“halÜsİnojenİk İlaÇ ve opİoİd zehİrlenmelerİ · kranial görüntüleme, lp apne/deprese...

Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014

1


Do ç . D r. Ö z l em KÖK SA LU Ü T F A C İL T I P A D

“HALÜSİNOJENİK İLAÇ VE OPİOİD ZEHİRLENMELERİ”


2


Sunum Planı

Halüsinojenler Opioidler

Epidemiyoloji Patofizyoloji Klinik Örnekler Ayırıcı tanı Kırmızı bayraklar Tedavi İpuçları


3


Halüsinojenler

Halüsinojen Birincil olarak duyguları etkiler İllegal kullanım Halüsinojenler

Liserjamid (LSD) İndolalkilamin (Triptamin) Fenil etilamin (Amfetamin) Kannabinoid

Hızlı fiziksel ve psikolojik tolerans


4


Epidemiyoloji

Prevelans ? Çoğu saptanamaz Artış trendi

AS’ e geliş nedenleri çeşitli İlaç rxn Overdoz Travmatik yaralanma Mental durum değişikliği İntihar Davranış değişiklikleri

Akut komplikasyonlar/kronik kullanıma bağlı sorunlar


5


Patofizyoloji

Klinik değişken İlaç tipi Dozu Formu Veriliş şekli Birlikte alınan diğer ilaçlar Kişisel genetik polimorfizm Kişisel biyokimyasal ve fizyolojik adaptasyonlar

Çoğu lipofilik Etki mekanizmaları ??

Dopamin, NE, serotonin, NMDA, GABA aktivasyonu…


6


Bilinç değişikliği Hepsi

Ajitasyon Amfetamin, Kokain, Dekstrometorfan, Tatula, MDMA, Metamfetamin, PCP

Obtundasyon (kapanma) Opioidler, GHB

Hipotermi Opioidler, GHB

Hipertermi Amfetamin, Kokain, Tatula, MDMA, Metamfetamin, PCP

Taşikardi Amfetamin, Kokain, Tatula, Ketamin, LSD, MDMA, Metamfetamin, PCP

Bradikardi Opioidler, GHB

Hipertansiyon Amfetamin, Kokain, Tatula, Ketamin, LSD, MDMA, Metamfetamin, PCP

Hipotansiyon Opioidler, GHB

Nöbet Amfetamin, Kokain, Dekstrometorfan, GHB, Tatula, MDMA, Metamfetamin

Semptom ve Bulgular


7

Öncelikli Eylemler

Değişken mental durum/nöbetler/davranış değişiklikleri? SSS enf, infarkt, lezyon, kitle Kranial görüntüleme, LP

Apne/deprese solunum? Naloksan/dekstroz ted Persistan hipoksi/havayolu güvenliği‐‐‐ ETT

Göğüs ağrısı? MI‐EKG, PA AC X Ray, kardiyak enzimler

Ateş/hipertermi? İv ilaç kullanım öyküsü Endokardit/epidural abse Aktif soğutma, sempatomimetik intoksikasyonu şüphesinde BDZ ted


8


Amfetaminler

Eksojen feniletilamin Katekolamin salınımı stimülasyonu, gerialımı azalır

NE, Dopamin, Serotonin artar

Lipofilik, geniş dağılım hacmi Hepatik transformasyon, renal eliminasyon Psikiyatrik etkiler, halüsinasyonlar Önce stimülan, sonra depresan Kokain kullanımına benzer etkiler, etki süresi daha uzun (24 sa)

9

Çeşitli illegal formlarda Gizli laboratuarlarda üretim “Cyrstal” “Ice” “Crank” Metamfetamin kristal formu Sigara/enfiye/iv

“Ecstasy” MDMA (metilendioksiamfetamin) Partilerde sık kullanım Dehidratasyon, hipertermi, hiponatremi—MORTAL

Amfetaminler


10


11


Metilendioksimetamfetamin (MDMA) “Ecstasy”

“Club Drugs” Sempatomimetik Halüsinojenik etkiler Renksiz ve tatsız‐ “tecavüz ilacı” Serotonin geri alım inhibitörü* Rahatlık, doygunluk, zindelik ve mutluluk hisleri Etki 30 dk başlar, 4‐6 sa sürer

Dehitratasyon, hiponatremi, taşikardi, HT, hipertermi, serotonin sendromu

Aşırı su alımına bağlı uygunsuz ADH sekresyonu


12


Metamfetamin

“Club Drugs” 21. yy en popüler ilacı Multipl formlarda

Kristal, pudra, likit, tablet

Dekonjestanlardan üretimi kolay ve ucuz Güçlü NE ve dopaminerjik aktivite Oral/enfiye/sigara/enjeksiyon/rektal Klinik bulguları diğer stimülanlara benzer

“Meth Mouth”, cilt lezyonları


13


Kokain

SSS stimülanı, lokal anestezik Sempatomimetik

Uyanıklılık, canlılık Açlık, yorgunluk ve sıkıntının baskılanması

Mukozal yüzeylerden emilimi iyi Enfiye/ tütsü / iv Tuz formu (enfiye, iv), baz formu “crack kokain” (sigara)

Etki 5‐15 dk da başlar, 1‐4 sa sürer Göğüs ağrısı, fokal güçsüzlük, mental durum değişikliği, taşikardi, HT,

hipertermi, terleme, ajitasyon Medikal komplikasyonlar

AKS, nöbetler, SVO, intrakranial kanama, RY, rabdomiyoliz “Kokain washout”‐nörotransmitterlerin azalmasına bağlı


14

Fensiklidin (PCP)

“Melek tozu” Sentetik piperidin ara ürünü

NMDA reseptör antagonisti Genelde LSD/amfetaminle karıştırılır*

Kolinerjik, antikolinerjik ve sempatomimetik etkiler Oral/enfiye/sigara/iv Klasik halüsinojenlerin aksine, duyusal farkındalıkta artma yerine “duyusal bulanıklaşma”

Etki süresi 2‐6 sa HT, hipertermi, hipersalivasyon, bilinç bulanıklığı, saldırganlık,

ajitasyon, psikozlar, rotatuar nistagmus, ARY


15


Dekstrometorfan

Antitüsif Reçeteli/reçetesiz “tezgah üstü” ilaçlar Sentetik kodein anologu

Analjezik etkileri aynı değil

NMDA ve 5‐HT reseptör aktivasyonu Halüsinasyonlar, ataksi, sarhoşvari konuşma, nistagmus, taşikardi, HT, distoni, nöbetler


16


Gama‐Hidroksibutirat (GHB)

“Club Drugs” “diyet takviyesi” "G“, Liquid "E“, Liquid "X“, Fantasy, Liquid Ecstasy SSS depresanı

Alkole benzer etki GABA‐B agonisti Kan‐BOS bariyerini kolayca geçer

15‐30 dk içinde bilinç kaybı oluşur, 2‐6 sa sürer Bradikardi, kusma, miyokloni, hipotermi, nöbet Cinsel saldırı, tecavüz, soygun amaçlı kullanım


17


Tatula

“Şeytan elması” “Datura stramonium” “Jimson otu” “Boru Çiçeği” Halüsinojenik Sigara/tütsü Atropin, skopolamin benzeri alkoloidler içerir Antikolinerjik bulgular

Midriasis, kuru ağız, sıcak‐kızarık cilt, azalmış barsak sesleri,üriner retansiyon

KV instabilite, hipertermi, nöbetler…


18


Ketamin

“Club Drugs” “Special K” “Lady K” ”K deliği” “Cat Valiums”…

Yapısal ve fonksiyonel fensiklidin analogu NMDA reseptör antagonisti

Anestetik ajan Disosiyatif anestezi Tecavüz amaçlı kullanım

Oral/iv/im/enfiye Kısa etkili olduğu için ardışık uygulama sık

Öfori, halüsinasyon, rotator nistagmus, salivasyonda artış, kas rijiditesi, motor fonksiyonlarda bozulma, taşikardi, HT, amnezi, solunum depresyonu


19


LSD (Liserjik Asit Dietilamit)

İlk sentetik halüsinojen (Ergot alkaloidi bir mantar)

Serotonin (5‐HT₁) reseptör antagonisti “Panik reaksiyon”, “flash back”, “psikoz” Sempatomimetik etkiler

Taşikardi, HT, midriasis, hipertermi ve terleme Doz 20‐80 µg, 30‐60 dk etki başlar, 10‐12 sa sürer

Genelde oral kullanılır Sinestezi‐ algısal konfüzyon/yanılma

“Duyulan renkler, görülen sesler” Bulantı‐kusma, diare, hipersalivasyon, iştahsızlık sık


20


Marihuana

Esrar Kenevirden elde edilir, “kannobinoid” Sentetik kannobinoidler*

“Spice”, “K2”, “sky incense” İllegal kullanılan en sık ajan, fiziksel bağımlılık yapmaz Ölüm pek görülmez, uzun süre kullanımda zararlı

Solunum Sistemi obstrüktif hastalıkları ve maligniteler Sigara şeklinde tüketim sık, “joints”

Etki 15 dk da başlar, 4 sa sürer Uygunsuz gülme, öfori, aşırı açlık, anksiyete, paranoya*, ataksi, taşikardi, konjonktival hiperemi


21


Diğer Doğal Ürünler Otlar, bitkiler İnternet erişimi Popüler, “doğal “ LSD‐benzeri etkiler

“Salvia divinorum”

Oral/sigara/iv… 2‐6 sa etki Komplikasyonlar sık değil Uzun dönem etkileri?

Reçetelenen İlaçlar Geleneksel sokak ilaçlarından daha güvenli

Analjezik, psikiyatrik hst lar Aile bireyleri ve arkadaşlar tarafından kolay erişim


22


Ayırıcı Tanı

Enfeksiyöz nedenler Metabolik nedenler Nörolojik nedenler

Endokrin nedenler Yapısal nedenler Psikojenik nedenler


23


Kırmızı Bayraklar

Hipertermi‐ kötü prognostik belirteç Fokal nörolojik bulgular‐ artmış nöbet aktivitesi / kafa içi lezyon

Rabdomiyoliz‐ ajitasyon / uzamış obdundasyon

Renal yetmezlik / kreatinin yüksekliği‐ yetersiz sıvı resüsitasyonu

•Hipertermi•Persistan bilinç durum değişikliği•HT kriz YATIŞ•Nöbetler•Rabdomiyoliz•Persistan taşikardi


24


Tedavi

Semptomatik tedavi Önce stabilizasyon, sonra ilacın belirlenmesi Havayolu öncelikli Asemptomatik ve erken alımda gastrointestinal dekontaminasyon

Naloksan/dekstroz/thiamin Persistan hipoksemi‐ ETT HipoTA‐ iv sıvı Disritmi tedavisi (ACLS)


25


Tedavi

Semptomatik tedavi Eşzamanlı travma varlığına yönelik yaklaşım‐ metamfetamin

Ajite hasta‐ kimyasal sedasyon öncelikli, fiziksel kısıtlama zararlı?

İlaç ilişkili HT ve taşikardi‐ BDZ*/kısa etkili β‐blokerler

Hipertermi‐ eksternal soğutma

Renal yetmezlik‐ sıvı resüsitasyonu, hemodiyaliz (%10)


26


Anahtar Noktalar

En sık ana şikayet: “bilinç durum değişikliği”

Optimal tedavi: “semptom bazlı”

“Hipertermi” en önemli kötü prognostik faktör

Yeni ilaçların çoğu kan/idrar testlerinde tanınamaz!

İlaç‐ilişkili HT tedavisinde antihipertansif tedaviden önce BDZ’ lerdüşünülmeli!

Tüm hastalar taburcu edilmeden önce ilaç kötüye kullanımı açısından danışmanlık verilmeli, yönlendirilmeli


27


İpuçları ve Püf Noktaları

Hasta stabilize olana dek ilacı tanımlamaya çalışma! Havayolu yönetimi her zaman öncelikli! Vücut sıcaklığının yakın monitorizasyonu

Fiziksel sınırlamalar, kimyasal sınırlamalar‐ BDZ

İlaca bağlı HT ve taşikardi tedavisi‐ BDZ

Tek ilaç alımıysa, 4‐6 sa gözlem

Çoklu ilaç alımıysa, hospitalizasyon (uzamış etkiler)

Kesilme sendromuna dikkat!


28


Opioidler

Afyon bitkisinden elde edilen alkaloid Doğal (morfin, kodein)

Sentetik (fentanil, meperidin, metadon, pentazosin, propoksifen, tramadol)

Yarı‐sentetik (eroin‐diasetilmorfin, hidrokodon, oksikodon, buprenorfin)

Tıbbı amaçlı kullanımda güvenli, etkili Aşırı dozda toksik (intihar, kasıtsız reçeteleme, eğlence, çocuklar…)

Fiziksel bağımlılık hızlı Tanınırsa etkileri reversibl Tedavi edilmezse mortal


29


Patofizyoloji

Fizyolojik reseptörler üzerinden etkir µ‐Mü‐ analjezi, öfori, solunum depresyonu, sedasyon, miyozis, bağımlılık Κ‐ Kappa‐ analjezi, miyozis, solunum depresyonu, sedasyon δ‐ Delta‐ periferik analjezi, sedasyon, disfori Σ‐ Sigma‐ halüsinasyon, disfori

GİS ve solunum mukozasından kolay emilir Dermal‐ 2‐4 sa PO‐ 90 dk İM‐ 30‐45 dk İV‐ 10 dk Nazal‐ 10‐15 dk

Analjezik, anestezik Hepatik metabolizasyon, renal eliminasyon


30


Klinik

Eşlik eden durumlar‐ travma, enfeksiyon, elektrolit anormallikleri, uzamış immobilizasyon

SSS depresyonu, koma, nöbetler, miyozis Solunum depresyonu, hipoventilasyon, apne Akciğer ödemi‐nonkardiyojenik Hipotermi Barsak hareketlerinde azalma, bulantı, kusma HipoTA, ventriküler aritmiler Ürtiker Üriner retansiyon


31


Tanı

Klinik Deprese mental durum (öfori/koma/N)

Azalmış solunum sayısı (en iyi kanıt, naloksana yanıt) Azalmış tidal volüm Azalmış barsak sesleri Miyotik pupiller * (N pupil çapı dışlamaz)

İdrarda toksikolojik tarama testleri* (yanlış pozitif) Görüntüleme (AC ödemi, paketler)

EKG


32

Spesifik Ajanların Toksisitesi

Buprenorfin‐ Parsiyel opioid agonist, opioid bağımlı hastada çekilmeye neden olabilir

Dekstrometorfan‐ Serotonin sendromu, yüksek dozlarda bazı µ etkileri gösterir (miyozis, SSS ve solunum depresyonu), saf opioid agonist değil

Fentanil‐ Çok kısa etkili, göğüs duvarı rijiditesi Hidrokodon‐ Genellikle asetaminofenle kombine


33

Spesifik Ajanların Toksisitesi

Meperidine‐ Nöbet, serotonin sendromu (diğer ajanlarla kombinasyon)

Metadon‐ Çok uzun etkili (yö>24sa); QTc uzama, Torsades de Pointes

Oksikodon‐ Genellikle asetaminofenle kombine; olası QTc interval uzama

Propoksifen‐ QRS uzama, geniş kompleks taşikardi, nöbet

Tramadol‐ Nöbet


34

Meperidin (Petidin)

Prokonvülzif Renal yolla itrah

Normeperidin

MAOİ birlikte presinaptik alanda serotonini artırır Myoklonik, tonik‐klonik nöbet

Düşük doz BDZ, 24‐48 sa gözlem


35

Morfin

Opioid prototipi Analjezi, öfori, sedasyon, bulantı, kusma, konstipasyon, respiratuar

depresyon, biliyer spazm, idrar retansiyonu, hipoTA, bronkospazm

Hepatik metabolizasyon, renal itrah


36

Fentanil

Morfinden daha potent Lipid solübl Toraks duvarında rijidite, bradikardi Eroine benzer etkiler, eroinle birlikte kullanım (3 metil

fentanil)

Yüksek doz naloksan ihtiyacı


37

Kodein (Metilmorfin)

Antitüsif, analjezik, antidiyareik Eroinle kombine kullanım Morfine benzeyen daha hafif etki Stupor, deliryum Bir kısmı morfine metabolize olur, idrarla atılır


38

Propoksifen

Güçlü analjezik Metaboliti olan norpropoksifen, kardiyo‐nörotoksik Miyokard hızlı Na kanal blokajı‐ QRS genişleme, QT uzama

Nöbetler Asemptomatik hasta 6 sa gözlem Semptomatik hasta 24 sa gözlem


39

Eroin

Morfinin deasetilasyonu ile üretilir “diasetilmorfin”

Morfine benzer etkiler Solunum depresyonu Miyozis HipoTA Bilinç değişikliği Hipotermi

İv/im/sc/intranazal/sigara İv alımda 1‐2 dk da etkili

KC de metabolize, renal itrah Tedavi opioid zehirlenmesi benzer


40

Opioid Çekilme Sendromu

Kronik kullanımda opioid reseptörlerinin down‐regülasyonu Son alımdan 6‐12 sa sonra Naloksan sonrası 30 sa içinde

Anksiyete, lakrimasyon, burun akıntısı, terleme, kusma, ishal, karın ağrısı

Tedavi semptomatik Metadon, buprenorfin*

Detoksifikasyon için


41

Opioid İntoksikasyonu Opioid Çekilme Sendromu

SSS depresyonu, solunum depresyonu, parasempatik aktivitede artış

Miyosis, antitüsif etki HipoTA, bradikardi Konstipasyon, bulantı‐kusma Sfinkter kontstrüksiyonu Kaslarda relaksasyon, flaksidite

Öfori/disfori

Eksitasyon, huzursuzluk, anksiyete, nöbet, takipne, adrenerjik/sempatik aktivitede artış

Midriasis, rinore HT, taşikardi Diare, bulantı‐kusma Sfinkter relaksasyonu Miyalji İlaç isteği Tedavide klonidin/methadon


42


Ayırıcı Tanı

Alkol/madde kullanımı DKA HONKK Hipoglisemi Elektrolit bozuklukları

Hiponatremi Hipernatremi Hiperkalsemi

Hipotermi Mantar zehirlenmesi Menenjit İnme Kafa travması Diğer zehirlenmeler

Klonidin Organofosfat Karbamat Fenotiazin Atipik antipsikotikler


43


Tedavi

ABC Hava yolu açıklığının sağlanması Solunum desteği‐ BVM, ETE, kapnografi>pulse oksimetre

Naloksan‐ solunum depresyonu, bilinç değişikliği ve miyozis

Saf antagonist, kompetetif, kısa etkili (tekrarlayan dozlar/infüzyon gereksinimi)

İV yolla 30 sn de etki başlar, ~60 dk sürer (iv/im/sc/ETT/intranazal)

Doz alınan miktara ve opioid bağımlısı olup‐olmamasına göre değişir İstenen etki sağlanana dek 0.05‐0.4 mg, titrasyon*, uzun etkiliyse infüzyon

Ciddi solunum depresyonunda 2 mg iv, 3 dk da bir tekrar, max. 10 mg(bu dozda etki yoksa tanı?)


44


Tedavi

HipoTA iv sıvı, inotropik ajan

Gastrointestinal dekontaminasyon 1 sa içinde GL, AK

Nöbet Diazepam*, persistansa FB

Taşıyıcı PEG ile tüm barsak irrigasyonu

Hafif olgularda 4‐6 sa gözlem, ciddi olgularda hospitalizasyon


45

Hasta yanlışlıkla alkollü gibi değerlendirilebilir Eşlik eden kafa travması, intoksikasyon ya da diğer hastalıklar

Kesilme sendromu semptom ve belirtilerinin agresif olarak tedavi edilmemesi

Akut intoksike hastanın uygunsuz şekilde taburcu edilmesi Alım sonrası 6 sa semptomatikse Naloksan uygulanımı sonrası 4 sa asemptomatikse Taşıyıcıda tam eliminasyon sağlandıysa



46

Havayoluna zamanında müdahale edilmemesi Diğer nedenlerin değerlendirilmemesi Kafa travması SVO

Opioid bağımlılarda / onkoloji hastalarında “opioid kesilme sendromunun” düşünülmemesi



47


Kaynaklar

“halÜsİnojenİk İlaÇ ve opİoİd zehİrlenmelerİ · kranial görüntüleme, lp apne/deprese...

Documents