STATUS PASIEN

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGALNama Mahasiswa: Anrico Muhammad Dokter Pembimbing : dr.H.R. Setyadi, Sp.A

NIM

: 030.08.034 Tanda tangan : IDENTITAS PASIENNama

: By BUmur

: 40 hariJenis Kelamin: Laki-lakiAgama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Jalan Tanjung Harja RT 02 RW 03, Kramat, Tegal.Ruangan

: NICUNo. CM

: 750532Asuransi

: BPJS BPIMasuk RS

: 8 September 2014Nama Ayah: Tn. LUmur

: 38 tahun

Pekerjaan

: SwastaPendidikan

: SMANama Ibu

: Ny. E Umur

: 33 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SMADATA DASARANAMNESIS (Alloanamnesis)

Anamnesis dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 8 September 2014 pukul 15.00 WIB di Ruang NICU.Keluhan Utama: Sesak napasRiwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang diantar oleh ibunya ke IGD RSUD Kardinah Tegal dengan keluhan sesak napas sejak 15jam SMRS. Sesak nafas timbul mendadak. Ibunya mengatakan awalnya 1 hari sebelum keluhan ini muncul pasien di pijat oleh dukun anak karena sering menangis. Menurut mitos warga sekitar, jika anak sering menangis, obat untuk membuat anak agar tidak sering menangis lagi yaitu dengan di pijat. Ibunya mengatakan pasien di pijat seluruh badan sampai kepala. Di pijat kurang lebih 15 menit. Setelah di pijat, pasien jadi tidak sering menangis lagi. Selain itu pasien juga lebih tenang, awalnya masih mau minum ASI namun malamnya setelah di pijat itu pasien sudah tidak mau menyusui lagi dan pasien makin lama makin terlihat lemah dan sesak napas. Selain itu ibu pasien juga mengeluhkan adanya muntah. Muntah kurang lebih 5x, muntah seperti gumoh, isi susu. Setelah muncul keluhan sesak dan muntah ini ibu pasien mengatakan pasien kembali menangis dan menurut ayahnya pasien terlihat tampak lebih pucat dari sebelumnya.Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu pasien mengaku ini baru pertama kali pasien mengalami keluhan seperti ini Pasien tidak pernah di rawat inap di rumah sakit Riwayat trauma di sangkalRiwayat Penyakit Keluarga Ibu pasien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarganya yang memiliki keluhan atau penyakit seperti pasien. Riwayat asma dan alergi di sangkalRiwayat Kehamilan dan Pemeriksaan Antenatal

Ibu memeriksakan kehamilan di bidan secara teratur 1x tiap bulan selama kehamilan Trimester awal,kedua dan trimester akhir. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat trauma selama kehamilan disangkal. Ibu memiliki riwayat meminum jamu-jamuan saat hamil di awal-awal bulan kehamilan. Bayi dinyatakan sehat oleh bidan. Ibu mengkonsumsi vitamin dari bidan. Riwayat darah tinggi saat hamil disangkal.

Kesan: riwayat pemeliharaan antenatal baik.

Riwayat Persalinan

Bayi laki-laki lahir dengan umur kehamilan ibu 40 minggu, secara spontan, ditolong oleh bidan. Bayi lahir langsung menangis keras dengan berat badan lahir 3400 gram, panjang badan lahir 49 cm, lingkar kepala dan lingkar dada lahir ibu lupa. Waktu melahirkan bayi dikatakan sulit keluar walau kepala sudah tampak dikarenakan ibu terlalu lelah untuk mendorong. Alat bantu persalinan tidak digunakan. Lama persalinan 2 jam. Bayi lahir menangis kuat, gerak aktif, warna merah. Bayi dirawat bersama dengan ibu, setelah 1 hari dirawat, bayi dan ibu dianggap sehat sehingga bayi dan ibu diperbolehkan untuk pulang.Kesan: Neonatus aterm, lahir spontan, bayi dalam keadaan sehat.Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pemeliharaan postnatal dilakukan rutin di puskesmas dan bayi dinyatakan sehat.Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Pertumbuhan:

Berat badan lahir 3400 gram. Panjang badan lahir 49 cm.

Saat ini Berat badan 4500 gram. Panjang badan 55 cm.Perkembangan:Perkembangan anak saat ini belum dapat dievaluasi.Riwayat Makan dan Minum Anak

Ibu mengaku memberikan ASI eksklusif sejak lahir sampai sekarang

Kesan: Kualitas dan kuantitas makanan baikRiwayat Imunisasi

VAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)

BCG0 bulan-----

DPT/ DT------

POLIO0 bulan-----

CAMPAK------

HEPATITIS B0 bulan-----

Kesan: Imunisasi Hepatitis B, Polio dan BCG pertama sudah diberikanRiwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien mengaku belum mengikuti program KB

Riwayat Sosial EkonomiAyah pasien bekerja sebagai supir angkutan umum. Sedangkan ibu pasien hanya seorang ibu rumah tangga. Penghasilan ayah pasien tak menentu jika dirata-rata paling banyak Rp. 1.500.000/bulan. Dalam 1 keluarga, ayah membiayai 4 orang (ayah, ibu, dan 2 orang anak.Kesan: riwayat sosial ekonomi kurang. Silsilah/ Ikhtisar Keturunan

Data Perumahan

Kepemilikan : Rumah orangtua

Keadaan Rumah : Pasien tinggal bersama kedua orangtua di kawasan yang padat penduduk. Ibu lupa ukuran luas tempat tinggal. Rumah beratap genteng, dinding tembok, lantai menggunakan keramik. Kamar tidur berjumlah empat. Antara kamar tidur dengan ruangan yang lain dipisahkan oleh dinding tembok. Terdapat teras kecil di depan kamar, berjumlah satu. Kamar mandi berjumlah satu, terletak disamping ruang dapur. Cahaya matahari dapat masuk melalui jendela yang berjumlah satu. Penerangan dengan listrik. Air bersumber dari PAM. Jarak septic tank kurang lebih 10 meter dari sumber air. Air limbah rumah tangga disalurkan melalui selokan. Selokan dibersihkan 1 kali dalam sebulan dan aliran air di dalamnya lancar.PEMERIKSAAN FISIKDilakukan pada tanggal 8 September 2014 pukul 15.30 WIB, di Ruang NICU. Kesan Umum : Tampak sakit berat, tampak pucat, gerak lemah, ET(+)Tanda Vital

Heart rate

: 158 x/menit, reguler, isi cukup

Laju Nafas

: 58 x/menit, reguler Tekanan darah: tidak diperiksa Suhu

: 36,1 C (aksila)Data Antropometri

Berat badan sekarang : 4,5 kg Tinggi Badan : 55 cm Status Internus Kepala

:Mesocephali, ubun-ubun besar menonjol, tegang

(+), moulage (-). LK 36cm Rambut: Hitam, lebat, tampak terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.

Mata

: Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil

isokor, RCL (-/-) Hidung : Bentuk normal, simetris, sekret (-/-)

napas cuping hidung (-)

Telinga: Bentuk dan ukuran normal, discharge (-/-),

Mulut

: Bibir kering (-), bibir sianosis (-), stomatitis (-)

Tenggorok: Faring hiperemis (-)

: Tonsil T1-T1 hiperemis (-), detritus (-), granulasi (-)

Leher

: Simetris, pembesaran KGB (-)

Thorax

: Dinding thorax normothorax dan simetris

Pulmo:

Inspeksi: Pergerakan dinding thorax kiri-kanan simetris, retraksi dinding dada(-) Palpasi

: Stem fremitus tidak dilakukan

Perkusi: tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi: Suara nafas vesikuler diseluruh lapang

paru kiri-kanan, Ronkhi (-/-), wheezing (-/-), Cor:

Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS IV

midclavicula sinistra, thrill (-) Perkusi: Tidak dilakukan pemeriksaan Auskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler, gallop(-)

Murmur(-) Abdomen:

Inspeksi: datar dan simetris. Auskultasi: Bising usus 3x/menit. Palpasi

: Supel, hepar & lien tidak teraba membesar,

turgor kulit baik.

Perkusi: timpani di ke 4 kuadran abdomen. Genitalia: OUE hiperemis (-), testis sudah turun ke scrotum +/+. Anorektal: Dalam batas normal, hiperemis perianal (-). Ekstremitas:SuperiorInferior

Akral Dingin-/--/-

CRT