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Apnées du prématuré : actualités.
Docteur G.Bossard . CH Cahors.
6ème journée de formation Matermip.
Toulouse .16 novembre 2007.
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Définitions
Pause respiratoire > 20 secondes.
Ou pause > 10 secondes + chute de saturation et/ou bradycardie < 100/mn.
Classiquement jusqu’à 35 semaines mais parfois plus tard (apnées tardives).
Coatantiec Y et all, Encycl Méd Chir, pédiatrie, 4-002-S-20,1996, 33p.
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Physiopathologie
Origine centrale, obstructive ou mixte .
Mise en évidence : scope cardiorespiratoire mais nombreux faux positifs.
Idéalement enregistrement polysomnographique pour quantifier sévérité des apnées.
Conséquences : diminution du débit sanguin cérébral d’où risques à long terme.
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Fréquence des apnées 77 à 100 % des < 34 sem les 2 premiers jours de vie .
Henderson-Smart DJ Aust Paediatr J 1981; 17 : 273-6.Moins fréquent si corticothérapie anténatale.
Winchester PD et Secory A Pediatric res 1999 ; 45 : 233.
Pas d’étude plus récente sur l’incidence.
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Moyens thérapeutiques
Citrate de caféine et théophylline.
Doxapram .
Ventilation non invasive et invasive.
Autres pistes?
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La caféineClasse des méthylxanthines, seule utilisée actuellement.Stimulant du centre respiratoire bulbaire.Voie IV ou per os.Dose de charge : 20 mg/kg/j.Dose d’entretien : 5 mg/kg/j .(posologie recommandée par Aranda et al J Pediatr 1979 ; 94 : 663-8.)Indications : apnées du prématuré.2 questions : systématique si AG < 32 sem?
jusqu’à 35 sem ?
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Enquête sur l’utilisation en France de la caféine.
S Ducrocq et al.
(Hôpital Armand Trousseau Paris)
Archives françaises de pédiatrie.
oct 2006, vol 13, 1305-1308.
But : Evaluer les habitudes de prescription françaises.
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Questionnaire envoyé à 100 services de néonatologie français en 2005, 81 réponses reçues.
Posologie :
Dose de charge : 20mg/kg dans 95 % des cas.
10mg/kg dans 5 % des cas .
pas de dose de charge : une équipe.
Dose d’entretien : 5 mg/kg dans 95 % des cas .
(2 équipes utilisent 4 mg, et 2 la dose 2,5 mg)
Nombre de prise :
1 fois par jour : 81 %.
15 équipes en 2 fois par jour.
1 équipe dans la poche de parentérale des 24 heures.
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Surveillance de l’efficacité :
Dosage de la caféinémie systématique et répétée : 13,6%.
Dosage occasionnel : 40,7%.
Surveillance clinique : 45,7%.
Taux souhaités très variables : minimal de 5 mg/l à 20 mg/l et maximal de 15 à 25 mg/l.
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Arrêt du traitement :Entre 33 et 35 sem : 37%.Entre 35 et 37 sem : 53 %.Nécessité de poursuivre après 37 sem dans 74 % des équipes .(persistance d’apnées ou réapparition d’apnées à l’arrêt du traitement) Arrêt définitif entre 38 et 41 sem.
Durée de surveillance après arrêt :1 à 15 jours.(40 % moins 5 jours, 46% 5 à 7 jours )
Traitement ambulatoire :14 équipes soit 17 % plus au moins monitoring(3 ). Dans ce cas arrêt entre 42 et 46 sem.
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Apnées tardives du prématuré (ATP)
Survenant au delà de 37 sem.S Ducrocq et al ,Arch Pédiatr 2006 ;13 : 1299-1304 a étudié les facteurs de risques d’ATP par enquête rétrospective :Poids de naissance inférieur à 1500g.Troubles hémodynamiques initiaux.Un reflux gastro-oesophagien.Nécessité d’une ventilation non invasive initiale.Multiparité.
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Propositions suite à ces 2 articles
Pas de traitement systématique au delà de 31 semaines + 6 jours.Essai d’arrêt du traitement vers 34 -35 sem si naissance après 28 sem, vers 37 sem si naissance avant 28 sem ou si facteurs de risque d’apnées tardives.Surveillance au mois 5 jours à l’arrêt du traitement.Traitement jusqu’à 45 sem si apnées tardives.(intérêt d’un traitement ambulatoire)
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Étude internationale multicentrique,
randomisée 2006
Schmidt B et al N Engl J Med ; 354 : 2112-21
Bénéfices à long terme?
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Canada, Etats-Unis, Australie, Europe, IsraëlPrématurés de 500 à 1250 g : 2006 traités contre 2000 placebo en cas d’apnée ou avant extubation. Dans le groupe traité :
- Baisse de gain pondéral 3 premières semaines puis normalisation.
- Mortalité, lésions cérébrales, ECUN, rétinopathie : pas de différence significative.
- Diminution significative de nécessité d’oxygénothérapie et bronchodysplasie.
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Effets secondaires de la caféine?
Pendant le traitement :
agitation,
tachycardie,
tremblements, convulsions,
reflux gastro-oesophagien.
Effets délétères à long terme ?
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Le doxapram. Classe des pyrrolidinones.Stimulant respiratoire.(action sur les centres respiratoires bulbaires)Proposé dans les apnées du prématuré dans les années 1970, associé aux methylxanthines dans les années 1980.Actuellement en association à la caféine si celle-ci insuffisante, en France.Pas utilisé dans les pays anglo-saxons car effets secondaires graves décrits mais conservateur différent .(alcool benzylique versus chlorobutanol dans la forme française : Dopram*)
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Enquête française sur l’utilisation du doxapram dans les unités de néonatologie en France
M Bénard et all (CH toulouse)
Archives de pédiatrie.
12 (2005)151-155.
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Etude par courrier dans 236 unités de niveau 3, 2B
ou 2A en 2003
159 réponses : 44% niveau 3 ; 28,9 % niveau 2B ; 27 % niveau 2A.
Doxapram utilisé dans 78,6 % des niveaux 3 ; 39,1% des niveaux 2 B ; 67,4 % des niveaux 2 A. (102 unités sur 159)
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Modalités d’utilisationVoie IV ou orale.Posologie IV initiale moyenne : 0,6 mg/kg/h avec maximale moyenne 1,4 mg/kg/h. (extrêmes 0,1 à 7 mg/kg/h).Posologie per os : initiale moyenne 23 mg/kg/jour à maximale moyenne 32 mg/kg/j (extrêmes 6 à 96 mg/kg/jour). Forme per os utilisée dans la moitié des unités.Dosage des concentrations plasmatiques : disponible dans11 unités sur 102 ! mais 64 % des unités aimeraient disposer de ce dosage.
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Comparaison avec littérature
Posologie maximale le plus souvent utilisé 30 mg/kg/j alors que dans littérature 60 mg/kg/j conseillé car voie orale nécessite voie double à la voie IV.
Peu d’équipes utilisent les dosages sériques alors qu’effets secondaires possibles si taux supérieur à 5 mg/l.
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Effets secondaires
Résidus gastriques, vomissements, ECUN.
Agitation, excitabilité, convulsions.
HTA, allongement du QT.
Effets secondaires à long terme peu connus.
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Ventilation non invasive : CPAP nasale
Concurrente du Dopram* pour certaines équipes.
Progrès apportés par la technique d’Infant Flow* dont le dernier modèle utilise un détecteur d’apnée et une pression supplémentaire en cas d’apnée.
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Autres pistes ?Traitement des apnées idiopathiques du
prématuré par stimulations sensorielles, mise au point Marlier et al (de Strasbourg ) : archives de pédiatrie, janvier 2007, vol 14, 45-53.
En curatif utilisation de stimuli auditifs, tactiles et gustatifs.
En préventif, stimulations tactiles (massage des extrémités), vestibulaires (lit à eau oscillant), auditives (ours respirant), olfactives (vanille).
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conclusionCaféine utilisée depuis longtemps, efficace
mais absence de consensus sur les indications et la durée d’utilisation ;
intérêt du traitement ambulatoire ?
Si insuffisante :
- Dopram* : nécessité dosages sériques.
- Ventilation nasale.
Axes de recherche : stimulations sensorielles.