y efecto corto.
•El metabolismo de las HNF es hepático, mientras las HBPM es renal.
•Se administran en forma Subtcutánea (HBPM) o Intravenosa (HNF)
•La dosis de las heparinas está dada en Unidades Internacionales (U).
•Las HBPM NO NECESITAN MONITOREO, al ser más seguras por su unión al Factor Xa.
•Las HNF NECESITAN MONITOREO CON TPT (TTPA) al unirse potentemente a la ATIII.
•Hemorragias (10-30%), mayor riesgo enancianos, alcohólicos crónicos.• Trombocitopenia (25%) reversible,transitoria y menor con las HBPM.• Osteoporosis, relación con dosis y tiempo• Reacciones alérgicas cutáneas• Resistencia a la heparina
Tener en cuenta que..1.Estos Efectos Adversos son más comunes con las HNF.2.En IRC no están indicadas las HBPM, pero si las HNF.
•Profilaxis de TVP en pacientes con cirugíasortopédicas, hospitalizados, inmovilizados.
• Tratamiento de la TVP con o sin emboliaPulmonar.
• Profilaxis de tromboembolismo en caso de fibrilación auricular, angina inestable, en angioplastias coronarias.
• Para anticoagulación en embarazadas.
• En circuitos extracorpóreos: hemodiálisis,máquinas de derivación cardiopulmonar
•Prototipo principal Warfarina
•Descubierto en veneno para ratas.
•Utilizado principalmente para la anticoagulación crónica (post evento trombótico venoso o arterial).
•Tiene efectos solo “in vivo”•Necesita Monitoreo constante con INR (TP) entre 2 y 3.
Inhibidor competitivo de la vitamina K, se une a la enzima vitamina K epóxido reductasa.
Inhibe la activación (carboxilación) de los factores II, VII, IX y X de la coagulación y de las proteínas C y S
•Tiene bajo peso molecular, muy liposoluble.
• Absorción gastrointestinal completa.
• Alta unión a la albúmina plasmática.
• El efecto anticoagulante de la warfarina
demora entre 3 a 7 días en manifestarse.
• Existen numerosas interaccionesfarmacológicas que afectan la Bd y el
tiempo de vida media de la warfarina.
•No se utiliza en eventos trombóticos agudos.
•En presencia de otros fármacos, se comporta como Inductor e Inhibidor
enzimático, interfiriendo con el metabolismo.
•Algunas interacciones: ASA, Cefalosporinas, Amiodarona,
Fluconazol.
•Hemorragias• Necrosis cutáneas• Teratogenicidad:
malformaciones óseas
•Profilaxis y tratamiento detromboembolismo venoso: uso de
heparina (SC/IV) al inicio, luego seguircon warfarina (INR 2-3).
• Para anticoagulación crónica en pacientesde alto riesgo: con fibrilación auricular ,con angioplastia coronaria, con anginainestable, válvulas cardíacas mecánicas
posterior a IAM.
•Recordar que hay que monitorizarlo con INR.
•Útil en patologías autoinmumes que cursan con trastornos trombóticos:
Síndrome antifosfolípido.
En pacientes con Eventos Venosos previos, se recomienda que la dosis de los antagonistas orales de la vitamina K, sea ajustada para mantener un INR de 2,5 (rango, 2,0 a 3,0) para todos los períodos de tratamiento (Grado 1A).En pacientes con eventos venosos no provocados, debe determinarse el INR frecuentemente para monitorizar el tratamiento, después de los primeros 3 meses de anticoagulación convencional con INR, 2,0 a 3,0.No se recomienda antagonistas orales de la vitamina k de alta intensidad en pacientes con INR 3,1 a 4,0 en comparación con un INR de 2,0 a 3,0 (Grado 1A). Prevention of Venous Thromboembolism American College of
Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) 2008.
Prototipos: Estreptoquinasa,
Uroquinasa y alteplasa (t-PA).
Son enzimas proteolíticas, que activan la conversión
de plasminógeno a plasmina.
Uso: vía IV en pacientes con IAM reciente, embolia
pulmonar y trombosis
Bloquea el punto de enlace de la plasmina a la fibrina. De este modo se bloquea el efecto normal de la plasmina, la disolución
de coágulos (fibrinólisis).
Indicaciones•Extracción dental o hemorragias en
las encías en caso de hemofilia. •Hiperfibrinólisis generalizada o local.
•Antídoto para fibrinolíticos.
Efectos adversos•Reacciones alérgicas•Formación de trombos.•Fibrilación auricular.•Trastornos visuales.
Conjunto de medidas farmacológicas y no farmacológicas que tienen como objetivo prevenir la trombosis venosa y arterial. La aplicación insuficiente de estas medidas lleva al desarrollo de eventos potencialmente letales como el TEP, ECV Isquémica, e IAM.
•Pacientes con hemorragia activa.• Antecedentes de alergias a los medicamentos.•Creatinina > 2.5 en ellos es preferible el uso de HNF. •El uso de profilaxis mecánica (no farmacológica) debe restringirse para pacientes en los cuales el uso de anticoagulantes está contraindicado. (Grado 1C).
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17a Edición. Trombosis venosa
MEDICAMENTO DOSIS UI ANTI XA
ANTI XA ANTI - IIA RELACIÓN ANTI XA/ IIA
HNF 5000 193 193 1
ENOXAPARINA 4000 98 25 3.9
NADROPARINA 3075 95 27 3.5
DELTAPARINA 5000 130 58 2.2
Las heparinas son semejantes pero no iguales de tal forma que es importante considerar cada fármaco de forma
individual y no como miembros intercambiables de un mismo grupo terapéutico.
En caso de hemorragia el sulfato de protamina es útil en las primeras 8 horas de haber administrado la última dosis de HBPM. La dosis es de un 1mg de protamina por cada 100ui de anti factor Xa aplicadas.
En caso de sospechar trombocitopenia por heparina esta se debe suspender de inmediato solicitar anticuerpos contra el factor IV plaquetario e iniciar de forma inmediata antagonistas de la trombina. Están contraindicados los concentrados de plaquetas.
Prevention of Venous Thromboembolism American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) 2008.
Indicación Duración de anticoagulación según 8th ACCP Guidelines
Duración de anticoagulación según
8th BTS GuidelinesPrimer episodio de TEV secundaria a un factor de riesgo transitorio.
3 meses (Grado 1A) Entre 4 a 6 semanas (Grado A)
Primer episodio de TEV idiopático ( no
provocado)
Por lo menos 3 meses (Grado 1A) Después de
3 meses, evaluar el riesgo-beneficio del tratamiento a largo plazo (Grado 1C). En
caso de riesgo-beneficio favorable, el
tratamiento será a largo plazo (Grado 1A).
3 meses (Grado A)
Otras causas (Cáncer, Eventos venosos
recurrentes
Tratamiento a largo plazo (Grado 1A).
Por lo menos 6 meses(Grado C)
American Society of Hematology, Duration of Anticoagulation Therapy for Venous Thromboembolism, 2008
Situación Recomendación Nivel de evidenciaEn pacientes médicos
agudamente enfermos de riesgo moderado
Con enfermedad aguda de riesgo moderado, se recomienda profilaxis farmacológica con una HNF a dosis de 5.000 Unidades cada ocho horas o una HBPM, enoxaparina a dosis de 40 mg cada 24 horas o deltaparina a
dosis de 5.000 unidades cada 24 horas, todas por vía subcutánea
1A
En pacientes con enfermedad aguda de riesgo moderado a alto
(cáncer, insuficiencia cardíaca congestiva clase funcional III o IV, accidente cerebro vascular no hemorrágico o antecedente
de TEV previo)
Se recomienda el uso de HBPM, enoxaparina a dosis de 40 mg
cada 24 horas por vía subcutánea, sobre dosis baja de
HSF)
1B
En pacientes en los cuales el uso de anticoagulantes está
contraindicado
Se recomienda el uso de profilaxis mecánica (no farmacológica) y debe
restringirse este manejo a este tipo de pacientes
1C
En todo grupo de pacientes Se recomienda obviar el uso de Aspirina® u otros antiagregantes plaquetarios para la profilaxis de
TEV
1A
Prevention of Venous Thromboembolism American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) 2008.
Grupo de riesgo Profilaxis Dosis Nivel de EvidenciaPacientes
quirúrgicosBajo: Cirugías
menores, <40 años, sin factores de
riesgo
Deambulación precoz
1A
Moderado: Cirugías menores con
factores de riesgo; 40-60 años, sin
factores de riesgo; cirugías mayores en
< de 40 años, sin factores de riesgo
DalteparinaEnoxaparina
HNFNadroparina
2500 U SC/día40 mg SC/día5000 U SC/día2850 U SC/día
1A
Alto: Cirugías mayores en > 40
años, o con factores de riesgo
DalteparinaEnoxaparina
HNF
5000 U SC/día40 mg SC/día5000 U SC/día
1A
Muy alto: Múltiples factores de riesgo
DalteparinaEnoxaparinaHNF + MCE
5000 U SC / día40 mg SC/día
5000 U cada 8 horas
1C
Prevention of Venous Thromboembolism American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines
(8th Edition) 2008.
Grupo de riesgo Profilaxis Dosis Nivel de EvidenciaOrtopedia
Reemplazo total de cadera o rodilla
EnoxaparinaFondaparinuxNadroparina
Warfarina (INR 2-3)
40 mg SC/día2.5 mgr SC / día
38 U.I.A Xa/kg/díaPor 3 días
57 U.I.A X a/kg/díaDesde el 4º. Día
POP
1A
Cirugía por fractura de cadera
DalteparinaEnoxaparina
FondaparinuxHNF + MCE
NadroparinaWarfarina (NR 2-3)
5000 U SC/día40 mg SC /día2.5 mgr SC/día5000 U SC /día2850 U SC/día
1A
Lesión aguda de médula espinal
Enoxaparina 40 mgr SC /día 1A
TraumaCon factores para TEV identificables
Enoxaparina 40 mgr SC /día 1A
Prevention of Venous Thromboembolism American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines
(8th Edition) 2008.
Paciente de 20 años que acaba de salir de cirugía ortopédica, por sufrir fractura de tibia y fíbula en accidente automovilístico . Debido al absoluto reposo en cama de este paciente, el anticoagulante que se debe utilizar como profilaxis de evento trombótico es:a. Warfarinab. Heparina de bajo peso molecular (Dalteparina)c. Estreptoquinasad.Clopidrogel
El antídoto para la sobredosis por warfarina es:a.Sulfato de protaminab.Vitamina K o Plasma fresco congeladoc.Heparinad.Naloxona
Una de las siguientes relaciones es incorrecta con respecto a la anticoagulación:a.Warfarina se monitoriza con TP (INR)b.Heparinas de bajo peso molecular se monitorizan con TPT (TTPA)c.Heparinas no fraccionadas se monitorizan con TTPAd.Heparinas de bajo peso molecular no se monitorizan
Natanael de 60 años de edad, ingresa al servicio de urgencias por presentar dolor retroesternal opresivo, que se irradia a mandíbula y brazo izquierdo, disnea, diaforesis intensa y una PA: 160/110. Se le ordena un EKG y se diagnostica IAM con elevación del segmento ST. El medicamento que se podría agregar a este paciente para destruir el coágulo que está obstruyendo la arteria coronaria es:a.Estreptoquinasab.Warfarinac.Heparinad.ASA
Mujer de 45 años de edad quien ingresa al servicio de urgencias por cuadro clínico de 6 horas de evolución de dolor en miembro inferior izquierdo, acompañado de rubor, edema completo de la extremidad (Grado 4), sensación de calor y limitación en los arcos de movimiento. El médico de turno ordena un Eco dúplex venoso que muestra trombosis distal del sistema venoso profundo izquierdo. Responda las siguientes preguntas:
•Dalteparina, Enoxaparina•Afinidad por el factor Xa•No necesitan monitoreo•Menos sangrados y trombocitopenia
•Heparina•Se monitorizan con TTPA (TPT)•Acelera la unión de ATIII con trombina.•Sangrados y trombocitopenia
•Warfarina•Útil en anticoagulación crónica ( FA, valvulopatía, angina, post IAM)•Se monitoriza con TP (INR)•Produce sangrados, teratogénico (NO EN EMBARAZO
•Indicado en pacientes con Cx
ortopédica, hospitalizados,
inmovilizados para profilaxis de
TVP,TEP.•IAM
