BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Perdarahan akibat defisiensi vitamin K (PDVK) disebut juga sebagai Hemorrhagic

Disease of the Newborn (HDN), dahulu lebih dikenal dengan Acquired Prothrombin Complex

Deficiency (APCD). PDVK adalah perdarahan spontan atau akibat trauma yang disebabkan

karena penurunan aktivitas faktor koagulasi yang tergantung vitamin K (faktor II, VII, IX, dan

X) sedangkan aktivitas faktor koagulasi lain, kadar fibrinogen, dan jumlah trombosit, masih

dalam batas normal. Kelainan ini akan segera membaik dengan pemberian vitamin K. 1

Istilah ini pertama kali diperkenalkan oleh Towsend pada tahun 1894 sebagai perdarahan

dar berbagai tempat pada bayi sehat tanpa trauma,asfiksia, ataupun infeksi pada hari pertama

sampai kelima kehidupan. Hubungan antara defisiensi vitamin K dengan adanya perdarahan

spontan diperhatikan pertama kali oleh Dam pada tahun 1929, sedangkan hubungan antara

defisiensi vitamin K dengan HDN dikemukakan pertama kali oleh Brinkhous dkk pada tahun

1937. 2

The American Academy of Pediatrics (AAP) pada tahun 1961 memberi batasan pada

HDN sebagai suatu penyakit perdarahan yang terjadi pada hari-hari pertama kehidupan yang

disebabkan oleh kekurangan vitamin K dan ditandai oleh kekurangan protrombin, prokonvertin

dan mungkin juga faktor-faktor lain. Batasan awal berubah menjadi Vitamin K Dependent

Bleeding (VKDB)/ atau perdarahan akibat defisiensi vitamin K (PDVK). 2

Angka kejadian HDN pada bayi yang tidak mendapat vitamin K profilaksis diberbagai

Negara dilaporkan berbeda-beda. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kejadian HDN lebih

sering didapatkan pada bayi-bayi yang mendapat air susu ibu (ASI) dibandingkan dengan yang

mendapat susu formula. Angka kejadian HDN berkisar antara 1 tiap 200 sampai tiap 400

kelahiran pada bayi-bayi yang tidak mendapat vitamin K profilaksis. 2

1

Survey di Jepang menemukan kasus ini pada 1:4.500 bayi, 81% diantaranya ditemukan

komplikasi perdarahan intracranial. Angka kejadian ini juga menurun setelah diperkenalkannya

pemberian profilaksis vitamin K pada semua bayi baru lahir. 2

Di Thailand angka kesakitan bayi karena perdarahan akibat defisiensi vitamin K1 berkisar

1:1.200 sampai 1:1.400 kelahiran hidup. Angka tersebut dapat turun menjadi 10:100.000

kelahiran hidup dengan pemberian profilaksis vitamin K pada bayi baru lahir. Data PDVK secara

nasionl di Indonesia belum tersedia. 2

Proses hemostasis merupakan mekanisme yang kompleks, terdiri dari empat fase yaitu

fase vaskular (terjadi reaksi lokal pembuluh darah), fase trombosit (timbul aktifitas trombosit),

fase plasma (terjadi interaksi beberapa faktor koagulasi spesifik yang beredar di dalam darah)

dan fase fibrinolisis (proses lisis bekuan darah). Bila salah satu dari keempat proses ini

terganggu, maka akan timbul gangguan hemostasis dengan manifestasi klinis perdarahan,

misalnya pada defisiensi kompleks protrombin (faktor II,VII, IX dan X). Defisiensi kompleks

protrombin dapat disebabkan oleh defisiensi vitamin K dan penyakit hati. 3

Gangguan pada proses pembekuan darah, dapat berupa kelainan yang diturunkan secara

genetik atau kelainan yang didapat. Gangguan pembekuan yang didapat bisa disebabkan oleh

adanya gangguan faktor koagulasi karena kekurangan faktor pembekuan yang tergantung

vitamin K, penyakit hati, percepatan penghancuran faktor koagulasi dan inhibitor koagulasi.

Salah satu diantaranya adalah defisiensi kompleks protrombin yaitu kekurangan faktor-faktor

koagulasi faktor II, VII, IX dan X. 3

B. TUJUAN

· Tujuan Umum

Sebagai salah satu syarat dalam mengikuti program kepaniteraan klinik bagian Ilmu

Kesehatan Anak Rumah Sakit POLRI Raden Said Sukanto.

· Tujuan Khusus

Memahami etiologi, patofisiologi, diagnosis, penatalaksanaan dan pencegahan dari

APCD.

BAB II2

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 DEFINISI

Perdarahan akibat defisiensi vitamin K (PDVK) disebut juga sebagai Hemorrhagic

Disease of the Newborn (HDN), dahulu lebih dikenal dengan Acquired Prothrombin Complex

Deficiency (APCD). PDVK adalah perdarahan spontan atau akibat trauma yang disebabkan

karena penurunan aktivitas faktor koagulasi yang tergantung vitamin K (faktor II, VII, IX, dan

X) sedangkan aktivitas faktor koagulasi lain, kadar fibrinogen, dan jumlah trombosit, masih

dalam batas normal. Kelainan ini akan segera membaik dengan pemberian vitamin K.

II.2 DEFISIENSI VITAMIN K

Vitamin K merupakan salah satu vitamin larut dalam lemak, yang diperlukan dalam

sintesis protein tergantung vitamin K (Vitamin K – dependent protein ) atau GIa. Vitamin K

diperlukan sintesis prokoagulan faktor II, VII, IX dan X (kompleks protrombin) serta protein C

dan S yang berperan sebagai antikoagulan (menghambat proses pembekuan). Molekul-molekul

faktor II, VII, IX dan X pertama kali disintesis dalam sel hati dan disimpan dalam bentuk

prekursor tidak aktif. Molekul yang dikenal sebagai descarboxy proteins ini disebut PIVKA

(Proteins Induced by Vitamin K Absence). Vitamin K diperlukan untuk konversi prekursor tidak

aktif menjadi faktor pembekuan yang aktif. Proses konversi ini terjadi pada tahap postribosomal,

dimana radikal karboksil dengan vitamin K sebagai katalis akan menempel pada residu asam

glutamate dari precursor molekul untuk membentuk (-carboxyglutamic acids yang mampu

mengikat Ca2+. Faktor pembekuan (faktor II, VII, IX, X) yang memiliki kemampuan mengikat

Ca2+ ini memegang peranan dalam mekanisme hemostasis fase plasma. Kekurangan vitamin K

dapat menimbulkan gangguan dari proses koagulasi sehingga menyebabkan kecenderungan

terjadinya perdarahan atau dikenal dengan Vitamin K Deficiency Bleeding (VKDB).3

Gambar 2 menunjukkan terjadinya fase karbosilaksi dalam siklus metabolisme vitamin

K. Pada kondisi defisiensi vitamin K, rantai polipeptida dari faktor koagulasi tergantung vitamin

3

K tetap terbentuk normal, namun fase karboksilasi (proses gamma karboksilasi dari amino

terminal glutamic acid) tidak terjadi. Sehingga bentuk akarboksi dari faktor II, VII, IX dan X

tidak mampu berikatan dengan ion kalsium dan tidak dapat berubah menjadi bentuk aktif yang

diperlukan dalam proses koagulasi.3

Angka kejadian VKDB berkisar antara 1:200 sampai 1:400 kelahiran bayi yang tidak

mendapat vitamin K profilaksis. Di Amerika Serikat, frekuensi VKDB dilaporkan bervariasi

antara 0,25-1,5% pada tahun 1961, dan menurun menjadi 0-0,44% pada 10 tahun terakhir dengan

adanya program pemberian profilaksis vitamin K.7,13,15 Di Jepang, insidens VKDB mencapai 20 –

25 per 100.000 kelahiran.16 Danielsson pada tahun 2004 melaporkan bahwa insidens VKDB di

Hanoi Vietnam sangat tinggi, sebesar 116 per 100.000 kelahiran.17 Angka kematian akibat

VKDB di Asia mencapai 1:1200 sampai 1:1400 kelahiran.2,18 Angka kejadian tersebut ditemukan

lebih tinggi, mencapai 1:500 kelahiran, di daerah-daerah yang tidak memberikan profilaksis

vitamin K secara rutin pada bayi baru lahir.2

Di Indonesia, data mengenai VKDB secara nasional belum tersedia. Hingga tahun 2004

didapatkan 21 kasus di RSCM Jakarta, 6 kasus di RS Dr Sardjito Yogyakarta dan 8 kasus di RSU

Dr Soetomo Surabaya.2

4

II. 3 ETIOLOGI 3

Secara umum gangguan pembekuan darah masa anak disebabkan oleh beberapa keadaan

seperti pada tabel 1.

Keadaan yang berhubungan dengan defisiensi faktor pembekuan yang bergantung pada

vitamin K adalah :

a. Prematuritas

5

b. Kadar faktor pembekuan yang tergantung pada vitamin K pada waktu lahir berbanding

lurus dengan umur kehamilan dan berat pada waktu lahir. Pada bayi premature fungsi hati

masih belum matang dan respon terhadap vitamin K subnormal.

c. Asupan makanan yang tidak adekuat

d. Terlambatnya kolonisasi kuman

e. Komplikasi obstetrik dan perinatal

f. Kekurangan vitamin K pada ibu

Suatu keadaan khusus yang dikenal sebagai Hemorragic Disease of the Newborn (HDN),

merupakan suatu keadaaan akibat kekurangan vitamin K pada masa neonatus. Terdapat

penurunan kadar faktor II, VII, IX, dan X yang merupakan faktor pembekuan darah yang

tergantung kepada vitamin K dalam derajat sedang pada semua neonatus yang berumur 48-72

jam dan kadar faktor-faktor tersebut secara berangsur-angsur akan kembali normal pada umur 7-

10 hari. Keadaan transien ini mungkin diakibatkan karena kurangnya vitamin K pada ibu dan

tidak adanya flora normal usus yang bertanggung jawab terhadap sintesis vitamin K.

Pada keadaan obstruksi biliaris baik intrahepatik maupun ekstrahepatik akan terjadi

kekurangan vitamin K karena tidak adanya garam empedu pada usus yang diperlukan untuk

absorpsi vitamin K, terutama vitamin K1 dan K2. Obstruksi yang komplit akan mengakibatkan

gangguan proses pembekuan dan perdarahan setelah 2-4 minggu. Sindrom malabsorpsi serta

gangguan saluran cerna kronis dapat menyebabkan kekurangan vitamin K akibat berkurangnya

absorpsi vitamin K.

Obat yang bersifat antagonis terhadap vitamin K seperti coumarin, menghambat kerja

vitamin K secara kompetitif, yaitu dengan cara menghambat siklus vitamin K antara bentuk

teroksidasi dan tereduksi sehingga terjadi akumulasi dari vitamin K2,3 epokside dan pelepasan g-

karboksilasi yang hasil akhirnya akan menghambat pembentukan faktor pembekuan.

6

Pemberian antibiotik yang lama menyebabkan penurunan produksi vitamin K dengan cara

menghambat sintesis vitamin K2 oleh bakteri atau dapat juga secara langsung mempengaruhi

reaksi karboksilase. Kekurangan vitamin K dapat juga disebabkan penggunaan obat kolestiramin

yang efek kerjanya mengikat garam empedu sehingga akan mengurangu absorpsi vitamin K yang

memerlukan garam empedu pada proses absorpsinya

II. 4 PATOFISIOLOGI 2

Semua neonatus dalam 48-72 jam setelah kelahiran secara fisiologis mengalami

penurunan kadar faktor koagulasi yang bergantung vitamin K (faktor II, VII, IX, dan X) sekitar

50%, kadar-kadar faktor tersebut secara berangsur akan kembali normal dalam usia 7-10 hari.

Keadaan transien ini mungkin diakibatkan oleh kurangnya vitamin K ibu dan tidak adanya flora

normal usus yang bertanggungjawab terhadap sintesis vitamin K sehingga cadangan vitamin K

pada bayi baru lahir rendah.

Diantara neonatus (lebih sering pada bayi premature dibanding yang cukup bula) ada

yang mengalami defisiensi ini lebih berat dan lebih lama sehingga mekanisme hemostasis fase

plasma terganggu dan timbul perdarahan spontan.

II.5 PROSES KOAGULASI 2

Proses koagulasi atau kaskade pembekuan darah terdiri dari jalur intrinsik dan jalur

ekstrinsik. Jalur intrinsik dimulai saat darah mengenai permukaan sel endotelial, sedangkan jalur

ekstrinsik dimulai dengan pelepasan tissue factor (Faktor III) pada tempat terjadinya luka.

Jalur pembekuan darah intrinsik memerlukan faktor VIII, IX, X, XI dan XII, dibantu

dengan protein prekalikrein, high-molecular weight kininogen (HMWK), ion kalsium dan

fosfolipid dari trombosit. Jalur ini dimulai ketika prekalikrein, HMWK, faktor XI dan faktor XII

bersentuhan dengan permukaan sel endotelial, yang disebut dengan fase kontak.

7

Adanya fase kontak ini menyebabkan konversi dari prekalikrein menjadi kalikrein, yang

kemudian mengaktifkan faktor XII menjadi faktor XIIa. Faktor XIIa memacu proses pembekuan

melalui aktivasi faktor XI, IX, X dan II (protrombin) secara berurutan (Gambar 1).

Aktifasi faktor Xa memerlukan bantuan dari tenase complex, terdiri dari ion Ca, faktor

VIIIa, IXa dan X, yang terdapat pada permukaan sel trombosit. Faktor VIIIa pada proses

koagulasi bersifat seperti reseptor terhadap faktor IXa dan X. Aktifasi faktor VIII menjadi faktor

VIIIa dipicu oleh terbentuknya trombin, akan tetapi makin tinggi kadar trombin, malah akan

memecah faktor VIIIa menjadi bentuk inaktif.

Jalur ekstrinsik dimulai pada tempat terjadinya luka dengan melepaskan tissue factor

(TF). TF merupakan suatu lipoprotein yang terdapat pada permukaan sel, adanya kontak dengan

plasma akan memulai terjadinya proses koagulasi. TF akan berikatan dengan faktor VIIa akan

mempercepat aktifasi faktor X menjadi faktor Xa sama seperti proses pada jalur intrinsik.

Aktifasi faktor VII terjadi melalui kerja dari trombin dan faktor Xa. Faktor VIIa dan TF ternyata

juga mampu mengaktifkan faktor IX, sehingga membentuk hubungan antara jalur ekstrinsik dan

intrinsik.1,5

8

Selanjutnya faktor Xa akan mengaktifkan protombin (faktor II) menjadi trombin (faktor

IIa). Trombin akan mengubah fibrinogen menjadi fibrin monomer dengan bantuan kompleks

protrombinase yang terdiri dari fosfolipid sel trombosit, ion Ca, faktor V dan Xa. Faktor V

merupakan kofaktor dalam pembentukan kompleks protrombinase. Seperti faktor VIII, Faktor V

teraktifasi menjadi faktor Va dipicu oleh adanya trombin. Selain itu trombin juga mengubah

faktor XIII menjadi faktor XIIIa yang akan membantu pembentukan cross-linked fibrin polymer

yang lebih kuat.

9

II.6 FAKTOR RESIKO 2,3

Faktor resiko yang dapat menyebabkan timbulnya VKDB antara lain obat-obatan yang

mengganggu metabolisme vitamin K, yang diminum ibu selama kehamilan, seperti

antikonvulsan (karbamasepin, fenitoin, fenobarbital), antibiotika (sefalosporin),

antituberkulostatik (INH, rifampicin) dan antikoagulan (warfarin).

Faktor resiko lain adalah kurangnya sintesis vitamin K oleh bakteri usus karena

pemakaian antibiotika berlebihan, gangguan fungsi hati (kolestasis), kurangnya asupan vitamin

K pada bayi yang mendapatkan ASI eksklusif, serta malabsorbsi vitamin K akibat kelainan usus

maupun akibat diare.2

Kadar vitamin K pada ASI < 5 mg/ml, jauh lebih rendah dibandingkan dengan susu

formula yaitu sekitar 50 - 60 mg/ml. Selain itu pada usus bayi yang mendapat susu formula,

mengandung bakteri bacteriodes fragilis yang mampu memproduksi vitamin K. Sedangkan pada

bayi dengan ASI eksklusif, ususnya mengandung bakteri Lactobacillus yang tidak dapat

memproduksi vitamin K.2

II.7 PERKEMBANGAN HEMOSTASIS SELAMA MASA ANAK 3

Sistem koagulasi pada neonatus masih imatur sehingga pada saat lahir kadar protein

koagulasi lebih rendah. Kadar dari sistem prokoagulasi seperti protein prekalikrein, HMWK,

faktor V, XI dan XII serta faktor koagulasi yang tergantung vitamin K (II, VII, IX, X) pada bayi

cukup bulan lebih rendah 15 – 20% dibandingkan dewasa dan lebih rendah lagi pada bayi kurang

bulan. Kadar inhibitor koagulasi seperti antitrombin, protein C dan S juga lebih rendah 50% dari

normal. Sedangkan kadar faktor VIII, faktor von Willebrand dan fibrinogen setara dengan

dewasa.

Kadar protein prokoagulasi ini secara bertahap akan meningkat dan dapat mencapai kadar

yang sama dengan dewasa pada usia 6 bulan. Kadar faktor koagulasi\ yang tergantung vitamin K

berangsur kembali ke normal pada usia 7-10 hari. Cadangan vitamin K pada bayi baru lahir

rendah mungkin disebabkan oleh kurangnya vitamin K ibu serta tidak adanya cadangan flora

normal usus yang mampu mensintesis vitamin K.

10

Selain itu kadar inhibitor koagulasi juga meningkat dalam 3 – 6 bulan pertama kehidupan

kecuali protein C yang masih rendah sampai usia belasan tahun.2 Meskipun kadar beberapa

protein koagulasi lebih rendah, pemeriksaan prothrombin time (PT) dan activated partial

thromboplastin time (aPTT) tidak jauh berbeda dibandingkan dengan anak dan dewasa. Namun

didapatkan pemanjangan pemeriksaan bleeding time terutama pada usia < 10 tahun, sehingga

interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium harus dilakukan secara hati-hati.

II. 8 MANIFESTASI KLINIS DAN LABORATORIUM 2,3

Manifestasi perdarahan karena defisiensi vitamin K tidak spesifik dan bervariasi mulai

dari memar ringan sampai ekimosis generalisata, pucat, perdarahan kulit, gastrointestinal, vagina

sampai perdarahan intracranial yang dapat mengancam jiwa. Perdarahan dapat terjadi spontan

atau akibat terutama trauma lahir seperti hematoma sefal. Pada kebanyakan kasus perdarahan

terjadi dikulit, mata, hidung, dan saluran cerna. Perdarahan dikulit sering berupa purpura,

ekimosis, atau perdarahan melalui bekas tusukan jarum suntik. Tempat perdarahan lain yaitu

umbilicus, sirkumsisi. Manifestasi perdarahan pada neonatus sedikit berbeda dari anak yang

lebih besar dan dewasa. Pada neonatus perdarahan dapat timbul dalam bentuk perdarahan

discalp, hematoma sefal yang besar, perdarahan intracranial, perdarahan tali pusat, perdarahan

pada bekas sirkumsisi, oozing pada bekas suntikan dan kadang-kadang perdarahan

gastrointestinal.

Perdarahan intracranial merupakan komplikasi tersering 63%, 80-100% berupa

perdarahan subdural dan subaraknoid. Pada perdarahan intracranial didapatkan gejala

peningkatan tekanan intracranial (TIK) bahkan kadang-kadang tidak menunjukkan gejala

ataupun tanda. Pada sebagian besar kasus (60%) didapatkan sakit kepala, muntah, ubun-ubun

besar menonjol, pucat dan kejang. Gejala lain yang ditemukan adalah fotofobia, edema papil,

penurunan kesadaran, perubahan tekanan nadi, pupil anisokor serta kelainan neurologis fokal.

11

Pada HDN terdapat 3 macam bentuk klinis yaitu : bentuk dini, klasik, lambat.

Pada pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk mendeteksi adanya kekurangan vitamin

K, meliputi pemeriksaan : waktu perdarahan, waktu pembekuan, PTT, PT, TT (thrombin time),

jumlah trombosit, kadar hemoglobin, morfologi darah tepi. Pemeriksaan faktor-faktor

pembekuan darah bergantung kepada vitamin K, fibrinogen, faktor V dan VII dapat pula

dilakukan.

II.9 GANGGUAN KOAGULASI PADA PENYAKIT HATI 2,3

Meskipun kelainan hati yang mendasari berbeda, patofisiologi terjadinya abnormalitas

hemostasis pada penyakit hati hampir sama baik pada neonatus, anak maupun dewasa. Hati

adalah organ yang penting untuk sintesis faktor-faktor koagulasi (fibrinogen, prekalikrein,

HMWK, II, V, VII, IX,X, XI, XII dan XIII), sintesis plasminogen, regulator koagulasi

(antitrombin III, protein C dan S) dan inhibitor fibrinolisis. Hati juga berperan dalam pemecahan

faktor – faktor koagulasi maupun fibrinolisis yang aktif dari sirkulasi.

Gangguan fungsi hati dapat menyebabkan gangguan sintesis protein faktor koagulasi.

Selain itu hati merupakan tempat reaksi karboksilasi post ribosom dari protein yang tergantung

vitamin K sehingga pada gangguan fungsi hepar penggunaan vitamin K akan terganggu pula.

Gangguan fungsi hati dapat disebabkan oleh imaturitas, infeksi, hipoksia, sindrom Reye,

sirosis dan lain-lain.

Manifestasi perdarahan dan gambaran laboratorium tergantung pada berat ringannya

kerusakan hati. Perdarahan spontan jarang terjadi, pada umumnya terjadi perdarahan di bawah

kulit yang timbul akibat prosedur yang invasif. Pada sirosis hepatis dapat terjadi perdarahan dari

gaster dan varises esofagus yang dapat mengancam jiwa Pemeriksaan PT memanjang pertama

kali dikarenakan kadar faktor VII menurun paling awal, jika kerusakan hepar terus berlanjut akan

diikuti dengan pemanjangan PTT.

12

Penatalaksanaan utama adalah untuk penyakit primer yang mendasarinya. Penanganan

abnormalitas koagulasi pada penyakit hati tergantung pada gejala klinis yang terjadi serta tempat

timbulnya perdarahan (misalnya perdarahan GIT, perdarahan tempat bekas biopsi). FFP dapat

diberikan dengan dosis 10 – 15 ml/kg berat badan karena mengandung semua faktor - faktor

koagulasi yang dibutuhkan. Kriopresipitat 1 kantung / 5 kg berat badan diberikan untuk

mengatasi hipofibrinogenemia. Pemberian konsentrat kompleks protrombin yang mengandung

faktor II, VII, IX dan X dengan konsentrasi tinggi, dapat dipertimbangkan pada kondisi tertentu

misalnya untuk persiapan biopsi hati atau pada keadaan dimana perdarahan sudah tidak dapat

diatasi dengan terapi di atas.

Pada penyakit hati juga terjadi defisiensi faktor – faktor koagulasi tergantung vitamin K,

maka pemberian vitamin K mampu mengoreksi koagulopati yang terjadi. Vitamin K1 diberikan

secara oral, subkutan atau intravena (tidak secara intramuskular) dengan dosis 1 mg (untuk bayi),

2 – 3 mg (untuk anak) dan 5 – 10 mg (untuk dewasa).

Prognosis kelainan ini tergantung pada penyakit primer yang mendasarinya dan

pemberian terapi yang adekuat dalam mengatasi perdarahannya.

13

II. 10 KLASIFIKASI 2,3

Tabel 2 menunjukkan klasifikasi VKDB pada anak berdasarkan etiologi dan onset

terjadinya menjadi 4 kelompok yaitu VKDB dini, VKDB klasik, VKDB lambat atau acquired

prothrombin complex deficiency (APCD) dan Secondary prothrombin complex (PC) deficiency

II. 11 DIAGNOSIS 2,3

Pendekatan diagnosis VKDB melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium.

Anamnesis dilakukan untuk mencari informasi tentang onset perdarahan, lokasi perdarahan, pola

pemberian makanan (ASI atau susu formula), serta riwayat pemberian obat-obatan antikoagulan

pada ibu selama kehamilan. Anamnesis untuk menyingkirkan kemungkinan lain dengan

pemeriksaan atas keadaan umum dan lokasi fisik perdarahan pada tempat-tempat tertentu seperti

saluran cerna berupa hematemesis atau melena, dari hidung, kulit kepala, tali pusat atau bekas

sirkumsisi.14

Penting untuk diketahui adalah jika ditemukan neonatus dengan keadaan umum baik

tetapi ada perdarahan segar dari mulut atau feses berdarah maka harus dibedakan apakah itu

darah ibu yang tertelan pada saat persalinan atau memang perdarahan saluran cerna. Cara

membedakannya dengan melakukan uji Apt, warna merah muda menunjukkan darah bayi

sedangkan warna kuning kecoklatan menunjukkan darah ibu.

Pemeriksaan fisik ditujukan untuk melihat keadaan umum bayi, lokasi dan bentuk

perdarahan pada tempat-tempat tertentu seperti GIT, umbilikus, hidung, bekas sirkumsisi dan

lain sebagainya. Pada bayi/anak yang menderita kekurangan vitamin K biasanya keadaan umum

penderita baik, tidak tampak sakit.

Pada pemeriksaan laboratorium dari gangguan pembekuan darah karena kekurangan

vitamin K menunjukkan :

a. Penurunan aktifitas faktor II, VII, IX, dan X

b. Waktu pembekuan memanjang

c. Prothrombin Time (PT) dan Partial Thromboplastin Time (PTT) memanjang

d. (TT) dan masa perdarahan normal

e. Jumlah trombosit, waktu perdarahan, fibrinogen, faktor V dan VIII, fragilitas kapiler

serta retraksi bekuan normal

f. Faktor koagulasi lain normal sesuai dengan usia

Pemeriksaan lain seperti USG, CT Scan atau MRI dapat dilakukan untuk melihat lokasi

perdarahan misalnya jika dicurigai adanya perdarahan intrakranial. Selain itu respon yang baik

terhadap pemberian vitamin K memperkuat diagnosis VKDB.

VKDB harus dibedakan dengan gangguan hemostasis lain baik yang didapat maupun yang

bersifat kongenital. Diantaranya gangguan fungsi hati juga dapat menyebabkan gangguan

sintesis faktor-faktor pembekuan darah, sehingga memberikan manifestasi klinis perdarahan.

15

II.12 DIAGNOSIS BANDING 2,3

Gangguan pembekuan darah akibat kekurangan vitamin K merupakan salah satu dari

penyakit gangguan pembekuan darah yang didapat, sehingga harus dibedakan dengan penyakit

lain yang dapat mengakibatkan gangguan pembekuan darah. Terdapat banyak penyebab

gangguan pembekuan darah. Terdapat banyak penyebab ganguan pembekuan darah yang

didapat, tetapi pada bayi dan anak kelainan tersering yang perlu dipertimbangkan sebagai

diagnosis banding sebelum kita mendiagnosis suatu kelainan pembekuan darah akibat

kekurangan vitamin K adalah penyakit hati dan DIC ( Disseminated Intravascular Coagulation ).

Ketiga keadaan tersebut dapat dibedakan berdasarkan informasi yang didapat dari

anamnesis, pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium. Kadang-kadang pada saat yang sama

terjadi 2 keadaan misalnya defisiensi vitamin K disertai penyakit hati atau penyakit hati dan DIC.

Pada penyakit hati, gangguan koagulasi terjadi terutama pada penyakit hati yang berat,

dicari kearah kemungkinan etiologi dan manifestasi kelainan penyakit hatinya seperti ikterik,

tanda-tanda gagal hati, dan sebagainya. Pada DIC hampir selalu ada penyebab primernya dan

penderita sering dalam keadaan sakit berat. Informasi diperkuat dengan melihat hasil

laboratorium seperti tampak pada table 3.

16

II.13 PENCEGAHAN VKDB 2

Dapat dilakukan dengan pemberian vitamin K Profilaksis. Ada tiga bentuk vitamin K, yaitu :

1. Vitamin K1 (phylloquinone), terdapat dalam sayuran hijau

2. Vitamin K2 (menaquinone), disintesis oleh flora usus normal

3. Vitamin K3 (menadione), vitamin K sintetis yang sekarang jarang diberikan karena

dilaporkan dapat menyebabkan anemia hemolitik.

Pemberian vitamin K per oral sama efektifnya dibandingkan pemberian intramuskular dalam

mencegah terjadinya VKDB klasik, namun tidak efektif dalam mencegah timbulnya VKDB

lambat.2 Amerika Serikat merekomendasikan penggunaan phytonadione, suatu sintesis analog

vitamin K1 yang larut dalam lemak, diberikan secara i.m.13

Thailand sejak tahun 1988 merekomendasikan pemberian vitamin K 2 mg per oral untuk

bayi normal dan 0,5 – 1 mg i.m untuk bayi prematur atau tidak sehat. Ternyata mampu

menurunkan angka kejadian VKDB dari 30 – 70 menjadi 4 – 7 per 100.000 kelahiran. Sejak

tahun 1999 Vitamin K 1 mg i.m harus diberikan pada semua bayi baru lahir dan diberikan

bersama imunisasi rutin.11

Kanada sejak tahun 1997 merekomendasikan pemberian vitamin K1 intramuskular 0,5

mg (untuk bayi < 1500 g) dan 1 mg (untuk bayi > 1500 g) diberikan dalam waktu 6 jam setelah

lahir. Untuk orang tua yang menolak pemberian secara i.m, vitamin K1 diberikan per oral

dengan dosis 2 mg segera setelah minum, diulang pada usia 2 – 4 minggu dan 6-8 minggu.

AAP pada tahun 2003 merekomendasikan pemberian vitamin K pada semua bayi baru

lahir dengan dosis tunggal 0,5 – 1 mg i.m.15 Departemen Kesehatan RI pada tahun 2003

mengajukan rekomendasi untuk pemberian vitamin K1 pada semua bayi baru lahir dengan dosis

1 mg i.m (dosis tunggal) atau secara per oral 3 kali @ 2 mg pada waktu bayi baru lahir, umur 3 –

7 hari dan umur 1 – 2 tahun.21

17

Untuk ibu hamil yang mendapat pengobatan antikonvulsan harus mendapat profilaksis

vitamin K1 5 mg/hari selama trimester ketiga atau 10 mg i.m pada 24 jam sebelum melahirkan.

Selanjutnya bayinya diberi vitamin K1 1 mg i.m dan diulang 24 jam kemudian.

Meskipun ada penelitian yang melaporkan hubungan antara pemberian vitamin K i.m

dengan meningkatnya angka kejadian kanker pada anak, namun penelitian terbaru yang

dilakukan oleh McKinney pada tahun 1998 tidak membuktikan adanya peningkatan resiko

terjadinya kanker pada anak yang mendapatkan profilaksis vitamin K i.m.

II. 14 PENATALAKSANAAN 2,3

Secara garis besar penatalaksanaan VKDB dibagi atas penatalaksanaan antenatal untuk

mencegah terjadinya penyakit ini dan penatalaksanaan setelah bayi lahir untuk mencegah dan

mengobati bila terjadi perdarahan.

A. Pemberian vitamin K profilaksis

Hasil penelitian terakhir menunjukkan, bahwa dalam mencegah terjadinya VKDB bentuk

klasik pemberian vitamin K peroral sama efektif, lebih murah dan lebih aman daripada

pemberian secara intramuscular (IM), namun untuk mencegah VKDB bentuk lambat pemberian

vitamin K oral tidak seefektif IM. Efikasi profilaksis oral meningkat dengan pemberian berulang

3 kali dibanding dengan dosis 2 mg daripada dosis 1 mg, pemberian vitamin K oral yang

diberikan tiap hari atau tiap minggu sama efektifnya dengan profilaksis vitamin K IM.

AAP mengatakan perlu dilakukan penelitian lebih lanjut tentang efikasi, keamanan,

bioavailabilitas dan dosis optimal vitamin K oral sediaan baru untuk mencegah VKDB lambat.

Cara pemberian oral merupakan alternative pada kasus-kasus bila orangtua pasien menolak cara

pemberian IM untuk melindungi bayi mereka karena injeksi. Disamping itu untuk keamanan,

bayi yang ditolong oleh dukun bayi sebaiknya diberikan secara oral.

18

Cara pemberian vitamin K secara IM lebih disukai dengan alas an sebagai berikut:

a. Absorpsi vitamin K1 oral tidak sebaik vitamin K1 IM, terutama pada bayi diare

b. Beberapa dosis vitamin K1 oral diperlukan selama beberapa minggu, sebagai

konsekuensinya tingkat kepatuhan orangtua pasien dapat merupakan masalah

c. Kemungkinan terdapat asupan vitamin K1 oral yang tidak adekuat karena absorpsinya

atau ada regurgitasi

d. Efektifitas vitamin K1 oral belum diakui secara penuh

Sampai saat ini tidak ada cukup bukti yang mendukung hubungan profilaksis vitamin K dengan

insidens kanker pada anak dikemudian hari.

Health Technology Assessment (HTA) Departemen Kesehatan RI (2003) mengajukan

rekomendasi sebagai berikut:

a. Semua bayi baru lahir harus mendapatkan profilaksis vitamin K1

b. Jenis vitamin K yang digunakan adalah vitamin K1

c. Cara pemberian vitamin K1 adalah secara IM atau oral

d. Dosis yang diberikan untuk semua bayi baru lahir adalah:

- IM, 1 mg dosis tunggal atau

- Oral, 3 kali @ 2 mg, diberikan pada waktu bayi baru lahir, umur 3-7 hari, dan pada

saat bayi berumur 1-2 tahun

e. Untuk bayi baru lahir yang ditolong oleh dukun bayi maka diwajib pemberian profilaksis

vitamin K1 secara oral

f. Kebijakan ini harus dikoordinasikan bersama Direktorat Pelayanan Farmasi dan Peralatan

dalam penyediaan vitamin K1 dosis 2 mg/tablet yang dikemas dalam bentuk strip 3 tablet

atau kelipatannya.

19

g. Profilaksis vitamin K1 pada bayi baru lahir dijadikan sebagai program nasional

B. Pengobatan defisiensi vitamin K

Bayi yang dicurigai mengalami VKDB harus segera mendapat pengobatan vitamin K1

dengan dosis 1 – 2 mg/hari selama 1 – 3 hari.Vitamin K1 tidak boleh diberikan secara

intramuskular karena akan membentuk hematoma yang besar, sebaiknya pemberian dilakukan

secara subkutan karena absorbsinya cepat, dan efeknya hanya sedikit lebih lambat duibanding

dengan cara pemberian sistemik. Pemberian secara intravena harus diperti.mbangkan dengan

seksama karena dapat memberikan reaksi anafilaksis, meskipun jarang terjadi.

Selain itu pemberian fresh frozen plasma (FFP) dapat dipertimbangkan pada bayi dengan

perdarahan yang luas dengan dosis 10 – 15 ml/kg, mampu meningkatkan kadar faktor koagulasi

tergantung vitamin K sampai 0,1 – 0,2 unit/ml. Respon pengobatan diharapkan terjadi dalam

waktu 4 – 6 jam, ditandai dengan berhentinya perdarahan dan pemeriksaan faal hemostasis yang

membaik. Pada bayi cukup bulan, jika tidak didapatkan perbaikan dalam 24 jam maka harus

dipikirkan kelainan yang lain misalnya penyakit hati.

II.12 PROGNOSIS

Prognosis VKDB ringan pada umumnya baik, setelah mendapat vitamin K1 akan

membaik dalam waktu 24 jam. Angka kematian pada VKDB dengan manifestasi perdarahan

berat seperti intrakranial, intratorakal dan intraabdominal sangat tinggi. Pada perdarahan

intrakranial angka kematian dapat mencapai 25% dan kecacatan permanen mencapai 50 – 65%.

20

BAB III

PENUTUP

III.1 KESIMPULAN

· Perdarahan akibat defisiensi vitamin K (PDVK) disebut juga sebagai Hemorrhagic

Disease of the Newborn (HDN), dahulu lebih dikenal dengan Acquired Prothrombin

Complex Deficiency (APCD).

· PDVK adalah perdarahan spontan atau akibat trauma yang disebabkan karena penurunan

aktivitas faktor koagulasi yang tergantung vitamin K (faktor II, VII, IX, dan X)

sedangkan aktivitas faktor koagulasi lain, kadar fibrinogen, dan jumlah trombosit, masih

dalam batas normal. Kelainan ini akan segera membaik dengan pemberian vitamin K.

· Vitamin K merupakan salah satu vitamin larut dalam lemak, yang diperlukan dalam

sintesis protein tergantung vitamin K (Vitamin K – dependent protein ) atau Gia

· Faktor resiko timbulnya VKDB adalah obat yang diminum ibu hamil (antikonvulsan,

antibiotika, antituberkulostatik, antikoagulan), kurangnya sintesis vitamin K oleh bakteri

usus, kurangnya asupan vitamin K, gangguan fungsi hati serta sindroma malabsorbsi.

· VKDB dibagi menjadi 4 yaitu VKDB dini, VKDB klasik, VKDB lambat atau acquired

prothrombin complex deficiency (APCD) dan defisiensi kompleks protrombin sekunder

· Pencegahan VKDB dilakukan dengan pemberian profilaksis vitamin K1 pada semua bayi

baru lahir baik secara per oral maupun intramuskular. Penatalaksanaan penderita VKDB

meliputi pemberian vitamin K1 dan fresh frozen plasma (FFP). Gangguan koagulasi pada

penyakit hati disebabkan oleh gangguan sintesis protein faktor koagulasi, termasuk

protein yang tergantung vitamin K.

21

· Secara garis besar penatalaksanaan VKDB dibagi atas penatalaksanaan antenatal untuk

mencegah terjadinya penyakit ini dan penatalaksanaan setelah bayi lahir untuk mencegah

dan mengobati bila terjadi perdarahan.

· Penatalaksanaannya terdiri dari:

a. Pemberian vitamin K profilaksis

b. Pengobatan defisiensi vitamin k

DAFTAR PUSTAKA

22

1. Prof. DR. dr. Sudigdo Sastroasmoro Perdarahan Akibat Defisiensi Vitamin K, Buku Panduan

Pelayanan Medis Departemen Ilmu Kesehatan Anak 2007: 279-281

2. Respati H, Reniarti L, Susanah S. Gangguan Pembekuan Darah. Didapat: Defisiensi Vitamin

K. Dalam: Permono B, Sutaryo, Ugrasena IDG, Windiastuti E, Abdulsalam M, Eds. Buku

Ajar Hematologi-onkologi Anak. Jakarta: Badan Penerbit IDAI, 2005:182-96.

3. Respati H, Reniarti L, Susanah S. Hemorrhagic Disease of the Newborn Dalam: Permono B,

Sutaryo, Ugrasena IDG, Windiastuti E, Abdulsalam M, Eds. Buku Ajar Hematologi-onkologi

Anak. Jakarta: Badan Penerbit IDAI, 2005:197-206

23