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Anticoagulazione nella
fase post-acuta nella
cardioversione elettrica
G. M. Francese
U.O. C. di Cardiologia
Garibaldi-Nesima
Catania
GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY
www.escardio.org/guidelines European Heart Journal (2010) 31, 2369-2429
Cardioversion, TOE and anticoagulation
AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion; LA = left atrium; LAA = left atrial appendage; OAC = oral anticoagulant;
SR= sinus rhythm; TOE= transoesophageal echocardiography.
GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY
www.escardio.org/guidelines
Terapia antitrombotica raccomandata Classe di
raccomandazione e
livello di evidenza
Fa insorta <48h Cardioversione senza
anticoagulazione
IIaC
FA insorta >48h o
non databile per
insorgenza
Terapia anticoagulante orale per 3
settimane pre-cardioversione e per 4
settimane post-cardioversione
(indefinitamente in caso di CHADS2
o CHAD2 DS2-VASc >2)
IB
FA insorta >48h o
non databile per
insorgenza
Strategia eco-guidata seguita da
terapia anticoagulante orale per 4
settimane post-cardioversione
(indefinitamente in caso di CHADS2
o CHAD2 DS2-VASc >2)
IB
GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY Profilassi tromboembolica in corso di
CVE/farmacologica
www.escardio.org/guidelines
Profilassi tromboembolica in corso di
CVE/farmacologica
L’embolia sistemica rappresenta la complicanza
più grave della CVE, farmacologica o spontanea
della FA ed è dovuta alla mobilizzazione di
emboli da trombi atriali
E’ pertanto raccomandato l’utilizzo della TAO
dose-adjusted (range INR 2-3) prima della CVE in
considerazione del fatto che nella maggior parte
dei casi i trombi atriali si formano ed
embolizzano nelle prime 72h dalla procedura.
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www.escardio.org/guidelines
Questo fenomeno è stato confermato con
l’applicazione dell’ecocardiografia trans-esofagea,
che ha dimostrato come la somministrazione della
TAO per almeno 3 settimane prima della CVE possa
facilitare la risoluzione del trombo endocavitario
Ma è stato altresì dimostrato che anche il periodo
immediatamente successivo alla CVE (4 settimane) è
a rischio per la formazione di trombi atriali, in
seguito alla disfunzione contrattile atriale
GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY Profilassi tromboembolica in corso di
CVE/farmacologica
www.escardio.org/guidelines
Si raccomanda di proseguire dopo il ripristino del
ritmo sinusale la TAO per almeno 1 mese, da
continuare indefinitamente in caso di elevato
profilo di rischio tromboembolico (CHADS2 risk
score>2) anche in considerazione delle frequenti
recidive asintomatiche della FA.
GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY Profilassi tromboembolica in corso di
CVE/farmacologica
1983 cardioversions were performed in 1270 patients during RE-LY®
Dabigatran 110 mg BID
Dabigatran 150 mg BID
Warfarin
n % n % n %
Total randomized 6015 6076 6022
Cardioversions performed
Electrical 554 85.6 550 81.9 553 83.3
Pharmacological 91 14.1 122 18.2 111 16.7
TEE 165 25.5 162 24.1 88 13.3
Normal sinus rhythm at discharge
566 87.5 596 88.7
595 89.6
TEE = transoesophageal echocardiography
Nagarakanti R et al. Circulation 2011;123:131–6 9
>75% of patients received study drug for ≥3 weeks before cardioversion
>85% of patients continued on randomized treatment within 30 days after cardioversion
GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY
RE-LY®: 1983 cardioversioni in 1270 pazienti
TEE = transoesophageal echocardiography
Nagarakanti R et al. Circulation 2011;123:131–6 10
La frequenza di eventi non è stata diversa tra la CVE convenzionale e la CVE guidata da ETE nei pazienti in trattamento con dabigatran
Trattamento di prima scelta con NAO in questi pazienti La frequenza di stroke e sanguinamenti maggiori dopo cardioversione in pazienti con AF si è rivelata bassa e senza differenza statisticamente significativa tra dabigatran e warfarin
GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY
NAO E CARDIOVERSIONE:
RACCOMANDAZIONI LINEE GUIDA ESC PER DABIGATRAN
Nei pazienti con FA in corso da >= 48 ore o quando la durata di FA è sconosciuta,
la terapia anticoagulante orale (es.AVK con INR 2-3 o
Dabigatran)
è raccomandata per >=3 settimane prima e per >= 4 settimane dopo cardioversione,
indipendentemente se elettrica o farmacologica (orale/endovenosa)
I
B
2012
GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY
Durante lo studio 321 CVE pz :
181 CVE
194 CVF
85 procedure ablative
Totale 480 riconversione a RS
Evidenze dallo studio ROCKET AF -Rivaroxaban
Piccini JP JAAC 2013
GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY
Risultati dei pazienti sottoposti a CVE/CVF/Ablazione nello studio ROCKET AF
Piccini JP JAAC 2013
Rivaroxaban
Warfarin
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Apixaban e Cardioversione elettrica. Studio Aristotle
577 (3.2%)/ 18201 ptz CV durante trial
(Due gruppi di confronto uguali per sesso, Chad2 score, FE, durata della FA)
286(49.6 %) apixaban 5 mg bid
291 (50.4%) warfarin (INR 2.0-3.0)
75% Cv entro un anno (Tempo medio CV 5 mesi)
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Apixaban e Cardioversione elettrica . Studio Aristotle Risultati
• Nei primi 90 giorni di follow-up nessun ictus o embolia sistemica
• Dopo la cardioversione ad un follow-up medio di 233 (1-489) giorni:
Ictus, embolia sistemica e infarto del miocardio in
5% Pz API e
6% pz warfarin
Rischio di Embolia dopo CV è basso e non ci sono differenza significative tra API e Warfarin
GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY
EX plore the efficacy and safety of once-daily oral riVaroxaban for the prevention of
caRdiovascular events in subjects with non-valvular aTrial fibrillation scheduled for
cardioversion
Studio prospettico, randomizzato, in aperto, a gruppi paralleli
Fase III b, Multicentrico (16 paesi del mondo)
GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY
1.504 pazienti con fibrillazione atriale non-valvolare di durata > 48 ore, o
non nota, emodinamicamente stabili
I pazienti programmati per cardioversione sono stati randomizzati a
rivaroxaban o VKA con 2:1 ratio.
La decisione se effettuare la cardioversione immediatamente (obiettivo di
1–5 giorni di rivaroxaban o terapia standard con antagonista della vitamina
K prima dell’intervento) o ritardarla a un momento successivo
(rivaroxaban o AVK per 3-8 settimane prima dell’intervento) è stata presa
dallo sperimentatore locale.
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Pazienti naïve alla terapia anticoagulante o pre-trattati, per cui era
prevista una procedura di cardioversione, sono stati randomizzati per
ricevere rivaroxaban 20mg una volta al giorno (15mg una volta al giorno
se la clearance della creatinina era compresa fra 30 e 49 mL/min) o
terapia con antagonista della vitamina K, con aggiustamento di dosaggio
(per ottenere INR fra 2.0 e 3.0) in un rapporto 2:1.
GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY
Disegnato per confermare i
risultati ottenuti nello studio
ROCKET AF, ma con scarsa
potenza statistica, nei pazienti
sottoposti a cardioversione.
GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY
• 50% endpoint primario di efficacia: rischio di eventi cardiovascolari (
ictus, attacco ischemico transitorio, embolia periferica, infarto del
miocardio e morte cardiovascolare)
• 24% endpoint primario di sicurezza: rischio di emorragia maggiore
• tempo di attesa prima di procedere alla cardioversione rispetto agli
antagonisti della vitamina K
• tempo medio intercorso tra randomizzazione e cardioversione nei
pazienti in terapia con rivaroxaban (intervento immediato: 1,8±1,6
giorni; intervento ritardato: 24,6±5,6 giorni) rispetto a quelli in terapia
con antagonista della vitamina K (2,1±3,0 giorni; 33,7±13,1 giorni)
• Risultati positivi ottenuti con rivaroxaban omogenei sia per gli interventi
immediati che per quelli ritardati
GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY
Studio Prospettico, Randomizzato, in Aperto, con valutazione
in Cieco degli Endpoint (PROBE), a gruppi paralleli, che
mette a confronto Edoxaban (DU-176b) ed
enoxaparina/warfarin seguiti da warfarin da solo in
soggetti sottoposti a cardioversione elettrica programmata
della fibrillazione atriale non valvolare
GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY
Durata dello studio: 18 mesi
280 centri in Europa occidentale e
orientali e Nord America
Dimensione del campione: circa
2200 soggetti (1100 per braccio di
trattamento) per raggiungere
almeno 2000 CVE
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• Pazienti con documentata FA da non oltre 12
mesi prima della randomizzazione e almeno da
48 ore • Pazienti che ricevono o hanno ricevuto terapia
con anticoagulanti o antiaggreganti
• Pazienti naïve da terapia antiaggragante o
anticoagulante
Study Population GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY
Obiettivo primario dello studio
• Confrontare l’incidenza degli endpoint compositi di ictus,
eventi embolici sistemici, infarto del miocardico e
mortalità cardiovascolare tra iI gruppo con edoxaban e il
gruppo con enoxaparina/warfarin dalla randomizzzione
al termine del follow-up
• Obiettivo primario di sicurezza
• Confrontare l’incidenza degli endpoint compositi di
sanguinamenti maggiori e sanguinamenti non maggiori
clinicamente rilevanti tra I 2 gruppi edoxaban ed
enoxaparina/warfarin dall’inizio della somministrazione
del farmaco alla fine del trattamento + 3 giorni.
GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY
I soggetti saranno randomizzati in un rapporto
di 1:1 a due gruppi di trattamento all’interno
di ogni strato
L’arruolamento sarà gestito in modo da
ottenere un equilibrio di assegnazione al
trattamento nell’ambito di ciascuno strato
Il reclutamento continuerà finché almeno 1000
soggetti in ogni braccio si saranno sottoposti a
cardioversione (spontanea o elettrica)
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