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Antikoagulation bei Vorhofflimmern

und (rhythmuserhaltende) Therapie

des Vorhofflimmerns

Georg Grossmann Stiftungsklinik Weißenhorn

Update Kardiologie

Was gibt es Neues beim Vorhofflimmern?

•  Neue orale Antikoagulantien (NOAKs)

•  Antiarrhythmika (versus Katheterablation)

•  Katheterablation

Update Kardiologie

Neue orale Antikoagulantien - Gerinnungsschema

Update Kardiologie

Dabigatran

Direkter Thrombin-Inhibitor

Faktor VIIa Tissue Factor Phospholipide

Ca++

Faktor IXa Faktor VIIIa

Phospholipide Ca++

Faktor IX Faktor IXa

Faktor X

Faktor Xa

Phospholipide Faktor Va – Faktor Xa

Ca++

Rivaroxaban, Apixaban

Direkte Faktor Xa-Inhibitoren

Thrombin (Faktor IIa)

Prothrombin

Fibrinogen Fibrin

Antithrombin

Prothrombinase- komplex

Neue orale Antikoagulatien

N Eng J Med 2009 - 2011

Neue orale Antikoagulatien vs Warfarin bei Vorhofflimmern (Phase III Studien: Rely, Rocket-AF, Aristotle)

Nonvalv. Vorhofflimmern +

≥ 1/2 kardiovaskuläre RF

Kardiovaskuläre RF:

Apoplex/TIA

LVEF < 40% NYHA ≥ 2

Alter > 65/75 Jahre

D.m./AHT/KHK 14 000 - 18 000 Patienten

Warfarin

(INR 2-3)

Dabigatran 2 x 110 oder 150 mg/Tag

Rivaroxaban 1 x 20 mg/Tag

Apixaban 2 x 5 mg/Tag

Primärer Endpunkt: Schlaganfall/system. Embolie

Sicherheitsendpunkt: Klinisch relevante Blutung

Randomisierung

FU: 1,5 – 2 Jahre

NOAKs vs Warfarin

Primärer Endpunkt: Schlaganfall oder systemische Embolie


NOAKs vs Warfarin

Primärer Sicherheits-Endpunkt: relevante Blutungen


•  Kein direkter Vergleich der NOAKs vorhanden

•  Indirekter Vergleich ohne wesentliche praktisch

relevante Unterschiede

Wirksamkeit der neuen oralen Antikoagulantien


Lip et al. J Am Coll Cardiol 2012

Eikelboom et al. N Eng J Med 2013

RE-ALIGN Studie (randomisiert, prospektiv, offen, Phase II)

Patienten N=252

Z.n. mechan. Klappenprothese (< 7 Tage oder > 3 Monate)

•  Alter 5610 Jahre

•  Strukt. Herzerkrankung (KHK 26%, AHT 61%, VHFl 24%)

•  NYHA ≥ II bei 36%

•  EF 40% bei 6%

Randomisierung Dabigatran : Warfarin = 2 : 1

Follow-up mind. 3 Monate (abgebrochen nach ~12 Mon.)

Dabigatran bei Patienten mit mechanischen Herzklappen

P = .002


Erste Thromboembolie

Tage

Ere

ign

isfr

eih

eit

Eikelboom et al. N Eng J Med 2013

RE-ALIGN Studie (randomisiert, prospektiv, offen, Phase II)

Patienten N=252

Z.n. mechan. Klappenprothese (< 7 Tage oder > 3 Monate)

•  Alter 5610 Jahre

•  Strukt. Herzerkrankung (KHK 26%, AHT 61%, VHFli 24%)

•  NYHA ≥ II bei 36%

•  EF 40% bei 6%

Randomisierung Dabigatran : Warfarin = 2 : 1

Follow-up mind. 3 Monate (abgebrochen nach ~12 Mon.)

Dabigatran bei Patienten mit mechanischen Herzklappen

P = .002


Erste Blutung

Tage

Ere

ign

isfr

eih

eit


Neue orale Antikoagulantien - Leitlinien

Europace 2013

European Heart Journal 2012

Wer sollte die neuen oralen

Antikoagulantien nehmen?

Wie sollte er die neuen oralen

Antikoagulantien nehmen?

ESC-Leitlinien Vorhofflimmern 2012

Wenn eine orale Antikoagulation empfohlen ist und ein Vit.K-

Antagonist bei Patienten mit Vorhofflimmern nicht eingesetzt

werden kann, ist ein neues orales Antikoagulans empfohlen

(Empfehlungsgrad I, Evidenz B)

Wenn eine orale Antikoagulation empfohlen ist, sollte ein neues

orales Antikoagulans eher als ein Vit.K-Antagonist bei den meisten

Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern erwogen werden

(Empfehlungsgrad IIA, Evidenz A)

Neue orale Antikoagulantien - Indikationen


Neue orale Antikoagulantien - Indikationen

CHA2DS2-VASc Score

Neue orale Antikoagulantien – Fragen in der Praxis

EHRA-Leitlinien NOAKs 2013

•  Dosierungen

•  Kontraindikationen

•  Pharmakokinetik und Medikamenteninteraktionen

•  Messung des antikoagulatorischen Effekts

•  Behandlung von Blutungskomplikationen

•  Maßnahmen/Unterbrechung bei chirurgischen Eingriffen

•  Wechsel zwischen den Antikoagulantien

•  Maßnahmen bei Start und im Follow-up bei Patienten mit NOAKs

•  ………..


Neue orale Antikoagulantien – Dosierung



Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

Reguläre Dosierung

2 x 150 mg 1 x 20 mg 2 x 5 mg

Reduzierte Dosierung

2 x 110 mg

>80J.

Verapamil

75-80J., Krea, Komedikation

1 x 15 mg

Krea-Cl 15-49 ml/min

2 x 2,5 mg

>80J., <60kg, Krea>1,5mg/dl (2 von 3 Kriterien)

oder

Krea-Cl 15-29 ml/min

Hinweis Einnahme unabhängig vom Essen

Kapseln nicht öffnen

Einnahme mit dem Essen

Einnahme unabhängig vom Essen

Neue orale Antikoagulantien – Kontraindikationen




Akute, relevante Blutung

Lebererkrankungen mit Koagulopathie

Risikofaktoren für schwere Blutungen

Gleichzeitige Anwendung anderer Antikoagulantien

Krea-Cl < 30 ml/min Krea-Cl < 15 ml/min Krea-Cl < 15 ml/min

Patienten mit Herzklappenprothesen



Schwangerschaft und Stillzeit



Neue orale Antikoagulantien – Arzneimittelinteraktionen



Interaktion Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

Verapamil P-Glykoprotein

(Cyp 450 3A4) Dosis Dosis n.a.

Digoxin P-Glykoprotein Dosis Dosis Dosis

Dronedaron P-Glykoprotein

Cyp 450 3A4 KI n.a. n.a.

Amiodaron P-Glykoprotein (Dosis ) Dosis n.a.

Makrolide P-Glykoprotein

Cyp 450 3A4 (Dosis ) (Dosis ) n.a.

Antimykotika (Azole außer Fluconazol)

P-Glykoprotein

Cyp 450 3A4 KI KI KI

Antacida, PPI Dosis Dosis Dosis

Neue orale Antikoagulantien – Gerinnungskontrollen




Allgemein Keine Laborkontrollen zur Therapieführung nötig (und möglich)

Gerinnungskontrollen nur in Ausnahmefällen/Notfällen

Messungen erfolgen i.d.R. im Talspiegel

INR unbrauchbar unbrauchbar unbrauchbar

aPTT >80s: Blutungsrisiko

Normal: Aktivität

unbrauchbar unbrauchbar

Hemoclot (Wirk)spiegelmessung unbrauchbar unbrauchbar

Kalibrierter

Anti-Xa-Test

unbrauchbar (Wirk)spiegelmessung

(unkalib.: Ausschluss)

(Wirk)spiegelmessung

(unkalib.: Ausschluss)

Neue orale Antikoagulantien – Blutungen



Dabigatran Rivaroxaban/Apixaban

Normalisierung der Gerinnung nach 12-24 Std. (normale Nierenfunktion)

Nicht-lebensbedrohliche Blutungen

Unterbrechung der Therapie

Lokale Blutstillung

Volumengabe

Gfs. Ery-Konzentrate

Gfs. Tranexamsäure 10-15 mg/kg KG

Forcierte Diurese

Gfs. Hämodialyse

(Evt. akut Aktivkohle 30-50 g)

Unterbrechung der Therapie

Lokale Blutstillung

Volumengabe

Gfs. Ery-Konzentrate

Gfs. Tranexamsäure 10-15 mg/kg KG

(Evt. akut Aktivkohle 30-50 g)

Lebensbedrohliche Blutungen

Zusätzlich:

PPSB 2000 IE (evt wiederholen)

FEIBA 50 IE/kg KG

rFVIIa 90µg/kg KG

Zusätzlich:

PPSB 2000 IE (evt wiederholen)

FEIBA 50 IE/kg KG

rFVIIa 90µg/kg KG

Es gibt kein spezifisches Antidot!

Neue orale Antikoagulantien – perioperative Gabe



Niedriges Blutungsrisiko

Endoskopie

Prostatabiopsie

EPU

Angiographie

PM/ICD Implantation

Hohes Blutungsrisiko

Thoraxchirurgie

Abdominalchirugie

Leber-/Nierenbiopsie

Spinale Anästhesie

Prostataresektion

………..

NOAK stoppen

NOAK stoppen

24 Std.

48 Std.

NOAK starten

NOAK starten

6-8 Std. nach Blutstillung

Abwägen

48-72 Std. ?

Stellenwert von Antiarrhythmika zum Erhalt

des Sinusrhythmus

•  Antiarrhythmika haben eine moderate Wirksamkeit

(43-67% Rezidive nach 1 Jahr)

•  Antiarrhythmika erhöhen die Rate unerwünschter Ereignisse

(z.B. Proarrhythmien)

•  Disopyramid, Chinidin und Sotalol erhöhen die Gesamtmortalität

•  Es ist unklar, ob die Nutzen von Antiarrhythmika deren Risiken

ausgleichen

Antiarrhythmika

Lafuente-Lafuente et al. The Cochrane Library 2012

Stellenwert von Antiarrhythmika bei Erhalt des Sinusrhythmus

Antiarrhythmika


Nielsen et al. N Eng J Med 2012

MANTRA-PAF Studie (randomisiert, prospektiv)

Patienten N=294

Paroxysmales Vorhofflimmern

Keine Vortherapie mit AA

•  Alter 5510 Jahre •  Strukt. Herzerkrankung (KHK 3%, AHT 32%) •  NYHA I oder II •  EF > 60% bei 81%

Randomisierung HF-Abl. : Kl. I/III AA

Follow-up 2 Jahre

Antiarrhythmika vs HF-Ablation bei

paroxysmalem Vorhofflimmern

Antiarrhythmika

Stellenwert der Katheterablation bei Erhalt des Sinusrhythmus

Katheterablation

Ganesan et al. J Am Heart Assoc 2013

Meta-Analyse

Patienten N=6167

Paroxysmales und persistierendes Vorhofflimmern

19 Studien (Verlauf ≥ 3 Jahre)

Hochfrequenzablation

Ablationserfolg


Katheterablation

Neumann et al. Europace 2013

Pulmonalvenenisolation

(1 x Cryoballon)

Patienten N=163

Paroxysmales Vorhofflimmern

•  Alter 58 (50-64) Jahre •  Strukt. Herzerkrankung (KHK 7%, AHT 62%) •  EF 62%

Follow-up bis 5 Jahre


Katheterablation


Katheterablation: Technische Aspekte

•  Ablationsstrategien, die die Lungenvenen einbeziehen, sind die

Grundlage der meisten Ablationsprozeduren

•  Das Ziel dieser Strategien ist die elektrische Isolation der

Lungenvenen

•  Ablationen in den Lungenvenen sollten vermieden werden

•  Bei Ablation von lange persistierendem Vorhofflimmern sollten

eine zusätzliche Ablation fraktionierter Potentiale oder Anlage

linearer Läsionen erwogen werden

EHRA-Leitlinien Ablation Vorhofflimmern 2012

Katheterablation

Katheterablation: Antikoagulation vor Ablation

•  Dauer des Vorhofflimmerns > 48 Std. oder unklar vor Ablation

→ therapeutische Antikoagulation für 3 Wochen

→ Alternative TEE (Nachweis Thrombus = Kontraind. für Ablation!)

•  Dauer des Vorhofflimmerns < 48 Std. oder aktuell Sinusrhythmus

→ TEE möglich, aber nicht obligat

•  Durchführung der Ablation unter Marcumar sollte erwogen werden

(Alternative zum Umsetzen auf NM-Heparin vor Intervention)

Katheterablation


Katheterablation: Antikoagulation nach Ablation

•  Heparin bis zur erneuten therapeutischen oralen Antikoagulation

(NM-Heparin, evt. in halber therapeutischer Dosierung)

•  Neue orale Antikoagulantien sind eine Alternative zu Marcumar

(Anmerkung: Daten für Dabigatran und Rivaroxaban)

•  Orale Antikoagulation für mindestens 2 Monate

•  Absetzen der oralen Antikoagulation wird bei Patienten mit hohem

Risiko für eine Embolie (CHA2DS2VASc-Score) nicht empfohlen

Katheterablation


Vielen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit

Update Kardiologie

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