anticoagulantes, antiplaquetários e · pdf fileterapia antitrombótica...
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ANTICOAGULANTES,
ANTIPLAQUETÁRIOS E
ANTITROMBÓTICOS
Wil O. Fernandes
Universidade Federal Fluminense Depto. Fisiologia e Farmacologia Disciplina de Farmacologia Básica
Profa. Elisabeth Maróstica
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INTRODUÇÃO
Coagulação
Hemostase
Trombose
Processo patológico
Agregação plaquetária
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Introdução
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Cascata de coagulação
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Introdução
Tríade de Virchow
Introdução
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Terapia antitrombótica
TROMBOGÊNESE TERAPIA
LESÃO ENDOTELIAL
ADESAO E ATIVAÇÃO
PLAQUETÁRIA
FORMAÇÃO DE
TROMBINA E FIBRINA
FORMAÇÃO DE
PLASMINA E FIBRINÓLISE
REDUÇÃO FATORES DE
RISCO
ANTIPLAQUETÁRIOS
ANTICOAGULANTES
FIBRINOLÍTICOS
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Anticoagulantes
1. Heparinas
- Heparina não-fracionada (HNF/NFH)
- Heparinas de baixo peso molecular (HBPM/LMWH)
2. Antagonistas diretos de trombina
3. Inibidores de vitamina K
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1. Heparinas
Estrutura
Pentassacarídeos
Não-fracionada e Heparina de Baixo Peso Molecular
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Mecanismo de ação
Heparina não fracionada
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Heparina de baixo peso molecular
Fragmentada: enoxaparina, dalteparina
Pentapeptídeo sintético: fondapatinux
Mecanismo de ação
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Mecanismo de ação
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Heparina não-fracionada (HNF) Heparina de baixo peso molecular
(HBPM)
Inibe : -trombina (IIa) e Xa Inibe Xa
Altera função plaquetária mediada
por trombina e colágeno
Altera menos
Exige monitoramento de TTPA (tempo
de tromboplastina parcial ativada)
Individualização de dose via
intrínseca
Não exige monitoramento
utilização mais fácil
Não necessita individualizar dose
Utilizado em insuficiência renal Contraindicada em Insuficiência renal
Antídoto: sulfato de protamina forma complexo irreversível com
heparina inativando-a
Comparação - Heparinas
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Hirudinas
Derivado do Hirudo medicinalis
Lepidurina recombinante
Mec. Ação:
Inibem trombina diretamente
Não depende de ATIII
Não afeta função plaquetária
2. Antagonista de Trombina
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3. Antagonistas da Vitamina K
Descobertos na década de 1920 trevo doce e
hemorragia no gado nos EUA bishidroxicumarina
1948 warfarin (Wisconsin Alumni Research
Foundation) inicialmente como raticida
Varfarina é o mais utilizado Marevan®
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3. Antagonistas da Vitamina K
Derivados da 4-hidroxicumarina:
varfarina, dicumarol, acenocumarol
Derivados do indano-1,3-diona:
fenindiona, didenadiona, e anisindiona
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3. Antagonistas da Vitamina K
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3. Antagonistas da Vitamina K
Mecanismo de ação:
Inibição COMPETITIVA do componente 1 da vitamina K
epoxi-redutase
Inibição da γ-carboxilação de resíduos de ácido
glutâmico de fatores de coagulação
Fatores dependentes de vitamina K:
II, VII, IX e X
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Mecanismo de ação
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3. Antagonistas da Vitamina K
Varfarina:
V.O 100%
Dose baseada no “Tempo de protrombina” via
extrínseca
Ligação importante com proteínas plasmáticas (99%)
Interação medicamentosa
Estados de depleção de síntese protéica
Grande variação na resposta
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3. Antagonistas da Vitamina K
Efeitos adversos:
Hemorragia
Contra-indicado na gravidez
Risco de aborto e anomalias fetais
alterações no SNC
Baixa margem de segurança
Testes sanguíneos para otimizar a dose
Antídoto vitamina K
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Usos Terapêuticos dos Anticoagulantes
Usos
Heparinas (principalmente HBPM) agudo
Warfarina e inibidor de trombina prolongado (V.O.)
Usados na prevenção de:
Trombose venosa profunda (TVP)
Embolia pulmonar
Trombose e embolização em pacientes com fibrilação
atrial
Trombose em válvulas cardíacas
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Agregação plaquetária
Antiplaquetários
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1. Ácido Acetilsalicílico
2. Antagonistas de receptor de ADP
3. Inibidores de GPIIb/IIIa (aIIb/bIIIa)
Antiplaquetários
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1. Ácido Acetilsalicílico - AAS
Mecanismo de ação (antiplaquetário):
Inibe COX-1 irreversivelmente
Inibe produção de TXA2
↓TXA2 ↓ Ativação plaquetária
(Plaquetas vida média 7-10 dias)
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Ácido Acetilsalicílico - AAS
AA
PGI2
COX2
AA
PGI2
COX2
AA
TXA2
COX1
Plaqueta
endotélio
ANTIAGREGANTE e
VASODILATADOR
VASOCONSTRIÇÃO AGREGANTE
VASO
AAS
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2. Antagonistas de receptor de ADP
Clopidogrel, ticlopidina
Pró-fármacos
Inibe irreversivelmente P2Y12 inibe a resposta ao ADP
Usos:
• Clopidogrel + AAS (sinergismo)
• prevenção de isquemia recorrente em pacientes com angina
instável
• uso após angioplastia e colocação de stent
Efeitos adversos:
Trombocitopenia severa (ticlopidina)
Náuseas, vômitos e diarréia
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Cangrelor, Ticagrelor
Análogos de adenosina
Ligam-se reversivelmente ao P2Y12 inibindo sua
atividade
Cangrelor I.V. e t1/2 curta
Pouca vantangem comparado ao clopidogrel
Ticagrelor ativo V.O. e maior t1/2
Maior redução da mortalidade em IM e AVC que
clopidogrel
Antagonistas de receptor de ADP
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3. Inibidores de GPIIb/IIIa (aIIb/bIIIa)
Abciximab
Anticorpo monoclonal anti-GPIIb/IIIa (aIIb/bIIIa)
Inibe ligação do fibrinogênio a integrina.
Pacientes de alto-risco que serão submetidos a angioplastia
+ heparina e AAS
Eptifibatide
Peptídeo cíclico, inibe o sitio de ligação do fibrinogênio
Síndrome coronariana aguda e angioplastia coronariana
Redução da mortalidade no IM
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Tirofiban
Não peptídeo baseado na sequência Arg-Gly-Asp ,
comum aos ligantes de GPIIb/IIIa (aIIb/bIIIa)
I.V. + heparina e AAS
↓ eventos na síndrome coronariana aguda
Angina estável
Redução da mortalidade no IM (similar ao Eptifibatide)
Inibidores de GPIIb/IIIa (aIIb/bIIIa)
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Fibrinolíticos
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1. Estreptoquinase
Derivado de culturas de Streptococcus β-
hemolítico
Mecamismo de ação:
Ativa plasminogênio
Uso: IAM, reduzindo a mortalidade
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2. Ateplase, duteplase
São fatores ativadores de plasminogênio (tPA) recombinante
(cadeia simples e dupla, respectivamenta
Maior atividade sobre o plasminogênio já ligado à fibrina
“coágulo-seletivo”
T1/2 curta infusão venosa
Reteplase T1/2 maior IV , administração mais fácil
ANTÍDOTO plasma fresco, fatores de coagulação e ácido
tranexâmico (inibe o plasminogênio)