A~PECTOS EMOCIONALES Y COGNJTIVOS DE LA VICTlMA DE DELITO, ELABORACI9N DEL

DUEW POR EL HECHO TRAUMATlCO y SU INFLUENCIA EN EL PROCESO PENAL

WI LFREDO P ÉREZ

JEFE DE LA UNIDAD TÉCNICA EsPECIALIZADA PARA LA

ATENCIÓN INTEG RAL DE VÍCTIMAS MUIERES, NIÑAS.

NIÑOS Y ADOLESCENTES DEL MIN ISTERIO PÚBLICO

Médico Cirujano egresado de la Universidad Central de Venezuela, escuela Luis RazC'ni. Especialista en Psiquiatría de la misma Universidad, Comisión de EslUclios para Graduados, O nuo de Salud Mental del Este "El Penon". Maestría Forense en la Universidad Nacional de La Plata, República de Argentina Facultad de Ciencias Médicas, departamento de graduados. Denno de su experiencia laboral se ha desempeñado como Médico Jefe del Departamento de Psiquiarría de la Dirección General de Cusrodia y Rehabili tación al Recluso. Ministerio dellnrerior y Justicia. Médico Psiquiatra Coordinador encargado equ ipos multidisciplinarios a nivel nacional, tribunal de Protección del Niño Niña y Adolescente. Médico Psiquiatra Coordinador encargado equipos mulridisciplinarios a nivel nacional , Tribunal de Protección del Niño Niña y Adolesceme. Actualmente es el Jefe de la Unidad Técnica Espc:ciaJ iu d ;¡, para la AU:lldoll Integral de Vkdma.s Mujeres, Niños, Nil'las y Adolescentes del Ministerio Público.

CouC(!ÓN MUIOIIU I M'NItf(IIO f'IÍ.uro I JJ E.'CUflmlO oc Dlf"U 1 honcclÓN DE lOS [)UEC' IOII DI U$ ]871 vi<;n .. ..s r TU'f1GOf. HACIA lA hnlHCJÓH SocIAl DH OUI10

A~PE'CTOS EMOCIONALES Y COGN}TIVOS DE LA VICTIMA DE DELITO, ELABORACI9N DEL

DUIELO POR EL HECHO TRAUMATICO y SU INFLUENCIA EN EL PROCESO PENAL

W I LPREDO PÉREZ

COMPRENSION BIOI?SICOSOCIAL DE LAS VíCTIMAS

Cabe señalar que desde un enfoque integral, Oyaguc (2005) señala que el ser humano es una unidad bio-psico-social, por tanto, la salud mema] será el resultado de un equilibrio de factores como la predisposición biológica, la calidad de los vínculos tempranos, la educación inclusiva, el buen trato en los diferentes espacios de socialización, el respeto de sus derechos, el reconocimienco de su identidad personal y cultural, la capacidad de trabajar crearivamente y de participar socialmente, un medio ambiente sano y agradable, entre OtfOS.

RELACION ENTRE V1IOLENCIA y TRAUMA

La violencia presupone una relación desigual de poder entre sujetOs sociales y requiere para configurarse del ejercicio de dicho poder fuera de la razón y la justicia. En esa misma línea, Corsi (1994) advierte que la violencia es un ejercicio de poder a traves de la fuerza e implica un arriba y un abajo, reales o simbólicos.

La violencia que produc'~ un daño psíquico es entendida como el "uso intencional de la fuerza ° el poder físico, de hecho o como amenaza, contra uno mismo, oua persona o un grupo o comunidad, que (aU5<: u lellga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones" (Krugy OtrOS, 2002:5). En consecuencia, para efectos de este marco teórico, no se incluye a la violencia sufrida como consecuencia de fenómenos naturales, incendios o accidentes fortuitos, sino aquella que es "ejercida {flcd iante acción o inacción de un ser humano sobre ouo ser humano, por someterlo para demostrar su poder ( ... ) produciendo daño físico, psíquico, biológico, social y/o espi ritual" (Mac Gregor y Rubio, 1998).

CouCC!ÓN M"'OllASI M'N'''''''O ru.UCOI 11 ENCU':NUO DE D!ft~A y r.OTF.(CIÓ~ PEl.OS DElEClIOSPI u.i {891 Vicm,AS , T~,GOS. H,u;'A u. r.fV'r<CIÓN SOC'AL P'" DllOro

La violencia daña de d iferente forma a las personas, varía en grado e intensidad, llegando en algunos casos ~ c:,nfigurar .u n uau~a, Ello depe~de de múltiples factOres bio.\ógicos, psico l oglC~s, y SOCiales no solo de la VICHma sino del agresor y principalmente de la relaciOn enrre ambos.

EL ASPECTO TRAUMÁTICO DE LA VIOLENCIA

Puget y Bercstein (I ~)93) sostienen que la ,'iolencia es un acto vincular cuyo fin es eliminar física o psíqu icamente el deseo que hace a una persona ser quien es; la violencia no adm ite la existencia de ouo distinto, busca privar al OtrO de su desco. En ese sentido es traumática porque la violencia implica una relación con un OtrO que violema el espacio físico, memal, relacional, social. Lo traumático tiene específicamente que ver con el vínculo violentado emre las personas.

El evemo violento genera un uauma en tantO considere la particular respuesta de la víctima, de forma que si bien habrá un impactO freme a la violencia, la intensidad dd mismo variad en función de los múltiples bctores de riesgo y protección de la víctima.

E... Jecir, UI1 aCUllu:cillliCl1lO ,' iolel llO 110 n Cll sí mismo rr.lumádco, ni necesariamente va a producir un dario psíquico. Benyakar (2003) sostiene que no se puede afirmal' a priori que una persona ha sufrido un "(raum:\' basándose sólo en b in(,ensidad, duración y exposición del hecho ,·io]entO. Se debe tener I.'n cUl.'nta la manera singular dc la \"i\"eneia en que las personas e!Jboran psicológicamenr:e el imp:lcto de b \'io1cnci:l, el entorno sociocultural en el que éste se produce }' es signific:ldo, :lsí como las c:lTacterístiCls especificas del everno f:íctico ocurrido. El mismo :Hnor difaenc13 tres aspectOs en l;1 situ:lción de violellcia causantc de darlO psiquico: al el ('\"CI1(O 8ctico. b) 1:1 vivcncia )' el b expericncia.

l ) El cvelltO Bctieo sc refierc al hecho ConCR'l(> qu .... tielK' la c:lp:lcid3J potencial de irrumpir en la vida de b s pt'rsonas ,. dl' PW\'ol'ar una d isconli nuid:l<1 o "disrupcio11" <llIcr:I11(lo un ('St:K~O dn.>quilibrio pracd<'l1t<' ,11 hcc.!Jo. La capa~idad dcs,:,:slTuctur:lIltc dd <:\"('l1tO f;kti(o se l"'KIKia ~'u,I1lJ" es IIlcspl'Tado, 1I11errlllllpe prO(l'so.~ "itall'S, :1 1lll'1l:1Z:\ la intt"!::ricl:\d Il~i,.\ \" p.~icológic~. min:\ d s" llIimil'I1tO <k cOI\II:1nz:\. COlltll-\1l' ra.<f!,"; t""'l'lI"~0S n ~' codifieallos y distorsiona el h:ibir:1I eotidi:lIw. .

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b) La vivencia se refiere al modo singular en que un sujero procesa el evenro fáctico violento en su mundo imrapsíquico. Ante un hecho exógeno se moviliza en el psiquismo la capacidad de articular los afectos con los procesos de pensarnienro. La vivencia uaurnárica ocurre cU3ndo el evento fiíctico tiene el poder de fracturar los procesos de 3rticulación entre afectos y pensamientos lo que produce fallas en la elaboración psíquica.

c) La expcricncia se refiere a la articulación psicológica entre el evento fáct ico y la vivencia. Mientras que la vivencia es el modo intrapsíquico que cada persona tiene para sentir)' metabolizar los hechos de violencia, procesos donde varios de dIos no son conscientes, la experiencia es necesariamente pensable y comunicable. Las personas hablan de sus experiencias, describen los hechos y expresan la percepción que tienen de los efectos del evento en ellos. Es una narrativa personal de 10 ocurrido que guarda relación con la vivencia pero que no la puede abarcar ni expresar del todo.

ALTERACIONES BIOPSICOSOCIALES EN VÍCTIMAS

A) Alteraciones bioló~;'cas

El ser humano ante las situaciones de estrés o violencia tiene un sustrato físico que determina respuestas biológicas y nemo-químicas. l a investigación de las bases neurobiológicas del daño psíquico se encuentra en pleno desarrollo, incluye el uso de imágenes cerebrales funcionales, nuevos sistemas de investigación de factores neuroendocrinos (eje hipotálamo-hipófisis­suprarrenal y tiroideo), neuroquímicos (noradrenalina, serotonina y opioides endógenos) y neuroinmunológicos.

Los estudios de Trastorno por Emés Poscfaumático (TEPT) se han focal izado en dos sistemas biológicos: el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HHA), el sistema nervioso simpático y el sistema límbico.

El sistema límbico, e!;truccu ra relacionada con la memoria y el procesamiento de las emociones, tiene un papel cemral en el procesamiento de coda la información relacionada con la ansiedad. Tanto el locus cerulells como el rafe dorsal se proyectan hacia el circuito del septohipocampo que, a su vez, se prQyecta hacia otras áreas del siscema límbico que generan ansiedad. El hipocampo y la amígdala tienen una importancia crucial porque están interconectados y se proyectan a los núcleos subcorticales y corticales. Se ha

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evidenciado que en algunas personas con TEPT, d hipocampo y la amígdala muescran variaciones de tamaño y volumen (Alarcón, R. 2002).

Se ha plameado que d '~strés intenso producce~ aumento de la c.oncentra~ ión de glucocorticoides, los que a su vez producen dano neuronal en areas sensibles de eStructuras dd sistema límbico.

Los resultados de neuroimágenes, canto de Resonancia Nuclear Magnética (RNM) como de Tomografla por Emisión de Positrones (PET) indican que los pacientes con TEPT cienen reducción significativa del volumen y actividad metabólica del hipocampo comparado con los controles. Bremner, D. y otros (2002) , reaHuron un estudio en d que se comparó, mediante RNM, d volumen dd hipocampo de adultos con antecedente de abuso infantil y de conuoles. Todos los pacientes con abuso infauril cumplieron criterios para TEPT; entre ellos se encontró disminución dd volumen dd hipocampo izquierdo en un 12% con respecto a los controles.

Este hallazgo continuó siendo significativo luego de controlar la edad, consumo de alcohol y ni·vd educacional. Se cree que 10$ sucesos traumáticos producen liberación de neurotransmisores tóxicosque probablemente provocan daño neuronal irreversible, lo que podría explicar la mayor vulnerabilidad a TEPT y a ouas patologías psiquiátricas.

Mediante PET, Brem ner, D. y otros (2002), encontraron d isfunciones en otras áreas cerebrales (corteza prefrontal y corteza de asociación visual) en mujeres con TEPT y antecedente de abuso infantil. No se sabe si estas alteraciones son causa o consecuencia del TEPT, pero se plantea que un suceso traumático en la niñez, sería capaz de producir alteraciones funcionales )' anatómicas en distintas áreas cerebrales. modificandosisremas rdacionadoscon la memoria y afectividad. emre OtrOS, desarrollándose asi una vulnerabilidad aITEPT.

Sapona y Van Der Kolk (1993) sostienen que en la experiencia traumática. los esquemas cognitivos q ue permiren comprender. darle sentido y procesar un evento se ven interrumpidos y la persona reacciona con terror sin palabras. Esa incapacidad de darle scnrido a la experiencia abruma a la \'íctima ocurriendo un estado exacerbado de <!x trema excitación psicológica. A su vez. tales nivdes de excitación interrumpen y desorganizan procesos cogn itivos}' esto inrerfiere más con la posibilidad de- darle un sentido al evemo f:icrico.

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B) Alteraciones psicosociales

En relación a las vicrimas de violencia en general se ha encontrado (Cantón y Cortés, 1997, Calvi (200S) depresión, ansiedad, trastorno del sueño, trastorno por estrés postraumárico, trastornos de la conducta alimentaria, intento de suicidio, abuso de alcohol, drogas y psicofármacos, así como miedo, aislamiento social. baja auroesti ma, irritabilidad, labilidad emocional, dificultades para concentrarse, rabia. Algunas dirigen su rabia hacia sí mismas (5uiddio, auromutilación, abuso de drogas, maltrato a los hijos), otras la dirigen contra el maltratador, falta de aserrividad, pérdida de segmidad, sensación de indefensión (sentimiento de falta de poder y falta de esperanza), percepción de vulnerabilidad, sentimienco de responsabilidad y culpabilidad por el incidence traumático.

Algunos autores (Vi llavicencio y Sebastian, 1999, Echeburúa, 2006 y OlfOS) diferencian las secuelas en las victimas de violencia en función de las diferences areas de funcionamiento: área cognitiva, psicológica y social, así como en relación a la variable género y al tipo de violencia.

En relación a las mujeres victimas de violencia, la mayoría de autores (Zubizarreta y orros, 1994; V:iz.quez, 1998; Vil l3vicencio y Sebastián, 1999; VeI:iz.qua, 2002; Hirigoyen, 2006, entre otros) coinciden en señalar una ac[Írud temerosa, evasiva, incómoda, nerviosa con rasgos depresivos: triste, desmotivada, desilusionada, sin esperanza, auroestima baja, sentimientos de culpa, ansiedad o angustia, irritabilidad; sentim ientos de vergüenza co mo retraimiento, comunicación difícil, evitar mirar a la cara y falta de cuidado personal.

En relación a la violencia sexual Echeburúa y Guerricaechevarría (2000) plantean ~ ... que al hablar de los factores que modulan el impacto de la agresión sexual, se debe dbtinguir, al menos, (fes grupos de variables: el perfil individual de la victima, en cuanto a edad, sexo y contexto fami liar; las características del acto abusivo (frecuencia, severidad, existencia de violencia o de amenazas, cronicldad, etc.) y la relación existente con el abusador, y por último, las consecuencias asociadas al descubrimiento del abuso".

Definimos el daño psiCJuico como " la afectación ylo alteración de algunas de las funciones mcntaJes o capacidades de la persona, producida por Wl hecho o Wl conjunlo de situaciones de violencia, que determina Wl menoscabo temporal o permanente, reversible o irreversible del funcionamiento integral previo"

Coua:IóH MDlOItw 1 M!t<K"IU!o Pútuco 1II ENcuf:tmO 1>11 0rItHsA T homXlÓN DI LO$ Dut;(HO)I DI W 1!J}1 V!cm ..... I TnnooJ. HA(lA "" Pu-r1./OClÓN SoaA. Dll Oturo

El Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española (2000) define d término daño como d efecto de dañar o dañarse. Al mismo tiempo dañar es causar menoscabo, perjuicio, dolor, detrimento o molestia, maltratar o echar a perder una cosa

Fernándcz Sessarego (1996), señala que el daño a la persona puede ser hecho a su cuerpo (daño físico) o a su psique (daño psíquico) afectando el ejercicio de su libertad y algunas de sus múltiples manifestaciones. El mismo autor al referirse al daño que afecta a la esfera psíquica alude a Milmaiene (995), para quien el daño psíquico se configura por "la alteración o modificación patOlógica del aparatO psíquico como consecuencia de un trauma que desborda toda posibilidad de elaboración verbal o simbólica".

Siguiendo esta línea argumentativa, el autOr define al daño psíquico como "una alteración dínicamente significativa, que afecta la actividad psíquica global de la víctima, cuyos síntOmas permiten identificar de manera clara un síndrome de diagnóstico internacionalmente aceptado; que posee manifestaciones desadaptativas, y que se instaura y perdura en un lapso determ inado, cuya etiologia es bien definida. al puntO que permite esublecer una rdación de causalidad, producto de una conducta desviada o hecho punible, tipificada por la autoridad competente

El conceptO requiere sin embargo. desde la perspectiva del autor y la norma colombiana. establecer una categorización de perturbación psíquiCJ. permanenre y tra llSilOria56 (Arteaga Med ina. 2005) . Así. el daño psíquico debe acredi tar:

•

• •

Un cuadro psicopatOlógico. claramente conformado como síndrome. Ser nuevo en el historial del sujeto. Causar una limitación real del psiquismo. l e ner suficiellle jerarquía}' envergadura como par;¡ causar lesión, Pre$Cntarse definido y acrcdiur un nexo Clusal con un agellle tralllmlrico determinado por el hecho pun ible, Ser crónico o jurfdicullelHe consol ida<lo

Res~ctO ~[ ti,empo de ;¡p;¡rición )' período silHom:Ílico par.l '1W: el ~bi1o en la eskra p,~ l qlllca se co nsidere jurídio.::l lllente consolidado. Our:in \' C:lrreúo (1999) han esrablecido q uc debe ser de sl'is Illeses. lo cU:ll .:onC\l~'rj,1 ...x'n los c ri[er~o~ diagnósticos para tr:lSfornos ,de ansic(bd dd ,11.11111,11 di.lgl/l¡ui,·/I y NlmlmmJ'/1' los mWO/'llo.'llllt'llMI."S (O.sr-.·I. IV), ,1,' 1;1 Aso~'i:lcion ¡\Il\"ri~':II\,1 d,' PsiquÍ:1l ría,

Entre ramo, para el grupo de Neuropsiquiatría Forense del lnstiruro Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Regional Bogoci. debe ser de 120 días o cuatro meses (Arteaga Medina, 2005). En c.1mbio. desde la normativa argentina, Casto: y Risso (2003), se seii.aJa que la lesión debe ser irreversible o que al menos los síntomas estén presenres en la periración luego de que hayan transcurrido dos años del evento en el fuero civil y un alÍo en el nlero laboral.

Por orra parte, en tamo se requiere que la alteración sea un evemo psiquiátrico nuevo en la biografía del sujelu. 1;1 variación de al menos 20 puntos en la &C/1/n de evn/undan de nctividnd globn/ (EEAG) ha sido tomada como un buen indicativo p:Ha catalogarlo como tal (Hollander. Simeon y Gotdan, 2000). Echeburúa, Corral y Amor (2002) nos señalan sin embargo, la dificultad de valoración de este aspecto en ramo implica una evaluación pOST hoc, en donde no siempre es fáci l delimitar el daño psicológico de la estabilidad emocional previa de la vícti ma, así como establecer un pronóstico diferido (curabilidadlincurabilidad).

Frente a la exigencia de acreditación de un cuadro psicopatológico claramente conformado en forma de síndrome, que adenl<Ís establezca una condición de cronicidad, OtrOS autores asumen una poswra más Aexible. Para Mora-Izquierdo (1988) el dano psicológico implica cualquier alteración de las facu ltades mentales, que impida el normal funcionamiento del psiquismo de un individuo en tamo supone una pérdida del equilibrio psicológico a causa del compromiso en el área cognoscitivaintelectiva, afectivo-emocional y/o vol itivo-conativa de su personalidad. Sánchez y Remolina (1990). por su pane, lo asimilan a un "da.no en la salud" que se presenta cuando hay una alteración en las funciones menrales que sobrepase la capacidad de adaptación del individuo.

En ambas referencias al daño psíquico, el énfasis radica en el carácter penurbador en el equilibrio o funcionamiento de un individuo. En ese sentido. Zavala de González (1996) lo define como una perturbación patológica de la personalidad de la víctima. que altera su equilibrio básico o agrava algún desc:quilibrio prc:cc:dente y comprende tamo :1 las enfermedades rnemales como desequilibrios pasajeros. El autor aclara que ya sea como situación estable o bien accidental y transitoria, lo relevame es que implica en todo caso una facera morbosa, que perturba la normalidad del sujeto y trasciende en su vida individual y de relación.

Echeburúa, Corral y Amor (2004), desde una perspectiva más imegradora, afirman que el dano psicológico se refiere por un lado, a las lesiones psíquicas

COuCCIÓN MU.IOlIAS I MI~rm:1OO I'IilUCollI EIoculll1W DI DlIE.WS.\ , I'Io)n:CCIÓN DI lOS DumlOS DI lAS [951 Wcn .. .s .Tuncos. H...: .... lA 1' .. 'IbIOÓH 5o<;JAL DlL OruTO

agudas producidas por un delito vio.lento que, en ~gunos ~o~, puede remidr con el paso del tiempo, el apoyo SOCial o un (ratarmento pSICOIOglCO adecuado; y, por OtrO lado, a las secuelas emocionales que persisten en la persona en forma crónica, como consecuencia del suceso sufrido y que interfieren negativamente en su vida cotidiana.

En uno u ouo caso, el daño psíquico es la consecuencia de un suceso negativo que desborda la capacidad de afrontamiento y de adaptación de la víctima a la nueva situación.

De manera más precisa, los aUtores señalan que la lesión psíquica hace referencia a una alteración clínica aguda que sufre un a persona como consecuencia de un deli to violento, y que le incapacita significativamente para hacer frente a los requerimientos de la vida ordinaria a nivel personal . laboraL famili ar o social. Las lesiones psíquicas más frecuentes son los trastornos adaptativos con estado de ánimo depresivo o ansioso, el tr:t$(Orno de estr¿s postraumático o la dcscompensación de una personalidad anómala.

Las secuelas emocionales aluden por su pane. a la estabilización del darlO psíquico, es decir, a una discapacidad permanente que no remite con el paso del tiempo ni con un tratamiento 3decu3do. Se H3(3, por (3nto. de un3 alteración irreversible en el funcionamiento psicológico habitual O. dicho en términos legales más imprecisos conceptualmente, de un menosClbo de la salud mental (Echebun.'la, Corral)' Amor, 2004).

Las secuelas psiquk:lls más frecuentes en las víc(im:IS de delitos violentos se refi eren 3 13 modific3ción permanente de la personalidad. ClasificlCión Internacional de Enfermedades. Décim3 versión (CIEl O). Tr.¡nsformación persistente de la pcrsonalid3d tras experiencia caf3strófi ca (F62.0), es dl'cir, a la aparición de rasgos de persollalid:ld nuevos. esr:tbles e in:ldap(;u i\"os (pe. Dependencia emocional. suspiclcia, hosli lidad , etc.) . que se mantienen duran te al menos dos (2) :II'OS)' que llevan a un d~,terioro lk' 1:1$ rebcionl'S interperso nales )' a una f~ lta de rendimkmo l'n b ,lCtividad t:.bo r.11 (I:..sbl'C. 2000), Esla rransformadón de la persona!i<b d pUl'dl' ser un l'slado .:róni.:::o,) o ulla secuela irreversible dl' un lr.lSto rno dlo cstrl:S posl r:wlll;iti.:o (¡';~3. 1) 0

que puedc surgi r como conscClll'nci:1 d t' haber sufrido un dd;fl) \"iú ll' lH ll (Edwburlla , Corral), Arnor, 2000).

Las rdi:rcncias mencio l1 a&ls coitll' idl' ll lon llue el d:II'0 pSiqllkl' imp lk .1 : a) la pl,rturhación, menoscabo o :lhl'T:ICiúll dl' 1111 Cl\l1i1ibrio I'Siú'k');!iÚl

[IJ61 c ..... ,c ... "" .~h""".,",,a"~IS' ''~I I\'.''O:>' / 1I h.T"''' '.,,,,, I', fr ~' ., I' .. "" .. ~,,· ,~ ... " 1"<1,"''' r, ...... \lM;I .... ". Ih """5. 11.1 ...... '.> l'a, n l<,"M'" s.,,~, ." . N ' , I',., ' '''

precedente; b) la existencia de un nexo causal entre el acontecimiento violento y el funcionamiemo psicológico actuaJ; c) la existencia de la condición discapacitante producto de un daóo transitorio, permanente, reversible o irreversible; y, d) constituye un daño patrimonial que justifica una indemnización.

COUCCIÓN M!.IOIJAS 1 MINISTElIQ PÚIU rol !I ENCUEtmlO D~ Dt:"~A y hOTECCIÓN DZ 1m Du~c"O$ Pi lAS [97[ ViCTIMA$ y TFsrI<AlS. HACIA lA h:'''NCIÓN SOCIAL !>EL o.uro

COMPRENSIÓN CLÍNICO-FORENSE DEL DAÑ O PSÍQUICO

La evaluación dínica.·forense tiene como uno de sus referemes cenuales el modelo de comprensión médica basado en el mérodo ciemífico positivista, que sistematiza el estudio de los procesos de salud y enfermedad de las personas en su integridad social, biológica y psicológica. Este modelo organiza sistemáticamente clasificaciones categoriales que d ividen los trastOrnos mentales en diversos tipos basándose en criterios definitorios. La formulación de categorías o enfoque categorial es el método empleado en rodas los sistemas de diagnostico médico.

El trastorno memal es definido como un síndrome psicologico o comportamemal de signi,ficación clínica o patrón que ocurre a una persona y que aparece asociado a un malestar, a una discapacidad o a un riesgo de morir o sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad. La Clasificación Internacional de Enfermedades 100 Revision . Organizacion Mundial de la Salud (CIE-IO) yel Manual Diagnostico y Estadistica de los Trastornos M .... males Cuarta Edición (DSM- IV) son las dos clasificaciones más urilizadas a nivel mundial.

En las dasificacione~¡ diagnósticas m .... ncionadas dcsraca el trastorno de esués post-traumático (TEPT) que recoge varios de los signos y símomas ocurridos en pcrsonas que han atravcsado e"periencias traurn:Íricas. Sin embargo, también son frecuentes diagnosticas como trastornos depresivos, ansiosos, adaptativos, en trC Otros.

El TEPT exige seis criterios diagnósticos: a) que el sujero hay:¡ sido expueslO a un acomecimicnto traumático en el quc ha existido una amenaza a su vida o dc la vida dc otros)' c;lUsado telllor, desesperanza u ho rror intensos: b) el acontecimiellto traumático es reexpcrimcllt;¡do persistenrememe en una o más de las siguienres m:meras: recuerdos intrllsivos del hecho, sue1l0S de angustia del hecho, semilll1cmo que el hecho está sucediendo de nuevo, intensa angustia ante exposición de estímulos qu..: 1(' r('cu('rdl'n o estimull'1l el hecho; el ('vit;¡ción pl'rSislente de estímulos ;¡sociados ;\1 trauma v cmbo1:uni..:nto de la reactivid;¡d general dd individuo como lo indican sí;ltomas rak's como: l'vitación de pens:lmientos, semim iell tos o convcrsaciolles sobre d h..:(ho traurn:í tico, inc;¡p;¡cidac! para recordar asp":ClOS import:\lltCS dd ¡f;\llma. dcsap('go o enajenación frente ;\ los demás , rest ricción dt' I;¡ I"i,tl amorO$:I. s(' ll.saci¿.n d .... un futuro limita(lo; d) síntomas plTsistcllIes ,k :mml·nw dl" actl~'aC I?I~ (;u:o.ll s;ll) ~aks como: (lifkultad..:s l';ua concili;IT o malltl'm'r ,,1 s ~ u': 1l0, Irntabll ld:Hl, taI ta dl' concenlr:1Ción. hipcrl"i~ilanc i a, sol'r,'.~;llw: l"ll(l$ Sllltomas dl" los crilcrio.s b, c )' d se prolong:\\\ PQ~r m:i5 dl· UIl IlKS: ( ) bs

alteraciones provocan malesta.r cl ínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Los símomas del TEPT pueden ser crónicos o flucmar en el tiempo. En determ inado momento eh cuadro clínico puede estar dominado por los síntomas de intrusión, excitabilidad e irritabilidad; en orros momenros la persona puede aparecer constrdlida y retirada emocionalmente, aparentemente con menos manifestaciones, pero estas pueden ser crónicas, incluso habiendo un c:unbio de personalidad.

El estrés post-traumático puede ocurrir en un contextO violento que en sí mismo es complejo. El entorno, la red de relaciones sociales de un sujeto pueden estar crónicamente distOrsionados produciendo una zozobra constante en el sujero y repercutiendo d,~ manera continua en la mente de este. Se habla entonces de un estrés post-traumático complejo, categoría que tOdavía no ha sido inclu ida en las clasificaciones diagnósticas por el DSM IV o el elE 10. La condición de complejidad del uauma es particularmenre descriptiva en los casos donde la violencia física, psicológica y/o sexual ocurre de manera crónica en las familias o en contextos amenazantes como los de un conflicto armado o de violencia colectiva.

El principal obstáculo de utilizar la clasificación Trastorno de estrés post­traumático complejo es que todavía es imprecisa. Si n embargo es importante considerarlo como concepto descriptivo porque abarca factores de concausa y requiere incluir los distintos enfoques sobre el dano psíquico intervinienres y que son importantes de consid~rar en el análisis del caso.

Además del enfoque médico categorial descrito en los párrafos anteriores, la evaluación y valoración clínica-forense del dano psíquico debe considerar a la persona en su integralidad en ."Sus diversas áreas de funcionamiento psicosocial y teniendo en cuenta los diversos enfoques (de derecho, desarrollo, género, psicosocial e intercultural) en los que una experiencia traumática puede producir un dano psíquico. De este moclo, para la investigación del caso de una persona que alega ser víctima de violencia debe considerarse un grupo de variables que permita realizar la comprensión inregral del caso. Estas variables, para efectos de la presenre guía son:

a) Organización de personalidad: se considera las características de personalidad actuales y previas al hecho violento, mecanismos de defensa, formas de ;frontamiento ¡capacidades resilientes con los que cuenta, condición neurológica, psicopatOlógica y/o intelectual que contribuya a las

eOUCCIÓN MEMOKlASI MINI!iTE~IO PúIUO)1 1I bCUf~no DE DUEN$Io f PP.OTI CCIÓN DE 14$ DUICI<OS Pl US [991 V ic Tl>tAS , T<STIOOS. H.cl~ ..... PnVENCIÓN SocI~L DEL DU.lTO

características actuales de la personalidad del examinado, crasmrnos previos al hecho violento, experie:ncias traumáticas previas, entre ouos.

b) Enrorno sociocultural: se considera los factores sociales y culturales condicionantes, conte)(m social en que ocurrió [a situación de violencia, factores de esu¿s coe):istentes que influyan sobre el examinado, prácticas culturales, sratus socio(:conómico, redes de soporte, etc.

e) D(scripción dd ewntolsiNfIlción N'lumuitita: se considera las caractetísricas (escenario de violencia, evenm vio[enm, relación de dominio sobre el examinado). presencia o persistencia del esrresor (evento único. múltiple, cón ico, recurren te).

d) Curso de la IJisroria del dmio psl1l1ico: se considera la etapa del ciclo de vida en que ocurrió el hecho/situación vio[enea, evolución de los signos y síntomas relacionados con el trauma, conuasre enrre [os cursos actuaL posterior y pre-exisceme.

,) Tiempo: se co nsidera la aparición de los signos o síntomas relacionados con e[ hecho violento y' si se trata de un cuadro agudo, crónico, con secuelas o reagudizaciones, entre otros.

j) EvalllacióJ/ dlllic,1-formsc: se considera el registro de los indicadores de la matriz de la Guía y su correspondiente calificación y análisis. Asim ismo. se consideran las áreas de ftll\cionamiento psicosocial: personaL pareja, familia. sexu:tl. soci:tl. [nbora[/:le:ldémica de[ examinado(a) .

gJ ProJ't"Cfodc /lida: s,: considern la :tlteración del pro~'eCto de vida encontr;lda en una o mis áreas d ... fu ncion ~uniento y si eSt3 es reversible o irreversible.

J,) COl/SiUCllcil/ di' los illdimdol"c> de dmio p.<iqtriro (I/rOllm¡dos rOl/ los !Jr.-!JOs di' Il ioll'lIti(/ nfaidos: se considera la consistencia de 1:1 relación c:lusal entre los ind icadores encollu:ldos de d:lúO psíquico )' el relato de violl"nci:l(sl ret~' rido(s) por b persotl:l cX:lmin~ld:L

TIEMPO REQUERIDO PARA LA VALORACIÓN DEL DA ¡\10 PSÍQUICO

L1 definición Lit· d:1I10 psíquico p!;un.:;lda por d C"lllit,; dt' E.~ I' l·, i.diq .ls p:l r:l b EI:lboración dl' la Gui:l (k, Valoraci('1l .Id Oallo Psi'lui,·o. ,,'midrr;1 .\

! '001 ü " ...... 'U\N ~ I ",,, ... " I ~h~·"n .. o 1); . ....... 1 n E" ·,,, ,", .. , "0"1' ... , ~' . " r.""" ,,''" n,,,, 1' ,,, .. ,,,,, ~r L" I'ic""" .,' > ""~1 ,,,,"o 11."''', ,., '"'''''.,<1\''' s.' .... ". " ... n ... n,'

las lesiones psíquic<1s <1gudas que pueden ceS<1r con el tiempo o por el <1po)'o recibido, }' a las secuelas del daño psíquico. Se enciende por secuelas a la estabilización del daño psíquico, es decir, a una discapacidad que perma nece en el examinado en una o más áreas de su funcion<1miento psicosocial por lo menos durante seis meses.

La persona examinada puede presemar un trastorno de caracteristicas agudas, adaptativas o concordante con Otl"<1S categorías diagnósticas, inmedi:lrameme después de la experiencia u'fllHnútica o antes de transcurridos los seis (06) meses de b experiencia traumútica. El DSM IV (2002) em.blece que en los tl"<1StofllOS adaptarlvos, b duración de los síntomas no d~ber¡a persistir más de los primeros seis meses luego del acontecim iento estresante indicando que esta categoría no debería utilizarse si es que el síndrome cumple los criterios para otro rrastorno especifico del Eje 1.

Sostiene, sin embargo, que el trastorno adaptativo puede ser ripiflcado como crónico si luego de los seis meses los sincomas persisten como respuesra a un estresante crónico.

Para efectos de esta Guía, para que el examinador pueda emitir una conclusión sobre la valoración de las secuelas del daño psíquico en la víctima de violencia -es decir del daño crónico que permanece tras la experiencia traumática y que es consecuencia de la misma- tiene que transcurrir por lo menos seis meses, que es el tiempo de demora que el DSM IV establece como criterio para que el síndrome de estrés POSt-traumático termine de configurarse de una manera definida. El DSM IV (2002: 521 -522525) especifica que el tiempo en que un trastorno de estrés postraumárico puede manifestarse es de seis meses a un año, aunque los síntomas suelan aparecer en el transcurso de los tces primeros meses posteriores a la experiencia traumática.

Es importante retomar las di ferencias conceptuales plan teadas por Bel1)'<1car (2003) . El (vellto foaico o hecho violento no necesariamente es traum~t ico,

va depender de [a vivmcia del sujeto. La vivencia implica la manera en que subjetivamente se procesa. el evenw violento. Un mismo hecho de violencia no afecta de igual manera a rodas las personas: para una, el hecho puede prod ucir un daño devastador de su equi librio psíquico mientras que para la Otra, no necesariamente. La experimcia tmllmdticn recoge tanto las característicaS del hecho o si lUación de violencia ocucridos (mundo externo) y la maner<1 en que una pc~.rsona vive subjetivamente tal hecho (mundo imemo); implic<1 la narración y comunicación del hecho violento que rem ite a la fo rma en que

COLl CCIÓl< M E.,O«I.S I MWISTE~IO N l uro I !I ENCUENTMI DE DEF~NSI. r r 'QTECCIÓI< '" LOS OU""OS 1M! U$ 11011 Vi,;",,,,, r TImGOS. H"",. ,.. I'' '''[NCIÓN Sl>(:,Al " .. DEUro

el psiquismo del individuo procesó el impacto producido por el hecho o la situación de violencia vivida.

Si bien la invesdg-.lción sobre los hechos de violencia se inicia con la denuncia del caso, se debe tomar en cuenta que en algunos casos, el hecho de violencia denunciado y causa inmediata de la denuncia, no necesariamente coincide con el inicio de la experiencia traumática, Esta última puede ser anterior al hecho denunciado, incluso puede darse el caso de denuncias y hechos violentos previos al actual, causa del peritaje. Es el caso panicular de la violencia de pareja. est:.J. no se limita al hecho concreto que finalmente motiva a la persona a denuncia.r [a violencia; por lo general. se trata de una sucesión de acontecimientos violentos en el marco de relaciones innafamiliares, en el que algún(os) miembro(s) ejerce(n) un poder que marca desigualdad o asimetria en relación a los ouos miembros de la fami lia, lo que conlleva a la experiencia traumática en el sujeto, Como lo establece Corsi (I994), la violencia es un ejercicio de poder a través de la fuerza e implica un arriba}' un abajo, reales o simbólicos.

En consecuencia, e[ examinador tomad en cuenta el inicio de la experiencia traumática en el marco de una relación violenta de poder desigual (dominante­sometido) en el relato de [a persona examinad:., la que no necesariamente <::oincide con el hecho denunciado. Este criterio es importante porque es un indicador del mOlTIelllO en que el exami nador puede considerar el plazo de los seis meses para la valor.aciÓn de las secuelas del daño psíquico.

VULNERABI LIDAD Y RES ILl ENCIA:

El posible desarrQl1o, o la f(.'sistencia al padecim icnto de patolo~ia psiquiátrica tras una si tU;lCión dc violencia dependen de una serie d~' \~lfi:lbies ent re las que caben clestac;u:

Factores de vlJ l n~,t:lbi l idad: Echebunb describe, elHfl' los pr<.'dictof<:s, un peor pronóstico para las llIujeres c:lsadas \' LIs m:l\'or<.'s ... n relación .1 LIs solteras)' jóvenes, da ndo I:llllbi':n impon;ll1c'ia a L1 ... ~ i st<.'llCia J~' fr.lstornos p~icopatOlógicos prl' \'lOS -deprl'sión, ansied:ld, <.' t c.- coincidknd('> con 13rl'\'ill par:l quien los antec\,d ... llIes psi(lUi,ítricos Sil ponen, sin .1\1&1, uno ,k [\1$

prnlicl ÍI'os de mayor rc1el';lIleia, como (llIúb dl'1ll0$tr.1JO ,'11 todM k,S ,'studios reali1,aclos. I\sí mismo, d dalio g~'n ... r;ldll sud\' s,' r maror <.'11 Jq"'Il\kn.:i,1 Jl' mctores aSOCI:ldos al :lsa[w s .. :x ual, conwl'Ul'd,'n St'r: 1:1 ú~nsumaó .. ;n ..Id ú~il,'. (I"C es cnnsi<ll'r;lJa com,) \'Iprl'<!i..'tor nds tlr11l,' ,k la r,'.K(Í,'n .\~\ld ,1 ,k ,'SIr .. '.' .

1I 011 ,~~ .. n .k'" ~.I"'~"'''''I AI,~"",,~, I'l'M k" 111 K""" ~T~' N 1'." >," r-,-""., ~'" N " '" (',,, .. ,;,,, r. ,.~, Vk-""." " 1"",.". 11",:" l.' 1',.."", "'S~" l." "', 1', ,n"

la exisTencia de OIras ,'iolcncias atiadidas como la agr~sión sexual con roho, o la provocación de !esiones fís iC;lS con percepción atbdida de r i~sgo vital extremo. Otro de los f.tctores de vulnerabilidad que actúa como predictor nl<Ís preciso es la historia previa de traumas d~ la víctima.

Factores de resilicncia: En conrraposición a los (lClores predictivos que f.worecerían la aparición de alteraciones psicopatológicas consecuentes a una agresión sexual, se halb el concepto de Resi liencia. con el que se denomina a la capacidad del individuo de sal ir indemne ame tina si tuaci6n .::scrcsora. Emre estos f.tctores protectores destacan a nivel ind ividual las altas habilidades verbales, b existencia de u na figura de referencia o apoyo y la capacidad de establecer paUTas conducTuales oriemadas a la obtención de meT:iS mediante la realización de planes concretos. Al m:\rgen de estos condicionanTes individuales, e incidiendo directamente en la resiliencia ;l tlle un:i :\grcsión sexual, debe considerarse que la idenritkación de eSI:i siru:icion traumática por las eSTrUCturas socios:anil:\ri:iS. con establecimiento de imervenciones terapéuticas tempranas. acn'm como elemelHo protector.

PSICOPATOLOGÍA lEN VÍCTIMAS DE AGRESIÓN SEXUAL,

Las principales manifestaciones psicopatológicas pueden aparecer con inmed iatez al acontecimiento estresor, o bien. como veremos. de manera m;ís o menos diferida en el Tiempo.

Las reacciones inmediatas al trauma se presenTan fundame tltalmcnte en las esferas emocional y cognil iva, dando lugar también a b aparición de otros síntomas psíquicos:

En la esfera emocional la víctima ciene sensación de irrealidad, de que el hecho h no puede haber ocurrido". 3. la que se asocia un miedo intenso que se acompaña de llanto y rabia. y en ocasiones vergüenza y culpa que traducen un sentimiento de pérdida de control de 1:\ situación que se intenta compensar de este modo.

- A esta afeclación emocional se ati:\den síntomas psíquicos, COIllO

confusión, desorientación y disminución de la concentración.

_ También pueden aparecer alteraciones a nivel cogn itivo, con déficit en el procesamie~co de la información, que incluye la referente al mismo rrauma

CoU (;cIÓN ~!EW}~lo\S l ~lINII"T[" O I'U. UCOI 1! E'-CUENTOO " . OH'N'A r P, o m :c lÓN p< ws D ... , c.llos m LA, I(03) V¡<;rIMAS r TES1IGOS. ! lACIA LA [' ... VENCIÓ" $oc,.,. u.e Da rro

desencadenante , diflcu lrad en la toma de decisiones y percepción de profunda indefensión.

-Esta sintomatología puede ceder en las primeras semanas uas la agresión sexual, pero aproximadamente el 80 % de las víctimas presentan alteraciones transcurrido un año.

-Por om parte, la aparición de sintomatología diferida, en forma de verdaderos cuadros psicopatológicos, debe ser evaluada y convenientemente tratada por sus riesgos de consolidación en la estructura psíquica de la víctima. Así, pueden aparecer:

_ Trastornos adaprarivos ansiosos o depresivos, acompañados de todo su cortejo semiológico, que se presentan cuando el estresor supera la capacidad de respuesta psicológica de la victima, cursando con síntomas emocionales y alteraciones comp'Jftamentales que producen deterioro y malestar significativos:

_ Trastornos con ansiedad: caracteriz.ados por una eXpectaClOn aprensiva sobre la agresión sufrid,a, con dificultad para conuolar este estado de constante preocupación, al que se asocian fatigabilidad, dificultades de concentración, irritabil idad y alteraciones del sueflo .

- Trastornos con ánimo depresivo: caracterizados por una pérdida de la aUtoesrima, desesperanza, ausc:ncia de expectativas de futuro, disminución de las actividades placenteras, cambios en el patrón de sueño y apetito, y en ocasiones riesgo de suicidio. A este respecto Alario Batallcr refiere que los intentos autolíricos son casi nueve veces más frecuentes en víctimas de violencia sexual que en personas que no han sufrido este trauma, citando a Kilpatrick quien descr:ibía una muestra en la que el 50 % de los actos suicidas en mujeres ocurrían en víctimas de este tipo de violencia.

- Trastornos por Estrés en sus disrimas fo rmas:

-Trastorno por Estrés Postraumático: Se trata de la entidad nosológica que con mayor frecuencia a.parece tras una agresión sexual, hasta el extremo de que se desarrolla en el 50 % de las mujeres víctimas, en el 65 % de los hombres, y alcanza al 90 % en el caso de los niños.

Desde una perspec¡jva histórica, Burgess y Holstrom en 1974 describieron situaciones de violencia sexual y doméstica, tras las que aparecían pesadillas y

[1041 COI.' CCIÓN M."OotOS I M'Nm-.. 'O rú .. oco I II E' ClI'""",, DE O"'NM r P.oncc,6N D.lOS O .... CHOS D . ...... Vicn" os. T E.$TIGI». HAC'A LA I'ltYEl«lÓN SoCIAL D'l O~um

flash-backs similares a 10$ descritos en soldados expuestos al combate. Fue la ptogresiva concienciación y sensibilización respecto a la violencia de género uno de los facto res que contribuyó a la inclusión de! Trastorno por Estrés Postraumático como cat'~goría diagnóstica en e! DSM-III en 1.980, de tal modo que el DSM-IV-T R hace referencia expresa a este tipo de violencia "Entre /01 acontecimientos traumáticos que pueden or;ginar /In trllStorno por emis postrallmárico se incluyen ... ataques perIonales violentos (agresión sexual y foica, atracos, robo de propiedades) .. . "

En estos casos, el Trast'orno por Estrés Posrraumático se caracteriza por una experimentación del acontecimiento traumático, síntomas debidos al aumento de la activación y comportamientos de evitación de los estímulos relacionados con la agresión. Entre los primeros pueden aparecer pensamientos, recuerdos o pesadillas centrados e:n e! momento de extremo temor o desesperanza vividos durante la violación. Los síntomas debidos a la activación se traducen en trastornos del sueno, irritabilidad, hiperalena y dificultades de concentración. Y las conductas de evitación se manifiestan por el esfuerzo en evitar pensamientos, sentimientos o actividades que pudieran estar asociadas en e! tiempo o en e! espacio con e! trauma, con una disminución del interés por las actividades en general. Estos síntomas, denominados primarios por Peterson, Prout y Schwarz en 1.991, se acompanan con frecuencia de Otros· a los que clasificaron como secundarios: Agresividad y rabia hacia sí mismos y hacia los demás, sentimientos de culpa y vergüenza, y problemas de relación con embotamiento emodonal que les incapacita para sentir cercanía hacia otras personas.

- Trastorno por Estrél, Agudo: Sus manifestaciones sintomatológicas son superponibles a las del T EPT, de! que se diferencia, además de en e! número de criterios de cada grupo que son necesarios para establecer e! diagnóstico, en la duración de la alteración, que para el Trastorno por Estrés Agudo será de dos días a cuatro semana.!>, y en la relación temporal entre el acontecimiento traumático y e! desarrollo del cuadro, que para este diagnóstico tendrá lugar dentro de las cuatro prim eras semanas tras la agresión sexual.

-Trastorno por Estr(~s Postraumático Complejo o Complex PTSD: Descrito en 1997 por Judith Herman se caracteriza por desarrollarse ante estresores prolongados que conllevan un particular controlo sometimiento de la víctima, considerando como factores desencadenantes el sometimiento a situacio~es de violencia sexual, como pueden ser el abuso infantil o la explotación sexual organi:zada.

Couccl6N ME"OklAS I M'NOS'TU'O .rútUCO 111 h-cU.N .... O or DtOlNSA v PoorOCCIÓN ". LOS DUKIIOS "E LAS [1051 VicrlMAS y TtsT"':~. HAC'A LA P"vE...:,6N SociAL on Drul'O

Presenta particularidades con respecto al TE~T., apareciendo en su sintomatología alteraciones en d isti ntas esferas del pSlqUtsmo, como son :

Alteraciones en la f<!gulación del afecto: disforia persistente, sexualidad compulsiva o extremadamente inhibida, preocupación suicida crónica, autolesiones".

Alteraciones en la conciencia: amnesia o hipermnesia de los acontecimien­toS traumáticos. reexperimentación de las agresiones sufridas, episodios diso­d ativos,

Alteraciones en la autopercepción: que incluyen sentido de culpa y/o vergüenza, estigmatización )' sentimiento de diferenciación especial.

Alteracio nes en la percepción del perpetrador: con atribución irreal de poder absoluto al victimario, idealiz.,.ciÓn paradójica, sentido de relación especial ,

Alteraciones en la percepción del resto de las personas: Aislamiento, disrupción de las relaciones íntimas, all\dación de medidas de autoprotección,

Altcración dc bs <:':< r e(t~ , iva~ ele (muro: dc.~espc raci6n. pérdida de confianza)' ausencia dc planifkaci6n .

. Disocktción: Por disocbción se enticnde un:1 forma especi:ll de conciencÍ3 ¡;11 b cual el'C11l0S qu<, normalmelHe estaría n conectados, se ellCuentr:ln s¡;parados unos de OHm: , E.s un mecanismo por el que la I'Íctima permJnece apartada del trau ma sufrido, l>ajo h forma de una despersona.li1.Jc;ón o d¡; un eml>otami¡;nto fís ico )'/0 emociona.l quc impide la n:perilll('nraciún de {Iolo r, )' se traduce por una d isrupción l'n la unidad de b eoncieneb ~. de b idelH idad, con fu ncionc,~ lllelHal¡;s separ:I<las que oper:Hl dl' forma :llltÓnOma con grupos de lIlt'lllorias, sentimicntos ." percepciones independi7.:1das en comp:m illl¡;1II0S, La.~ consecuencias elinicas de todo ello son a\ter,1Ciones l'l1 la idl'lH ilbd, con clIlIbios 1l0l:l l> IeS ('11 la cOIHllICla, auseuci:l de re':OlloeiminllO de Ol> jl'toS)' ('scritos C0l110 prop ios, ~'dislO rsiolle.~ cn d eontilluo Jd tiellll'o,

- Twnsfonnaeión p.:rrn alK' llIC de la lll'rSOIl,llidad: El $ufrilllkmo lk un,l cxpericllóa ,k eSI ró GIt:\str¡)llca, COIllO l'S 1I IIa :H:;r('siú ll ~cx ll,ll ext rl'Ill,KI.Illll'lltl' Villkllu y I'r(lIt) II ~ad:t , I'Ul'lk del el'll1i n:lr ';:;¡l11hio~ I'UI1l,l1\l'lHe~ ell 1.1 cS!ruclU r:\ ,k b persona li,lad, <]U,' Sl' 1 radUl'l'1l ('n d lk~,¡rroll" de r,I~t:I'S ri::,iJ"s )' lk sa&\pulÍl'OS ellll CO I1.~e(lIeme dl'lcr i,,1"O en LIS rcl.Kil'lll's l' ers,:n,lles'~, ( ti

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la actividad social y laboral d~ la víctima. Estos cambios ~n la personalidad ~ manifiestan como una actitud hostil y d~ desconfianza hacia el mundo, r~traimien[o social, s~ntimiemo d~ vacío o desesp~ranza, ~mimiento de estar al lím ite como si estuviera constant~m~nte amenazada y vivencia de exrraóeza . El estresor es en estos casos tan intenso y ~xtr~mo, que esta Transformación p~rman~m~ d~ la personalidad tras una experiencia caramófica (F62.0) no ~xige la existencia de una posibl~ vulnerabilidad en la víctima. La e rE-lO esp~cifica que para un cor:recto diagnóstico los cambios deben estar presentes al menO$ dos años, sin que puedan ser atribuidos :l tr:lStornos de la personalidad previos o a la acentuación de rasgos preexistemes, si bien pueden ir pr~c~d idos en su aparición d~ un Trastorno por Estrés Post-traumático.

- Disfunciones sexuales: Sud~n persistir más allá del primer año, considerándose entre los síntomas más duraderos. Consist~n ~n problemas de excitación con disminución dd deseo y del interés, temor y evitación d~ las relaciones sexuales, y evocaciones de recuerdos de la agresión durante sus relaciones normal~s, síntoma éste que apar~ce hasta en un 12 % de las víctimas.

- Inicio de hábitos de mala salud: Entr~ los que destacan el hábito tabáquico, abuso de alcohol y de sustancias tóxicas, inicio d~ conductas sexuales de riesgo ...

CouccIÓII MUIOaW 1 M,~,m.,o l'lltuco ,.1 EHCU ... ll1O DI o..~ , PJcrrt«1Ó.~ ... LOS o.UCHOS DI LAS 11011 VlcTll • .u yTanoo$. H.c ....... r . .. l:tCIÓN Socw. gn o.uro

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