aortik protez kapak secimi dr. ahmet baltalarli
TRANSCRIPT
1
Aortik Protez Kapak
Seçenekleri/Seçimi
Dr. Ahmet BALTALARLI
5.TKDC Okulu Eskisehir
2
“Mükemmel bir kalp Kapağı
henüz icad olmadı”
AVR: Protez Kapak Seçimi
3
Mekanik Kapaklar
Doku kapakları
Biyoprotezler
Porcine
Equine perikardiyal
Bovine perikardiyal
Biyolojik kapaklar
Aortik homogreftler
Pulmoner otogreftler
AVR: Protez Kapak Secenekleri
4
Mekanik protez kapaklar dayanıklıdır fakat
yaşam boyu antikoagülasyon gereklidir.
Doku kapakları antikoagülasyon gerektirmez
fakat durabiliteleri sınırlıdır.
AVR: Protez Kapak Seçimi
5
mekanik kapaklar
biliflet: St jude, medtronic, carbomedics, sorin
monoliflet: medtronic hall
kafesli toplu kapaklar: Starr Edwards
6
Biyolojik kapaklar
stentli
porcine: medtronic mosaic
perikard: carpentier edwards magna
stenless
porcine: medtronic freestyle
perikard: freedom solo
perkutan yada minimal invaziv
balon yardimayla ekspanse: Edwards sapien
self ekspanse olabilen: Core Valve
7
1. jenerasyon biyoprotezler
medtronic Hancock: standart ve modiiye orifis
carpentier edwards stndart porcine
2. jenerasyon:
medtronic Hancock II
medtronic intact porcine valve
carpentier edwards supranuler valve SAV
carpentier edwards Perimount : perikard
sorin Pericarbon : perikard
3. jenerasyon ;
medtronic mosaic porsine valv
St Jude Epic valve
Carpentier edwards perimount magna
mitroflow perikardial carbomedics
8
Ross Operasyonu
(1967 Donald Ross)
» Pulmoner otogreftin aortik pozisyonda
durabilitesi iyi
» Uzun donem antikaogulasyon gerektirmez
» Buyume potansiyeli var
9
Seçilen kalp kapak protezinin türü hastanın
yaşam süresini etkiler mi?
Randomize klinik çalışmalar
AVR: Protez Kapak Seçimi
10
VA Randomize çalışması
1977-1982
» Bjork-Shiley ile Hancock
» 575 erkek
» Ortalama yaş 59
» Takip süresi 16 yıl
» Tromboemboli riski ve endokardit açısından
fark yok
» Kanama riski mekaniklerde daha fazla
11
VA Randomize Trial
AVR sonrası geç Mortalite
79±3%
66±3%
12
Mekanik ⚡️ Biyoprotez
Freedom from valve-related reoperations
51-60 yaş
JTCVS 2006;131:1267-73
13
Mekanik ⚡️ Biyoprotez
Freedom from valve-related reoperations
61-70 yaş
JTCVS 2006;131:1267-73
14
Mechanical vs. BioprosthesisFreedom from valve-related reoperations >
>70 yaş
JTCVS 2006;131:1267-73
Sonuç:
60 yaş üstü hastalarda kapağa bağlı reoperasyon
ve mortalite bakımından bir fark gözlenmedi.
Morbidite avantajından dolayı 60 yaş üstü
hastalarda biyoprotez öncelikli olarak
secilmelidir.
Performance of bioprostheses and mechanical prostheses
Assessed by composites of valve-related complications to
15 years after aortic valve replacement
V. Chan, WRE Jamieson et al. – J TCVS 2006;131:1267-
73
15
16
VA Randomize Trial
AVR sonrası ölüm sebepleri
Björk-Shiley Hancock
Kapağa bağlı 37% 41%
Kardiyak 17% 21%
Kalp dışı 36% 26%
Belirsiz 10% 12%
17
1. Ve 2. Jenerasyon Biyoprotezler
0
25
50
75
100
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
% f
ree f
rom
fail
ure
Years
Hancock Hancock II
Hancock - Stanford
Hancock II - Toronto
Aortic valve replacement in patients aged 50 to 70
years: Improved outcome with mechanical versus
biologic prostheses
Brown ML, Schaff HV, et al – JTCVS 2008;135:878-84
1990 - 2000:
510 St. Jude +/- CABG
257 CE +/- CABG
Matched 1:1 - age, gender, CABG, valve
size:
220 in each group
AVR: Protez Kapak Seçimi
18
19
Mechanical Porcine p value
Cerrahi mortalite 1.8% 5.5% 0.04
10-year events:
Survi 72% 50% 0.01
Freedom from redo AVR 97% 91% 0.1
Major kanama insidansı. 14% 6% 0.06
Follow-up 92% complete
Same proportion of cardiac deaths (heart + valve)
JTCVS 2008;135:878-8
AVR: Protez Kapak Seçimi
Risk-corrected impact of mechanical versus
bioprosthetic valves on long-term mortality after
aortic valve replacement
Ole Lund and Martin Bland – JTCVS 2006;132:20-6
SONUÇLAR
• Hastaların ortalama yaşı, ölüm oranları ile direk olarak
ilişkilidir.
Kapak tipi ile bağlantısı yoktur.
• Ölüm hızları YAŞ, NYHA klas III ve IV,
AI, ve CABG ile düzeltildiğinde kapaklar arasında bir fark
bulunamamış.
• Tromboemboli oranlarında bir farklılık yok
AVR: Protez Kapak Seçimi
20
21
• Kapağa bağlı gelişen komplikasyonlar protez
tipi ile alakası nedir?
AVR: Protez Kapak Seçimi
22
VA Randomized Trial
AVR: Morbid Events at 15 years
Björk-Shiley Hancock pvalue
Any valve-related complication 65±4% 66±5% 0.26
Systemic embolism 18±4% 18±4% 0.66
Bleeding 51±4% 30±4% 0.0001
Valve thrombosis 2±1% 1±1% 0.33
Endocarditis 7±2% 15±5% 0.45
Perivalvular regurgitation 8±2% 2±1% 0.09
Reoperation 10±3% 29±5% 0.004
Primary valve failure 0±0% 23±5% 0.0001
23
K B Y
» Mekanik tercih edilmeli
» biyolojikler erken dejenere olur
» Ancak 2006 ACC/AHA’ da oneri yok
» Mekanikler ve biyoprotezler arasinda fark yok
24
Dogurma cagindaki genc bayan
» Antikoagulan kullanimi gerekmiyecegi icin
biyoprotez !!
» Hamilelikte yapisal dejenerasyon hiz kazandigi
icin biyo protezden kacinmali ??
» deneyimli merkezlerde Ross operasyonu
yapilabilir
25
Gebelikte hiperkoagulabilite :(
• Fibrinojen X2
• F VII, VIII, IX, XII artar (3.trimester)
• Antitrombin II azalir
• Kan volumu ve viskositesi artar
• Karin ici basinc yukselir, venoz kompresyon
• Mekanik kapak trombozu % 14’ e varir.
• maternal mortalite % 10’u bulabilir
26
Gebelik dusunen hastada kapak
secimi??
» Hastanin gorusu onemli
27
Gebelik ve Warfarin
plasentadan gecer
fetal malformasyon
ama coklukla abortus
Etkisi doz bagli >5mg/gun embriyopati
Ilk 6 haftada safe
6-12 haftada embriyopati riski yuksek
peripartum hemoraji
36. haftada heparine gecmeli
28
AVR ‘li hastada Kalp disi cerrahi
» Tromboemboli riski olmayan ve biliflet yada
medtronik monoliflet aort kapak replasmanli
hastalarda 48-72 saat once kesilir. INR 1.5’in
altinda islem yapilir. 24 saat sonra tekrar
baslanir.
» 1 den fazla tromboemboli risk faktoru varsa: 72
saat once kesilir. INR=2 olunca heparin
baslanir. Islemden 4-6 saat once heparin de
kesilir. Kanama stabil oldugunda heparin
baslanir. INR terapotik duzeye varana kadar
devam edilir..
29
T A V I
» yasli ve inoperabl durumdaki hastalarda
» Acik kalp cerrahisi riskinden korur
» myokard fonksiyonlarini korur
30
Endokardit riski
» biyolojik ve mekaniklerde ayni
» Allogreftler aktif endokadit acisinden daha
dirençli
» ancak elde edilmesi güç
31
Tromboemboli icin risk faktörleri
AF
Genis LV kavitesi
Bolgesel duvar
hareket kususru
Dusuk EF
Hiperkoagulabilite
ileri yaş
Kanser
Sistemik enfeksiyon
DM
Gecirilmis Tromboemboli
Eosinofili
Hipertansiyon
Clamidia Pneumoniaya IgA
32
Mekanik kapak tercih
» Antikoagulan kullanimi icin yuksek olasilikli
hasta
» hasta zaten antikoagulan tedavisinde (yasdan
bagimsiz)
» hastanin tercihi
» 60 yas altinda yasam beklentisi uzun
» 60-70 yas arasinda hastayla goruserek
» reoperasyonlarda
» iyi bir saglik altyapisi varsa
33
Biyolojik kapak tercih sebebi
» Bilgilendirilmis hasta biyoprotez istiyor
» iyi kalitede antikoagulasyon imkani yok
» 65 yas uzerinde beklenen yasam suresi kisitli
» cocuk dogurma caginda kadin
34
Model ve Size secimi
» Tromboemboli oranlari kapagin
trombojenitesini gostermez
» hastaya ait risk faktorleri
» antitrombotik management den etkilenir
» EOA en buyuk olan tercih edilmeli
35
hemodinamik performans ayni degil
» Yeni modellerde eskilere daha iyi
» Mekanikler stentli biyoprotezlerde iyi
» Supra anuler takilanlar intraanulerden iyi
» Stentsiz doku kapaklari stentlilerden iyi
36
Yaşam KalitesiMekanik ⚡️ Biyoprotez
“Quality of life in patients with biological and mechanical
prostheses. Evaluation of cohorts of patients aged 51 to 65 years at implantation” - Perchinsky et al. Circulation 1998;98:II-81-87.
Study design:
QOL in age and sex matched patients with mechanical and biological valve and general population
SF-12 form & Lamy Smiley Faces form
37
Yaşam KalitesiMekanik ⚡️ Biyoprotez
• Mekanik kapakli hustler gurultuden, kanamadan ve devamli yapilan kan testlerinden yakinir(p<0.01)
• Biyoprotezli hastalarda reoperasyon ihtimali haha yuksek (p<0.01)
• Kapak yetmezligi korkusu bakimindan fark yok difference in fear of valve failure
• QOL her iki grup ve genel populasyonda ayniydi
• 97% hasta ayni kapagi tercih ederdi
Perchinsky et al. Circulation 1998
38
Kapak numarasi(Size)» Ureticinin etiket uzerinedeki numarasi olan protez
numarasi primer geometrik alanindan daha genistir.
» internal orifis alani (geometrik olarak olculmus alan)
in vitro orifis alanindan daha genistir
» In-vitro orifis alani implant sonrasi dopler ile olculen
in-vivo orifis alanindan daha genistir.
» degisik protezler arasinda caplar bakimindan fark var
» kapak olcerlerde farkli
» Kapak numarsi hemodinamik performansi gostermez
ayni anulusa, bir markanin 21 nosu baska bir
markanin 23 nosuna uyabilir
39
40
41
optimal cerrahi teknikle takilmali
ozellikle mitralde onemli
bilifletler antianatomik
monolifletler buyuk aciklik posteriora gelecek
sekilde takilir
boylece daha fizyolojik akim paternleri elde edilir
42
protez hasta uyumsuzlugu
» 1978 Rahimtoola
» normofonksiyone bir aort protezinin EOA’ni
hastanin vucut alanina gore kucuk kalabilir
» EOAI=EOA/BSA
» Hafif: 0.85 cm2/m2
» orta derece: <0.85
» ciddi: <0.65
43
protez hasta uyumsuzlugu
» Semptom ve fonksiyonel class da yetersiz iyilesme
» bozuk egzersiz kapasitesi
» Lv hipertrofideki gerileme yeterli olmamasi
» Daha cok adverse kardiyak olay
» hem kisa hem uzun donem mortaliteyi etkiler
» deprese LV fonksiyonu olanlarda postop KKY ve
Mortalite riski
» Kotu LV normal LV gore bozulmus
hemodinmaiye tahammulu azalir
» Genclerde daha belirgindir
44
KOK GENISLETMEYI BILMEDEN
AVR’YE NIYET ETMEMELI !!
» Ciddi PPM’ e ASLAAA!! yol acmamali
» Modere PPM den kacinmak icin her turlu caba
gosterilmeli
» LV disfonksiyonu, Ciddi LV hipertrofisi, 65
yas alti hastalara, Fiziksel olarak aktif olan
hastalara ozellikle dikkat !!
45
Uzun donem takibi
Tromboemboli riski:
sistemik emboli
kapak trombozu
mekeniklerde biyoprotezlere gore daha yuksek
mitralde aorta gore daha yuksek
ilk 3 ay gec doneme gore daha yuksek
AF
LV disfonksiyonu
LA dilatasyonu
Gecirilmis tromboemboli hikayesi olanlarda
hiperkoagulable durumlarinda tromboemboli riski yuksek
46
Warfarin
» mekanik kapaklara omur boyu
» biyoprotezlerde ilk 3 ay
» tromboemboli riski yoksa bazi merkezler ik 3
ay sadece aspirin veririr
» 1 ve daha fazla tromboemboli riski olanlara 3
aydan sonra da verilebilir
» optimum INR kapagin markasina gore
ayarlanir
47
0
22.5
45
67.5
90
1995 2000 2005 2010
48
YAS
Hastanin kisisel tercihi
Beklenen yasam suresi
yasam sekli-tehlikeli hobiler
egitim duzeyi
saglik hizmetlerine ulasabilirlik
Yandas Hastaliklar
Kronik AF
KBY
Malignite
Diger kapak hastaliklari
Dar aort koku
aort dilatasyonu
redo kapak cerrahisi
aktif endokardit
Bikuspit kapa
Genc kadin
Hamilelik
SGK ne kadarini karsiliyor :(
49
Tesekkur ederim..