Anticoagulación y Anticoagulación y AntiagregaciónAntiagregación

Tomás Alexis Yanes GonzálezTomás Alexis Yanes GonzálezMIR-1 Medicina Familiar y MIR-1 Medicina Familiar y

ComunitariaComunitaria

ANTICOAGULACIÓNANTICOAGULACIÓN

……en España, existen más en España, existen más de 600.000 personas con de 600.000 personas con anticoagulación oral; es anticoagulación oral; es decir, entre el 1 y el 1,5% decir, entre el 1 y el 1,5%

de la población de la población española…española…

ANTICOAGULANTES ORALESANTICOAGULANTES ORALES

Se incluyen 2 grandes grupos de fármacos: Se incluyen 2 grandes grupos de fármacos: derivados de la cumarina. Acenocumarol y Warfarina.derivados de la cumarina. Acenocumarol y Warfarina. Derivados de la indandiona. altamente tóxicos.Derivados de la indandiona. altamente tóxicos.

Mecanismo de acción:Mecanismo de acción: Para la activación de los factores II, VII, IX y X y las proteínas C Para la activación de los factores II, VII, IX y X y las proteínas C

y S, es necesaria la vitamina K activa como cofactor en una y S, es necesaria la vitamina K activa como cofactor en una reacción de carboxilación.reacción de carboxilación.

Los derivados de la cumarina actúan como antagonistas de la Los derivados de la cumarina actúan como antagonistas de la vitamina K, inhibiendo la vitamina K epóxido reductasa, que vitamina K, inhibiendo la vitamina K epóxido reductasa, que cataliza el paso de vitamina K epóxido a vitamina K activa.cataliza el paso de vitamina K epóxido a vitamina K activa.

FarmacocinéticaFarmacocinética

Otros anticoagulantesOtros anticoagulantes

Un número creciente de pacientes participan en ensayos de Un número creciente de pacientes participan en ensayos de eficacia y seguridad de otros anticoagulantes como rivaroxaban y eficacia y seguridad de otros anticoagulantes como rivaroxaban y dabigatran.dabigatran.

Rivaroxaban un inhibidor de Xa factor directo tiene una vida media Rivaroxaban un inhibidor de Xa factor directo tiene una vida media de 4-9 horas.de 4-9 horas.

Dabigatran tiene un largo periodo de semidesintegración de 17 Dabigatran tiene un largo periodo de semidesintegración de 17 horas. horas.

Se puede iniciar heparina si se necesita suspenderlo a las 24 horas Se puede iniciar heparina si se necesita suspenderlo a las 24 horas de la última dosis.de la última dosis.

Interacciones con otros FármacosInteracciones con otros Fármacos

Valoración inicialValoración inicial

Para iniciar la anticoagulación, se requiere una analítica inicial Para iniciar la anticoagulación, se requiere una analítica inicial básica:básica:– – Hemograma.Hemograma.– – Tiempo de protrombina.Tiempo de protrombina.– – INR (< 1,2 son normales).INR (< 1,2 son normales).– – Fibrinógeno.Fibrinógeno.

– – Función hepática y renal.Función hepática y renal. Antes de comenzar se debe:Antes de comenzar se debe:

– – Informar al paciente tanto de forma oral como por escrito.Informar al paciente tanto de forma oral como por escrito.– – Recordar que una de las contraindicaciones para la TAO es la Recordar que una de las contraindicaciones para la TAO es la dificultad en la supervisión del tratamiento.dificultad en la supervisión del tratamiento.

Si hay dudas sobre si el paciente ha entendido las precauciones y Si hay dudas sobre si el paciente ha entendido las precauciones y cuidados que debe tener con el tratamiento, será mejor que no se cuidados que debe tener con el tratamiento, será mejor que no se indique (en este caso se prescribiría un antiagregante).indique (en este caso se prescribiría un antiagregante).–– Riesgo de hemorragia mayor en los primeros 6-12 meses.Riesgo de hemorragia mayor en los primeros 6-12 meses.

Instauración del tratamientoInstauración del tratamiento

1. Tomar el medicamento al atardecer, entre 1. Tomar el medicamento al atardecer, entre las 19.00 y las 20.00 h.las 19.00 y las 20.00 h.

- Hay que administrarlo alejado de las comidas para - Hay que administrarlo alejado de las comidas para optimizar su absorción.optimizar su absorción.

- Nos permite modificar la dosis el mismo día si - Nos permite modificar la dosis el mismo día si encontramos el INR fuera de los rangos terapéuticos.encontramos el INR fuera de los rangos terapéuticos.

2 Pautas de inicio en AP:2 Pautas de inicio en AP: Menores de 65 años: empezar con 14 mg semanalesMenores de 65 años: empezar con 14 mg semanales

de acenocumarol (equivale a 2 mg/día); por tanto, medio de acenocumarol (equivale a 2 mg/día); por tanto, medio comprimido cada día.comprimido cada día.

– – Mayores de 65 años: la mitad, es decir, 7 mg semanales Mayores de 65 años: la mitad, es decir, 7 mg semanales (1 mg/día); un cuarto de comprimido.(1 mg/día); un cuarto de comprimido.

Instauración del tratamientoInstauración del tratamiento

3. El primer control debe realizarse el 3. El primer control debe realizarse el cuarto día de tratamiento.cuarto día de tratamiento.

4. El segundo, a los 7 días.4. El segundo, a los 7 días. 5. Los siguientes, a las 4-6 semanas, 5. Los siguientes, a las 4-6 semanas,

siempre según los resultados obtenidos.siempre según los resultados obtenidos.

Indicciones ACOIndicciones ACO

CONTRAINDICACIONES TTO CONTRAINDICACIONES TTO ACOACO

Contraindicaciones absolutas:Contraindicaciones absolutas:– – Embarazo en el primer trimestre.Embarazo en el primer trimestre.

– – Hemorragia activa (sangrado en el último mes).Hemorragia activa (sangrado en el último mes).

– – Alergia al fármaco.Alergia al fármaco.

Contraindicaciones relativas:Contraindicaciones relativas:

Generales:Generales:

– – Alteraciones psiquiátricas.Alteraciones psiquiátricas.

– – Dificultad en la supervisión del tratamiento.Dificultad en la supervisión del tratamiento.

– – Alcoholismo.Alcoholismo.

Enfermedades cardiovasculares:Enfermedades cardiovasculares:

– – Hipertensión arterial no controlada.Hipertensión arterial no controlada.

– – Aneurisma aórtico.Aneurisma aórtico.

Enfermedades neurológicas:Enfermedades neurológicas:

– – Trastornos de la marcha.Trastornos de la marcha.

– – ACV hemorrágico.ACV hemorrágico.

– – Aneurisma cerebral.Aneurisma cerebral.

– – Síncope recurrente o historia de convulsiones no controladas.Síncope recurrente o historia de convulsiones no controladas.

Enfermedades gastrointestinales:Enfermedades gastrointestinales:

– – Úlcera péptica activa.Úlcera péptica activa.

– – Hepatopatía grave.Hepatopatía grave.

– – Hemorragia gastrointestinal genitourinariaHemorragia gastrointestinal genitourinaria en los últimos 2 años.en los últimos 2 años.

Enfermedades hematológicas:Enfermedades hematológicas:

– – Trastornos de la hemostasia.Trastornos de la hemostasia.

SeguimientoSeguimiento

– – La situación ideal está entre 2-3La situación ideal está entre 2-3. Administramos la . Administramos la misma pauta y citamos nuevamente por control a las 4-6 misma pauta y citamos nuevamente por control a las 4-6 semanas (INR óptimo: 2-3).semanas (INR óptimo: 2-3).

– – INR aceptable: entre 1,8 y 3,2INR aceptable: entre 1,8 y 3,2; en este caso también ; en este caso también podemos mantener la misma dosis pero el siguiente podemos mantener la misma dosis pero el siguiente control no irá más allá de las 4 semanas.control no irá más allá de las 4 semanas.

– – < 2:< 2: valores infraterapéuticos y, por lo tanto, con riesgo valores infraterapéuticos y, por lo tanto, con riesgo de AVC. Primero interrogar sobre olvidos, cambio de de AVC. Primero interrogar sobre olvidos, cambio de dieta (dieta vegetariana aumenta el aporte de vitamina K dieta (dieta vegetariana aumenta el aporte de vitamina K y,disminuye el efecto del anticoagulante) o interacciones y,disminuye el efecto del anticoagulante) o interacciones farmacológicas. farmacológicas. Se aumentará la dosis en 2 mg (o un Se aumentará la dosis en 2 mg (o un 10%) semanales y adelantará el siguiente control.10%) semanales y adelantará el siguiente control.

SeguimientoSeguimiento

– – 3-4:3-4: hay mayor riesgo de hemorragia. Interrogar sobre errores en las hay mayor riesgo de hemorragia. Interrogar sobre errores en las dosis, ingesta de alcohol y fármacos. Descartadas estas causas, dosis, ingesta de alcohol y fármacos. Descartadas estas causas, se se disminuirán 2 mg (o un 10%) semanales y adelantará el próximo disminuirán 2 mg (o un 10%) semanales y adelantará el próximo control.control.

– – 4-6:4-6: se preguntará sobre lo mismo que en el caso anterior. Se tendrá se preguntará sobre lo mismo que en el caso anterior. Se tendrá que que omitir la dosis que correspondía ese día y disminuir la pauta omitir la dosis que correspondía ese día y disminuir la pauta semanal en 4 mg (o un 20%). También se adelantará el siguiente semanal en 4 mg (o un 20%). También se adelantará el siguiente control.control.

– – 6-8:6-8: Zona peligrosa.Zona peligrosa. El riesgo de hemorragia es alto. Se El riesgo de hemorragia es alto. Se suspenderá la medicación y se administrarán 0,3 ml de vitamina K suspenderá la medicación y se administrarán 0,3 ml de vitamina K oral. Nuevo control de INR a las 24 h.oral. Nuevo control de INR a las 24 h.

– – 8-10:8-10: o se deriva a un centro hospitalario, o bien se suspende la o se deriva a un centro hospitalario, o bien se suspende la medicación y se administran 0,5 ml de vitamina K y control del INR medicación y se administran 0,5 ml de vitamina K y control del INR en 24 h.en 24 h.

– – > 10:> 10: hay que derivar al paciente a urgencias. hay que derivar al paciente a urgencias.

Consejos para PacientesConsejos para Pacientes

Lactancia:Lactancia: El TAO no está contraindicado durante la lactancia.El TAO no está contraindicado durante la lactancia.

Uso de anticonceptivos:Uso de anticonceptivos: No existe contraindicación para el uso de anticonceptivos, No existe contraindicación para el uso de anticonceptivos,

orales o cutáneos.orales o cutáneos.

Vacunas:Vacunas: Pueden administrarse musculares según la evidencia científica.Pueden administrarse musculares según la evidencia científica.

Biopsia cutánea:Biopsia cutánea: No hay que alterar la dosis.No hay que alterar la dosis.

Consejos para PacientesConsejos para Pacientes

¿Qué hay que hacer si me olvido de tomar ¿Qué hay que hacer si me olvido de tomar la pastilla?:la pastilla?: Si es el mismo día, tómela cuando se Si es el mismo día, tómela cuando se

acuerde.acuerde. Si se acuerda al día siguiente, tome la dosisSi se acuerda al día siguiente, tome la dosis

que corresponde a aquel día más un cuarto.que corresponde a aquel día más un cuarto. Si le corresponde descansar algún día a la Si le corresponde descansar algún día a la

semana y se olvida de hacerlo, descanse al semana y se olvida de hacerlo, descanse al día siguiente.día siguiente.

Consejos para PacientesConsejos para Pacientes

¿Se pueden poner inyecciones ¿Se pueden poner inyecciones intramusculares?intramusculares? Después del pinchazo comprima el puntoDespués del pinchazo comprima el punto

de punción durante 15 o 20 min.de punción durante 15 o 20 min. En caso de infiltraciones articulares, consulte En caso de infiltraciones articulares, consulte

al centro de control.al centro de control. Se pueden administrar vacunas antigripales u Se pueden administrar vacunas antigripales u

otras en inyección subcutánea o otras en inyección subcutánea o intramuscular.intramuscular.

Consejos para PacientesConsejos para Pacientes

¿Se pueden tomar anticoagulantes orales¿Se pueden tomar anticoagulantes oralesdurante el embarazo?durante el embarazo? Durante el tratamiento anticoagulante se desaconseja Durante el tratamiento anticoagulante se desaconseja

el embarazo, ya que favorece la trombosis.el embarazo, ya que favorece la trombosis. No es posible mantener el tratamiento anticoagulanteNo es posible mantener el tratamiento anticoagulante

oral, sobre todo en el primer trimestre y en el último oral, sobre todo en el primer trimestre y en el último mes, por el riesgo de malformaciones fetales o de mes, por el riesgo de malformaciones fetales o de hemorragias en el recién nacido.hemorragias en el recién nacido.

Se ha de sustituir por inyecciones diarias de Se ha de sustituir por inyecciones diarias de heparina.heparina.

Consejos para PacientesConsejos para Pacientes

¿Se pueden hacer análisis de sangre y ¿Se pueden hacer análisis de sangre y radiografías con contraste?radiografías con contraste?

Sí, no es necesario que consulte al centro de Sí, no es necesario que consulte al centro de control.control.

¿Se pueden hacer intervenciones ¿Se pueden hacer intervenciones quirúrgicas?quirúrgicas?

Sí, pero consulte con el centro de controlSí, pero consulte con el centro de control

para que le indique la pauta que debe seguir.para que le indique la pauta que debe seguir.

Extracción dental:Extracción dental:

Los pacientes con anticoagulación oral deberían someterse a un Los pacientes con anticoagulación oral deberían someterse a un control de INR en las 24 h previas a un procedimiento dental control de INR en las 24 h previas a un procedimiento dental invasivo. En los que tienen un buen control, es aceptable en las 72 invasivo. En los que tienen un buen control, es aceptable en las 72 h previas.h previas.

En los pacientes bien controlados con INR < 4 no se debe modificar En los pacientes bien controlados con INR < 4 no se debe modificar el anticoagulante oral en los procedimientos dentales.el anticoagulante oral en los procedimientos dentales.

Se puede minimizar el riesgo de sangrado con enjuagues con ácido Se puede minimizar el riesgo de sangrado con enjuagues con ácido tranexámico al 5% o con hemostáticos como la celulosa oxidada, tranexámico al 5% o con hemostáticos como la celulosa oxidada, esponjas de colágeno y sutura.esponjas de colágeno y sutura.

Los antiagregantes plaquetarios en monoterapia (AAS a dosis Los antiagregantes plaquetarios en monoterapia (AAS a dosis bajas, clopidogrel, dipiridamol) no deberían suspenderse antes de bajas, clopidogrel, dipiridamol) no deberían suspenderse antes de los procedimientos dentales (grado de recomendación C).los procedimientos dentales (grado de recomendación C).

Control de calidadControl de calidadMétodosMétodos

1. Evaluación del porcentaje de resultados analíticos que 1. Evaluación del porcentaje de resultados analíticos que se encuentran dentro del margen terapéutico en un se encuentran dentro del margen terapéutico en un período determinado. período determinado. (Sobrevaloración de los controles fuera de rango).(Sobrevaloración de los controles fuera de rango).

2. Evaluación del tiempo en que el INR de cada paciente 2. Evaluación del tiempo en que el INR de cada paciente se encuentra en rango terapéutico. (se encuentra en rango terapéutico. (muy complejo y poco muy complejo y poco

recomendado)recomendado)..

3. Sección transversal de ficheros, donde se valora el 3. Sección transversal de ficheros, donde se valora el control de cada paciente inmediatamente anterior a una control de cada paciente inmediatamente anterior a una fecha determinada. Método recomendado por la fecha determinada. Método recomendado por la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia.Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia.

ANTIAGREGACIONANTIAGREGACION

IntroducciónIntroducción

El número de pacientes que tienen El número de pacientes que tienen tratamiento antiagregante aumenta cada tratamiento antiagregante aumenta cada vez más.vez más.

Estos pacientes pueden necesitar Estos pacientes pueden necesitar cualquier tipo intervención quirúrgica.cualquier tipo intervención quirúrgica.

¿Tenemos claro qué debemos hacer con ¿Tenemos claro qué debemos hacer con un paciente con antiagregación pendiente un paciente con antiagregación pendiente de cirugía?…de cirugía?…

La agregación de las plaquetas es La agregación de las plaquetas es fundamental para la formación del trombo fundamental para la formación del trombo arterial y los fármacos antiagregantes arterial y los fármacos antiagregantes plaquetarios son esenciales en su plaquetarios son esenciales en su prevención.prevención.

Los fármacos anticoagulantes, que en Los fármacos anticoagulantes, que en lentecen el proceso de coagulación y lentecen el proceso de coagulación y dificultan la formación de fibrina, dificultan la formación de fibrina, desempeñan un papel secundario en la desempeñan un papel secundario en la prevención de los trombos arteriales.prevención de los trombos arteriales.

FÁRMACOS ANTIAGREGANTESFÁRMACOS ANTIAGREGANTES

AAS y AINESAAS y AINES Tienopiridinas: Clopidogrel, ticlopidina y Tienopiridinas: Clopidogrel, ticlopidina y

prasugrelprasugrel Glucoproteinas antagonistas de los Glucoproteinas antagonistas de los

receptores IIB/IIIA: Abciximab, eptifibatida receptores IIB/IIIA: Abciximab, eptifibatida y tirofibán. Uso hospitalario.y tirofibán. Uso hospitalario.

Ácido acetilsalicílicoÁcido acetilsalicílico

Produce una inhibición irreversible de la enzima Produce una inhibición irreversible de la enzima COX-1.COX-1.

Dosis deinicio o al reintroducir:160 mg a 325.Dosis deinicio o al reintroducir:160 mg a 325. Dosis de mantenimiento: 75 mg/100 mg.Dosis de mantenimiento: 75 mg/100 mg. Los principales efectos secundarios son el Los principales efectos secundarios son el

aumento del riesgo de sangrado y efectos aumento del riesgo de sangrado y efectos adversos gastrointestinales. adversos gastrointestinales.

El riesgo de complicaciones hemorrágicas se El riesgo de complicaciones hemorrágicas se incrementa con la dosis.incrementa con la dosis.

ClopidogrelClopidogrel Inhibe la agregación plaquetaria inducida Inhibe la agregación plaquetaria inducida

por ADP, bloqueando de manera selectiva por ADP, bloqueando de manera selectiva e irreversible este receptor.e irreversible este receptor.

Causa neutropenia y trombopenia, por lo Causa neutropenia y trombopenia, por lo que su uso es cada vez menor.que su uso es cada vez menor.

Dosis de inicio o al reintroducir: 300 mg (4 Dosis de inicio o al reintroducir: 300 mg (4 comprimidos juntos).comprimidos juntos).

Dosis de mantenimiento: 75mg/día.Dosis de mantenimiento: 75mg/día. El principal efecto secundario es el El principal efecto secundario es el

sangrado.sangrado.

INDICACIONES TTO INDICACIONES TTO ANTIAGREGANTEANTIAGREGANTE

PREVENCIÓN SECUNDARIAPREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN PRIMARIAPREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN PRIMARIA EN DM.PREVENCIÓN PRIMARIA EN DM.

PREVENCIÓN SECUNDARIAPREVENCIÓN SECUNDARIA

La antiagregación de forma continuada reduce La antiagregación de forma continuada reduce la mortalidad vascular, el infarto agudo de la mortalidad vascular, el infarto agudo de miocardio no fatal y accidente vascular cerebral miocardio no fatal y accidente vascular cerebral isquémico no fatal en un 22% de forma global.isquémico no fatal en un 22% de forma global.

El beneficio, efectos secundarios y riesgo de El beneficio, efectos secundarios y riesgo de sangrado son similares con AAS y clopidogrel.sangrado son similares con AAS y clopidogrel.

Dada la amplia experiencia en el uso del AAS y Dada la amplia experiencia en el uso del AAS y su menor coste, se considera el fármaco su menor coste, se considera el fármaco antiagregante de primera elección.antiagregante de primera elección.

PREVENCIÓN SECUNDARIAPREVENCIÓN SECUNDARIA((combinación de AAS/Clopidogrel)combinación de AAS/Clopidogrel)

El tratamiento conjunto con ambos fármacos El tratamiento conjunto con ambos fármacos consigue un mayor efecto antiagregante pero consigue un mayor efecto antiagregante pero también aumenta el riesgo de complicaciones y también aumenta el riesgo de complicaciones y sangrado. sangrado.

En pacientes de alto riesgo cardiovascular la En pacientes de alto riesgo cardiovascular la asociación de AAS y clopidogrel ha mostrado un asociación de AAS y clopidogrel ha mostrado un balance riesgo-beneficio favorable. balance riesgo-beneficio favorable.

En pacientes con enfermedad cardiovascular En pacientes con enfermedad cardiovascular estable no ha demostrado demostrado ser estable no ha demostrado demostrado ser eficaz, presentando un balance riesgo-beneficio eficaz, presentando un balance riesgo-beneficio desfavorable.desfavorable.

Prevención primariaPrevención primaria

En la mayoría de los estudios no se ha En la mayoría de los estudios no se ha demostrado que reduzca la mortalidad demostrado que reduzca la mortalidad cardiovascular.cardiovascular.

El fármaco de elección es estos casos es El fármaco de elección es estos casos es el AAS a dosis bajas (100 mg),el único el AAS a dosis bajas (100 mg),el único con el que se han realizado estudios.con el que se han realizado estudios.

Prevención primaria en diabetesPrevención primaria en diabetes En las últimas recomendaciones de la En las últimas recomendaciones de la

ADA se recomienda el tratamiento en ADA se recomienda el tratamiento en prevención primaria con dosis bajas de prevención primaria con dosis bajas de AAS (100 mg) en pacientes con diabetes AAS (100 mg) en pacientes con diabetes tipo 1 o 2 y riesgo cardiovascular elevado tipo 1 o 2 y riesgo cardiovascular elevado (mayor del 10% a los 10 años). (mayor del 10% a los 10 años).

No existe suficiente evidencia para No existe suficiente evidencia para recomendarlo en pacientes diabéticos de recomendarlo en pacientes diabéticos de bajo riesgobajo riesgo

INTERVENCIONES Y INTERVENCIONES Y ANTIAGREGANTESANTIAGREGANTES

Es una práctica habitual que los tratamientos Es una práctica habitual que los tratamientos antiagregantes se suspendan entre 7 y 10 días antiagregantes se suspendan entre 7 y 10 días antes de cualquier tipo de intervención, por antes de cualquier tipo de intervención, por miedo a complicaciones hemorrágicas.miedo a complicaciones hemorrágicas.

se sustituye el antiagregante por heparinas de se sustituye el antiagregante por heparinas de bajo peso molecular.bajo peso molecular.

En algunos estudios la retirada del tratamiento En algunos estudios la retirada del tratamiento antiagregante se asoció con la aparición de antiagregante se asoció con la aparición de eventos cardiovasculares agudos.eventos cardiovasculares agudos.

El metaanálisis de Burger hace referencia El metaanálisis de Burger hace referencia al riesgo hemorrágico en pacientes al riesgo hemorrágico en pacientes antiagregados según el tipo de cirugía al antiagregados según el tipo de cirugía al que son sometidos y el metaanálisis de que son sometidos y el metaanálisis de Biondi, al riesgo cardiovascular asociado Biondi, al riesgo cardiovascular asociado a la supresión del tratamiento a la supresión del tratamiento antiagregante.antiagregante.

BURGERBURGER

En el metaanálisis de Burger se revisaron En el metaanálisis de Burger se revisaron 41 estudios que valoraban el efecto de 41 estudios que valoraban el efecto de dosis bajas de AAS en el sangrado dosis bajas de AAS en el sangrado quirúrgico. Se demostró que el tratamiento quirúrgico. Se demostró que el tratamiento con AAS aumenta de forma global el con AAS aumenta de forma global el riesgo de sangrado quirúrgico 1,5 veces riesgo de sangrado quirúrgico 1,5 veces sin aumento de la morbimortalidad sin aumento de la morbimortalidad quirúrgica.quirúrgica.

BIONDIBIONDI

En el metaanálisis que realiza Biondi, el En el metaanálisis que realiza Biondi, el abandono o la retirada del tratamiento abandono o la retirada del tratamiento antiagregante aumentó de modo global más de antiagregante aumentó de modo global más de 3 veces el riesgo de presentar un episodio 3 veces el riesgo de presentar un episodio cardiovascular. El aumento del riesgo es cardiovascular. El aumento del riesgo es variable en función del tipo de paciente; es variable en función del tipo de paciente; es menor en pacientes con enfermedad coronaria menor en pacientes con enfermedad coronaria estable de base (OR 1,8) y muy elevado en los estable de base (OR 1,8) y muy elevado en los portadores de portadores de stent stent (OR 89,8). La retirada del (OR 89,8). La retirada del tratamiento antiagregante se asoció con un tratamiento antiagregante se asoció con un aumento de la mortalidad.aumento de la mortalidad.

RecomendacionesRecomendaciones ASS: ASS:

Prevención primaria: no existe ningún estudio Prevención primaria: no existe ningún estudio que demuestre un aumento del riesgo de que demuestre un aumento del riesgo de trombosis cuando se suspende para realizar trombosis cuando se suspende para realizar una intervención quirúrgica menor o mayor.una intervención quirúrgica menor o mayor.

Prevención secundaria:El riesgo global de Prevención secundaria:El riesgo global de trombosis al retirar los antiagregantes es el trombosis al retirar los antiagregantes es el doble del riesgo de sangrado si se mantiene. doble del riesgo de sangrado si se mantiene. El aumento de sangrado en los estudios El aumento de sangrado en los estudios realizados no conllevó aumento de la realizados no conllevó aumento de la mortalidad y se controló con medidas mortalidad y se controló con medidas hemostáticas locales.hemostáticas locales.

Clopidogrel: Clopidogrel: Prevención secundaria: Se recomienda no Prevención secundaria: Se recomienda no

suspender el tratamiento con clopidogrel en suspender el tratamiento con clopidogrel en procedimientos de bajo riesgo de sangrado o procedimientos de bajo riesgo de sangrado o complicación.complicación.

RETIRADARETIRADA AAS: No suspender > 5 días antes. Introducir AAS: No suspender > 5 días antes. Introducir

12-24 h tras intervención con dosis de 200-12-24 h tras intervención con dosis de 200-300mg.300mg.

Clopidogrel: 5 días antes de la intervención, se Clopidogrel: 5 días antes de la intervención, se debe reintroducir en las 12-24 h siguientes a su debe reintroducir en las 12-24 h siguientes a su realización y en dosis de carga de 300mg.realización y en dosis de carga de 300mg.

Doble antiagregación: Posponer la qx. Si no es Doble antiagregación: Posponer la qx. Si no es posible sólo retirar clopidogrel. posible sólo retirar clopidogrel.

RETIRADARETIRADA

Sustitución por heparinas de bajo pesoSustitución por heparinas de bajo pesoMolecular:Molecular:

A pesar de los escasos estudios, las A pesar de los escasos estudios, las heparinas de bajo peso molecular no han heparinas de bajo peso molecular no han demostrado disminuir el riesgo de trombosis demostrado disminuir el riesgo de trombosis arterial asociado a la retirada del tratamiento arterial asociado a la retirada del tratamiento antiagregante por lo que no se recomienda su antiagregante por lo que no se recomienda su utilización como sustituto.utilización como sustituto.

PUNTOS CLAVE PUNTOS CLAVE ANTIAGREGACIÓNANTIAGREGACIÓN

● ● El ácido acetilsalicílico (AAS) es el antiagregante plaquetario de elección en El ácido acetilsalicílico (AAS) es el antiagregante plaquetario de elección en prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular.prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular.

● ● El tratamiento con AAS se inicia o reintroduce con una dosis de carga de El tratamiento con AAS se inicia o reintroduce con una dosis de carga de

200 mg.200 mg.

●● Dosis de mantenimiento de 100 mg de AAS ofrecen un adecuado efecto Dosis de mantenimiento de 100 mg de AAS ofrecen un adecuado efecto antiagregante en todas las indicaciones, con mínimos efectos secundarios.antiagregante en todas las indicaciones, con mínimos efectos secundarios.

●● El clopidogrel a dosis de 75 mg tarda 5 días en conseguir un efecto El clopidogrel a dosis de 75 mg tarda 5 días en conseguir un efecto antiagregante óptimo.antiagregante óptimo.

● ● Dosis de carga de clopidogrel de 300 mg producen en 5 h un efecto Dosis de carga de clopidogrel de 300 mg producen en 5 h un efecto antiagregante adecuado.antiagregante adecuado.

●● Mantener el tratamiento con AAS en intervenciones quirúrgicas aumenta el Mantener el tratamiento con AAS en intervenciones quirúrgicas aumenta el riesgo global de sangrado por 1,5 sin aumento de la mortalidad.riesgo global de sangrado por 1,5 sin aumento de la mortalidad.

PUNTOS CLAVE PUNTOS CLAVE ANTIAGREGACIÓNANTIAGREGACIÓN

● ● Suspender el tratamiento antiagregante en intervenciones Suspender el tratamiento antiagregante en intervenciones quirúrgicas aumenta por 3 el riesgo global de trombosis, con quirúrgicas aumenta por 3 el riesgo global de trombosis, con aumento de la mortalidad.aumento de la mortalidad.

● ● Las heparinas de bajo peso molecular no han demostrado proteger Las heparinas de bajo peso molecular no han demostrado proteger de eventos trombóticos cuando se pautan en sustitución de un de eventos trombóticos cuando se pautan en sustitución de un tratamiento antiagregante.tratamiento antiagregante.

● ● En cirugía con bajo riesgo de sangrado y procedimientos En cirugía con bajo riesgo de sangrado y procedimientos endoscópicos digestivos diagnósticos no se recomienda suspender endoscópicos digestivos diagnósticos no se recomienda suspender el tratamiento antiagregante.el tratamiento antiagregante.

● ● Cualquier tipo de procedimiento con riesgo de sangrado en Cualquier tipo de procedimiento con riesgo de sangrado en pacientes que tienen pautada doble antiagregación debe demorarse pacientes que tienen pautada doble antiagregación debe demorarse mientras ésta se mantenga, salvo procedimientos urgentes.mientras ésta se mantenga, salvo procedimientos urgentes.

CURIOSIDADES:CURIOSIDADES:DIETA VS ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓNDIETA VS ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN

Agregación:Agregación: Ajo: inhibe la agregación durante 7 días.Ajo: inhibe la agregación durante 7 días. Gingko: Inhibe el factor activador plaquetario durante 36 horas.Gingko: Inhibe el factor activador plaquetario durante 36 horas. Ginseng: Aumenta El APTT y el tiempo de protrombina y dura 24 horas.Ginseng: Aumenta El APTT y el tiempo de protrombina y dura 24 horas.

Coagulación:Coagulación: Alcohol: Potencia el efecto anticoagulante.Alcohol: Potencia el efecto anticoagulante.

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Muchas GraciasMuchas Gracias