anxiózní pacienti v ordinaci dentální hygienistkyportal.szspraha1.cz/szs/portal.nsf/0...v úvodu...
TRANSCRIPT
Anxiózní pacienti v ordinaci dentální hygienistky
Absolventská práce
Lucie Krillová
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1,
Alšovo nábřeží 6
Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka
Vedoucí práce: MUDr. Taťána Vrbková
Datum odevzdání práce:18. 4. 2017
Datum obhajoby:
Čestné prohlášení:
Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval a samostatně a všechny použité
prameny jsem uvedl a podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury
a zdrojů informací.
V Praze 18. dubna 2017 Podpis:
Poděkování:
Děkuji MUDr. Taťáně Vrbkové za odborné vedení absolventské práce, její drahocenné
rady a cenné připomínky. Děkuji Marii Plešingrové, DiS. a Anetě Dvořákové, DiS. et DiS.
za pomoc při vypracování praktické části.
Souhlas s použitím práce
Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné
školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.
V Praze 18. dubna 2017 Podpis:
ABSTRAKT
KRILLOVÁ,Lucie. Anxiózní pacienti v ordinaci dentální hygienistky. Praha, 2017.
Absolventská práce. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí absolventské práce MUDr. Taťána
Vrbková.
Absolventská práce se zabývá anxiózními pacienty v ordinaci dentální hygienistky. Práce
je rozdělena do dvou hlavních částí, teoretické a praktické. V úvodu teoretické práce jsou
vysvětleny základní pojmy, které souvisí s daným tématem, zejména kdo je anxiózní
pacient a jak se chová. Přibližuje problematiku úzkosti, strachu a bolesti. Další kapitola
se věnuje odontofobii, co to je za fobii, jak vzniká a jak četný je její výskyt. Strach
ze zubního ošetření často vzniká už v dětství, proto se další kapitola zabývá správným
přístupem k dětskému pacientovi. Mým cílem bylo zjistit, jak k anxióznímu pacientovi
přistupovat a správně s ním komunikovat. Proto je na závěr popsán celý průběh návštěvy
pacienta tak, aby zdravotník svým přístupem snížil jeho obavy z návštěvy stomatologie.
V neposlední řadě uvádím možnost využití sedace, která navodí stav, při kterém jsou
pocity strachu odstraněny, pacient pospává. Praktická část se skládá ze dvou kazuistik. Zde
popisuji průběh ošetření u dvou pacientů – žena a dítě. Z kazuistik jsou zřejmé pacientovy
emoce. Zároveň je třeba mít na paměti, že ošetření je časově náročné a zdravotník musí být
velmi trpělivý a empatický. Sběrem informací jsem došla k závěru, že správným
psychologickým přístupem lze pacientův strach zmírnit. Správnou komunikací s dětským
pacientem je možné zcela vymýtit vznik strachu.
Klíčová slova: strach, úzkost, bolest, komunikace, úzkostný pacient
ABSTRACT
KRILLOVÁ, Lucie. Anxious Patients in a Surgery of a Dental Hygienist. Praha, 2017.
Absolventská práce. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí absolventské práce MUDr. Taťána
Vrbková.
The graduation work deals with anxious patients in the office of a dental hygienist. The
work is divided into two major parts, theoretical and practical. The introduction to the
theoretical work explains the basic concepts that relate to the topic, especially who is
an anxious patient, how he or she behaves. It approaches the issue of anxiety, fear of
a pain. Another chapter is devoted to dental phobia, what it means, how the phobia arises,
and how numerous its incidence is. Fear of a dental treatment often arises in childhood so
the next chapter deals with the right approach to the pediatric patient. My goal was to find
out how to treat an anxious patient and to communicate with him properly. Therefore, in
conclusion is described the throughout course of the patient´s visit so that a medic´s
approac his fear of dental visits. Last but not least I mention the possibility to use sedation
which induces a state in which feelings of the fear are removed, the patient sleeps. The
practical part consists of two case studies. Here I describe the course of treatment, two
patients – a woman and a child. The patient´s emotions are clear from the case studies. It is
also important to remember that treatment is time-consuming, and a medic must be very
patient, empathetic. Gathering the information I came to the conclusion that the right
psychological approach can alleviate a patient´s fears, and a proper communication with a
child patient can remove completely the fear of a dental treatment.
Keywords: fear, anxiety, pain, communication, anxious patient
Obsah
Úvod ..................................................................................................................................9
1 Strach a úzkost .......................................................................................................... 10
1.1 Anxiózní osobnost ............................................................................................. 10
1.2 Definice strachu a úzkosti .................................................................................. 11
1.3 Historie teorií úzkosti a strachu .......................................................................... 12
2 Bolest ....................................................................................................................... 14
2.1 Definice bolesti .................................................................................................. 14
2.2 Tolerance k bolesti ............................................................................................. 15
2.3 Historie bolesti ................................................................................................... 17
2.4 Psychogenní bolest ............................................................................................ 19
2.5 Stomatologická bolest ........................................................................................ 21
3 Odontofobie .............................................................................................................. 24
3.1 Specifická fobie ................................................................................................. 24
3.2 Pojem odontofobie ............................................................................................. 25
3.3 Léčba odontofobie ............................................................................................. 28
4 Dětský pacient v zubní ordinaci ................................................................................ 31
4.1 Pravidla při ošetřování dítěte .............................................................................. 31
4.2 Mýty a falešné představy rodičů ......................................................................... 34
4.3 Co dělat pro to, aby bylo dítě „ošetřitelné“? ....................................................... 36
5 Pacient v ordinaci ..................................................................................................... 37
5.1 Dentální hygienistka, pacient, stomatolog .......................................................... 37
5.2 Komunikace ve stomatologii .............................................................................. 39
5.2.1 Komunikace v ordinaci ............................................................................... 39
5.2.2 Komunikace v čekárně ................................................................................ 45
5.2.3 Nonverbální komunikace ............................................................................ 45
5.3 Úzkostní pacienti ............................................................................................... 47
6 Uklidnění pacienta farmakologickou cestou .............................................................. 49
7 Praktická část ............................................................................................................ 54
7.1 Cíl praktické části .............................................................................................. 54
7.2 Kazuistika 1 ....................................................................................................... 54
7.3 Kazuistika 2 ....................................................................................................... 61
Závěr ............................................................................................................................... 67
Seznam použité literatury ................................................................................................. 68
Seznam zdrojů obrázků .................................................................................................... 70
Seznam zdrojů tabulek ..................................................................................................... 70
Seznam obrázků ............................................................................................................... 71
Seznam tabulek ................................................................................................................ 71
Seznam zkratek ................................................................................................................ 72
9
Úvod
Jako téma mé absolventské práce jsem si vybrala „Anxiózní pacienti v ordinaci dentální
hygienistky“, protože anxiózních pacientů ve stomatologii je mnoho. Návštěva
stomatologického zařízení je pro pacienty nepříjemná, pro někoho může být zdrojem
panického strachu. Udává se, že asi 75 procent populace má z návštěvy u stomatologa
strach nebo nepříjemný pocit, 5-15 procent lidí trpí skutečnou fobií, která jim brání
ordinaci navštívit. Úzkostný pacient prožívá úzkost, nejasné obavy, nejistotu a má pocit
napětí. Přeceňuje běžná rizika a možná nebezpečí. Strach vede k zanedbání stomatologické
péče. Podcenění kontrol může problémy zubních kazů a parodontitidy jen zhoršit.
Domnívám se tedy, že v této problematice hraje důležitou roli dentální hygienistka, která
během ošetření nevyvolává nesnesitelnou bolest. Její úkol je prevence, takže když
úzkostný pacient k ní začne docházet a začne se správně starat o své zuby, zjistí, že nemá
důvod se obávat návštěv stomatologických ordinací. Když bude mít pacient zdravé zuby,
stomatolog mu nebude provádět nic nepříjemného.
V teoretické části bych se chtěla zabývat souvisejícími pojmy: úzkost, strach, bolest.
Pochopením těchto pojmů více porozumíme pacientovým obavám a jeho emocím. Cílem je
zjistit, jak strach z návštěvy stomatologa/ hygienistka zmírnit. Proto se budu snažit popsat
správný psychologický přístup a komunikaci s pacientem.
V praktické části přiblížím, jak se anxiózní pacient v ordinaci chová a jaké je jeho ošetření.
Zároveň tím chci upozornit na to, že práce s takovýmto pacientem je časově náročná,
nutností je si rozvrhnout léčebný plán na několik návštěv a seznámit s tím pacienta.
10
1 Strach a úzkost
1.1 Anxiózní osobnost
Nejdříve vysvětlení pojmu, co vlastně znamená pojem anxiózní. Anxieta v českém
překladu je úzkost, anxiózní je tedy úzkostný. Jedná se o úzkostnou poruchu osobnosti.
Porucha bývá někdy označována také jako vyhýbavá. U takovéto poruchy jsou v hlavní
roli úzkost a strach. Vysvětlením těchto souvisejících pojmů se budu zabývat v další
kapitole.
Úzkostný člověk prožívá prakticky neustále úzkost, nejasné obavy, nejistotu a má neustálý
pocit napětí. Velmi přeceňuje běžná rizika a možná nebezpečí a obává se nejhorších
důsledků. Pacient trpí velmi nízkou sebedůvěrou a pocity méněcennosti. Je přesvědčen
o své nešikovnosti, nedostatečnosti, nepřitažlivosti. Bojí se odmítnutí a neúspěchu. Kvůli
takovému postoji se člověk vyhýbá lidem či situacím, v nichž hrozí úzkost.
Člověk s úzkostnou osobností je velmi citlivý na kritiku. Když dojde k náznaku nesouhlasu
ze strany druhého člověka, dojde k jeho obavám – podceňuje sám sebe, má pocit
neúspěchu ve svém jednání, bojí se druhých lidí. Proto očekává v mezilidském kontaktu
zásadně zranění, kritiku nebo odmítnutí. Vůči druhým se cítí méněcenný a neschopný,
obává se nových činností ze strachu, kvůli ztrapnění.
Úzkostlivý se špatně soustředí navenek, protože se hodně zabývá svými myšlenkami
a obavami. Pozornost se mu tak stále odvrací k vnitřním obsahům, má problém si
zapamatovat například učení.
Behaviorální (chování) úroveň anxiózního pacienta: vyjadřuje nejistotu, zneklidnění, má
ustrašený výraz, je váhající a svéhlavý, přehání neškodné události. Také se oddaluje od
činností, které obsahují intimní osobní vztahy. Nepřeje si být do něčeho zatažen nebo
nucen, když si není jist, ale vyhledává porozumění. Aby se vyhnul zahanbení a ponížení,
tak si udržuje odstup a hájí soukromí.
Fenomenologická úroveň se zabývá myšlenkovým rozrušením. Ostražitě sleduje prostředí,
aby si všiml všech možných nebezpečí. Zaměstnají ho ohrožující myšlenky, pozorování
a nesprávné úsudky. Typický je kritický sebeobraz - nepřátelská představa sebe sama. Jak
11
jsem již zmiňovala, vnímá se jako sociálně neobratný, nesprávný, nedostačivý, čím
vysvětluje svou izolaci od ostatních. Přetrvává pocit prázdnoty a osamělosti.
1.2 Definice strachu a úzkosti
Ke stomatologické praxi patří strach a úzkost pacientů. Abychom tyto emoce pochopili, je
nutné tuto problematiku vysvětlit. Co znamená strach? Jak se u pacienta projevuje úzkost?
Úzkost a strach patří mezi normální stavy organismu. Jsou to reakce na ohrožení, kterými
upozorňují člověka, abych ohrožující situaci nějakým způsobem řešil. Buď s ní bojoval,
nebo z ní utekl. Jsou to tedy velmi adaptivní emoce. Úzkost nám umožňuje se na možnou
nebezpečnou situaci připravit předem. Avšak strach slouží pak k okamžité reakci
organismu, kdy se nebezpečí objeví. I v relativně bezpečném životě jsou to užitečné
emoce. Strach a úzkost člověku samy o sobě neškodí, nezpůsobují mu tělesné ani
psychické poškození. Mohou lidem znepříjemňovat život, pouze pokud je nedokážou mít
pod kontrolou. Nadměrný strach nebo úzkost mohou vést k tomu, že je pro člověka těžké
dělat i ty nejjednodušší věci.
Mít mírný strach je zcela běžné. Problémem se stává silný strach a vede až k tomu, že se
postižený vyhýbá obávaným situacím nebo objektům. Jakmile k vyhýbání dojde, tak si na
to velmi rychle zvykne a tím vznikne začarovaný kruh. Člověk si v odkládaných
činnostech přestane věřit, proto se jim čím dál více vyhýbá. Když je strach nepřiměřený
nebo nesmyslný, tak si to člověk uvědomuje. To však nastává, když je od situace vzdálený.
V přímé situaci věří, že je opravdu velmi nebezpečná.
Spousta lidí s úzkostnými reakcemi se obává, že se přestanou ovládat a také toho, že je
strach přemůže a začnou panikařit. Tělesné reakce, jako je například červenání, se
vyskytují i v běžných situacích. Jedná se o přecitlivělost ke strachu a úzkosti.
Úzkost zahrnuje tři složky, působí společně a způsobují jednotlivé příznaky úzkosti. První
složkou jsou tělesné pocity: napětí, třes, nepravidelné a ztížené dýchání, mravenčení, teplo
v žaludku, pocení, bušení srdce, potřeba jít na toaletu apod. Druhou složkou je chování.
Znamená to, co uděláme, když se v nás vzbudí úzkost. Může to být vyhýbání se určitým
situacím, zmatkování při zátěži, odkládání obtížných úkolů, naříkání nebo ujišťování
u druhých lidí. Třetí složkou jsou myšlenky. To, co si říkáme sami pro sebe, obrazy
12
a představy, které se nám vybavují. Myšlenky týkající se obávané situace. „Co když to
nezvládnu. Co když to bude bolet a já kousnu zubaře…“
Stává se, že lidé cítí úzkost a nadměrné starosti, aniž by věděli důvod. Často se ovšem dají
určit konkrétní situace, ve kterých pociťuje větší strach – např. když jde na preventivní
prohlídku ke stomatologovi, když je daleko od svého domu apod. Úzkost spouští v těle
hormonální změny, díky kterým zvládneme nebezpečí pomocí boje nebo útěku. Tato
reakce vyvolává tělesné pocity, které jsou vyjmenované výše. Mění se i myšlenkové
pochody, zaměříme se pouze na příčinu ohrožení a nevšímáme si ostatních podnětů.
Reakce zvaná „boj, nebo útěk“ je okamžitá odpověď na stres a pomine, jakmile dané
nebezpečí zmizí. Když reakce zůstává i po vymizení ohrožení, objevují se tělesné pocity
jako bolesti svalů, slabost v nohou, silné pocení, nedostatek dechu. Úzkost se může stát
velice nepříjemná a stresující. Tím se mění naše chování. Objeví se neklidné chování,
poposedávání, hraní si s prsty, okusování nehtů, pobíhání, unikání ze situace nebo
vyhýbavé chování. Může nastat uklidňování jídlem, alkoholem, cigaretami, léky nebo
drogami. Typické je útěk od krizových situací, úleva po vyhnutí se je pouze dočasná.
Stručně se tedy dá říct, že úzkost je nepříjemným emočním stavem. Je to pocit, který nám
oznamuje, že by se mělo něco stát, ale člověk si neuvědomuje, co by to mělo být. Stav
připravenosti na nebezpečí. Neváže se k žádnému konkrétnímu objektu či události. Strach
se pokládá za „záporný cit“, který vzniká při nebezpečných situacích. Vztahuje se k určité
nebezpečné situaci nebo ke konkrétnímu objektu. Úzkost je ve srovnání se strachem hůře
snesitelná a trvá pravidelně déle. Největší rozdíl je však ve stanovení příčin vnitřního
neklidu. Intenzita obou emocí může být různá, od nepohody a nervozity vede až k hrůze
a panice.
1.3 Historie teorií úzkosti a strachu
Od počátků věků lidstvo provází strach a úzkost. Staří Řekové pojem pro úzkost neznali,
měli výrazy pro mánii, melancholii a hysterii. Výraz anxietas používali Římané, který
vyjadřoval přetrvávající stav ustrašenosti. Výraz angor znamenal náhlý intenzivní strach.
V lékařské literatuře z první poloviny 18. století se objevuje poprvé termín úzkost =
anxiety. Angličan William Battie tím odlišil tehdejší pojem „šílenství“ (v angličtině
13
madness). Úzkost je podle něj tělesná, zatímco madness souvisí především s duševním
prožíváním.
V první polovině 19. století se stále oddělují duševní a somatické příznaky. Vegetativní
příznaky byly považovány za somatickou poruchu, lékaři se snažili ovlivnit a vyléčit přímo
dané orgány. Ernst von Feuchtersleben považoval úzkost za příčinu organických poruch,
zejména trávicího systému a srdce. Charles Darwin oddělil úzkost od deprese. Úzkost
spojil s obavami z budoucích událostí a depresi se špatnými zážitky z minulosti.
Úzkostné stavy byly rozeznány v druhé polovině 19. století. Wilhelm Griesinger vnímal
duševní a somatické nemoci jako celek. Vedl teorii, že pro rozvoj psychické poruchy je
podstatná zranitelná osobnost s nevyrovnaným temperamentem.
Sigmund Freud na sklonku 19. století přinesl zcela nový pohled na problematiku úzkosti.
Předpokládal, že úzkost vzniká přeměnou nevybitého libida (=pudová duševní energie).
Část „nespokojenosti“ se podařilo přesunout do nevědomí, ale část pudové energie stále
zůstává ve vědomí, v němž se projevuje jako tzv. volná úzkost. Tudíž ke vzniku úzkosti
vede hromadění energetických složek pudových přání. Freud rozlišoval dva základní druhy
úzkosti. První je automatická úzkost, která vzniká samovolně a kdykoli, když je ego
zavaleno nezvládnutelnými podněty. Tato úzkost může taktéž nastat v konfrontaci s dříve
prožitou negativní událostí. Tomuto typu úzkosti se neubrání ani obranné mechanismy ega.
To často vede k panice nebo pocitům bezmocnosti. Freud automatickou úzkost
vypozoroval spíše u jedinců v raném věku. Druhým typem je signální úzkost, která
mobilizuje obranné mechanismy, aby ego danou situaci zvládlo. Není tolik intenzivní jako
první typ úzkosti. Objevuje se při schopnosti předvídat nástup nebezpečných situací.
Harry Stack Sullivan vnímal úzkost jako základní příznak, kvůli kterému může vzniknout
další psychopatologie - poruchy chování. Úzkost má podle něj dva prameny – potřeba
uspokojení a potřeba bezpečí. Jestliže k potřebám nedochází, vzniká úzkost.
Další pohled je od behaviorálně-kognitivní školy. Behavioristé zkoumají, jak ve
specifických situacích dochází k podmiňování strachu a úzkosti. Oba pojmy jsou
považovány za komplexní behaviorální vzorce reakcí organismu. Vyvolávají je ohrožující
situace nebo objekty. Podněty mohou být vnitřní nebo vnější a vyvolávají tyto reakce.
Organismus reaguje tak, aby podněty zvládl – fyziologicky (třesem, zpomalené dýchání)
nebo kognitivně (zaměření pozornosti, katastrofické představy).
14
2 Bolest
Největší strach a úzkost ze stomatologického ošetření je kvůli bolesti, proto je vhodné se
zabývat i touto problematikou.
2.1 Definice bolesti
Bolest je nepříjemný smyslový a emoční zážitek. Spojuje se s akutním nebo potenciálním
poškozením tkáně. To souvisí s poruchou fyziologické povahy (onemocnění, zánět) nebo
vnějším násilím (úraz, zhmoždění). Bolest je subjektivní. Společně s úzkostí a strachem je
varovným signálem a má ochrannou funkci. Upozorní nás na poškozený organismus
a svou nepříjemností nás nutí, abychom odstranili příčiny bolesti.
Bolest je oddělena od ostatních smyslových prožitků kvůli své jedinečnosti
a nepříjemnosti, pro každého je osobitou zkušeností. Neodděluje se od sebe vnímání
bolesti a její emocionální zpracování. Reakce na bolestivý podnět je závislá na vnitřním
prožívání člověka, které je tvořeno vnějšími vlivy.
Bolest je komplexní zážitek, projevující se v biologické, psychologické a sociální oblasti.
Tyto faktory ovlivňují bolest i zpětně. Prožitek bolesti zahrnuje širší citovou a pocitovou
vzpomínku. Prožitek je také doprovázen aktuálními emocemi. Bolest se nachází při
specifické situaci. Například jinak prožívá zranění kotníku sportovec (cítí povinnost dohrát
zápas), než osamělý člověk, který je v noci sám doma. Jedinec stejnou bolest popíše jinak
za různých okolností. Člověk, který se bojí rakoviny, vnímá píchnutí v břiše zcela jinak
než jedinec, který o tom neuvažuje.
Psychologickou rovinu bolesti určuje emoční kvalita (Je to bolest snesitelná, nebo
zničující? Upozorňující, nebo ohrožující?) a směsice pocitů, které vyvolává. Nelze tyto
pocitové aspekty oddělovat od myšlenkové analýzy. Ta proběhne ve vztahu k bolesti. Tyto
kognitivní faktory se zásadně podílející na vyhodnocení konečného prožitku bolesti, proto
musí být brány v úvahu stejně důkladně jako prvky biologické.
Důležité jsou strategie, které nemocný volí ve vztahu k bolesti a k jejímu zvládání =
coping. Postupy mohou být individuální, pacient je používá jako obranu na tíživou situaci.
Mnohé pacienty uklidní modlitba nebo meditace, jiní se odpoutávají pomocí představ na
příjemnější, lepší situace. Pět základních způsobů zvládání bolesti: odpoutání se,
15
ignorování pocitů, přeformulování pocitů, katastrofizace, modlitba a doufání. Odpoutáním
se pacient myslí na věci, které rád dělá nebo dělá něco, co ho baví, jde ven, snaží se být
mezi lidmi, čte si. Ignorováním pocitů dělá, jako by se nic nestalo, nevšímá si toho,
nepřemýšlí o bolesti. Přeformulováním pocitů předstírá, že je bolest někde mimo tělo
a snaží se vzdálit bolesti co nejvíce. Katastrofizace vyvolává pocit, že už to nemocný
nevydrží, že život už nemá cenu. Pacient se modlitbou svěřuje Bohu, modlí se, aby bolest
přešla, a na svou víru spoléhá.
Ve strategiích zvládání bolesti se často projevují výchovné vlivy. Děti vyrůstající
v prostředí, kde jsou všechny obtíže přehlíženy, vysmívány nebo trestány, mají
v dospělosti jiný vztah k bolestem než děti, které jsou vychovávány v úzkostné až
hypochondrické rodině.
Důležité je i nejbližší okolí, jak se k projevům bolesti staví. Okolí „povolí“ víc bolestivé
chování dívkám než mužům – „Kluci nebrečí, holčičky jsou slabé a tak mohou plakat“.
Modulace osobního prožitku je ovlivňována přijetím nebo nepřijetím bolestivého chování.
Pacient, který je za bolestivé chování odměňován, má jinou motivaci k léčbě než pacient,
jehož chování je odmítáno. Opačným a ještě nebezpečnějším případem je druhá strana –
naprostá nevšímavost. Tu pacient vnímá jako nepochopení, neporozumění, přehlédnutí,
nezájem.
2.2 Tolerance k bolesti
Tolerance k bolesti obecně závisí na:
prahu bolesti
různých časových úsecích
významu, který je jí přikládán
etnických a kulturních rozdílech
očekávání velikosti nastávající bolesti
míře úzkosti, strachu a tenze
vzájemných vztazích
Snášení bolesti souvisí s celou řadou vnitřních a vnějších faktorů a je zcela individuální.
Vnitřní faktor ovlivňující toleranci k bolesti je práh bolesti. Každý člověk vnímá určitý
16
vjem jako bolest od určitého momentu, který je u každého jiný. Lze rozlišit dolní práh
bolesti – první zaznamenaný pocit bolesti a horní práh bolesti – maximálně snesitelná
bolest. Ve stomatologii se s rozdílným vnímáním bolesti vlivem různých prahů bolesti se
setkáváme často. Někteří pacienti jsou během ošetření v klidu, bolest vydrží a jiní se
cukají, naříkají.
Rozdíly v toleranci se vyskytují v různých časových úsecích (různá životní období, části
dne …). Je známo, že člověk v těžké životní situaci nebo člověk s nadměrnou životní
zátěží vnímá bolest mnohem intenzivněji. Tolerance k bolesti se mění i během dne, ráno
bývá větší a odpoledne a v noci klesá.
Nejdůležitější se jeví to, jaký význam postižený bolesti přikládá a jak ji hodnotí. Příklady
jsem již uváděla výše. Na známou bolest se člověk adaptuje lépe než na bolest neznámou.
Například opakované menstruační bolesti žena hodnotí přijatelněji než stejné bolesti jinde
v břiše.
Lidé emočně stabilní a ve vývojovém období střední dospělosti (30 – 50 let) snášejí bolest
nejlépe. Mezi ženami a muži se rozdíly neuvádějí, ale v rámci kulturní normy se očekává,
že muži více „vydrží“.
Základní postoje k bolesti si člověk vytváří v dětství. Jak na ni reagovat a tím se stanovuje
i míra tolerance k bolesti. Například, když je dítě při každém projevu bolesti středem
pozornosti, tak je pravděpodobné, že se jí bude dožadovat i v dospělosti. V rodině se také
dítě učí, jak bolest překonávat.
Neopominutelnou roli v toleranci k bolesti hrají etnické a kulturní rozdíly. Každé etnikum
má jinou kulturu vnímání a vyjadřování bolesti, rozdíly jsou i v různých kulturách. Když je
bolest součást rituálů, tak je obecně lépe snášena. V této oblasti existuje celá řada představ
a mýtů (bolest a utrpení jsou brány jako trest, pokorné snášení vede k odpuštění hříchů
a k vykoupení).
Dalším bodem, na kterém závisí tolerance k bolesti, je očekávání velikosti nastávající
bolesti a posouzení pacienta v souvislosti s individuálním zvládnutím bolesti. Vysoce
namotivovaný pacient snáší lépe pooperační vnímání bolesti (operace mu změní život
k lepšímu).
17
Úzkost, strach a tenze bolest zhoršují. Aktivují celou řadu dalších mechanismů
fyziologických i psychologických. Vedou ke snižování prahu bolesti, a tím se snižuje
i tolerance k bolesti. U pacientů s chronickou bolestí hrají velký význam vzájemné vztahy
v rodině. K lepšímu zvládání bolesti vede klidné a nenarušené rodinné prostředí.
2.3 Historie bolesti
Nejdéle známým příznakem mnoha onemocnění je bolest. Lidé už od počátku trpí celou
řadou nemocí a vždy se snažili bojovat proti bolestem a smrti. Archeologické nálezy
ukazují představy prehistorických lidí o životě, bolestech i smrti, kosterní pozůstatky
informují o nemocech našich předků.
Lidé si mysleli, že nemoci a bolesti způsobují zlé síly, proto věřili kouzelníkům, kteří zlé
síly odvraceli léčebnými rituály. S projevy šamanismu se setkáváme před 25 tisíci lety
v západní Evropě. V jeskyních a na skalách byli zobrazeni kouzelníci s ptačími hlavami
nebo s jelením parožím. Šamani byli dobří znalci přírody a dokázali připravovat různá
přírodní léčiva podle tajných receptur.
Nálezy lidských kostí ukázaly, že lidstvo trpělo nemocemi chrupu – zubní kaz,
parodontóza, už na samém počátku vývoje. Zuby nás ve větší míře začaly trápit v době,
kdy se lidé stali zemědělci, během neolitu, který začal před 10 tisíci lety na Středním
východě. V této době se pravděpodobně zvýšilo množství cukrů v potravě. Antropologické
výzkumy našich předků potvrzují, že výskyt zubního kazu u zemědělců se pohybuje od
několika málo procent po téměř padesát procent. Zatímco u lovců-sběračů pouze od nuly
do zhruba patnácti procent.
Když se v mladší době kamenné z lovců a sběračů stali zemědělci, tak nejen že se zvýšilo
riziko zubního kazu, ale změna způsobu potravy vedla k postupnému usazování lidí a tím
se začala objevovat nová onemocnění jako zánět lebečních dutin. Zánět mohl být způsoben
kouřem z otevřeného ohniště uvnitř příbytku.
V mladší době kamenné lidé dokázali jednoduchými nástroji provrtat lebeční kosti, aby
zmírnili bolesti způsobené záněty. Nejstarší technika se prováděla bez umrtvení, po
vyholení vlasů břity se lebeční kost na daném místě snímala škrabkou.
18
Ve starém Egyptě byla zaznamenána vysoká úroveň léčitelství. Podařilo se vyluštit třináct
lékařských papyrů, které informují o znalostech a úkonech lékařů v údolí Nilu. Egypťané
věřili ve věčný život, proto ochraňovali těla zemřelých zvláštní technikou,
tzv. balzamováním. Výzkumy mumií poskytují informace o nemocech a jejich léčbě.
Lékaře ovlivňovalo náboženství, obraceli se na Bohy před vlastními zákroky. K utišení
bolesti vzývali Bohyni Iris.
Nejen v Egyptě a Řecku uctívali léčivá božstva. Křesťanský svět se řídil tzv. iatroteologií.
To je medicínský model, který vysvětluje nemoc jako projev Boží vůle a vyléčení vykládá
léčivou silou božstev. Křesťané se tedy nemocného ujali a pečovali o něj, ale vyléčení
samo vkládalo do rukou Božích.
Průlom nastal v renesanční medicíně. Do pozornosti se přesunul člověk a začalo nové
hledání pravdy, bádání. Okolo roku 1456 jsou poprvé tištěny lékařské učebnice, spisy
o zdraví, přírodovědecké knihy, spisy o syfilidě. Anatomie se opírá o zkušenosti získané
při pitvách, které se staly veřejnou podívanou, a to od roku 1580, kdy v Basileji otevřeli
tzv. anatomické divadlo.
Osvícenství je hlavním myšlenkovým proudem 18. století, věřící v rozum a sílu vědy.
Přírodní vědy se rozvíjejí, ve fyzice převládá Newtonovo pojetí a rozvíjí se oblast
elektřiny. Ta se doporučuje k léčebným účelům, obzvlášť k léčení obrn po mrtvici.
V lékařství se vyčleňuje a rozvíjí řada specializovaných oborů.
Velký význam v léčbě proti bolesti mělo ve čtyřicátých letech 19. století zavedení
inhalační éterové narkózy. Umožnila operovat bez bolesti. Největší pokrok to přineslo pro
chirurgii. Zákroky probíhaly v poměrném klidu, mohly trvat déle než dříve a nemuseli
přemáhat silou bránícího se pacienta. Kvůli možným komplikacím inhalační narkózy byly
postupně zavedeny i jiné formy, např. hypnóza, nitrožilní injekce.
Kokain jako prostředek lokálního znecitlivění byl poprvé použit v roce 1884. Nejdříve
panovalo přesvědčení, že kokain není návyková látka. O dvacet let později byla
návykovost prokázána a bylo vyvinuto nové syntetické anestetikum nazvané novokain.
Kombinace novokainu a adrenalinu umožnilo hluboké a poměrně dlouhodobé znecitlivění
periferních nervových zakončení. To byl obrovský význam zejména při provádění
stomatologických a drobných chirurgických zákroků.
19
20. století bylo dobou rozkvětu a užití radia v léčbě zářením, nové možnosti terapie nastaly
s objevem endorfinu v roce 1975.
Poslední léta prokázaly, že bolest není pouze tělesná porucha, ale že je mnohostranným
problémem, ovlivňuje všechny oblasti života. Vnímání bolesti se podílejí tělesné faktory,
ale také psychické a sociální. V dnešní době existuje velký výběr léčebných postupů, na
prvním místě medikamentózní léčba. Pro přerušení bolesti lze podávat analgetika samotná
nebo v kombinaci se sedativy, anxiolytiky v tabletách, injekcích, infuzích. Další metody
proti bolesti je například místní anestezie, pro snížení bolesti se může využívat
akupunktura nebo elektrická stimulace nervů. Při nádorových onemocnění lze bolest
redukovat ozářením. Prožívání a délku bolesti mohou ovlivnit psychoterapeutické postupy.
2.4 Psychogenní bolest
Psychogenní bolest nemá somatickou příčinu, má biologický základ a vzniká především na
úrovni limbického systému a mozkové kůry. Bolest je možné vyléčit psychoterapeuticky,
psychofarmakologicky, eventuelně neurochirurgicky. Psychogenní bolest z psycholo-
gického hlediska lze charakterizovat jako bolest na emoční bázi. Psychologická bolest také
závisí na kulturních a etnických faktorech, každé etnikum má jinou kulturu vnímání
bolesti. Interpretace bolesti závisí i na významu bolesti, který jí je přikládán. Intenzitu
psychogenní bolesti ovlivňuje:
a) Stupeň úzkosti – bolest vnímáme intenzivněji, čím větší máme strach
Například: Žena středního věku při první extrakci zubu neprojevuje žádné
známky bolesti. Tatáž žena po nějaké době při stomatologickém ošetření, před
závažnou operací, vnímá intenzitu bolesti silněji a reaguje grimasou a slovním
povzdechem.
b) Emoční strádání – bolest se zesiluje při emočním strádání
Například: Malé dítě odloučené v zubní ordinaci od matky projevuje strach
křikem a vzpouzením se. Poté při běžném vyšetření reaguje silnou reakcí na
doteky, které vnímá a popisuje jako bolest.
c) Látky snižující intenzitu vnímaného prožitku bolesti – existují mechanismy,
které nás před bolestí ochrání. Jsou to zejména vnitřní látky podobné morfinu
20
(endorfiny, dynorfin, endomorfiny). Takovéto látky se vyplavují z těla při
silných emočních a stresových situacích.
Psychogenní bolest je doprovázena psychologickými fenomény (úzkost, strach, obavy),
které ovlivňují kvalitu života pacienta. Psychogenní bolesti se objevují i u některých
psychiatrických syndromů (schizofrenie, deprese, hysterie aj.)
Rodinná situace pacienta může ovlivňovat prožitek bolesti. Dobré zázemí a rodinné vztahy
snižují frekvenci psychogenní bolesti. Pacienti s narušenými vztahy nebo svobodní jedinci
mají frekvenci bolesti vyšší.
Psychogenní bolest se často objevuje u dětí a dospělých jako následek časné emoční
deprivace, nebo naopak jako následek nadměrné stimulace.
Psychogenní bolest se může zaměnit:
s psychologickými stavy (úzkost, strach, nespavost, deprese), které mohou
doprovázet organickou bolest
s únikem do bolesti, jevící se jako obranný mechanismus, člověk projevy
bolesti získává sekundární zisky – péči, odškodnění atd.
s dlouhodobými potížemi, lze sem zařadit pocit stísněnosti a bolesti, kdykoli
se opakuje určitá stresující situace.
Bolest je širším jevem stresu. S bludným kruhem se setkáváme při psychogenní bolesti.
Vzájemné ovlivňování strachu, úzkosti a nedostatku spánku zhoršuje celkovou situaci.
Obrázek 1 - bludný kruh psychogenní bolesti (1)
21
2.5 Stomatologická bolest
Tato bolest vychází z ústní dutiny, čelistí a zubů. Bolest můžeme rozdělit podle typu tkáně,
která je postižena – bolest zubu, dásně, sliznice, kosti, slinné žlázy, lymfatické uzliny,
čelistní kloub. Další typ bolesti je neuralgie trojklanného nervu. Speciální skupina jsou
bolesti, které vznikají v tlakových podmínkách (při potápění, létání).
Bolest zubu je nejčastěji způsobena zubním kazem nebo úrazem. Na následujícím obrázku
je zobrazena struktura zubu.
Bolest vychází ze zubní dřeně, která obsahuje nerv, krevní a lymfatické cévy. Tenké
rozvětvení nervu vybíhá až do tvrdých zubních tkání. Mikroskopické kanálky jsou
v zubovině, pomocí nich komunikuje vnitřní dutina zubu (zde zubní dřeň) s povrchem
zubu. Tak lze vysvětlit citlivost zubních krčků. Krček je v oblasti, kde končí sklovina, ta
pokrývá korunku v místě, kde začíná kořen, který je pokrytý měkčím cementem. V tomto
místě často dochází k abrazi (otěr, obroušení), zejména kvůli nesprávné technice čištění,
při čištění tvrdým kartáčkem či při používání past s vysokým obsahem brusiva. Při
obnažení skloviny, která obsahuje kanálky umožňující spojení se zubní dření, vzniká
citlivost. Ta spoustě lidem znepříjemňuje život, vyvolává až bolestivost na dotyk
i chemické podráždění.
Obrázek 2 - anatomie zubu (2)
22
Bolest vzniká i u zubního kazu (caries), při kterém dochází k narušení skloviny a kaz může
postupovat do dentinu. Počínající kaz se vyznačuje citlivostí na sladké, kyselé, slané,
později na termické podněty (chlad, teplo). Pulpitida (zánět nervu) vzniká, když kaz
postoupí až k zubní dřeni. V tomto případě se jedná o infekční zánět a bolest je ostrá až
vystřelující (do ucha, oka, spánku, krku). Bolest se zvyšuje a pacient není schopen určit,
který zub ho vlastně bolí, uvádí bolest poloviny čelisti až poloviny hlavy. Pacientovi
nezabírají analgetika a bolest vrcholí k ránu, kdy je nucen navštívit pohotovost.
Postoupí-li zánět zubní dřeně apexem radixu (ve hrotu kořene) do štěrbiny mezi kořen
a zub, vznikne zánětlivý otok a zub je vytlačován ze zubního lůžka. Tím se způsobuje
napínání závěsných vazů (zub je jimi upoután ke kosti zubního lůžka), obsahující nervovou
pleteň, a zub znova bolí. Postižení se nazývá periodontitida = zánět ozubice. Na skus, na
poklep či na zatlačení se vyvolá bolest. Na rozdíl od pulpitidy je bolest tupá,
lokalizovatelná, pacient určí postižený zub a má pocit „vystouplého zubu“.
Horší fází je periostitida = zánět okostice, která vzniká při neošetření zánětu. Fáze je velmi
bolestivá, projevující se otokem rtu, tváře nebo očního víčka. Může dojít ke zduření
lymfatických uzlin a ke zvýšení teploty.
Typicky známá bolest je při prořezávání třetích stálých stoliček (neboli zuby moudrosti).
Bolest vychází z dásně a sliznice, které jsou zanícené. Zánět způsobují bakterie plaku.
Mnohdy molár nemá dostatek místa v čelisti nebo se při prořezávání odchyluje
od normálního směru.
Nejsilnější bolest způsobuje pásový opar (herpes zoster), projevuje se erozemi na sliznici
a zánětem nervu postižené větve trojklanného nervu. Další virové onemocnění je prostý
opar (herpes simplex), ten nejčastěji zasáhne sliznici rtu. Gingivostomatitis herpetica je
vyvolán stejný virusem a postihuje dáseň i sliznici dutiny ústní. Nejčastější výskyt je
u dětí, začíná vysokými teplotami, výsevem eflorescencí – puchýře, měnící se ve splývající
eroze. Pro postiženého je obtížné přijímat potravu nebo tekutiny. Onemocnění odezní
během deseti dnů.
Onemocnění způsobené infekcí je kandidóza (známá jako moučnivka). Původce je
Candida albicans, druh plísně. Výskyt je zejména u starších lidí a u lidí s oslabenými
obrannými mechanismy. Projevy jsou: špatný dech a zahleněná ústní dutina, bílý povlak na
jazyku a v ústní dutině, přetrvávající únava, nespavost.
23
Pacienti s celkově oslabeným organismem (porucha imunity, diabetes mellitus, nedostatek
vitamínu B, nedostatek železa) trpí na bolavé ústní koutky. Vyvolávající činitel jsou koky
nebo plísně.
Postižení tzv. dekubity postihuje starší osoby. Decubitus vzniká mechanicky, nejčastěji
tlakem neupravené či nevyhovující zubní protézy. Bolestivá léze na sliznici se však může
vyskytnout i u lidí bez rozdílu věku. Tato okrouhlá nebo oválná léze se nazývá afta.
Dokážou velmi znepříjemnit život kvůli své palčivé bolestivosti. Původ onemocnění je
stále nejasný, podle některých teorií ji způsobují bakterie, podle jiných souvisí
s obranyschopností organismu. Na sliznici můžeme nalézt poškození, která jsou druhotným
příznakem jiných onemocnění (záškrt, spalničky, plané neštovice, zarděnky, spála,
pohlavní choroby).
Při každém pohybu dolní čelisti se projevuje bolest čelistního kloubu. Příčiny mohou být
různé, buď degenerativní onemocnění kloubů nebo úraz, nejčastěji neošetřené nebo
nedostatečně ošetřené zubní defekty. Poškození poznáme podle lupání, při kterém dochází
k poruše hybnosti dolní čelisti nebo až ke krátkodobé blokádě. Pacient uvádí bolestivost
šířící i do ucha, spánku a úhlu dolní čelisti.
Nejkrutější a nejhůře snášenlivá bolest je u neuralgie trigeminu. Bolestivost je vyvolána
podrážděním citlivého místa na ústní sliznici nebo na kůži obličeje a je náhlá, nečekaná
a nesnesitelně ostrá. Bolest zasahuje oblasti, které inervuje trojklanný nerv, nejčastěji jeho
druhou a třetí větev, což je oblast horní a dolní čelisti a očnice. Neuralgii je nutné odlišit od
neuralgie druhotné, která má zjistitelnou a léčitelnou příčinu (např. zánět zubního nervu,
záněty vedlejších dutin).
24
3 Odontofobie
3.1 Specifická fobie
Odontofobie se řadí mezi specifické fobie. Co vůbec znamená pojem specifická fobie?
Vyjadřuje nadměrný až extrémní strach z určitého objektu, zvířete nebo situace. Typicky
známé jsou fobie z pavouků, výšek, uzavřených prostor, z pohledu na krev, ze tmy, létání
či návštěvy zubního lékaře. Pokud je člověk od fobického podnětu daleko, tak je schopen
si strach přiznat. Příznaky strachu nemá, když ve fobické situaci není a ani není očekávaná.
Pojem fobie lze využít, pokud strach z určité situace nějakým způsobem zasahuje do života
člověka nebo ho výrazně stresuje. O strach se jedná, když není nadměrný a nezasahuje do
každodenních aktivit. Například člověk, kterému nedělá dobře jízda metrem, bojí se pod
zemí, ale přesto ho používá, fobií netrpí - jde jen o strach. Většina lidí trpí takovými
strachy, nezasahují do jejich života a nevyvolávají úzkost. Například člověk, který se bojí
jezdit výtahem, necítí se v něm dobře a chodí radši do osmého patra pěšky, tak
pravděpodobně fobií trpí.
O fobii taky nelze mluvit u celé řady situací, kde se má zdravý člověk čeho obávat –
dotýkat se elektrických drátů, plavat v rozvodněné řece, šplhat bez zkušenosti na tovární
komín a jiné. Nejedná se tedy o fobii, ale strach, který je na místě. Je přirozené si dát
pozor. Jedná se o „přirozený strach“, když reagujeme obavami na neznámé objekty.
Člověk trpící fobií se nemusí situaci nebo objektu vždy vyhýbat. Například lidé s fobií
z létání jsou schopni na dovolenou letadlem letět. Utlumí se léky, alkoholem nebo
prožívají silný stres. Fobii jedinec snáší s úzkostí a strachem, které vedou k nepohodě
a zasahují do běžného života.
Specifické fobie se u člověka objevují obvykle v dětství nebo rané dospělosti. Neexistuje
jasná hranice mezi „normálním strachem“ a fobií, proto je těžké vyčíslit celkovou
frekvenci fobií v populaci. Lidé také své fobie často tají. Předpokládá se, že u 16 % žen
a 11 % mužů, se mírné fobie během života vyskytují. Běžné jsou v raném dětství, ale
většina strachů do 6 let zmizí. Dospělé ženy trpí fobiemi častěji než dospělí muži. Postižení
nevyhledávají léčbu, protože potíže neovlivňují významně jejich život.
25
Lidé s fobií rozumově vědí, že je jejich strach přehnaný, ale nepomáhá jim to ve zvládnutí
úzkosti a stresu, který prožívají. Postiženému přináší, vyhýbání se krizovým situacím, řadu
omezení a nepříjemností. Není schopen se svého strachu zbavit a vystavit se obávané
situaci, i když otevřeně přiznává, že fobie je přehnaná. Strach u jednotlivých fobií není
úplně neopodstatněný. Například: strach z hloubek – je možné se utopit, z výšky –
spadnout, strach z výtahu či tunelu – mohou se zřítit, strach ze stomatologického ošetření –
bolest. Postižený velmi přehání možnost ohrožení, a když je mu vystaven, prožívá
neúměrný strach k reálnému riziku.
Nejčastější specifické fobie jsou ze zvířat, zejména ze psů, hadů, hmyzu a myší. Další
běžné fobie jsou klaustrofobie = strach z uzavřených prostor a akrofobie = strach z výšek.
Fobie byly klasifikovány podle označení podnětů fobie, takže vznikla spousta názvů pro
určité fobie. Například nyktofobie = strach ze tmy, aichmofobie = strach z ostrých
předmětů, odontofobie = strach ze stomatologického ošetření. Zdroj strachu může být
jakýkoli. Tento stav lze složit ze tří složek: typické tělesné příznaky úzkosti, vyhýbání se
podnětu a obavné myšlenky. Příznaky úzkosti se projevují bušením srdce, zrychleným
dýcháním, napínáním svalů, mívá husí kůži, třes, bolesti břicha, potí se, pocit na omdlení.
Podle moderního pojetí jsou specifické fobie rozděleny do čtyř subtypů.
1. Přírodní – bouřka, voda, výška
2. Ze zvířat – bodavý hmyz, psi
3. Z injekcí, krve, zranění
4. Z určitých míst – např. být v letadle, ve výtahu, na mostě
5. Jiné – ze zvracení, z nemoci
Vývoj fobie se liší u jednotlivých typů a bývá různý. Například fobie ze zvířat začíná okolo
čtvrtého roku věku, fobie z krve průměrně v devíti letech, ze zubního ošetření kolem
dvanácti let. Fobie z injekcí, krve a zranění souvisí se strachem z pohledu na tyto podněty.
Lidé se vyhýbají lékařům, zubařům a nemocnicím. Tento typ fobie začíná nejčastěji
v dětství a na rozdíl od ostatních fobií bývá reakce spojena s pocity na omdlení.
3.2 Pojem odontofobie
Odontofobie se řadí k úzkostným poruchám a je jedním z druhů specifické fobie.
Komplikuje poskytování stomatologické péče, které se lidé dokonce vyhýbají. Bojí se
26
stomatologa, ošetření, bolesti. To je pro jedince velký problém, protože má problémy
s dentálním zdravím. Může to vést až k negativnímu ovlivnění kousání potravy či špatné
řeči, když chybí zuby. Takové důsledky vedou ke sníženému sebevědomí (pokažený
úsměv, zápach z úst), změně sociálního statusu nebo ke změně pracovního zařazení. Pokud
ke stomatologovi přijdou, je to jen v případě, že trpí velmi silnou bolestí. Stomatologická
péče je pro ně více nepříjemná, dlouhodobá a dražší. Strach se tím ještě více prohlubuje.
Léčba odontofobie zahrnuje psychoterapii, farmakoterapii a vhodný vztah mezi ošetřujícím
a pacientem. Proto se odontofobii v následujících odstavcích budu věnovat.
Odontofobie má mnoho synonym: zubní fobie, dentofobie, fobie ze zubaře nebo úzkost
spojená se zuby. Řada pacientů opravdu věří, že jim návštěvou stomatologa hrozí skutečné
nebezpečí, tím podceňují možnost situaci zvládnout.
Výskyt
Ve vyspělých státech asi 75% populace má se stomatologickým ošetřením špatné
zkušenosti, ale pouze 5-15% z nich trpí odontofobií. Tato část se zubaři zcela vyhýbá,
vyhledávají ho jen v případě akutní a intenzivní bolesti nebo dentálního abscesu. Při bolesti
menší intenzity se pacient „léčí“ analgetiky. Lidé s odontofobií se více obávají chirurgické
léčby stomatologem než dentální hygieny – čištění a prevence. Fobie se vyskytuje více
u žen, než mužů a více úzkostní jsou mladší pacienti, než starší.
Vznik a vývoj odontofobie často přímo ovlivňuje návštěva stomatologie. Většina pacientů
uvádí, že jejich strach začal na základně traumatické, bolestivé a problematické zkušenosti.
Strach je ovlivňován i chováním ošetřujícího. Ošetřující označován jako „neosobní“,
„nezajímal se o mě“ nebo „studený jako psí čumák“, je často spojován s rozvojem strachu
z ošetření, i když pacienti nepociťují velkou intenzitu bolesti. U některých pacientů, kteří
zažívali během ošetření bolest, se fobie nevyvinula, pokud se k nim ošetřující choval
správně – empaticky, otevřeně a byl pečlivý. Z toho lze vyvodit závěr, že
lékaři/hygienistky by měli být k pacientům trpěliví, snažit se provádět zákroky bezbolestně
a empaticky, pomoci překonat pacientovu fobii. Záleží tedy i na stomatologickém týmu,
jak se u nich pacienti budou cítit.
Učení strachu
Spouštěčem strachu může být bolest zubů, čekárna u stomatologa, zvuk vrtačky nebo
ultrazvuku, mluvení o zákrocích u zubaře. Naučit se strachu z ošetření lze od lidí, kteří
27
vypráví své traumatizující zážitky nebo napodobováním vzorů. Dítě modeluje chování
rodičů, tudíž například úzkostné chování matky. Pokud se matky samy bojí navštívit
zubaře a bojí se o dítě, neúmyslně učí své dítě reagovat podobně. Dentální fobie se může
vyvinout i kvůli negativní zkušenosti s jakýmkoliv lékařským prostředím – tzv. „strach
z bílého pláště“. Lidé taky mají strach z typického pachu dezinfekce. Dnešní doba
umožňuje proto používat dezinfekce s vůní a ošetřující chodí více civilně oblečeni (např.
barevná trika).
Zneužití jedinci (sexuálně, emociálně, fyzicky) mohou být více náchylní k rozvoji
odontofobie. Jedinec, který věří, že nemůže nepříjemné události v životě ovlivnit, zažívá
beznaděj a strach. Oproti tomu jedinec, který dokáže situace zvládat a kontrolovat, trpí
menším strachem. Pacienti jsou při výkonu komunikačně znevýhodnění, vždy mají nějaký
nástroj v puse. Když přesvědčíme pacienta, že hygienistka/ stomatolog přestane ošetřovat,
pokud dá pacient signál, snížíme jeho obavy. Vhodné je dohodnout si signály předem a to
dává pacientovi pocit kontroly. Další faktorem pro vznik fobie může být ztráta osobního
prostoru. Ošetřující se pohybuje blízko obličeje a narušuje intimní zónu. Pro některé
pacienty je to velmi nepříjemné. Odontofobii také podporuje strach z injekce, z bolesti.
Odontofobie a dentální bolest
Většinu zákroků ve stomatologii provést zcela bezbolestně, díky moderním technologiím.
Přesto je strach ze stomatologických ošetření pořád velmi silný. Strach z bolesti souvisí
s celkovou úzkostlivou povahou pacienta. Člověk, který je predisponován reagovat
úzkostně na bolest, bude nejen více úzkostný, ale bude mít i větší strach z dentální bolesti
a proto se bude stomatologickým zařízením vyhýbat. Úzkost nastane již při pouhé
myšlence na obávanou situaci (návštěva stomatologie). Pacienti také mají strach ze
somatických projevů spojených s úzkostí. Kontakt s kritickou situací nebo činností (např.
zvuk vrtačky, bolest nebo píchnutí v zubu, představa studených, kovových a špičatých
předmětů na zubech v ústech, atd…) může vyvolat paniku. Pacient prožívá silnou úzkost,
projevující tachykardií, zrychleným dýcháním, třesem… Intenzitu bolesti a bolestivé
chování ovlivňuje vyšší úroveň úzkosti. Všímají si somatických signálů vlastního těla
a jsou k bolesti více citliví.
Fobickou reakci si pacient udržuje kognitivním zkreslením. Pacient přeceňuje bolest při
ošetření a podceňuje schopnost zvládnout situaci. Důsledky katastrofických a vyhýbavých
myšlenek (např. „Nepůjdu k zubaři, bude mě to bolet!“) jsou ztráty zubů, neschopnost jíst,
28
zápach z úst (foetor ex ore), sociální izolace. Pacient se vyhýbá návštěvě stomatologa,
užívá sám různá analgetika a fobie se udržuje.
3.3 Léčba odontofobie
Léčba zahrnuje farmakoterapii a psychoterapii. Farmakoterapie je pokládaná za méně
účinnou než KBT (kognitivně behaviorální terapie). Některé příznaky sympatikotonu
během obávané situace, mohou snížit betablokátory. Avšak nejsou schopny snížit
subjektivní prožívání strachu. Benzodiazepiny sníží strach, ale brání navykat na obávané
podněty, tím znehodnocují KBT léčbu.
Cílem psychoterapie je naučit odontofobika dovedností, aby byl schopen podstoupit
normální stomatologický ošetření s minimem strachu. Kognitivně-behaviorální (KB)
terapeut je klinický psycholog nebo psychiatr s KB výcvikem v psychoterapii. Užívané KB
techniky: expozice in vivo, edukace o původu a udržování fobie, řešení životních
problémů, systematická desenzitizace, pozitivní sebeinstruktáž, relaxační techniky,
kognitivní restrukturalizace.
Metody KBT užívané v léčbě odontofobie psychoterapeutem:
1. představit si ošetřujícího (stomatologa, dentální hygienistku) a jeho práci
2. podívat se na obrázek ošetřujícího
Obrázek 3 - bludný kruh odontofobie (3)
29
3. cítit pach dezinfekce používané ve stomatologii
4. slyšet zvuk vrtačky, ultrazvuku
5. objednat se na kontrolu
6. přijít do čekárny stomatologického centra
7. sedět ve stomatologickém křesle
8. nechat si provést preventivní prohlídku, čištění a hygienu (tj. pohyb studených a
špičatých nástrojů po zubech)
9. aplikace lokální anestezie
10. ošetření zubařem – vrtání zubu, extrakce zubu, chirurgický zákrok
Expozici in vivo („otužení“ proti strachu) lze provádět přímo v ordinaci nebo v jiném
prostředí. Pacient sepíše seznam obávaných situací a úkoly od nejjednodušších po nejtěžší.
Úkoly plní postupně a k dalšímu úkolu přistupuje jen tehdy, když vystavení do kritické
dané situace vzbuzuje poloviční úzkost oproti původní. Pacient musí vydržet v obávané
situaci, dokud neklesne úzkost o polovinu, pak nastane úleva. Doma pacient provádí
expozici = vystavení obávaného předmětu (představuje si návštěvu či ošetření u zubaře).
Edukací vysvětlíme, jak strach a bolest ze stomatologického vyšetření vzniká a jak se
bludný kruh udržuje (obrázek 3). Pacienti, kteří jsou méně informováni, mají iracionální
představy, nižší zvládací strategie a tendenci katastrofizovat strach i bolest.
Pozitivní sebeinstruktáž pomáhat zvládnout stres při ošetření pomocí adaptivních
myšlenek, například: „Já se s tím vyrovnám.“, „Zaměř se na uvolnění.“, „Nepotrvá to
dlouho, uklidni se a zvládneš to!“. Snížit úzkost a napětí je možné náhradou myšlenek více
pozitivních, které úzkost nebudou zvyšovat. Ve všech fázích ošetření se využije
sebeinstruktáž:
1. Příprava – „Mysli na to, co můžeš udělat, obavy a strach nepomůžou.“
2. Při vyšetření (nepříjemný pocit v ústech) – „Mohu myslet na něco příjemnějšího,
než je toto.“
3. Zvládnutí bolesti – „Se správným dýcháním a relaxací můžu zvládnout každou
bolest.“
4. V závěrečné fázi – „Zvládl jsem ošetření hygienistkou/stomatologem dobře,
vydržel jsem nepohodu!“
30
Způsobem myšlení je ovlivněna emoční reakce pacienta. Když má tendenci
k automatickým negativním myšlenkám (ANM) – „Ošetření mi stejně nepomůže.“,
„Ta bolest je strašná a nikdy to nebude lepší.“ Pomůže mu kognitivní restrukturalizace.
Pacient pochopí vztah mezi myšlenkami a emocemi, naučí se rozeznat ANM, hodnotit je
a nacházet alternativu, tzv. rozumné odpovědi. U odontofobika je velmi silný vztah mezi
úzkostí, strachem ze zubaře/ hygienistky, bolestí a vyhýbavým chováním. Tito pacienti
mají prospěch z léčby KBT. Jednoduché odvrácení pozornosti, (například: ordinace není
cítit dezinfekcí, je příjemně vymalována a hraje v ní hudba nebo má pacient během
ošetření sluchátka s hudbou), může zmírnit úzkost. Úspěšnost léčby specifických fobií je
pomocí KBT vysoká. Vyléčí se až 80-90% pacientů během 5-10 sezení. Léčba je
podmíněná tím, že fobie není vázána na jiný problém, situace/aktivita jsou správně určeny,
pacient je dostatečně motivovaný a je ochoten vydržet krátkodobě silnou úzkost.
31
4 Dětský pacient v zubní ordinaci
Strach z ošetření se ve většině případů rodí v dětství. Fobie vzniká na základě předchozí
negativní zkušenosti, kterou způsobil například nevlídný lékař, nešetrný přístup (souvisí
i nedostatečná spolupráce rodičů, kteří svou úlohu podceňují a dítě na ošetření psychicky
nepřipraví), pach dezinfekce nebo zvuk vrtačky. Strach u dětí posiluje úzkostlivá rodina,
která je lituje a chrání před všemi nepříjemnosti. Když má maminka obavy, děti to vnímají
a reagují ustrašeně. Aby lékaři či hygienistky předešli pocitu strachu u dětí, měli by znát,
jak správně s dítětem jednat. Každé dítě je individuální, roli hraje věk, povaha dítěte
a zkušenosti. Stomatolog by měl mít vlídný přístup, trpělivost, dostatek času a znát různé
psychologické metody, kterými přesvědčí dítě k ošetření.
Dítě není dospělý člověk. Jsou vybaveni jinak po psychické, emoční i fyzické stránce,
rychleji se unaví a méně se dokáží ovládat. Malý pacient si nedovede představit, co se bude
dít, cítí se nejistě v těsné blízkosti s cizím člověkem. První zkušenosti s ordinací:
zapamatuje si vůni ordinace, barvu pláště nebo nástroje. Dítě si neuvědomuje potřebnost
stomatologické péče. Tradiční přístup řady stomatologů je v bezohlednosti, že se dítě
brání. Nesouhlas dítěte je převážen klady péče o jeho dentální zdraví, avšak daň za toto
chování, je jeho psychická traumatizace. Dítě vnímá stomatologický tým jako cizí lidi,
kteří se pohybují v jeho blízkosti s neznámými, „bolestivými“, „studenými“ a „bolest
provokujícími“ nástroji. Narušení intimního prostředí, které představuje ústní dutina, je
vnímáno velmi nepříjemně. Dále má strach z bolesti a z nového prožitku – neví, co ho
čeká, sedá do křesla s obavami. Proto reaguje pláčem, odmítá otevřít ústa, odmlouvá, křičí,
vzteká se a nechce spolupracovat.
4.1 Pravidla při ošetřování dítěte
Správný přístup ulehčí ošetření a zabrání vzniku strachu u pacienta. V dnešní době je
přístup k nejmenším dětem podstatně jiný než v minulých letech. Když se děti seznamují
s prostředím ordinace od útlého věku, reagují na nepříjemné situace lépe. V první řadě je
důležité získat důvěru dětského pacienta a navázat spolupráci. Ideální je, když rodič přijde
na své ošetření společně s dítětem, které při tom pozná nové prostředí, vyzkouší si zubní
křeslo a prozkoumá lékařské předměty. Vyšetření dítěte by mělo být formou hry, vyžaduje
32
to více času a trpělivosti. Ošetřující nesmí dát najevo hněv či zlobu z neposlušného dítěte.
Jednoduchá, ale důležitá základní pravidla taktiky ošetřování dítěte:
Ošetřujeme dítě, ne pouze jeho zub.
Snažíme se zajistit krátké čekací doby a vybavíme čekárnu vhodně i pro malé
pacienty (dětský koutek, knížky, malování).
Mluvme s dítětem a jeho řečí – vysvětlit mu, proč, co, jak, kdy budeme dělat.
Komunikace s dítětem je nejdůležitější, při které platí: dotek je významnější než
výraz obličeje, výraz obličeje je ale významnější než tón hlasu, tón hlasu má ale
větší význam než obsah hovoru. Při komunikaci je vhodné odložit roušku. Nechme
odpovídat dítě, ne rodiče. Pochválíme dobré chování, špatné ignorujeme,
nevyčítáme mu to. Nenabízíme alternativu tam, kde není. Nikdy dítěti nelžeme
a nezesměšňujeme jeho strach.
Pro každou návštěvu si stanovíme dosažitelné léčebné cíle a splníme je. Začneme
s jednoduššími, bezbolestnými výkony a postupně se dopracujeme k náročnějším
zákrokům. Můžeme zapojit dítě do ošetření, například držením savky. Velmi
účinné je nabídnout dítěti možnost kontroly při ošetření, např. když bude ošetření
nesnesitelné, zvedne paži a my na chvíli přestaneme.
Dodržujeme krátkou dobu ošetření.
Zapojíme rodiče – vysvětlíme, jak se bude postupovat, co děláme a proč.
Psychologické techniky – vedení dětského pacienta
1. Komunikace
Před každým ošetřením vysvětlíme postup pracovních kroků a použitých nástrojů.
Vždy krátce objasníme, případně předvedeme – např. na nehtu ukážeme, jak bude
fungovat profylaktický čistící kartáček, nebo foukneme vzduch na ruku. Důležitý je
výběr vhodných slov. Tyto metody jsou vhodné pro děti starších tří let a často také
pro dospělé.
Kontrola hlasem – nazpět pozornost nespolupracujícího dítěte získáme změnou
tónu hlasu nebo hlasitosti řeči. Z ošetřujícího by dítě mělo cítit klid a jistotu (hlas,
výraz obličeje). Vhodné pro děti předškolního věku.
33
2. Snižování strachu
Budování „posloupnosti strachu“ (např. prostředí ordinace, rozsvícení vyšetřovací
lampy, vyšetření, zvuk vrtačky, vrtání, injekce) a jeho postupné odbourávání. Další
kroky „hierarchie strachu“ překročíme, až když dítě zvládne stupeň předchozí.
Vhodné pro děti, které se obávají ošetření.
3. Podpora a formování pozitivního chování
Nabídneme vyzkoušet si například: rukavice, roušku, držet zrcátko a podívat se na
zoubky. Zvyká si na prostředí ordinace bez ošetření, dále je vhodné pozorovat
ošetřování jiných dětí nebo sourozenců.
Formování chování: sestavíme léčebný plán od jednoduššího ke složitějšímu. Pro
děti, které nemají zkušenosti se zubními ošetřujícími.
4. Technika překonání odporu
Technika „hand-over-mouth“, při které lékař položí ruku přes ústa křičícího dítěte
a uchopí ho pevně do své náruče. Technika je diskutovaná a ne každý zdravotník
s ní souhlasí.
Fyzický nátlak kvůli omezení pohybu – fixování pacienta. Využívá se u nutných
akutních ošetření (např. děti mladší třiceti měsíců).
5. Rozptýlení
Ošetřující dítěti vypráví a dotazuje se ho během fází ošetření.
Audioanalgezie: obsahuje poslech hudby nebo příběhu před ošetřením a v jeho
průběhu, pomáhá dítěti se uvolnit a rozptýlit. Je to vhodné pro všechny typy
pacientů.
34
Příklady názorné mluvy při ošetření malých dětí:
lampa sluníčko
vyšetření počítání zoubků
plivátko vodní kolotoč
savka brčko, pumpička na sliny
vatový váleček polštářek pro zoubek
vrtáček včelka, čmeláček, košťátko
zubní kaz to černé, ukázat v zrcátku, špinavý zoubek
kofferdam pláštěnka na zoubky
kofferdamová spona knoflík pláštěnky
matrice stříbrný prstýnek, formička na pečení
kleště houpačka na zoubek
kyselina (při leptání skloviny) zubní šampon
vzduchová pistole vítr
spray zubní sprcha, déšť
malá savka malý vysavač
sonda zubní tykadlo, pátradlo
exkavátor lopatka, lžička, bagr
vrtat dávat to černé pryč, čistit zoubek
výplň, podložka peřinka, krém, mastička, pasta
rentgen vyfotografovat si zoubek
injekce včelička, uspávací vodička
krev červená slina
pečetění fisur plastový povlak
Tabulka 1 - slovník pro děti (1)
4.2 Mýty a falešné představy rodičů
Rodiče mají z dětství hluboce zakořeněné různé mýty a nepravdy, které předávají svým
dětem. Tyto nepravdy mohou prohloubit strach. Jedna z nich je, že „mléčný chrup se nedá
zubařem spravit, zuby stejně vypadnou“. V tomto věku je dítě závislé na rodičích, kteří
s dítětem na stomatologii přicházejí až v žalostném stavu, kdy jsou mléčné zuby zkažené
a dítě to bolí.
35
Další falešnou představou je, že „dítě bolest vydrží, nebude si to pamatovat, nemá z toho
ještě rozum“. Výzkumy dokazují přesný opak, dítě si bolest pamatuje. Rodiče se obávají,
aby nebyli v očích dítěte zodpovědní za bolest.
Někteří rodiče se mylně domnívají, že dítě nepotřebuje lokální anestezii – „vpich bolí sám
o sobě, takže to nemá cenu“ nebo „nebudeme zdržovat pana zubaře“. Dítě však nezačíná
brečet kvůli bolesti, ale proto, že má strach, co se bude dít. Potřebují zklidnit příjemným
a milým přístupem zdravotníků i rodičů.
Když rodiče vhodně nepřipraví dítě na ošetření, situace se stává horší. Ještě horší je, když
se mu nalhávají nesmysly. Lepší je, když bude vědět, že vpich trochu štípne a může to být
nepříjemné, ale vrtání nebo trhání zubu bolet nebude, protože to injekce nedovolí.
Nešťastná strategie přípravy může být: „Ty jsi velký kluk a kluci nikdy nebrečí“. Tento
způsob staví dítě do role muže, který neprojevuje emoce, a když se rozpláče, tak se v něm
zbytečně probouzí pocit viny.
Rady pro rodiče:
Snažte se podávat ošetřujícímu přesné a stručné informace o tom, co vlastně dítě bolí.
Doma by měl proběhnout klidný rozhovor, který by neměl vyvolat pocit viny – např.
„protože jsi jedla hodně sladkostí, bonbonů“. Zjistit zda dítě opravdu bolí zub a ne něco
jiného (ucho, tvář).
V ordinaci potřebuje pocit bezpečí, že je tam s ním někdo, kdo ho utěší. Potřebuje klidný
a milý přístup od všech dospělých.
Nevyhýbejte se injekci proti bolesti. Základem dnešního zubního ošetření je pravdivé
vysvětlení, co se bude dít, přizpůsobeno k věku dítěte.
S ošetřujícím se dohodněte, jak vhodně odvádět pozornost dítěte. Mělo by se začínat
s menšími zákroky.
V čekárně dítě vhodně uklidňujte, bavte se o jeho zájmech, škole, sportu.
Malí pacienti, kteří přes všechny snahy jsou stále neklidní, mohou být před návštěvou
ordinace utlumeny léky. Umožní je zbavit strachu.
36
4.3 Co dělat pro to, aby bylo dítě „ošetřitelné“?
Moderní medicína klade největší důraz na prevenci a kvalitní péči. Když jsou zuby čisté,
nekazí se a tím nedojde ani k „boji“ na křesle, ani premedikaci či analgosedaci.
1. Pravidelné zubní prohlídky
Důležité je naučit dítě chodit na pravidelné preventivní prohlídky 2x ročně, nejlépe
od prvního zoubku (kolem šestého měsíce věku). Dítě si zvykne na prostředí
ordinace a nepřichází do ní až tehdy, když se „něco“ děje. Tím by dostalo první
špatné zkušenosti. Kolem třetího roku by měli rodiče začít s dítětem navštěvovat
dentální hygienistku. Hygienistka formou hry zjistí manuální a komunikační
schopnosti dítěte, jeho návyky a stravovací zvyklosti. Pokud dítě spolupracuje,
provede vyšetření chrupu a dásní, odstraní plak či zubní kámen. Zuby vyleští
a provede fluoridaci, která posiluje sklovinu proti zubnímu kazu. Hygienistka
vysvětluje dítěti pomocí obrázků, pohádky nebo básničky, co se vlastně v jeho
ústech děje a jak vzniká zubní kaz. Motivuje je ke správnému a pravidelnému
čištění. Čištění zubů v ordinaci s nimi zkouší v ústech dítěte a doporučí mu, jak
správně na to. Od rodičů je nutné, aby začali dítěti čistit od prvního prořezaného
zoubku, nejdříve mohou tzv. „prsťáčkem“, později klasickým dětským kartáčkem
s minimálním množstvím dětské zubní pasty. Od čtvrtého roku si dítě může čistit
zuby samo, ale je vždy nutná kontrola rodičů a dočištění, včetně mezizubním
kartáčkem.
2. Domácí péče
Nejlepší je dodržování instruktáže od stomatologa či dentální hygienistky. Čistit
zuby dítěte je nutné 2x denně zubní pastou příslušnou věku, výsledek zkontrolovat
a dočistit.
3. Jít příkladem
Vyžadovat po ratolesti něco, co rodiče sami neplní, vede k neúspěchu. Pro dítě
bude lehčí, když uvidí, že péče o své zuby je běžná i pro ostatní členy rodiny.
37
5 Pacient v ordinaci
Nejdůležitější je správný přístup ošetřujícího k pacientovi. Proto se v této kapitole budu
zabývat tím, jak vhodně komunikovat s pacientem po celou dobu jeho přítomnosti ve
stomatologickém zařízení.
5.1 Dentální hygienistka, pacient, stomatolog
Dentální hygienistka
Dentální hygienistka je zdravotnický pracovník v oboru zubního lékařství. Provádí
odborné úkony spojené s péčí o orální zdraví, především v oblasti preventivní péče.
Činnosti, které vykonává:
výchovná činnost v rámci zubní prevence – zahrnuje výchovu a instruktáž pacientů
v péči o hygienu ústní dutiny, nácvik postupů a technik ústní hygieny, výchovnou
činnost na prevenci zubního kazu, parodontopatií
preventivní péče na úseku dentální hygieny – obsahuje získávání anamnézy,
vyšetření dutiny ústní, orientační zhodnocení stavu chrupu, provádění otisků
chrupu, odstraňování zubního plaku a leštění povrchu zubů, odborné čištění zubů,
bělení
asistence při poskytování preventivní, diagnostické a léčebné péče – zahrnuje
odstraňování zubního kamene, aplikace profylaktických materiálů, odstraňování
retenčních míst plaku, povrchové úpravy výplní, pečetění fisur, aplikace povrchové
anestezie
Hygienistku navštěvují lidé, kteří si uvědomují hodnotu zdravého chrupu a chtějí si ho
zachovat co nejdéle. Jejím hlavním úkolem je motivovat pacienty k pravidelné péči o ústní
zdraví, provádět instruktáž o správné technice čištění chrupu.
Zubní lékař
Zubní lékař se také označuje jako stomatolog. Je to doktor zubního lékařství (Medicinæ
Dentium Doctor, zkratka MDDr. psaná před jménem). Stomatologie je věda o umístění,
organizaci, funkci zubů a jejich podpůrných tkání – alveolární kosti, závěsném aparátu,
gingivě. K zubnímu lékaři by měl pacient docházet dvakrát ročně na preventivní prohlídku.
38
Pacient
Za pacienta považujeme osobu, která je nemocná nebo zraněná. Potřebuje lékařské ošetření
nebo je ošetřována. Pacient vychází z latinského slova pati – něčím procházet nebo trpět.
Právní předpisy používají slovo pacient i pro ostatní uživatele zdravotnictví, například
zdravé příjemce porodní asistence nebo posudkové činnosti. V poslední době se také často
užívá termín klient. Překladem z latiny je chápán jako chráněnec. V naší zemi je spíše za
klienta považován ten, který čerpá nějakou službu, většinou za peněžní plnění. Pacient/
klient je v zubní praxi člověk, který potřebuje ošetření orofaciálního úseku. Na dentální
hygieně se můžeme setkat s různými pacienty, trpící bolestí i netrpící. U pacienta s bolestí
se hygienistka vyptává: kdy bolesti začaly, jaké jsou spouštěcí mechanismy, charakter
bolesti, kde to bolí a jak je bolest intenzivní. Předá informace lékaři, s kterým dále
spolupracuje.
Vztah ošetřujícího (dentální hygiesnitka, lékař) a pacienta
V 70. letech 20. století se výzkum vztah lékař - pacient zabýval převážně potřebami
pacienta (jeho emoce, chování a postoje). Menší pozornost byla věnována chování
stomatologa, jeho prožívání a postojům. Vztah ošetřující – pacient je velmi důležitý,
protože vzájemně souvisí s výsledky léčby. Ošetřující by měl porozumět individualitě
pacienta, psychologicky pacienta vést, chovat se k němu tak, aby se cítil bezpečně a pokud
možno bez pocitu strachu. Hygienistka/ lékař by měli také umět projevit empatii a osobní
zájem o to, co pacient prožívá. Důležitá je důvěra pacienta, která se v pacientovi vzbuzuje,
pokud mu ošetřující rozumí a dá mu to najevo. Vztah je dán vzájemným očekáváním a tím,
do jaké míry jsou tato očekávání naplňována oběma stranami. Zde je zdroj mnoha
vzájemných komunikačních a postojových nedorozumění.
Pacient od ošetřujícího očekává:
zvýšený zájem o svou osobu
rychlé zmírnění, odstranění symptomů
respektování lékařského tajemství
podporu
že bude o všem důležitém informován
profesionalitu
lidskost
39
Ošetřující od pacienta očekává:
podřídivost
vděčnost
spolupráci
J. Vymětal (1989, s. 16) definuje psychologický přístup jako „záměrné využívání
psychologických prostředků lékařem k ustavení pracovního společenství
a psychoterapeutickému působení; utváří se tak optimální vztah mezi lékařem, nemocným
a případně některými významnými osobami z jeho života (příbuzní a přátelé)“ (9).
Psychologické prostředky jsou poznatky klinické psychologie, které uplatňujeme pomocí
celé komunikace (postoje, gesta, slova, rozhovor). Psychoterapeutické působení
se vykonává prostřednictvím ošetřujícího, jeho chování a vybraná slova by měla být
záměrná a uvědomovaná. Ovlivňuje tím negativní prožívání (úzkost, strach, tenze,
deprese). Hygienistka/lékař i pacient mají určité postavení, představují tak role, se kterými
je spojen určitý druh chování. Hygienistka/lékař je pro pacienta autoritou a hlavním
úkolem je pacientovi pomoc.
5.2 Komunikace ve stomatologii
Každý profesionálně úspěšný zdravotník musí být kompetentní nejméně ve dvou
oblastech. Zejména v odborně medicínské (zvládnout poznatky, rozhodovací postupy
i praktické dovednosti) a jednak v komunikační (dovednost jednat s lidmi).
Hygienistka/stomatolog komunikuje s pacientem tím, co mu říká, jak to říká, jaká slova
volí, jak se tváří atd. Tudíž kromě verbální komunikace je stejně důležitá komunikace
nonverbální. Ve stomatologii se setkáváme s běžnými pacienty, ale též s dětmi, starými
lidmi, hendikepovanými osobami, těžce nemocnými a také ti od něj očekávají
profesionálně správné jednání. Ošetřující svým vhodným jednáním snižuje pacientův
strach, úzkost a obavy. Stojí tedy za to probrat komunikaci ve stomatologii blíže.
5.2.1 Komunikace v ordinaci
Stomatologická ordinace bývá místem, kde se nejčastěji odehrává profesionální
komunikace. Role ošetřujícího vyžaduje, aby komunikoval specifickým způsobem –
40
tzn. dávat najevo zájem o pacienta, respektovat jeho individuální zvláštnosti, být vstřícný a
rozhodný, umět vysvětlit problém, přesvědčit pacienta o tom, co je pro něj nejvhodnější.
Samotné pracoviště stomatologa/hygienistky se skládá z těchto prvků:
křeslo pro pacienta s plivátkem a odkládacím místem
unit (tzn. samotný stroj)
sedačky pro personál
souprava nástrojů s odsáváním pro sestru
stolek na kazety
operační světlo
pracovní plochy pro zubního lékaře a sestru
Křeslo pro pacienta by mělo být pohodlné, mělo by umožňovat vzpřímený sed i polohu
v leže. Podhlavník by mělo být možné upevnit a upravit podle pacienta tak, aby mu to bylo
příjemné. Plivátko, které je připojené ke křeslu, by mělo být v dosahu pacienta, aby si
mohl snadno vypláchnout ústa. Ergonomicky nejvhodnější dělená souprava je podle
Bückinga (2007) rozdělená na soupravu pro lékaře a pro instrumentářku. Odkládací plocha
na unitu by měla být v dosahu pravé ruky ošetřujícího, tak i turbína a mikromotory
s kolénky, které se mají ovládat nožním spínačem. Osvětlení by mělo dosahovat intenzity
denního světla a mělo by umožňovat ztlumení intenzity jasu. Cílem takto vybaveného
pracoviště je, aby se vše nacházelo v dosažitelné vzdálenosti, aby byl pacient spokojeně
uložen v křesle, aby zdravotníci seděli zpříma a pohodlně a aby bylo vše dokonale
osvětleno. Pracovní tým by měl nosit kalhoty. Kalhoty jsou vhodné, aby lékař a sestra
zasunuli nohy mezi sebe, a tak se dostali co nejblíže k hlavě pacienta.
Lékař/ hygienistka se pohybuje ve známém prostředí, když přichází pacient, je to běžná
situace. Oproti tomu pacient přichází do prostředí, ve kterém se nemusí cítit dobře, je pro
něj cizí, prožívané někdy jako ohrožující. Situace, že má navštívit stomatologickou
ordinaci, je pro něj zvláštní, výjimečná, často se k ní odhodlává delší dobu. Nerozumí
odborné terminologii, stydí se zeptat, vysvětluje si tedy výrazy po svém. Přichází do
ordinace s obavami, leckdy trpí bolestí a čekání v čekárně obvykle stupňuje jeho nejistotu,
mívá i strach. Od ošetření jednak očekává pomoc, úlevu, jednak předpokládá, že výkony
ho vystaví zátěži. Rozdíly mezi stomatologem a pacientem pramení také z rozdílné
motivovanosti.
41
Potřeby stomatologa Potřeby pacienta
Provozovat stomatologickou praxi na dobré
úrovni
Zbavit se obtíží, zbavit se bolesti
Dosáhnout ekonomicky vhodné odměny za
vykonanou práci
Platit přijatelnou cenu za stomatologický
výkon
Splnit cíle preventivní péče Zlepšit svůj vzhled
Zapojit pacienta do rozhodování o dalším
postupu
Přesunout odpovědnost za stav dutiny ústní
na ošetřujícího
Tabulka 2 - rozdílné potřeby (2)
Činnost ošetřujícího vypadá zdánlivě jednoduše: přivítat pacienta, vyřídit administrativu,
usadit pacienta do křesla, vést diagnostický rozhovor, vyšetřit chrup, ošetřit chrup, sdělit
pacientovi závěry, provést administrativu, rozloučit se, přivítat dalšího pacienta atd.
Komunikace by však měla být mnohem bohatší.
PŘIVÍTÁNÍ PACIENTA
„Dobrý den, paní Svobodová. Dobré odpoledne, pane inženýre.“
Úvodním prvkem komunikace je pozdrav, přesto se často zanedbává. Citliví jedinci mohou
vnímat velmi negativně skutečnost, že je nepozdravíme, nepřivítáme. Pacientům, kteří
přicházejí poprvé, bychom se měli představit a podat jim ruku.
UKLIDNĚNÍ
„Tak copak máte nového na zahrádce? Už jste byl v té Itálii? Venku prší, zmokl jste
hodně?“
Pacientovu pozornost od obav a strachu odvedeme zdánlivě nepatřičnýma témata.
Otevřením prostoru pro „vypovídání se“ na nezávazné téma redukujeme nahromaděnou
tenzi u pacienta. Důležité je současně zvažovat, které téma je pro rozhovor nejvhodnější.
U dětských pacientů nemusí být dotazy typu: „Tak co vysvědčení?“ příliš uklidňující.
VYŘÍZENÍ ADMINISTRATIVY
„Prosím vás o průkaz pojišťovny, zapíšeme si ještě vaše bydliště. Bylo by užitečné,
kdybyste nám řekl vaše telefonní číslo.“
42
POVZBUZENÍ
„Začneme prohlídkou zubů, podíváme se, co vás vlastně trápí. Dnes už to bude méně
náročné než minule…“
USAZENÍ, ULOŽENÍ DO KŘESLA
„Pohodlně se usaďte. Máte dobře opřenou hlavu? Vyhovuje vám to? Kdyby ne, já to
upravím. Netlačí vás opěrka hlavy? Hezky si, Petříku, sedni mamince na klín a opři si
pěkně hlavičku.“
KLADENÍ OTÁZEK
„Přicházíte na prohlídku chrupu? Trápí vás nějaký zub? Jak dlouho vaše obtíže trvají? Jste
celkově úplně zdráv, neléčíte se na nějakou chorobu, např. se srdcem, s ledvinami,
s vysokým krevním tlakem? Užíváte teď nějaké léky? Byl jste již někde jinde na dentální
hygieně? Víte co je dentální hygiena? Jak čistíte váš chrup? Používáte nějaké pomůcky na
mezizubní čištění? Máte nějaké problémové místo při čištění zubů?“
Pokud se tážeme během vyšetření, musíme pacientovi odpověď umožnit – vyndat nástroje,
tampóny, prsty atd. z pacientových úst. Jinak by si pacient mohl myslet, že ho nenecháme
mluvit.
Musíme se ptát tak, aby nám pacient porozuměl, aby otázku chápal. Vhodnější je např.
věta: „Bolí vás ten otok, když vás tady mačkám?“, nikoli otázka: „Co ta palpace, laterálně,
bolí vás?“
NASLOUCHÁNÍ A POZOROVÁNÍ
Aby další práce s pacientem byla úspěšná, je tato fáze komunikace velmi cenná. Z toho,
jak se pacient vyjadřuje, jaké užívá výrazy a jakým se naopak vyhýbá, jak informace řadí
za sebou, jaké intonace hlasu použije, z toho všeho lze poznat, nakolik se můžeme na
podané informace spolehnout, na co vše se ještě musíme vyptat, jak velkou obavu pacient
z ošetření má, jak velkou důvěru k nám má.
VYČLEŇOVÁNÍ DŮLEŽITÝCH INFORMACÍ
Pacient nás může zaplavit údaji, o kterých si myslí, že je nám musí sdělit. Bývají zcela
zbytečné vzhledem k danému problému, který ošetřujeme. Avšak nebývají zbytečné
43
z hlediska celkového pohledu na pacienta, z hlediska vytvoření si názoru na jeho osobu
a chování.
Někdy je nutné vhodnou odpověď si přímo vyžádat a její vyžádání zdůvodnit, protože
pacientovi se může zdát poskytnutí informace zbytečné.
„Pane Novotný, jakýpak máte krevní tlak?“
„Pane doktore, o tlak nejde, já jsem tady kvůli zubu, to je bolest. Na tlak se léčím.“
NAVOZENÍ DŮVĚRY
Skutečně profesionálním přístupem získáme důvěru pacienta. Pacient musí poznat, že se
věnujeme jenom jemu a máme velký zájem mu pomoci. V tomto směru je nutné celkové
psychosociální klima v ordinaci.
Nejčastější chyby, které pacientovu důvěru oslabují:
rozhovor mezi zdravotníky o věcech, které nesouvisejí s pacientem („Včera dávali
v televizi ten nový seriál… Tak jsem včera sháněla tu novou bundu, obešla jsem asi
pět obchodů a nikde nic…“)
hledání nástrojů a dalších pomůcek („Kde mám tu šikovnou kyretu?“)
zvyšování hlasu a spor s ostatními členy týmu („Takhle by to dál nešlo. Tady se
nedá pořádně pracovat!“)
opakování již jednou zodpovězených otázek
časté odbíhání od pacienta (např. k telefonu: „Kláro, jsem ráda, že voláš, potřebuju
pomoct nakoupit tu kosmetiku, nevím, která řasenka je dobrá.“)
chyby v nonverbální komunikaci (neupravenost vzhledu, nevhodné grimasy,
gestikulace).
SROZUMITELNÉ VYSVĚTLENÍ NÁLEZU A DALŠÍHO POSTUPU
Tato fáze souvisí s navozením důvěry. Srozumitelné vysvětlení je někdy velmi náročné
a často pracně hledáme vhodná slova mezi námi zažitými odbornými termíny. Např.: „Tak
nás čeká deep scaling.“ Není zrovna nejvhodnější vysvětlení. Lépe zní věta: „Odstraníme
plak a zubní kámen, který se nachází schovaný pod dásní.“
44
Nutné je sestavit plán ošetření, který může mít několik variant. Pacient by je měl znát
a podle svého uvážení se také pro některou variantu rozhodnout. Musí zvažovat ještě
hledisko ekonomické.
Když budeme požadovat za úkon finanční úhradu, musíme s tím bezpodmínečně pacienta
seznámit a získat jeho informovaný souhlas.
OŠETŘOVÁNÍ PACIENTA A TLUMENÍ STRACHU A BOLESTI
Ze stomatologického ošetření je obecná obava populace ze všech výkonů. Ztlumení
pacientových obav se daří jen celkovým klidným přístupem, srozumitelnou komunikací.
Pokud nestačí psychologický přístup, je vhodné užít léky.
POHOTOVÉ REAGOVÁNÍ NA ZMĚNY
Ke komplikacím může dojít v průběhu ošetřování jak ze strany pacienta, tak ze strany
lékaře. Pohotově zareagujeme na vyjádřené obavy, strach (všímáme si mimiky pacienta,
svírání opěrek rukou, svírání kapesníku). „Teď to možná bude trochu bolet, ale bude to
trvat jen chvilku.“
POUČENÍ PACIENTA
Po skončení ošetření je důležité pacienta poučit, jak se má o své zuby dále starat. Absence
poučení znehodnocuje vše, co jsme až dosud provedli. Pacient kvalitu provedeného
výkonu těžko posuzuje, avšak způsob jednání a naši starostlivost naopak snadno. Jak jsem
již uvedla, stomatologické ošetření je ve většině případů pro pacienty stresovou záležitostí,
je nutné se ujistit, že pacient našim pokynům a radám rozumí. Uvádí se, že až 60% obsahu
informace pacient zapomíná už při odchodu z ordinace. Proto jsou velmi vhodné letáky,
kde je ukázán způsob čištění, uvedeny velikosti mezizubních kartáčků apod. Pacient si vše
může znovu nastudovat v klidu domova.
ROZLOUČENÍ SE
U dětí: „Povedlo se nám krásně očistit zoubek od žlutavé kašičky, dám ti obrázek a těším
se na tebe, až za mnou zase přijdeš…“
U dospělých: „Na shledanou, pane Nováku, nezapomeňte, že na další hygienu by bylo
vhodné přijít za půl roku a nezapomeňte si vzít s sebou kartáček, ať to čištění ještě
doladíme.“
45
Pokud nebyli přítomni v ordinaci rodiče dítěte, pozveme si je na závěr a o všem je
informujeme. Informace nepodáváme v čekárně, před ostatními pacienty.
Při rozloučení platí totéž, co při pozdravu. Kdybychom se vhodně nerozloučili, pacient by
mohl mít dojem, že jsme se ho chtěli co nejdříve zbavit. Chtěl se možná ještě na něco
zeptat a ujasnit si.
5.2.2 Komunikace v čekárně
Čekárna je místo, kde se shromažďují pacienti a čekají, až budou vyzváni do ordinace na
ošetření. V tento moment mnoho pacientů není dobře psychicky vyladěno. Proto celý
prostor by měl tlumit jejich obavy, uklidňovat je, odvádět jejich pozornost od zvuků
doléhajících z ordinace. Důležité je osvětlení, vybavení nábytkem, výzdoba, celkové
uspořádání.
V současnosti se nejčastěji setkáváme se dvěma typy čekáren: v nemocnicích a na
klinikách se jedná o velké prostory, které se mnohdy nedaří zútulnit. Čekárny privátních
stomatologických praxí mají různé podoby, často jsou zařízeny s velkým vkusem tak, že se
podobají obývacímu pokoji a doplňky, jako jsou obrazy, vázy, květiny, časopisy, navozují
přátelskou atmosféru. Jedná se spíše o malý prostor a pacient je objednán na určitou
hodinu. Nemůžeme-li z jakýchkoli důvodů (např. zdržením předchozím ošetřením) dodržet
objednací dobu, mělo by být pro nás samozřejmostí se pacientovi omluvit a vysvětlit mu
to.
5.2.3 Nonverbální komunikace
Jedná se o komunikaci, kde se nepoužívají slova, ale jedná se o komunikaci mimoslovní.
SDĚLOVÁNÍ POHLEDY
Při setkání s pacientem dochází k řadě sdělení už jen směrem pohledu. Přivítáme ho
pohledem při vstupu do ordinace, sledujeme ho očima až na křeslo. Také je důležitá délka
doby jednoho pohledu a četnost pohledů věnovaných pacientovi. Pacient (i podvědomě)
zaznamenává, jak často se mu podíváme do očí, pokud sledujeme pouze vnitřek ústní
dutiny, nástroje, pomůcky a ignorujeme pacientovy pohledy, pacient může nabýt dojmu, že
je nám jedno, co při výkonu prožívá.
46
Zkušený lékař/hygienistka z pohledů pacienta může vyčíst aktuální psychický stav:
nejistotu (pacient má zrak upřený na zem, na stěnu, uhýbá pohledem), strach (krátké
pohledy na ošetřujícího, pomrkávání, rozšířené zornice), bolest (fixování pohledu na jedno
místo v ordinaci, zavírání očí).
SDĚLOVÁNÍ VÝRAZEM OBLIČEJE
Mimika je ve stomatologii důležitá. Pacient při vyšetřování a ošetřování obvykle dává
mimicky najevo, co cítí, co prožívá. Řada citů, pocitů, nálad, citových projevů
i afektivních stavů, kterou lze vyčíst ve výrazu obličeje, je bohatá. Strach lze nejpřesněji
určit v oblasti očí a víček, bolest v oblasti obočí, očí, úst.
SDĚLOVÁNÍ POHYBY
Pohyby ve stomatologické ordinaci sdělují mnohé. Pacient oddalováním hlavy sděluje
strach z výkonu, signalizuje pociťovanou bolest, neochotu spolupracovat. Zkušený
zdravotník může poznat psychický stav člověka už při vstupu do ordinace (nejistý,
ustrašený, křečovitý, rázný vstup) a z pohybů po ordinaci.
SDĚLOVÁNÍ FYZICKÝMI POSTOJI
Lidé vyjadřují mnohé jenom tím, jaký fyzický postoj zaujmou. Založené ruce, ruce v bok,
ruce v kapsách, pootočení bokem, otočení se zády k mluvčímu a jiné. Je vhodné sledovat
postoje pacienta na křesle: uvolněný sed, schoulený sed, tělo nepřirozeně napjaté, ruce na
kolenou, ruce svírající kapesník, ruce křečovitě se držící opěradla – udává, jak asi bude
pacient na vyšetření reagovat.
SDĚLOVÁNÍ GESTY
V ordinaci se i s gesty pracuje často. Ošetřující naznačuje gestem ruky, aby se pacient
posadil, dětský pacient dávající ruce před obličej signalizuje, že se nechce dát ošetřit,
přecitlivělá matka, která si zakrývá oči při ošetření dítěte, dává najevo, že se na to
„trápení“ nemůže dívat.
SDĚLOVÁNÍM DOTYKEM
Na mysli je přímý fyzický kontakt osob, dotyk „kůže na kůži“. Běžné je například: podání
a stisknutí ruky, pohlazení, odstrčení, poklepání na rameno, svírání ruky. V těchto
případech sdělujeme své psychické stavy (nejistotu, strach, radost). Lidé mají svoje životní
47
teritoria (zóny), v nich se cítí dobře a porušení těchto zón nesou nelibě.
Stomatolog/hygienistka při vyšetřování a ošetřování pacienta se pohybují nejčastěji
v osobní (45 – 100 cm) a intimní zóně (0-30 cm). To vyvolává nepříjemné pocity
u pacienta. Vede-li zdravotník s pacientem důležitý rozhovor, měla by se jejich vzdálenost
pohybovat okolo jednoho metru, tím se navozují pocity soukromí, blízkosti, závažnosti.
SDĚLOVÁNÍ ÚPRAVOU ZEVNĚJŠKU
Celý stomatologický tým (lékař, sestra, hygienistka) sdělují pacientům mnohé svým
zevnějškem. Pacient, včetně čistoty a vyžehlenosti oděvu, sleduje úpravy vlasů a mívá
nedůvěru k těm, kteří nesplňují jeho očekávání – např. lékař s dlouhými vlasy, lékař
s vyholenou hlavou, sestra s vyzývavou barvou vlasů, přehnané nalíčení. Stomatologové
musí dbát na svůj zevnějšek, i ten vytváří obraz pracoviště a ovlivňuje psychické postoje
pacientů.
5.3 Úzkostní pacienti
Pokud se stomatolog/hygienistka naučí „dobře vidět“ (svalové napětí ve tváři, nepravidelné
dýchání) toho, kdo přichází do ordinace, a slyšet nejen to, co říká, ale také, jak to říká (tišší
hlas, bojácný, „přiškrcený“), jak si sedá na křeslo (nejistě, nesměle, jen na kraj), rozpozná
velmi rychle, že pacientovy přístupy jsou velmi emocionální, že mu „strach a úzkost
koukají z očí“.
Úzkostný pacient za svým lékařem přichází v „roli dotčeného dítěte jako za rodičem“, od
něhož žádá pomoc, pochopení, ochranu, citovou spoluúčast, oporu. U zdravotníka na
takového pacienta by mělo být zřetelně slyšet porozumění a vůle, co nejrychleji tíseň,
úzkost a stres zvládnout – těmito způsoby:
vlídným a přesvědčivým hlasem, klidný přístup typu dospělý k dospělému
pomalou a srozumitelnou řečí, bez okřikování a napomínání
vlídným pohledem a přímým neuhýbavým očním kontaktem
nasloucháním, dostatkem času na rozhovor
klidnými gesty – jsou důležitá pro uklidnění pacienta
důkladným vysvětlením jeho potíží a podáním přesných informací
vyslovením naděje, že společně to zvládneme
48
Chyby v přístupu jsou, když pacienta příliš zatížíme detaily, podnítí to úzkost. Dominance
nad nemocným a rodičovský přístup podporují nezralé reakce. Zvýšení úzkosti také
podporuje vyhýbání se komunikaci.
49
6 Uklidnění pacienta farmakologickou cestou
Při neúspěchu psychoterapeutických metod se přikláníme k premedikaci. Premedikace je
podání určitých léků před stomatologickým výkonem za cílem zklidnit pacienta. Vhodně
zvolená premedikace dovolí provést potřebné ošetření, sníží vnímání bolesti, odstraní
motorickou nestabilitu a v první řadě navodí psychické uklidnění pacienta. V premedikaci
lze ošetřit řadu pacientů: nespolupracující a bojácné pacienty, malé děti, mentálně
postižené děti, pacienty s velkým dávivým reflexem. Má také za úkol snižovat riziko
šokového jednání, působí proti úzkosti, strachu, snižuje svalové napětí, pacient je po něm
zklidněný až spavý a výkon si nepamatuje. K dosažení těchto cílů byly dříve doporučovány
tzv. „farmakologické koktejly“. Nyní se dává přednost kombinaci maximálně dvou
prostředků, nejlépe monoterapii. Tím se snižuje nebezpečí nežádoucích lékových interakcí.
Při podání více farmak nelze rozeznat, který z nich je odpovědný za případné vedlejší
účinky. Léky působí v několika rovinách a někdy můžeme kladně využít i vedlejších
účinků. Například řada medikamentů kromě svého sedativního účinku mají antiemetický
účinek a snižují salivaci. Vyvarovat se nedostatečné premedikaci je nutné, zejména u
anxiózních pacientů, u kterých by se úzkost nesnižovala, ale pouze překrývala. Musíme
mít na paměti, že resorpce léků je v úzkostném stavu při perorální aplikace nedostatečná.
Indikace pro využití premedikace jsou:
a) děti předškolního věku, které nejsou schopny porozumět a spolupracovat při
ošetření
b) pacienti, kteří nedokážou spolupracovat kvůli nedostatečné emocionální a
psychické vyzrálosti
c) pacienti, kteří nespolupracují z důvodu mentální, tělesné nebo lékově podmíněné
nezpůsobilosti
d) pacienti, kteří jsou příliš bázliví a úzkostní.
BENZODIAZEPINY
U všech pacientů patřící do čtvrté skupiny jsou vhodnou volbou, podle českých odborníků
z oboru psychiatrie, benzodiazepiny. Kontraindikací jsou drogově závislí jedinci a děti do
1 roku. U úzkostlivých pacientů je vhodné podat Diazepam, dětem do 8 let dávku 0,5 – 0,8
mg/kg a starším dětem 0,2 – 0,5 mg/kg, případně 1 – 2 hodiny před ošetřením Oxazepam
v dávce 10 – 30 mg. Diazepam u dětí do 3 let, u neurotických a psychicky retardovaných
50
se podává rektálně. Množství je 0,5 až 1 mg/kg, aplikuje se 15 – 20 minut před zákrokem,
díky rychlé absorpci z rektální sliznice.
SEDACE PŘI VĚDOMÍ
Velmi častý a oblíbený prostředek používaný u nespolupracujících pacientů je Midazolam.
Ten je relativně nový benzodiazepin, ale má velmi krátkou dobu účinku. Používá se pro
léčbu křečí a pro vyvolání sedace a amnézie při lékařských zákrocích. Amnézie je důležitá,
protože potlačuje nepříjemné vzpomínky. Midazolam má rychlý nástup účinku, vysokou
účinnost a nízkou toxicitu. Navozuje tzv. „sedaci při vědomí“. Nastává kontrolovaný stav,
v kterém je farmakologicky navozen jen minimální pokles úrovně vědomí, dýchání není
ovlivněno a pacient přiměřeně reaguje na slovní příkazy. Přípravek je velmi oblíbený
u dětských pacientů. Sedace je povolena stomatologem jen u dětí zcela somaticky
zdravých a bez systémového onemocnění.
Poučení pro rodiče před premedikací:
Dítě přichází ráno a na lačno, pije jen čistou vodu.
Musíte znát přesnou váhu svého dítěte.
Vezměte rezervní oblečení s sebou (dítě může být mokré od vody z vrtačky,
nejmenší děti se mohou počůrat).
Dítě nesmí být premedikováno, když je nemocné, musí bez problémů dýchat
nosem.
5 minut po podání nechte dítě vyčůrat na WC – předejdeme počurání.
Po podání léčiva počkáte cca 30 minut v čekárně, dokud dítě nezačne být malátné.
Celou dobu je nutné dítě hlídat, „opilost“ může přijít „z čista jasna“.
Po podání premedikace nejsou vhodné elektronické hry ani mobily (zpomalují
nástup sedace).
Po výkonu:
Zůstáváte 1 hodinu v čekárně, propouští vás stomatolog, který vás ošetřoval.
Dítě má ten den klidový režim doma, nenechávejte ho samotné, stále ho pozorujte.
Nejlepší pro dítě bude, když se z „kocoviny“ vyspí.
Najíst se dítě může až po odeznění anestezie! (cca 2-4 hodiny od výkonu). Musíte
dítě hlídat, aby si nekousalo tvář, rty, jazyk…
51
Nejstarší, nejjistější a nejčastěji používané je podání per os v dávce 0,5 mg/kg, které má
však řadu nevýhod: déle trvající nástup účinku, být nalačno. Reakce dětí na premedikaci
jsou rozdílné. Závisí na několika faktorech – strach, únava, atd. Neočekávejme ošetření
„bez bojů“, pouze bez bolesti a bez špatných zážitků z ošetření. Cílem je amnézie, aby dítě
nemělo z ošetření do budoucna strach. V literatuře je popsáno, že u dítěte asi 20-40 minut
po perorálním podání Midazolamu, může dojít k záchvatu vzteku, škytavce,
nekontrolovanému hlasitému pláči.
Další možností je intranasální aplikace, výhoda je rychlé absorpce do krevního oběhu,
nástup účinku je za 10-15 minut. Pacient se může najíst, aplikace je bezbolestná a vedlejší
účinky je pouze kýchání, popřípadě kašel. Midazolam se aplikuje nosním sprejem
v celkové dávce 0,2 až 0,5 mg/kg, a to 0,1 mg/kg při každém nádechu. Doba účinku je
45-60 minut.
ANALGOSEDACE
Analgosedace je charakterizována jako medikamentózně navozený stav, jehož cílem je
útlum bolesti a zklidnění pacienta. Pacientovo vědomí je ovlivněno jen do určité míry,
pacient sám dýchá a během výkonu spí, proto představuje mnohem nižší zdravotní zátěž
pro organismus než celková anestezie, při které je pacient v bezvědomí. Analgosedace se
aplikuje nitrožilním podáním analgetika se sedativem. Je zde nutná přítomnost
anesteziologa. V analgosedaci se může provést jakýkoliv výkon, od dentální hygieny až po
implantaci. Utlumení je zejména vhodné pro bojácné pacienty. Mohou ji však využít
i pacienti, kteří si chtějí zpříjemnit dlouhotrvající zubařské ošetření. Podmínkou využití
analgosedace je dobrý celkový stav pacienta. Výkon zahajuje anesteziolog, který zajistí
žilní přístup a intravenózně podá příslušné léky. Zubař svůj výkon zahajuje podáním
lokální anestezie, která je důležitá pro dosažení absolutní bezbolestnosti při zákroku.
Povinností anesteziologa je kontrolovat základní životní funkce – krevní tlak a srdeční
frekvenci prostřednictvím pulzní oxymetrie, pomocí které také získává informace
o saturaci krve kyslíkem. Během celého výkonu hlídá kvalitu analgosedace – dostatečnou
hladinu léku v krvi. Před ukončením zákroku (asi 20 minut před koncem) podá antidotum
použitého léku a nastává probouzení pacienta. Buzení je obvykle příjemné a není
provázeno nevolností a zvracením, jako u celkové anestezie. Po úplném probrání pacient
( 30-60 minut strávené v čekárně, poté závěrečná kontrola stavu lékařem) odchází
s doprovodem domů, úplné odeznění anestetika trvá několik hodin, proto je vhodné, aby
52
s pacientem byl doprovod celý den. Po zákroku je zakázáno řídit motorová vozidla. V den
výkonu pacient nesmí zhruba 3-4 hodiny před zákrokem nic jíst a 2 hodiny nic pít, nejlépe
přijít na lačno. Výhodou analgosedace je tedy zapomenutí zákroku a nevýhodou je vyšší
cena výkonu, protože pojišťovna takovýto postup neuhrazuje.
INHALAČNÍ SEDACE
K inhalační sedaci se využívá oxid dusný, více známý jako rajský plyn. Potlačuje negativní
emoce pacienta tak, že prohlubuje medikamenty navozené zklidnění, také pomáhá
zvyšovat klid, snižuje vnímání bolesti, tlumí pláč. Během chvíle nastupuje mírná
analgezie, pocity brnění, euforie, pocit tepla, ztráta časové i prostorové orientace
a ospalost. Podává se samostatně nebo kombinací se současným podáním léčiv.
V obličejové masce je smíchán proud oxidu dusného s kyslíkem. Bezpečným a inhalačním
analgetikem je přípravek Entonox. Registrovaný lék je směs medicinálních plynů
k okamžitému použití, obsahuje 50 % oxidu dusného a 50 % kyslíku. Má rychlý nástup
a rychlý ústup účinku. Pacient je při vědomí, bolest necítí a má zachován dýchací
i polykací reflex.
CELKOVÁ ANESTEZIE
Celková anestézie neboli narkóza je uměle navozený stav se ztrátou vědomí. Dýchání je
udržováno umělou plicní ventilací, po celou dobu je pacient v umělém bezvědomí.
Přítomen je anesteziolog, stomatolog a sestra. Předoperační vyšetření se provádí
ambulantně a po pacientech je vyžádáno vyšetření od praktického lékaře. Po celou dobu
operace je pacient pečlivě sledován (EKG, krevní tlak…). Šest hodin před operací (uvádí
se od půlnoci) není povoleno jíst ani pít a 30 minut před zákrokem je pacient
premedikován. Ošetření začíná zhotovením výplní a poté následuje chirurgická část. Při
riziku hrozící baktériemi se zahajuje antibiotická léčba. Po zákroku je pacient převezen na
lůžko, kde je pod dohledem až do propuštění. Nesmí se zapomínat na možnou pooperační
analgézii. Po ošetření v celkové anestezii se vyskytují velmi často komplikace, nejčastější
je nauzea, vomitus, vzestup teploty. Celková anestezie má nečekaně pozitivní vliv
u výrazně úzkostlivých pacientů, jinak psychicky a somaticky zdravých. Dochází k získání
důvěry pacienta a zlepšení spolupráce s lékařem, v budoucnu přestává být
„nespolupracujícím pacientem“.
53
Farmakoterapii provádějí zdravotnická zařízení, která jsou na to vybavena. Celkovou
anestezii mohou nabídnout zařízení, kde mají anesteziology a která disponují
nemocničními lůžky a mohou si tak v případě potřeby pacienta ponechat přes noc. Sedaci
při vědomí umožní ta zařízení, která jsou na to vybavena: personálně (zaškolený lékař),
materiálně (např. tlaková nádoba a ventil) a prostorově (monitorovaná dospávací místnost).
Čím náročnější ošetření, tím je třeba vyhledávat více specializované pracoviště.
Praktický lékař by měl být tím, kdo posoudí, zda je možné například dítě ošetřit běžně
v ordinaci nebo přistoupit k nějaké z možností utlumení. Lékaři mívají seznam pracovišť,
kde se takové výkony provádějí. Výkony nejsou hrazeny pojišťovnou. Každé pracoviště
má svůj ceník. Pouze celková anestezie v běžné nemocnici může být za určitých podmínek
hrazena pojišťovnou. Avšak v soukromé ordinaci se to už může týkat velké finanční
částky, okolo 5 000 Kč. Za sedaci při vědomí si pacient připlatí zhruba 500 – 1 000 Kč.
V ceně nejsou započítány samotné výkony, které lékař bude provádět.
54
7 Praktická část
V praktické části mé absolventské práce se chci zabývat anxiózními pacienty. Zajímalo
mě, zda se návštěva anxiózního pacienta liší od ostatních pacientů. Pozorovala jsem, jak
se takový pacient v ordinaci chová, jaký má stav chrupu a jak o svoje orální zdraví pečuje.
První kazuistika se věnuje desetiletému chlapci, který se velmi bojí návštěvy
stomatologické ordinace. V druhé kazuistice jsou popsány návštěvy dentální hygieny
dospělou ženou, která si je vědoma nutnosti orálního zdraví a překonává svůj strach.
Kazuistiky jsou obohaceny o rentgenové snímky a fotky. Malý chlapec a žena byli
ošetřovány ve stomatologickém centru Artdent v Jihlavě paní hygienistkou Dvořákovou
a Plešingrovou. Já celé ošetření pozorovala a vypomáhala. U každého pacienta jsem
si určila jednu hypotézu.
7.1 Cíl praktické části
Cílem mé praktické části bylo zjistit, jak se anxiózní pacient při ošetření chová, jaký má
stav chrupu a jak o svoje orální zdraví pečuje.
7.2 Kazuistika 1
Hypotéza 1:
Předpokládám, že chlapec se začne o svůj chrup dokonale starat, aby se nemusel bát
návštěvy stomatologie.
OA: 10letý (ročník 2007) chlapec doporučen k dentální hygienistce kvůli nedostačující
dentální hygieně
RA: u rodičů parodontóza 0, nevyskytují se významné vady chrupu, hygiena vyhovující
FA: neužívá žádné léky
AA: netrpí žádnou alergií
55
Pacient dochází k zubaři, který doporučil ošetření u dentální hygienistky, kvůli nevhodné
hygieně a četnosti kazů. Zubař v kartě pacienta uvedl, že se jedná o velmi anxiózního
pacienta. Při vědomí této informace nejdříve přichází společně s matkou, která je
objednaná na hygienu. V této návštěvě mu zkontrolujeme pouze zuby zrcátkem a sondou,
abychom ho seznámili s prostředím a sami zjistili, jaký je jeho stav hygieny. Už tato
klasická prohlídka se mu nelíbí a musíme ho velmi přemlouvat. Objednáváme pacienta na
nejbližší volný termín. Avšak matka chlapce třikrát zrušila návštěvu dentální hygieny. Po
delším časovém úseku, než jsme předpokládali, do ordinace přichází desetiletý chlapec
v doprovodu se svojí matkou. Na chlapci je na první pohled vidět, že se velmi bojí, kruhy
pod očima značí, že se moc dobře nevyspal. Svým tichým a trochu koktajícím
vyjadřováním poznáme velkou nervozitu. Do křesla sedá velmi nejistě, spíše se nechce
opírat. Tážeme se, jaké byli Vánoce a prázdniny, co nového ve škole, snažíme se pacienta
odreagovat. Dentální hygienistka si pacienta polohuje do lehu. To se chlapci nelíbí, polohu
musíme změnit na polosed. Malého pacienta se ptáme, jak doma zvládá čištění. Posuzuje,
že dobře, pouze si stěžuje na problémové čištění mezizubních prostor v laterálním úseku.
Slibujeme mu, že to v ordinaci natrénujeme. Začínáme kontrolním vyšetřením chrupu.
Vidíme velké nánosy plaku u dentogingivální linie z vestibulární strany ve frontálním
úseku, na dolní i horní čelisti. Z orální strany se plak vyskytuje cervikálně. Po detekci
plaku pomocí barvících tablet zjišťujeme, že ani okluze není dostatečně vyčištěna.
V laterálním úseku nejsou vyčištěny mezizubní prostory. Gingiva jde zde oteklá a krvácí.
Kontrolní vyšetření je pro něj velmi citlivé, přizavírá pusu, brečí a naříká. Chlapci je velmi
nepříjemný dotek sondy na zub. Zatíná pěsti, přikrčuje kolena, chtěl by se schoulit do
klubíčka. Aby si pacient uměl představit, kde nemá dobře vyčištěny zuby, přistupujeme
k detekci plaku pomocí indikátoru. Je citlivý i na potírání zubů indikátorem, vadí mu to,
přizavírá pusu. Vše mu vysvětlujeme. Co děláme, proč to děláme a jak to děláme. Pacient
se fialové barvy na zubech děsí a uvědomuje si, že takové „špinavé“ zuby, nechce. Kyretou
mu odstraníme zubní kámen z dolního frontálního úseku. Pacient velmi křičí a vzpírá se.
Natahuje ruku směrem k mamince. Ta ho pevně drží a podporuje ho. Při vyplachování úst
se chlapci klepou ruce. S menšími přestávkami odstranění zubního kamene zvládáme.
Abychom pacientovi chvilku ulevili, jdeme trénovat čištění zubů. Pacient se velmi snaží,
avšak v tom stresu se nemůže soustředit a dělá chyby. Při čištění zapomíná na orální
plošky a špatně si na ně kartáček natáčí. Vše mu ukazujeme a vysvětlujeme přímo v jeho
ústech. Flossetou se dobře dostává ve frontálním úseku. V laterálním úseku mezizubním
kartáčkem mu to dělá obtíže, dlouhou dobu to s ním trénujeme. Prosíme matku, aby na
56
těchto místech pacientovi ústa stále dočišťovala. Zároveň nabádáme chlapce ke snaze
a trénování. Po mezizubním čištění pacientovi krvácí gingiva, to ho při vyplachování
vyděsí. Nabádáme ho k pravidelnému čištění a bude to bez krvácení. Pacientovi tikají oči
z místa na místo, lze vidět velkou nesoustředěnost. Zuby ještě vydepurujeme. Hlasitě pláče
a naříká, stále dokola se ptá: „Už to bude?“. Ukážeme mu, jak depurace probíhá,
a vysvětlíme, že po ní bude mít krásně čisté zoubky. Matce vyloženě drtí ruku. Po depuraci
oznamujeme, že to má chlapec za sebou a že se na něj budeme těšit příště. Znovu ho
upozorníme, na která místa nesmí zapomínat, a chválíme ho za statečnost při ošetření.
S matkou domluvíme další termín návštěvy a rozloučíme se. Při další návštěvě, po dvou
měsících, pacientovo prožívání ošetření je velmi podobné. Stav hygieny se mírně zlepšil
v laterálním úseku. Avšak jsou stále velké nánosy plaku v cervikální části labiálně,
zejména v dolní čelisti. Gingiva je stále lehce oteklá a krvácí, ve frontálním úseku je
situace lepší. Zlepšilo se čištění na okluzi, ale je potřeba stále hlídat a dále zlepšovat, plak
je stále přítomen. Čekala jsem větší zlepšení, proto objednáváme pacienta opět za dva
měsíce a motivujeme matku, aby dohlížela na jeho péči o dutinu ústní.
Zápis z karty, od lékaře i dentální hygienistky (od doby, co pacient dochází do
stomatologického centra Artdent) :
29. 5. 2012
chrup silně kariézní
fobie z lékaře
rodiče poučeni důrazně a důkladně
dnes pouze prohlídnut chrup
16. 11. 2012
smíšený chrup, silně kariézní
fobie z lékaře
rodiče poučeni, nafluoridovány zuby od matky přede mnou, ode mě se nenechal
příště opět nafluoridovat
18. 11. 2013 (po roce!)
84 kariézní léze - sanace - pacient velmi anxiozní!!!
54 - zbytky radixu, 55,65,64,74,75,85, - zuby destruované kazem
52 kaz + viklavost
plak ++++ - dg foto - nutný nácvik čištění a fluoridace
57
20. 12. 2013 - Kontrola hygieny
PBI 6, dnes kontrola techniky - nutno natrénovat kroužky
matka reinstruována o péči a nutnosti dočišťovat
16. 8. 2014 – Komplexní prohlídka s matkou
prořezaná 12 - perzistuje 52 - extrakce dnes - dr. Zlámalíková
36O,46O kariézní léze I. třídy, PACIENT VELMI ANXIOZNÍ.
kontrola techniky čištění a renácvik - vzhledem k věku pacienta nutno trénovat, aby zvládal
sám, zatím mu to moc nejde - nutná asistence a dočišťování rodiči!!
doporučena kůra pomocí Elmex gelu 1x týdně - poučeni
nutná kontrola stavu opět za měsíc
pacient objednán k sanaci
27. 8. 2014
46 - sanace kazu O, za pár let při dobré spolupráci vhodné předělat
spolupráce omezená
příště 36 (10. 9. 2014 - sanace kazu O, je něco menší, než minule)
2015 provést opg
19. 5. 2015 - Komplexní prohlídka dítěte do 18 let s rodiči
stav prořezávání chrupu odpovídá věku
dítě i rodiče poučeni o hygienickém a stravovacím režimu - HYGIENA LEPŠÍ
chrup smíšený, dočasné zuby kariesní - zbytky radixů - zatím bez potíží
fluoridace Elmex fluid
15. 4. 2016
Obrázek 4 - OPG chlapce (4)
58
Stav chrupu:
dle OPG: chrup smíšený, prořezávání probíhá fyziologicky
kariézní dočasné stoličky bez subjektivních potíží
počínající kaz! 22M i D!
hluboký kaz 16O!!!!
hygiena velmi špatná!!! nutno DH recall, začít dobře čistit, přetrvat první týden, kdy
čištění bolí a dásně krvácí, protože jinak ty problémy budou mnohem větší!!!!
sliznice bez patologických nálezů
26. 4. 2016
16 - sanace kazu O, hluboké
21. 11. 2016 - Komplexní prohlídka dítěte do 18 let s rodiči + dentální hygiena
stav prořezávání chrupu odpovídá věku
dítě i rodiče poučeni o hygienickém a stravovacím režimu - hygiena stále s nedostatky
chrup - smíšený - sanovaný
fluoridace Elmex fluid
renácvik mezizubního čištění - na frontální úsek doporučena flosseta
na laterální úsek hlavně mezi m2/MI CPS 06 prime - nácvik - nutno zkoušet denně !!!! -
vytvořit návyk - být statečný !! - zkusí, kontrola za 14 dnů!! - nepřišel
zk + dolní frontální úsek, + plak dentogingivální linie vestibulárně - nutná kontrola
techniky, ozk + polishing
příště technika - renácvik !!!! - nutno s kartáčkem
6. 2. 2017 – dentální hygiena
objektivní nález: lokálně stále nedostatky - detekce plaku, stav gingivy - lokálně stále otok
a krvácí , Zk 0, plak ++ zejména labiálně ve frontálním úseku , pigment 0,PBI 12
subjektivně: pacient se snaží, ale stále velmi anxiózní
terapie: kontrola hygieny, polishing profi pastou
remotivace, opětovná instruktáž - kontrola techniky a renácvik - problém na orálních
ploškách, id čištění v laterálním úseku -když se soustředí zvládá, ve frontě flosseta + CPS
06 prime, doma dop. kontrola pomocí detekčních tablet a dočišťování rodiči stále nutné !!!
další recall: dop. za 2 měsíce
59
Obrázek 5 - kariézní léze (5)
Obrázek 6 - detekce plaku (6)
Obrázek 7 - detekce plaku (7)
Popis obrázků:
1. Kariézní léze
2. Detekce plaku – plak se vyskytuje zejména v cervikální části, více v dolní čelisti
3. Detekce plaku na okluzi
Závěr
Ze zápisů z karty lze posoudit, že se stav pacienta postupně lepší. Při prvních návštěvách
byl jeho chrup velmi kariézní. Nyní proti zubnímu kazu bojuje, hygiena se postupně
zlepšuje. S pacientem je těžší spolupráce, nedochází na prohlídky v termínech, které mu
jsou určené, matka často termíny mění, nedodržují prevenci 2 krát ročně. Kvůli fobii ze
zubního ošetření a nedodržování termínů se pacientův stav zlepšuje pomaleji. Když
pacienta objednáváme, musíme mít na paměti, že ošetření bude trvat déle a musíme být
trpělivější.
60
Hypotéza 1: Předpokládám, že chlapec se začne o svůj chrup dokonale starat, aby se
nemusel bát návštěvy stomatologie.
Hypotéza se mi nepotvrdila. Předpokládala jsem, že se pacientova péče o chrup bude
zlepšovat rychleji a lépe. Myslela jsem, že v dentální hygieně bude více aktivní. Posuny
k lepšímu nejsou tak značné a plak se stále vyskytuje ve velkém množství.
61
7.3 Kazuistika 2
Hypotéza 2:
Předpokládám, že komplexní ošetření anxiózní pacientky bude obsahovat více návštěv, než
u běžného pacienta.
OA: dospělá (ročník 1979) žena doporučena na dentální hygienu, kvůli nánosům
subgingiválního i supragingiválního zubního kamene, svým zubním lékařem
NO: astma
RA: žije s rodinou, syn má hygienu dostačující
FA: Symbicort (inhalátor)
AA: vosí/včelí bodnutí
Pacientka přichází na dentální hygienu s doporučením od svého stomatologa. Žena si je
vědoma nutnosti orálního zdraví, proto dobrovolně podstupuje stres ze stomatologického
ošetření, i přes svůj strach. Při příchodu nepoznáváme, že se bojí, v čekárně je usměvavá
žena. Když přichází do ordinace, její reakce se změní. Zatíná ruce v pěst, rozhlíží se,
klimbá se, vadí jí zvuk ultrazvuku z jiných ordinací. Na křeslo si sedá nejistě s nešťastným
výrazem. Hygienistka se vyptává, jaké dentální pomůcky používá, jak se stará o své zuby.
Mezizubní kartáčky používá občas (Curaprox 0,6 mm), spíše nit, techniku čištění zubů
používá správnou. Otázkami jí trochu rozptýlíme. Hygienistka si jí polohuje do lehu. To se
pacientce vůbec nelíbí, hned se zvedá a žádá o polohu v sedě. Zrcátkem a sondou se
chceme podívat do úst. Pacientka kvílí, má pokrčené kolena, choulí se a dává ruce v pěst.
Hygienistka zjišťuje, že se bude jednat o náročné a zdlouhavé ošetření. Nabízí jí, aby ve
svých rukách držela zvětšený vzorový kartáček od Curaproxu. Pacientka nabídku přijímá,
všechen stres drtí do kartáčku. Po vyšetření jí hygienistka vysvětluje její stav chrupu.
Rozhodne se dnes odstranit jeden kvadrant supragingiválního zubního kamene. Příště
kvadrant vyčistí subgingválně. Další návštěvy si rozdělí po částech, podle toho, jak to bude
pacientka zvládat. Kvadranty se řídit nejspíš nebudeme, v horní čelisti je to pro ženu
mnohem více nepříjemné, než ošetření v dolní čelisti. Žena si je vědoma, že kvůli její fobii
bude ošetření trvat déle a musí být rozděleno na více návštěv. Ošetření je náročné,
pacientka chce velmi často vyplachovat, vadí jí sliny a krev. Při odstraňování zubního
kamene ultrazvukem křičí. Raději volíme ruční nástroje. Ani tato volba pro pacientku není
62
příliš uspokojující, vadí jí zvuk kyrety při odstraňování. Táže se a zároveň se obává, zda jí
tím nemůžeme vytrhnout zub. Při vyplachování se vždy snažíme změnit téma. Zjišťujeme,
že pacientka je velkým fanouškem detektivních příběhů Sherlocka Holmese, který zrovna
běží v televizi. Vypráví nám o jeho příběhách a tím se velmi kladně rozptýlí. Na závěr s ní
zkontrolujeme techniku čištění v ústech, kterou zvládá dobře. K mezizubnímu kartáčku
CPS 0,6 přidáváme CPS 0,11. Gingiva je zduřelá, červená, krvácí (PBI 28). Velké nánosy
plaku nenacházíme. Pacientku objednáváme za dva týdny.
Při druhé návštěvě je emoční prožívání stejné. Opět rozptylujeme pacientku Sherlockem
Holmesem a již máme připravený edukační kartáček. Plak je v menším množství přítomen
orálně, pouze u dentogingivální linie. Gingiva lokálně stále krvácí, pacientka přiznává,
že si ještě nezvykla používat větší mezizubní kartáček (CPS 011). Motivujeme
ji k pravidelnému používání. Pacientka kojí, proto není indikována žádná utišující
medikace. Pacientka je velmi aktivní ve své péči o orální zdraví a je nadšená. Je
seznámena s velkými nánosy subgingiválního zubního kamene a očekává delší náročnost
ošetření, i vlivem své fobie. OZK dnes provádíme pouze v dolní čelisti a reinstruktujeme
techniku čištění z orální strany. Další návštěvu plánujeme opět za dva týdny.
Při třetí návštěvě je pacientka v ordinaci mírně klidnější. Už ví, jak vše bude probíhat
a prostředí je už známé. Gingiva krvácí pouze u posledních molárů a zůstává zde i plak,
špatně se jí tam kartáček zavádí. Celkově vidíme velké zlepšení. Dnes odstraňujeme zubní
kámen v horní čelisti. Techniku čištění zvládá skvěle, pouze natrénujeme mezizubní čištění
mezi posledními moláry.
Čtvrtá návštěva obsahuje dočišťování v dolní čelisti a částečně horní čelisti. Mezizubní
kartáčky používá pravidelně. Při rekalibraci měníme velikost kartáčků na CPS 011
a přidáváme CPS 405 perio. Gingiva nekrvácí, otok se nachází pouze v místech, kde jsou
stále zbytky subgingiválního zubního kamene.
Na pátou návštěvu pacientka přichází se synem, který jde také na dentální hygienu. Syna
ošetřujeme jako první. Záměrně sleduji, zda má z ošetření také stres jako jeho matka.
Uzavírá ruce v pěst, mírně se potí, ale jinak ošetření zvládá dobře. Matka ho po ošetření
posílá do čekárny a nejistě sedá na křeslo. S nadšením nám vypráví, že
podstoupila analgosedaci, při které ji extrahovaly zuby moudrosti. Má z toho velmi dobrý
63
pocit, protože „netrpěla“ a nic si nepamatuje. Neobvykle začínáme motivací a instruktáží.
Doporučujeme jí sólo kartáček, aby úplně zdokonalila svou hygienu. Vysvětlujeme, že
čištění sólo kartáčkem je časově náročnější, proto si ho může vzít k televizi a čistit si zuby
pohodlně v obývacím pokoji. Tuto variantu okamžitě zamítá, nemá ráda, když ji při čištění
zubů někdo vidí (i členové rodiny) a vadí jí sliny, které se při čištění hromadí v ústech.
Proto často vyplachuje a odplivuje. Nacvičujeme s ní techniku čištění sólo kartáčkem
v ústech. S obavami se ptá, zda i dnes stihneme odstraňování zubního kamene. Ujišťujeme
ji, že ano a dočišťujeme zejména horní čelist. Gingiva je již pevná, růžová, nekrvácí.
Mezizubní kartáčky používá pravidelně. Celkově je hygiena velmi pěkná. Pacientku velmi
chválíme a domlouváme se, že máme již komplexní ošetření za sebou a objednáváme ji za
půl roku.
Zápis z pacientovy karty:
Obrázek 8 - zubní kámen (8)
Obrázek 9 - zubní kámen (9)
Obrázek 10 - kariézní léze (10)
Obrázek 11 - pomůcka pro pacientku (11)
64
Obrázek 12 - OPG ženy (12)
25. 5. 2016
Popis OPG: 25D projasnění, 36D převislá výplň, 37M projasnění, subgingivální kámen v
obou zubních obloucích, alveolární kost bez patologických nálezů
Popis obrázků:
1. Supragingivální zubní kámen u molárů z orální strany
2. Supragingivální zubní kámen v dolním frontálním úseku
3. Kariézní léze – méně kvalitní fotografie kvůli přítomné slině na snímku
4. Pomůcka pro pacientku – při ošetření drží v rukách – uklidňuje jí to
Dentální hygiena vstupní - 1. návštěva
Ošetřující lékař: MUDr. Libuše Hrdinová
Pacientka přichází: na doporučení ošetřujícího lékaře, pacientka se dostavila po návštěvě
DH syna
Obj.: hygiena špatná - ale správná technika čištění
velmi anxiózní pacientka - ošetření budeme dělat po částech,
dop. bych i v celkové anestezii
plak + minimálně
Zk +++ kompletně subgignivální, počínající parodontitis chronicis
gingiva krvácí při sondování, PBI – 28, pigmentace ++
Pac. nekuřák
Subj.: IDK už používá CPS06
Ošetření: Scalling (ručně ,UZ ) v DF a HČ částečně, polishing
postupně budeme dočišťovat
Doporučení: (IDK - CPS011 + CPS06), instruktáž (Bass)
65
14. 6. 2016
Dentalní hygiena – 2. návštěva
Obj.: gingiva stále krvácí ID, jinak veliké zlepšení!!
Zk - masivně subgingiválně
plak ++ orálně, pigment +, PBI – 37, CPI-TN - 222/222
Subj.: IDK používá pravidelně - CPS011 + CPS06
velmi spokojena, je si vědoma stavu a delší náročnosti vlivem "fóbie"
zatím stále kojí, tak nejsou indikována žádná medikace (diazepam, lexaurin..)
Terapie: kontrola hygieny, kontrolni scalling (GK - SGO) jen DČ
remotivace, reinstruktáž orální plocha
Další recall: příště HČ a následně dočišťování postupně
při ošetření pacientka více zklidněná, když drží velký kartáček a člověk jí povídá (oblíbení
seriál BBC - detektivní příběhy Sherlock Holmes) Ošetření se prodlužuje častým
vyplachováním cca (60s). Dnes pacientka zvládala ošetření mnohem lépe! Veliká
motivační pochvala.
29. 6. 2016
Dentalní hygiena – 3. návštěva (14dní) Obj.: gingiva lokálně krvácí po IDK, zlepšení
Zk - masivně subgingiválně zbytky
plak + ID, pigment +, PBI - 28
CPI-TN - 222/222
Subj.: IDK používá pravidelně - CPS011 + CPS06
velmi spokojena, je si vědoma stavu a delší náročnosti vlivem "fóbie"
zatím stále kojí, tak nejsou indikována žádná medikace (diazepam, lexaurin..)
Terapie: kontrola hygieny, kontrolní scalling (GK - SGO) jen HČ
remotivace
Další recall: příště dočišťování postupně - necháváme delší časový horizont
18. 10. 2016
Dentalní hygiena – 4. návštěva (4m)
Obj.: gingiva nekrvácí po IDK
Zk - masivně subgingiválně zbytky
plak + ID, pigment 0, PBI - 28
Subj.: IDK používá pravidelně
velmi spokojena, je si vědoma stavu a delší náročnosti vlivem "fóbie"
Terapie: kontrola hygieny, scalling, dnes DČ a část HČ
remotivace, rekalibrace - CPS011 + CPS405
Další recall: příště se zaměřit více na HČ
27. 2. 2017
Dentální hygiena – 5. návštěva
Obj.: gingiva krvácí lokálně interdentálně
Zk - zbytky ID subgingiválního - velmi těžko ošetřitelné
plak minimálně, pigment 0
Subj.: IDK používá pravidelně, občas zapomene CPS011 + CPS405
66
velmi spokojena, M3 už nemá - analgosedace - nadšena
Terapie: kontrola hygieny, scalling ručně, demotivace, instruktáž solo kartáčku
Další recall: za půl roku
Závěr
S pacientkou se, i přes její fobii, velmi dobře spolupracuje. Má vysokou aktivitu, co se týče
v péči o její orální zdraví, řídí se doporučeními a radami od dentální hygienistky. Termíny
návštěv neruší. Při objednávání musíme brát v potaz delší náročnost ošetření, objednáváme
si ji proto na delší časový úsek, než ostatní pacienty, abychom na pacientku netlačili a byli
trpěliví. Po komplexním ošetření věřím, že se pacientka bude stále intenzivně starat o svůj
chrup a hygienu bude udržovat v perfektním stavu.
Hypotéza 2: Předpokládám, že komplexní ošetření anxiózní pacientky bude obsahovat více
návštěv, než u běžného pacienta.
Tato hypotéza se mi potvrdila. Pacientka byla objednaná na více návštěv (celkem pět
návštěv), aby se docílilo komplexního ošetření – odstranění subgingiválního
i supragingiválního zubního kamene v celé dutině ústní. U nebojácného pacienta bychom
toto ošetření zvládli během dvou až tří návštěv. S pacientkou více hovoříme, abychom
jí rozptýlili, žena také velmi často vyplachuje, téměř po 1-2 minutách.
67
Závěr
V mé absolventské práci jsem se zabývala anxiózními pacienty. V teoretické části jsem se
věnovala tématům úzkosti, strachu, bolesti, specifické fobii jako je odontofobie. Úzkost je
nepříjemný emoční stav, neváže se k žádnému konkrétnímu objektu či událost. Strach
vzniká při nebezpečných situacích. Úzkost bývá hůře snesitelná a trvá pravidelně déle než
strach, proto je více nepříjemná. Zdravotník pozná pacienta s nadměrným strachem podle
jeho projevů. Třese se, ztíženě dýchá, potí se, sklápí oči, mluví tiše a nejistě. Bolest bývá
hlavním důvodem, proč se pacienti bojí stomatologických zákroků. Označujeme ji jako
nepříjemný smyslový a emoční zážitek. Faktem je, že odkládáním návštěvy stomatologa,
se bolest zvětšuje a celý daný problém zhoršuje. A to si musí pacient uvědomit. Důležité je
vědět, že strach ze zubařů vzniká hlavně v dětství, proto jedna kapitola se zabývá tím, jak
správně přistupovat k dětskému pacientovi. V další kapitole se zabývám komunikací
s pacientem od jeho příchodu až po jeho odchod. Z toho je zřejmé, že správným
psychologickým přístupem lze zmírnit pacientovy obavy a docílit toho, že se bude
v ordinaci cítit lépe. V neposlední řadě sepisuju možnosti farmakoterapie pro pacienty,
u kterých správný psychologický přístup nepomůže.
V praktické části zjišťuji mé cíle, jak se pacient chová, jak se ošetřuje, jaký má stav
chrupu. Zjišťuji, že pacienti přichází do ordinace, až když mají nějaký problém. Chlapec
má spoustu kariézních lézí a žena velké nánosy subgingiválního zubního kamene. U obou
zjišťuji důležitost trpělivosti ze strany zdravotníka a vždy si pamatovat, že u anxiózních
pacientů je typická velká časová náročnost ošetření.
Věřím, že do budoucna bude návštěva dentální hygieny pro všechny pacienty běžnou
součástí orální péče. Tím by se snížil počet kariézních pacientů, pacientů
s parodontopatiemi. Kdyby lidé měli zdravé zuby, nemuseli by se bát bolesti z ošetření.
A tím by se snížil počet anxiózních pacientů v ordinaci.
68
Seznam použité literatury
Knižní publikace
1. PRÁŠKO, Ján, Jana VYSKOČILOVÁ a Jana PRAŠKOVÁ. Úzkost a obavy: jak je
překonat. Vyd. 3. Praha: Portál, 2012, 232 s. ISBN 978-80-7367-986-6.
2. PRÁŠKO, Ján, Hana PRAŠKOVÁ a Jana PRAŠKOVÁ. Specifické fobie. Praha:
Portál, 2008, 224 s. ISBN: 978-80-7367-300-0.
3. HONZÁK, Radkin at al. Úzkostný pacient. Praha: Galén, 2005, 180 s. ISBN 80-
7262-367-2.
4. JANÁČKOVÁ, Laura a Petr WEISS. Komunikace ve zdravotnické péči. Praha:
Portál, 2008, 136 s. ISBN 978-80-7367-477-9.
5. PLEVOVÁ, Ilona a Regina SLOWIK. Komunikace s dětským pacientem. Praha:
Grada, 2010, 256 s. ISBN 978-80-247-2968-8.
6. WEBER, Thomas. Memorix zubního lékařství. 1. české vyd. Praha: Grada, 2006,
ISBN 80-247-1017-X.
7. KILIAN, Jan. Prevence ve stomatologii. 2. rozš. vyd. Praha: Galén, 1999, 239 s.
ISBN 80-7262-022-3.
8. JANÁČKOVÁ, Laura. Bolest a její zvládání. Praha: Portál, 2007, 192 s. ISBN 978-
80-7367-210-2.
9. VYMĚTAL, Jan. Psychoterapie: pomoc psychologickými prostředky. Praha:
Horizont, 1989, ISBN 80-7012-004-5.
10. ZACHAROVÁ, Eva, Miroslava HERMANOVÁ a Jaroslava ŠRÁMKOVÁ.
Zdravotnická psychologie. Praha: Galén, 2007, 229 s. ISBN 80-2472-068-5.
11. LIBIGEROVÁ, Eva. Úzkost, stres a úzkostné poruchy na počátku 21. století.
Remedia, 2003.
12. JANÁČKOVÁ, Laura. Základy zdravotnické psychologie. Praha: Triton, 2008,
ISBN 9788073871796.
13. VENGLÁŘOVÁ, Martina a Gabriela MAHROVÁ. Komunikace pro zdravotní
sestry. Praha: Grada, 2006, 144 s. ISBN 80-247-1262-8.
69
Jiné zdroje:
1. NERUDOVÁ, Irena. Psychologie, přednáška. Praha: VOŠZ Alšovo nábřeží 6,
2016/2017.
2. PANTUČEK, Lukáš. Disertační práce. Nespolupracující pacient v dětském zubním
lékařství. Brno, 2008. Masarykova univerzita. Lékařská fakulta.
3. JOKL, Jan. Magisterská diplomová práce. Bojíte se zubaře? – Strach a úzkost před
zubním ošetřením. Olomouc, 2014. Univerzita Palackého v Olomouci. Filozofická
fakulta.
4. RAUDENSKÁ, Jaroslava. Jak zvládnout zubaře. In: Www.rodina.cz [online]. 2002
[cit. 2017-04-04]. Dostupné z: http://www.rodina.cz/clanek2323.htm
5. RAUDENSKÁ, Jaroslava. Odontofobie – problém při poskytování stomatologické
péče. In: Www.stomateam.cz [online]. 2011 [cit. 2017-04-04]. Dostupné z:
http://www.stomateam.cz/cz/odontofobie-problem-pri-poskytovani-
stomatologicke-pece/
6. PETERKOVÁ, Michaela. Anxiózní porucha osobnosti.
In: Www.psychotesty.psyx.cz [online]. [cit. 2017-04-04]. Dostupné z:
http://www.psychotesty.psyx.cz/texty/anxiozni-porucha-osobnosti.htm
7. ŠPIROCHOVÁ, Jana. Ošetření „neošetřitelného“ dítěte u zubního lékaře.
In: Www.studio32.cz [online]. 2014 [cit. 2017-04-04]. Dostupné z:
http://www.studio32.cz/osetreni-neosetritelneho-ditete-zubniho-lekare/
8. Anestezie, analgosedace. In: Www.mojezubniordinace.cz [online]. 2009 [cit. 2017-
04-04]. Dostupné z: http://www.mojezubniordinace.cz/zubni-pece/analgosedace-
anestezie.asp
9. Sedace dětských pacientů. In: Www.senzadent.cz [online]. [cit. 2017-04-04].
Dostupné z: http://www.senzadent.cz/nase-sluzby/sedace-detskych-pacientu
10. BOŠKOVÁ, Jitka. Analgosedace ve stomatologické praxi.
In: Www.zdravi.euro.cz [online]. 2010 [cit. 2017-04-04]. Dostupné z:
http://zdravi.euro.cz/clanek/sestra/analgosedace-ve-stomatologicke-praxi-454245
70
Seznam zdrojů obrázků
(1) Janáčková, Laura. Bolest a její zvládání. Praha: Portál, 2007, 192 s. ISBN 978-80-
7367-210-2.
(2) Stavba zubů. In: Www.arbesdent.cz [online]. 2012 [cit. 2017-04-04]. Dostupné z:
http://www.arbesdent.cz/pojem/67-stavba-zubů.html
(3) RAUDENSKÁ, Jaroslava. Odontofobie – problém při poskytování
stomatologické péče. In: Www.stomateam.cz [online]. 2011 [cit. 2017-04-04].
Dostupné z: http://www.stomateam.cz/cz/odontofobie-problem-pri-poskytovani-
stomatologicke-pece/
(4) Vlastní zdroj (pořízeno ve Stomatologickém centru Artdent Jihlava)
(5) Vlastní zdroj (pořízeno ve Stomatologickém centru Artdent Jihlava)
(6) Vlastní zdroj (pořízeno ve Stomatologickém centru Artdent Jihlava)
(7) Vlastní zdroj (pořízeno ve Stomatologickém centru Artdent Jihlava)
(8) Vlastní zdroj (pořízeno ve Stomatologickém centru Artdent Jihlava)
(9) Vlastní zdroj (pořízeno ve Stomatologickém centru Artdent Jihlava)
(10) Vlastní zdroj (pořízeno ve Stomatologickém centru Artdent Jihlava)
(11) Vlastní zdroj (pořízeno ve Stomatologickém centru Artdent Jihlava)
(12) Vlastní zdroj (pořízeno ve Stomatologickém centru Artdent Jihlava)
Seznam zdrojů tabulek
(1) WEBER, Thomas. Memorix zubního lékařství. 1. české vyd. Praha: Grada, 2006,
ISBN 80-247-1017-X.
(2) KILIAN, Jan. Prevence ve stomatologii. 2. rozš. vyd. Praha: Galén, 1999, 239 s.
ISBN 80-7262-022-3.
71
Seznam obrázků
Obrázek 1 - bludný kruh psychogenní bolesti (1) ............................................................. 20
Obrázek 2 - anatomie zubu (2) ......................................................................................... 21
Obrázek 3 - bludný kruh odontofobie (3).......................................................................... 28
Obrázek 4 - OPG chlapce (4) ........................................................................................... 57
Obrázek 5 - kariézní léze (5) ............................................................................................ 59
Obrázek 6 - detekce plaku (6)........................................................................................... 59
Obrázek 7 - detekce plaku (7)........................................................................................... 59
Obrázek 8 - zubní kámen (8) ............................................................................................ 63
Obrázek 9 - zubní kámen (9) ............................................................................................ 63
Obrázek 10 - kariézní léze (10) ........................................................................................ 63
Obrázek 11 - pomůcka pro pacientku (11) ........................................................................ 63
Obrázek 12 - OPG ženy (12) ............................................................................................ 64
Seznam tabulek
Tabulka 1 - slovník pro děti (1) ........................................................................................ 34
Tabulka 2 - rozdílné potřeby (2) ....................................................................................... 41
72
Seznam zkratek
KBT - kognitivně behaviorální terapie
OA – osobní anamnéza
NO – nynější onemocnění
RA – rodinná anamnéza
AA – alergie
FA – farmakologická anamnéza
DH – dentální hygiena
ZK – zubní kámen
OZK – odstranění zubního kamene
UZ – ultrazvuk
CPS – Curaprox
Pac. – pacient
IDK – interdentální kartáčky = mezizubní kartáčky
IDP – interdentální prostor
HČ – horní čelist
DČ – dolní čelist
D – distálně, M – mediálně, O – okluze
Subj. – subjektivně
Obj. – objektivně
Dop. – doporučila
Atd. – a tak dále
Tzn. – To znamená