apendicectomía abierta y vlp
TRANSCRIPT
Apendicetomía abierta y VLPDra. Enrica Ramirez
Reseña anatómica
• Ubicación: fosa iliaca derecha
• Es una prolongación del ciego (6-12cm)(1-25cm)
• Implantación a 2 cm del orificio ileocecal (convergencia de las tenias) en cara posteromedial
• Posee meso independiente, con vasos apendiculares
Irrigación
• La arteria ileocólica o cólica derecha inferior se divide en dos ramas– A colon ascendente
– Rama ileal (que junto a la rama terminal de la mesentérica superior, forman la arcada ileocólica) • A. Cecal anterior
• A. Cecal posterior
• A. Apendicular (nace de A. Cecal posterior o arcada)
Irrigación
• La arteria apendicular es rama de la arteria ileocólica, posee irrigación terminal (gangrena y perforación en caso de trombosis)
• Las venas drenan a la mesentérica superior
Variantes anatómicas
• La implantación del apéndice en el ciego es constante
• Varia la ubicación del ciego (mal rotación embrionaria)
• Según la ubicación del ciego, puede confundirse con otro cuadro (ej colecistitis aguda)
• La posición y longitud del apéndice son variables– Retrocecal 65%– Pélvica 30%– Subcecal 5%– Preileal 2%– Retroileal 1%
Apendicectomía abierta
• Ubicar el punto de máximo dolor (en el caso de variantes anatómicas)
• En general, Punto de Mc Burnney (unión 1/3 externo con 2/3 internos línea entre espina iliaca antero superior-ombligo)
• Si es mujer y se sospecha proceso pélvico, incisión infra umbilical para exponer la pelvis
• Abordaje: incisión de Mc Burnney– Profundizar hasta aponeurosis
de capa muscular externa
5
diagnóstico y permite realizar una incisión menor según
la localización del apéndice o, directamente, la apendi-
cectomía por vía laparoscópica.
La incisión de Mc Burnney se realiza cortando la piel y
el tejido celular subcutáneo siguiendo la dirección de las
fibras del oblicuo mayor. La incisión pasa por el punto de
Mc Burnney que se encuentra en la unión del tercio ex-
terno y los dos tercios internos de una línea que une el
ombligo con la espina ilíaca antero superior. La incisión
de la aponeurosis del oblicuo mayor se realiza siguiendo
la misma dirección (Fig. 3). Se procede a continuación a
divulsionar las fibras musculares de los músculos oblicuo
mayor, menor y transverso, como si fueran uno solo con
pinzas de hemostasia hasta llegar a la fascia tranversalis
(Fig. 4). Se colocan entonces dos separadores angostos y
se procede a la divulsión de todas las capas musculares en
el sentido de la incisión con una sola y firme maniobra
(Fig. 5). Una vez separados los músculos se colocan dos
III-304
Fig. 2. Incisión de Mc Burnney
Fig. 3. Apertura de la aponeurosis
Fig. 4. Divulsión de los planos musculares I
Fig. 5. Divulsión de los planos musculares II
Fig. 6. Apertura del peritoneo
Apendicectomía abierta
5
diagnóstico y permite realizar una incisión menor según
la localización del apéndice o, directamente, la apendi-
cectomía por vía laparoscópica.
La incisión de Mc Burnney se realiza cortando la piel y
el tejido celular subcutáneo siguiendo la dirección de las
fibras del oblicuo mayor. La incisión pasa por el punto de
Mc Burnney que se encuentra en la unión del tercio ex-
terno y los dos tercios internos de una línea que une el
ombligo con la espina ilíaca antero superior. La incisión
de la aponeurosis del oblicuo mayor se realiza siguiendo
la misma dirección (Fig. 3). Se procede a continuación a
divulsionar las fibras musculares de los músculos oblicuo
mayor, menor y transverso, como si fueran uno solo con
pinzas de hemostasia hasta llegar a la fascia tranversalis
(Fig. 4). Se colocan entonces dos separadores angostos y
se procede a la divulsión de todas las capas musculares en
el sentido de la incisión con una sola y firme maniobra
(Fig. 5). Una vez separados los músculos se colocan dos
III-304
Fig. 2. Incisión de Mc Burnney
Fig. 3. Apertura de la aponeurosis
Fig. 4. Divulsión de los planos musculares I
Fig. 5. Divulsión de los planos musculares II
Fig. 6. Apertura del peritoneo
• Se realiza una incisión de la aponeurosis del M. Oblicuo Externo (siguiendo dirección de sus fibras)
Una vez que se llega a las fibras musculares, se hace divulsión del plano muscular
M. Oblicuo externo
M. Oblicuo interno
M. Transverso
5
diagnóstico y permite realizar una incisión menor según
la localización del apéndice o, directamente, la apendi-
cectomía por vía laparoscópica.
La incisión de Mc Burnney se realiza cortando la piel y
el tejido celular subcutáneo siguiendo la dirección de las
fibras del oblicuo mayor. La incisión pasa por el punto de
Mc Burnney que se encuentra en la unión del tercio ex-
terno y los dos tercios internos de una línea que une el
ombligo con la espina ilíaca antero superior. La incisión
de la aponeurosis del oblicuo mayor se realiza siguiendo
la misma dirección (Fig. 3). Se procede a continuación a
divulsionar las fibras musculares de los músculos oblicuo
mayor, menor y transverso, como si fueran uno solo con
pinzas de hemostasia hasta llegar a la fascia tranversalis
(Fig. 4). Se colocan entonces dos separadores angostos y
se procede a la divulsión de todas las capas musculares en
el sentido de la incisión con una sola y firme maniobra
(Fig. 5). Una vez separados los músculos se colocan dos
III-304
Fig. 2. Incisión de Mc Burnney
Fig. 3. Apertura de la aponeurosis
Fig. 4. Divulsión de los planos musculares I
Fig. 5. Divulsión de los planos musculares II
Fig. 6. Apertura del peritoneo
Apendicectomía abierta
5
diagnóstico y permite realizar una incisión menor según
la localización del apéndice o, directamente, la apendi-
cectomía por vía laparoscópica.
La incisión de Mc Burnney se realiza cortando la piel y
el tejido celular subcutáneo siguiendo la dirección de las
fibras del oblicuo mayor. La incisión pasa por el punto de
Mc Burnney que se encuentra en la unión del tercio ex-
terno y los dos tercios internos de una línea que une el
ombligo con la espina ilíaca antero superior. La incisión
de la aponeurosis del oblicuo mayor se realiza siguiendo
la misma dirección (Fig. 3). Se procede a continuación a
divulsionar las fibras musculares de los músculos oblicuo
mayor, menor y transverso, como si fueran uno solo con
pinzas de hemostasia hasta llegar a la fascia tranversalis
(Fig. 4). Se colocan entonces dos separadores angostos y
se procede a la divulsión de todas las capas musculares en
el sentido de la incisión con una sola y firme maniobra
(Fig. 5). Una vez separados los músculos se colocan dos
III-304
Fig. 2. Incisión de Mc Burnney
Fig. 3. Apertura de la aponeurosis
Fig. 4. Divulsión de los planos musculares I
Fig. 5. Divulsión de los planos musculares II
Fig. 6. Apertura del peritoneo
• Una vez separadas todas las capas musculares se toma el peritoneo con dos pinzas (con cuidado de no tomar vísceras)
5
diagnóstico y permite realizar una incisión menor según
la localización del apéndice o, directamente, la apendi-
cectomía por vía laparoscópica.
La incisión de Mc Burnney se realiza cortando la piel y
el tejido celular subcutáneo siguiendo la dirección de las
fibras del oblicuo mayor. La incisión pasa por el punto de
Mc Burnney que se encuentra en la unión del tercio ex-
terno y los dos tercios internos de una línea que une el
ombligo con la espina ilíaca antero superior. La incisión
de la aponeurosis del oblicuo mayor se realiza siguiendo
la misma dirección (Fig. 3). Se procede a continuación a
divulsionar las fibras musculares de los músculos oblicuo
mayor, menor y transverso, como si fueran uno solo con
pinzas de hemostasia hasta llegar a la fascia tranversalis
(Fig. 4). Se colocan entonces dos separadores angostos y
se procede a la divulsión de todas las capas musculares en
el sentido de la incisión con una sola y firme maniobra
(Fig. 5). Una vez separados los músculos se colocan dos
III-304
Fig. 2. Incisión de Mc Burnney
Fig. 3. Apertura de la aponeurosis
Fig. 4. Divulsión de los planos musculares I
Fig. 5. Divulsión de los planos musculares II
Fig. 6. Apertura del peritoneo La apertura del peritoneo se
realiza con bisturí frio y se continúa con tijera
Apendicectomía abierta
• Exploración digital para identificar la posición del apéndice.
• Visualizar el ciego, traccionarlo con gasa húmeda para identificar base apendicular
• Exteriorizar apéndice si este se encuentra libre
Apendicectomía abierta
• Pasar disector curvo a través de meso apéndice lo mas cerca posible del apéndice
• Ligar y seccionar el meso a un centímetro de la ligadura
• Cuidado de no dañar el apéndice durante esta maniobra
separadores anchos y se procede a tomar el peritoneo
con dos pinzas, cuidando de no tomar las vísceras que se
encuentran debajo del mismo. La apertura del peritoneo
se realiza con bisturí y se continua con tijera (Fig. 6).
Otras incisiones oblicuas son las de Roux, Sonnenburg y
Albanese.
La incisión de Jalaguier es una laparotomía pararrectal
derecha infraumbilical. La incisión en la piel se realiza en
forma vertical sobre la vaina anterior del recto dos centí-
metros por dentro de su borde externo. Una vez abierta
la piel y el celular, se secciona la vaina anterior del recto
siguiendo la misma dirección de la piel. Seccionada la
aponeurosis, se separa el recto de la misma y se lo trac-
ciona con 2 separadores por su borde externo hacia la lí-
nea media. Al quedar expuesta la vaina posterior del rec-
to se la secciona verticalmente junto con el peritoneo.
Otras incisiones paramedianas utilizadas para abordar el
apéndice son las de Battle-Kammerer y Lennander.
APENDICECTOMÍA
Una vez abierto el peritoneo, es útil realizar una explo-
ración digital para identificar la posición del apéndice. Vi-
sualizado el ciego, se lo toma con una gasa mojada y se lo
tracciona hacia la herida para localizar la base apendicular
(Fig. 8).
La base apendicular se encuentra en la unión de las
bandeletas del ciego por debajo del ángulo ileocecal. Una
vez localizada la base, si el apéndice se encuentra libre, se
procede a exteriorizarlo. A continuación se pasa una pin-
za curva a través del mesoapéndice tan cerca del apéndi-
ce como sea posible y se liga y secciona el meso a un
centímetro de la ligadura (Figs. 9 y 10). Se debe cuidar
durante esta maniobra de no tomar el apéndice con pin-
zas traumáticas para evitar que el mismo se desgarre.
6
III-304
Fig. 7. Identificación del ciego Fig. 8. Exteriorización del ciego
Fig. 9. Ligadura del mesoapéndice
Fig. 10. Ligadura del mesoapéndice
separadores anchos y se procede a tomar el peritoneo
con dos pinzas, cuidando de no tomar las vísceras que se
encuentran debajo del mismo. La apertura del peritoneo
se realiza con bisturí y se continua con tijera (Fig. 6).
Otras incisiones oblicuas son las de Roux, Sonnenburg y
Albanese.
La incisión de Jalaguier es una laparotomía pararrectal
derecha infraumbilical. La incisión en la piel se realiza en
forma vertical sobre la vaina anterior del recto dos centí-
metros por dentro de su borde externo. Una vez abierta
la piel y el celular, se secciona la vaina anterior del recto
siguiendo la misma dirección de la piel. Seccionada la
aponeurosis, se separa el recto de la misma y se lo trac-
ciona con 2 separadores por su borde externo hacia la lí-
nea media. Al quedar expuesta la vaina posterior del rec-
to se la secciona verticalmente junto con el peritoneo.
Otras incisiones paramedianas utilizadas para abordar el
apéndice son las de Battle-Kammerer y Lennander.
APENDICECTOMÍA
Una vez abierto el peritoneo, es útil realizar una explo-
ración digital para identificar la posición del apéndice. Vi-
sualizado el ciego, se lo toma con una gasa mojada y se lo
tracciona hacia la herida para localizar la base apendicular
(Fig. 8).
La base apendicular se encuentra en la unión de las
bandeletas del ciego por debajo del ángulo ileocecal. Una
vez localizada la base, si el apéndice se encuentra libre, se
procede a exteriorizarlo. A continuación se pasa una pin-
za curva a través del mesoapéndice tan cerca del apéndi-
ce como sea posible y se liga y secciona el meso a un
centímetro de la ligadura (Figs. 9 y 10). Se debe cuidar
durante esta maniobra de no tomar el apéndice con pin-
zas traumáticas para evitar que el mismo se desgarre.
6
III-304
Fig. 7. Identificación del ciego Fig. 8. Exteriorización del ciego
Fig. 9. Ligadura del mesoapéndice
Fig. 10. Ligadura del mesoapéndice
Con el apéndice liberado, levantarlo por su meso seccionado
Se realiza una forcipresión de la base sobre la cual se coloca una ligadura
Por encima de la ligadura (5mm) se coloca una pinza kocher y se secciona el apendice
Apendicectomía abierta
• La jareta invaginantepara el muñón apendicular puede realizarse cuando exista friabilidad te los tejidos
Apendicectomía abierta
• Luego de la extracción del apéndice se lava profusamente con suero fisiológico
• Se procede a cerrar el peritoneo con sutura reabsorbible
• De ser necesario se aproximan los planos musculares con puntos separados en “U”
• Finalmente se cierra la aponeurosis del M. Oblicuo externo con sutura continua.
Apendicectomía VLP
Ventajas apendicectomía VLP
1. Permite la exploración completa de la cavidad abdominal
2. Tratamiento definitivo para lesiones no apendiculares
3. Estadía hospitalaria reducida4. Evita laparotomías innecesarias o
negativas5. Evita extensión de la incisión en caso de
variante anatómica6. Mínimo disconfort post operatorio y
analgesia7. Reanudación precoz actividad laboral8. Incidencia reducida de complicaciones9. Mejor resultado cosmético 10. Permite lavado peritoneal completo en
caso de perforación
• El abordaje laparoscópico presenta ventajas respecto a la morbilidad post operatoria– Menor dolor– Regreso mas temprano al
trabajo– Menor infección herida
operatoria
• Permite exploración abdominal mas completa
• Apendicectomía en blanco con mínima morbilidad
• Reconocer posiciones anómalas apendiculares
• Requiere personal entrenado
Indicaciones
• En general son las mismas que para apendicectomíaabierta
• Indicaciones específicas:– Pacientes obesos y
mujeres jovenes– Duda diagnóstica– Apendice normal en
laparoscopia en ausencia de otras patologias
– Apendicectomia incidental junto con otro procedimiento
Contraindicaciones relativas
Contraindicaciones absolutas
- Inexperiencia- Posicion
anatómica difícil- Severamente
inflamado- Perforado con o
sin peritonitis- Absceso- Cx abdominal
previa- PIP, embarazo,
endometriosis
- Sospecha malignidad
- Comorbilidad pulmonar o cardiaca severa
- Paciente en RT e inmunocomprometidos
• Posición del paciente – Cirujano y ayudante a la
izquierda del paciente
– Equipo de VLP a la derecha
• Neumoperitoneo con aguja de Veress
• Primer trocar 10mm en ombligo a ciegas.Dostrocares adiciocales con ayuda de video– Suprapúbico 10, 5 o 3mm
(2cm sobre la sinfisis)
– FID
• Localización del apéndice, en general es sencillo, a veces requiere movilización del ciego
• Tomar apéndice con pinza de prensión atraumática(del meso) para exponer mesoapéndice
• Puede requerir liberación de adherencias.
• Sección del mesoapéndicepuede realizarse mediante cauterio bipolar , bisturí armónico,sutura mecánica
• Clip sobre el mesoapendice
Identificación de la base apendicular en la convergencia de las tenias
Una vez liberado el apéndice y disecado hasta su base, se colocan dos ligaduras a 3-4mm de su base y se secciona con tijera entre ellas
• Para extraer el apéndice del abdomen utilizar una bolsa o guante estéril.
• En presencia de absceso o peritonitis se procede al lavado de la cavidad peritoneal
Gracias