ผลเสียของยา nsaids ต่อ · 2017-07-19 · หลงั...
TRANSCRIPT
ผลเสยของยา NSAIDs ตอโรคไตเรอรง และแนวทาง
การใชยาทถกตอง
ภญ. ศยามล สขขา Pharm.D.คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหดล
20 กรกฎาคม 25601
อบรมเชงปฏบตการดานการใหกายภาพบ าบดแกผปวยโรคไตเรอรง โรงพยาบาลราชวถ กรมการแพทย รวมกบคณะกายภาพบ าบดวทยาลยเซนตหลยส
วนท 20-21 กรกฎาคม 2560 ณ หองประชมกงทอง โรงแรมเอเชย กทม.
หลง จบการบรรยาย ผเขารวมประชมสามารถ
• บอกผลของ NSAIDs ตอการเกดพษตอไต
• ทราบแนวทางการรกษาอาการปวดในผปวยโรคไต
• บอกวธการปองกนปญหาจากการใช NSAIDs ในผปวยโรคไต
2
ปญหาการใชยาทพบในผปวยโรคไตเรอรง
ความรวมมอในการใชยา
การปรบขนาดยาตามการท างานของไต
เลยงยาทท าใหเกดการเปนพษตอไต
3
กรณศกษา (1)
ผปวยหญงไทยค อาย 73 ป
น าหนก 65 กโลกรม สวนสง 150 เซนตเมตร
U/D: T2DM, HTN, DLP
Medication Glipizide (5) 2 tab po เชา, 1 tab po เยน
Metformin (500) 2x2 po pc
Valsartan (160) 1x1 po pc
Simvastatin (20) 1 tab po hs
Aspirin (81) 1x1 po pc
4
กรณศกษา (2)
CC: ถายอจจาระเหลวเปนน า 7 วน PTA
HPI: 7 วน PTA ผปวยมถายอจจาระปรมาณมาก มกเลอดปนครงละประมาณ 50 มลลลตร 10-15 ครงตอวน เปนเหมอนกนทกๆ วน และเรมมปสสาวะออกลดลง 4 วน PTA
วนนผปวยรสกหนามด ออนเพลยมากขน จงมารพ.
5
ซกประวตเพมผปวยซอยาแคปซลเมดสเหลอง-ฟา (mefenamic acid) 1x2 po pc ตดตอกนเปนเวลา 4 วน PTA
รกษาอาการปวดขา
กรณศกษา (3)
Admission date Na 135 mEq/L Cl 95 mEq/L
K 4.5 mEq/L CO2 23 mEq/L
BUN 54 mg/dL Scr 7.84 mg/dL
6
Baseline Cr = 1.1 mg/dL (14 days PTA, eGFR=49.8 mL/min/1.73 m2)
Question
Q1: What is the abnormality of renal function in this patient?
A. Acute kidney injury (AKI)
B. Chronic kidney disease (CKD)
7
Recent Scr = 7.84 mg/dL• Baseline Scr (14 days PTA) = 1.1 mg/dL
Decreased in urine output
ยาทใชบอยในการรกษาอาการปวด
Am J Manag Care. 2013 Nov;19(14 Suppl):s261-6. 8
ขอบงใชของยาแกปวดกลม NSAIDs
• NSAIDs = Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (ยาแกปวดกลมทไมใชสเตยรอยด)
• รกษาอาการปวด ลดไข ตานการอกเสบ (inflammation) –ปวดหลงผาตด (post operative pain)
–ปวดหลงชวงลาง (low back pain)
–ปวดจากโรคขอเสอม (OA pain)
–ปวดไมเกรน (migraine)
9
ยาแกปวดกลม NSAIDs
10
NSAIDs: กลไกการออกฤทธ
J Pain Symptom Manage. 2003 Feb;25(2 Suppl):S41-9. 11
การจดแบงกลมยา NSAIDs
• Non-selective NSAIDs–Aspirin, ibuprofen, naproxen, diclofenac, mefenamic
acid, indomethacin, sulindac, piroxicam
• Preferential selective COX-2 inhibitors–Nabumetone, nimesulide, meloxicam
• Selective COX-2 inhibitors–Celecoxib, etoricoxib, parecoxib
12
13
ผลขางเคยงจากการใชยา NSAIDs
NSAIDs
GI
CVD
Kidney
Allergy/asthma
14
J Pain Symptom Manage. 2003 Feb;25(2 Suppl):S41-9. 15
Distribution of COX-1 and COX-2 in the human
kidney
Role of PG in the kidney
NSAIDs and the kidney: various clinical presentation
• Pre-renal azotemia– การรบกวนสมดลการ
ไหลเวยนเลอด (Hemodynamic-mediated kidney injury)• ไตวายเฉยบพลน
(BUN/Scr เพมขน ปสสาวะลดลง)
• โพแทสเซยมในเลอดสง• การคงของโซเดยม• บวม
• ATN• AIN• Nephrotic syndrome• Analgesic nephropathy
16
• A systematic review in patients with stage 3-5 CKD and aged > 45 years
• The objective is to estimate the strength of association between chronic NSAIDs use and CKD progression
17
The association between NSAIDs and CKD progression
• Regular dose NSAIDs use did not significantly affect the risk of accelerated CKD progression; pool odds ratio (OR) = 0.96 (95% CI: 0.86-1.07)
• But high dose NSAIDs use significantly increased the risk of accelerated CKD progression; pooled OR = 1.26 (95% CI: 1.06-1.50)
18
The lowest effective dose of NSAIDs should be prescribed when indicated
19
ชอยา ขนาดยา (มลลกรม)
ระยะเวลา (ชวโมง)
ขนาดสงสดตอวน(มลลกรม)
Classical NSAIDsAspirinIbuprofenNaproxen sodiumIndomethacinDiclofenac potassiumPiroxicamTenoxicam
300-600200-400
27550-10025-5010-2010-20
4-66-8 12
6-128
2424
3600160011002001502020
Selective COX-2 inhibitorMeloxicamNimesulide
7.5-15100-200
2412
15400
Specific COX-2 inhibitorCelecoxibEtoricoxib
100-20060-120
1224
400120
แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง และ แนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลน
NSAIDs กบผลขางเคยงทางไต
• ความเสยงตอการเกดพษตอไตพบทง conventional NSAIDs และ coxibs
• ผปวยทมความเสยงตอการเกดพษตอไต ไดแก ผทมภาวะขาดน า ไตบกพรอง ผสงอาย
• ผปวยทมคา CrCL < 30 mL/min ไมควรใช NSAIDs• ผลขางเคยงทางไตสมพนธกบ ขนาดยา (dose
dependent) และการไดยาเปนระยะเวลานาน (chronic exposure)
20
การใหความรผปวย
Prev Chronic Dis. 2014 Dec 18;11:E220. 21
• ตวอยางยากลม NSAIDs เชน ibuprofen, naproxen
• ผปวย DM และ HTN เพมความเสยงตอการเกดโรคไต
• NSAIDs สงผลเสยตอผปวยโรคไต โดยยาไปลดปรมาณเลอดทไปเลยงไต
• การใช NSAIDs รวมกบยาลด BP ท าใหสงผลเสยตอไต ซงรวมถงการลดปรมาณเลอดทไปเลยงไต
• ผปวย DM และ HTN ควรเลยงการใชNSAIDs แมแตในระยะสนๆ และควรปรกษาบคลากรทางการแพทยกอนใช NSAIDs ทกครง
ตวอยาง NSAIDs
ยาเมด ไอบโพรเฟน (ibuprofen)
แคปซล ไพรอคซแคม (piroxicam)
ยาเมด ไดโคลฟแนค (diclofenac)
แคปซล ซเลคอกซบ (celecoxib)
22
Glomerular regulation
23
Drugs that alter renal hemodynamics
24
GFR Scr , BUN Urine outputVolume overload, hypertension
ตวอยางค าถามเกยวกบ NSAIDs ใหผปวย• ยาในขอใดคอยา NSAIDs
– Paracetamol / ibuprofen / pseudoephedrine / menthol arthritis rubs
• ผปวยรายใดมความเสยงตอการเกดโรคไต– BP สง / เบาหวาน / หอบหด
• NSAIDs อาจจะไมปลอดภยในผปวยโรคไต หรอผทมความเสยงตอโรคไต – ถก / ผด
• การให NSAIDs รวมกบยาลด BP ท าใหเกดผลเสยตอไตได – ถก / ผด
Prev Chronic Dis. 2014 Dec 18;11:E220. 25
แนวทางการรกษาอาการปวด (1)
Am J Kidney Dis. 2017 Mar;69(3):451-460. 26
• ชนดของอาการปวด–Nociceptive pain
• อาการปวดทเกดจากการท าลายของเนอเยอ (tissuedamage) สงผลใหเกดการอกเสบ
–Neuropathic pain• อาการปวดทเกดจากรอยโรค หรอโรคทเกยวของกบ
somatosensory system• สมพนธกบ systemic disease เชน เบาหวาน การตดเชอไวรสบางชนด เชน post herpetic neuralgia (PHN)
แนวทางการรกษาอาการปวด (2)
• ความรนแรงของอาการปวด
• Pain score (scale 0-10)–Mild 1-3
–Moderate 4-6
–Severe 8-10
27
Analgesics for mild pain
• Paracetamol or NSAIDs +/- adjuvants– The National Kidney Foundation recommends
paracetamol as the non-narcotic analgesics of choice for patients with CKD
–NSAIDs can be used in patients with ESRD on dialysis therapy for time-limited trials under close supervision for adverse effects, including worsening of HTN, volume retention, hyperkalemia, GI bleeding or loss of residual renal function
Am J Kidney Dis. 2017 Mar;69(3):451-460. 28
ยาทสามารถใชไดในผปวยทมการท างานของไตลดลง
29Am J Kidney Dis. 2017 Mar;69(3):451-460.
30
31
32
33
34
การปองกนปญหาจากการใช NSAIDs ในผปวยโรคไต (1)
• หลกเลยงการใชยาในผปวยกลมเสยงทจะม AKI• รกษาอาการปวดดวยวธกายภาพบ าบดเพอลดการใช NSAIDs
• ไมรบประทานยาในขนาดสง• ไมรบประทานยาอยางตอเนอง• หลกเลยงการใชยา diuretics, ACEI/ARB รวมถงยาอนๆ ทมพษตอไตในขณะทใช NSAIDs
Courtesy: ภญ. อษณย วนรรฆมณ คณะเภสชศาสตร ม. สงขลานครนทร. การใชยาเพอรกษาและชะลอการเสอมของไต. คมอปฏบตการเพอดาเนนงานลดโรคไตเรอรง (CKD) ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง. CKD Prevention Project 2559.
35
การปองกนปญหาจากการใช NSAIDs ในผปวยโรคไต (2)
• ดมน าใหเพยงพอหากไมมขอหาม
• ใหความรผปวยหรอผดแลเกยวกบการใช NSAIDs
• ตองถามเสมอวามโรคไตเรอรงหรอไม และมโรคประจ าตวอะไรบาง
36
37