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Application des techniques sensori-motrices dont les patients IMC :

2ème semaine d’intervention : Aspects pratiques.

Dans le cadre de cette semaine de formation, nous aborderons l’aspect pratique de la rééducation et nous approfondirons les techniques mêmes de traitement de l’infirmité motrice cérébrale.

Nous approcherons 4 mouvances thérapeutiques différentes : Le traitement neuro-développemental ou méthode Bobath

L’éducation thérapeutique élaborée par M. Lemétayer La rééducation cognitive selon C. Perfetti La pédagogie conductive de Petö

Chaque méthode sera expliquée dans les grandes lignes et les principes de traitement seront exposés.

Nous nous attarderons également à la prise en charge globale du patient et nous explorerons ainsi différents volets de la rééducation et du traitement médical. Le travail en équipe est fondamental et ce,

afin de communiquer, échanger, enrichir et de ce fait construire une prise en charge la plus adéquate possible. Le rapport aux parents s’avérera également essentie l car eux aussi sont impliqués et doivent être impliqués pour mener au mieux le projet.

Nous sommes tous acteurs dialoguant autour d’un même thème : le bien-être de l’enfant.

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Table des matières :

1 INTRODUCTION

Brefs rappels de neurophysiologie 5

1.1 Le reflexe d’étirement 5

1.2 L’inhibition réciproque 6

1.3 Le tonus 6

1.3.1. Tonus musculaire de base 6 1.3.2. Tonus postural 7

1.3.3. Anomalies du tonus musculaire 7

1.4 Notion de pattern 9

1.4.1. Patterns primitifs 9 1.4.2. Patterns pathologiques 10

2. LE CONCEPT BOBATH

2.1. Historique 11

2.2. Le concept 11

2.2.1. Pourquoi concept 11

2.2.2. Les bases théoriques du concept 12

2.2.3. Le traitement 13

2.3. Evolution du concept 14

2.4. Techniques de traitement 17

2.4.1. L’inhibition 17

2.4.2. Les stimulations 18

2.4.3. Les facilitations 18

2.4.4. Evaluer le tonus de base 19

3

2.4.5. Préparation à la fonction 19

2.4.6. Le handling 20

2.5. Le Traitement 20

2.6. Pratique 23

2.6.1. Importance du toucher 23

2.6.2. Principes généraux 23

2.6.3. Les facilitations 24

3. L’ EDUCATION THERAPEUTIQUE DE LE METAYER

3.1. Potentialité cérébro-motrice innée 26

3.2. Le développement des Nem 27

3.3. Les niveaux d’évolution motrice (NEM) 28

3.4. Organisation d’une séance 28

3.4.1. Décontraction automatique et correction posturale 29

3.4.2. Les stimulations des automatismes cérébro-moteurs innés 30

3.4.3. Développement de la commande volontaire et sélective 30

4. LA METHODE DE C. PERFETTI

4.1. Base du concept: la théorie cognitive 31

4.1.1. Pas de distinction neuro-/psychomotricité 32

4.1.2. L’hypothèse perceptive visuelle 32

4.1.3. Les paramètres du mouvement 33

4.2. L’approche thérapeutique 34

4.2.1. Interaction rééducative 34

4.2.2. Surfaces réceptrices 34

4

4.3. L’exercice thérapeutique cognitif 35

4.3.1. Exercices du premier degré 35

4.3.2. Exercices du deuxième degré 36

4.3.3. Exercices du troisième degré 36

4.4. Le matériel rééducatif 37

4.5. L’évolution des exercices 40

5. LA METHODE PETÖ : LA PEDAGOGIE CONDUCTIVE

5.1. Définition et principes de base 41

5.2. Objectifs 41

5.3. Application pratique 42

Bibliographie 43

5

1 INTRODUCTION

Brefs rappels de neurophysiologie

1.1 Le reflexe d’étirement

Chaque fuseau neuro-musculaire a sa propre innervation (afférente et efférente) pour lui permettre de maintenir une tension constante. Les fibres musculaires n’ont qu’un axone efférent. Cet arc réflexe est monosynaptique : le fuseau neuromusculaire joue un rôle excitateur au niveau

de la synapse sur le motoneurone alpha des fibres musculaires de l’unité motrice correspondante. La contraction des fibres musculaires entraîne un raccourcissement passif du fuseau

neuromusculaire et donc une diminution de l’excitation du motoneurone alpha. Le fuseau neuromusculaire réajuste ainsi sa longueur en fonction de la longueur du muscle et reste à tout moment sensible à l’étirement.

Cependant sa réaction dépend de la vitesse d’étirement : - réponse à un étirement lent : les fuseaux neuromusculaires envoient un signal vers la moëlle

par l’axone afférent mais le signal est intermittent et asynchrone. Les fuseaux neuromusculaires

s’adaptent très vite à leur nouvelle longueur et reprennent leur activité de base. Cette réponse est dite phasique.

- Réponse à un étirement rapide et instantané : tous les fuseaux neuromusculaires envoient

ensemble un signal vigoureux et synchrone vers la moë lle épinière par l’axone afférent. Ce signal fort stimule le motoneurone alpha de la corne antérieur de la moëlle et les fibres

musculaires. La stimulation intense des unités motrices a pour effet de provoquer une contraction musculaire. Réponse dite dynamique.

Le contrôle supraspinal s’effectue par l’intermédiaire des faisceaux moteurs en envoyant des

stimulations excitatrices ou inhibitrices sur le motoneurone alpha.

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1.2 L’inhibition réciproque

= Innervation coordonnée de deux groupes musculaires antagonistes où la contractio n dans un groupe s'accompagne du relâchement dans l'autre.

Une anomalie de modulation de l’inhibition réciproque peut entraîner une altération de co-contraction.

1.3 Le tonus

L'ensemble des interactions entre systèmes central et périphérique permet de définir physiologiquement le tonus musculaire comme résultante de l'activité des unités motrices, activité

déterminée par l'ensemble des différentes stimulations excitatrices et inhibitrices (venant à la fois du système nerveux périphérique et du système nerveux central) exercées sur le motoneurone.

Il faudra tenir compte cliniquement de l'élasticité propre du muscle. La fibre musculaire n'offre normalement que peu de résistance, mais elle peut devenir fibreuse et perdre alors ses propriétés

élastiques, en dehors de tout mécanisme neurologique.

1.3.1. Tonus musculaire de base :

Ce tonus est défini comme la contraction minimale, ou état de légère excitation d'un muscle au repos. Le stade de sommeil paradoxal, le curare, ou une section de la racine rachidienne

postérieure, suppriment le tonus de repos, ce qui démontre que ce tonus musculaire basal dépend à la fois d'influences périphériques (activité du faisceau neuromusculaire) et d'influences centrales.

1.3.2. Tonus postural :

La posture (ou attitude) est définie par la position de différentes parties du corps, les unes par rapport aux autres, à un instant donné. Le tonus postural permet par exemple au corps de se

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maintenir en position debout sans effort conscient. C'est le réflexe d'étirement qui autorise les

adaptations posturales, l'activité du système étant constamment modifiée par les influx atteignant le motoneurone en provenance des systèmes vestibulaire, visuel et récepteurs proprioceptifs du cou.

Lorsque l'on recherche le réflexe de redressement chez le nouveau-né on analyse la contraction soutenue des muscles antigravitaires en réponse aux messages venant de l'appui plantaire. Le tonus postural pourra être peu élevé ou excessif selon que le contrôle supra spinal exercera un

excès d'inhibition ou un excès d'excitation sur l'arc réflexe médullaire.

Notons que le tonus postural normal doit être assez haut que pour permettre de se mouvoir contre pesanteur et assez bas que pour pouvoir exécuter des mouvements sélectifs, isolés → mobilité stable et stabilité mobile.

1.3.3. Anomalies du tonus musculaire :

Seule l'intégrité de l'ensemble neuro-musculaire permet la motricité normale, grâce à des mécanismes de feed- back qui corrigent et adaptent le mouvement. Or, lorsqu’un ou des "relais" de la commande motrice ne sont plus fonctionnels, il en ressort des conséquences telles que:

L’hypotonie : La diminution de résistance ressentie par l’examinateur lorsque celui-ci manipule lentement ou rapidement les membres au repos définit l’hypotonie → grandes amplitudes de déplacements au

niveau de chaque articulation. L’hypotonie peut résulter d’un trouble périphérique ou central. La physiopathologie est imprécise .

La spasticité : Lorsque l’examinateur manipule rapidement les membres de son patient au repos, il perçoit une

résistance initiale qui cède secondairement. C’est cette séquence résistance -lâcher qui définit la spasticité (// fermeture lame de canif). La stimulation brusque de l’examinateur sollicite les fuseaux neuro-musculaires entraînant une contraction initiale en réponse à un réflexe d’étirement qui cède

dans un second temps lorsque les fuseaux se réajustent à la nouvelle longueur.

Définition :

″La spasticité est un désordre moteur caractérisé par une hyperexcitabilité du réflexe myotatique (réflexe d’étirement) vitesse – dépendante″ (Lance 1980)

Plusieurs hypothèses sont émises quant à l’origine de la spasticité : 1) origine centrale : lésion de la voie pyramidale entraînant une perte du contrôle supraspinal

(globalement inhibiteur) sur les circuits spinaux. Cf schéma suivant.

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2) origine périphérique : modification de la répartition des fibres musculaires (atrophie fibres de

type II et prédominance des fibres de type I) sans être attribuée à la sous-utilisation→ altération de l’élasticité.

Caractéristiques:

Tonus trop élevé

↑Co-contractions

Présente tant au repos qu’en activité

S’exprime en patterns stéréotypés

↓qualité (fluidité, élégance)

↓variabilité

↓force

Lenteur de réactions

Facteurs renforçant la spasticité :

Mobilité contre pesanteur

Pauvreté de mouvements, passivité

Réactions associées

Fonctionnalité

Douleur

Stimulations

Emotions

Fatigue Traitement :

Neurochirurgie Chirurgie orthopédique

Baclofène intrathécal

Toxine Botulinique intramusculaire

Infiltration nerveuse d’alcool

Médication per os

Revalidation

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La spasticité et l’hypertonie :

Il s’agit de deux éléments bien distincts. Le terme d’hypertonie tire son origine de la prématurité. Les enfants nés prématurément et

présentant des troubles du tonus s’organisent en augmentant leur tonus distalement pour compenser leur hypotonie. L’hypertonie se base sur un tonus de repos qui est bas tandis que la spasticité se base sur un

tonus de repos plus haut que la normale. L’hypertonie est une adaptation périphérique tandis que la spasticité est un phénomène d’origine centrale.

1.4 Notion de pattern

1.4.1. Patterns primitifs :

Etat correspondant au début du développement de l'enfant (04 mois).

Après les patterns sont plus élaborés car ils s'organisent contre la pesanteur (anti -gravitaire) permet à l'enfant de s’équilibrer et de se positionner contre la pesanteur. Utilisation de plus de variabilité.

patterns non sélectifs, isolés, totaux globaux ex : Moro Réflexe Tonique Asymétrique du Cou

1.4.2. Patterns pathologiques :

Ils ne se rencontrent pas chez l'enfant normal. Ils sont souvent stéréotypés, toujours présents avec

un tonus anormal (hypo ou hyper). Des patterns primitifs peuvent devenir pathologiques s’ils persistent au-delà de l’âge de 6 mois. Ils manquent de variabilité et une asymétrie est régulièrement présente.

2 patterns : flexion et extension, parfois combinaison Interférence avec les réactions de redressement et d’équilibre

Extension Flexion

Tête Extension/bouche ouverte Flexion

Epaule rétraction (rétropulsion) Protraction / élévation

Bras Abduction rot. externe adduction rot. interne

Coude Extension Flexion

Avant-bras Supination Pronation

Main ouverte Ext. Abd pouce Grasping

Tronc lordose totale Cyphose

Bassin Antéversion Rétroversion

Hanche toujours flexion +++

rot. interne - adduction rot. externe - abduction

Genoux Extension Flexion

Cheville extension Flexion

Pied extension + grasping grasping pied et orteils

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Pattern primitif ou pathologique ?

Extension Flexion

membre supérieur haut tronc

primitif pathologique

membre inférieur pathologique primitif

Combinaison des deux.

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2. LE CONCEPT BOBATH

2.1. Historique :

Monsieur et Madame BOBATH sont nés au début du 20ème siècle en Allemagne. Elle est professeur

d'éducation physique, lui est médecin. Vu les événements politiques, ils émigrent à Londres.

En 1940, Mme BOBATH est amenée à traiter un peintre connu atteint d'une hémiplégie et chez qui la rééducation classique ne donne pas de résultats. Elle va expérimenter ses idées de traitement

chez ce patient qui va récupérer et reprendre ses activités professionnelles

En 1944, encouragée par ses résultats, elle va en faire bénéficier les IMC elle crée un service de rééducation pour IMC dans un hôpital de Londres.

En 1950, elle est diplômée en kinésithérapie.

Son mari fait des études sur la déficience mentale et devient psychiatre.

Dans son centre, elle développe ses idées et ses traitements d’enfants neuro -lésés. Elle va d'abord

démontrer que la spasticité n'est pas un état irréversible mais un phénomène modifiable qui varie en fonction de l’activité, du moment de la journée, des émotions,… Son idée est alors de travailler sur cette variation de spasticité afin d’augmenter les compétences motrices des patients.

totalement en opposition avec les croyances de l'époque qui étaient influencées uniquement par une approche orthopédique (interventions chirurgicales+++).

Elle réalise que ces enfants ne sont pas nés avec des postures et des mouvements anormaux mais qu’ils les développent et les renforcent en raison de leur adaptation à leur handicap au cours de la croissance.

comprend l'importance du dépistage précoce et traitement précoce, guidance et éducation parentale.

Le centre devient un lieu d'enseignement.

En 1951, le Docteur BOBATH devient médecin au centre. Il va chercher dans la littérature des explications neurophysiologiques pouvant soutenir les découvertes et les idées de sa femme.

Petit à petit reconnaissance internationale

Madame et Monsieur BOBATH sont décédés en 1991.

2.2. Le concept

2.2.1. Pourquoi concept ?:

La méthode est une recette, un ensemble de démarches, de procédures pour démontrer la vérité.

Le concept correspond à une manière de penser. La problématique de l'enfant est envisagée de manière globale, flexible et non standardisée.

L'approche Bobath se fonde sur l'observation clinique de l'enfant et sur l'interprétation des

problèmes du patient dans sa globalité.

Ce concept se base sur 2 facteurs importants :

- la présence d’une lésion qui interfère avec la maturation du SNC et qui a pour conséquence d'entraîner le retard, la perturbation ou l’arrêt de développement de l'enfant

- l’existence de comportements posturaux et mouvements anormaux dus à une activité

posturale anormale

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Le mécanisme postural est composé de 2 types de réactions automatiques : - réaction de redressement (dès la naissance) - réaction d'équilibre (> 6 mois)

sur cette base, Karel et Berta Bobath ont élaboré des techniques de traitement visant à inhiber (faire diparaître) les comportements "anormaux" et faciliter (induire) les mouvements normaux.

Le but est ainsi de modifier le parcours de l'enfant (et non de le guérir).

2.2.2. Les bases théoriques du concept :

Techniques d’inhibition et de facilitation:

Le traitement de l’activité posturale anormale par l’inhibition est associé de différen tes façons à la facilitation et à la stimulation de mouvements plus normaux. Ainsi, des techniques de manipulation

ou "handling" sont utilisées de manière à guider l'enfant dans ses réactions à nos manipulations, et ainsi stimuler et développer les activités posturales normales.

Les premières réponses à obtenir de ces manipulations sont les activités motrices fondamentales

que l'enfant normal développe de 0 à 3 ans.

Le thérapeute va guider les efférences motrices de l'enfant par une action sur les afférences sensorielles (jeux, manipulations).

Progressivement, le thérapeute va réduire son intervention afin que l'enfant apprenne à assurer lui-même le contrôle de ses propres mouvements.

La tâche du thérapeute est de permettre à l’enfant de bouger de façon plus normale en améliorant

son tonus postural et en lui donnant un maximum de possibilités d'expériences sensori-motrices normales. C’est pourquoi, l’enfant ne sera pas « autorisé » pendant la séance de thérapie à

effectuer des mouvements de façon anormale.

L'orientation du traitement sera fonctionnaliste, c'est-à-dire :

1.- il faut qu’il y ait une évolution vers des réactions posturales normales

2.- modification des "patterns" totaux primitifs précoces en "patterns" plus sélectifs , plus complexes

Mécanisme postural

Lésion

Tonus postural

Inhibition réciproque

Pattern postural

interfère

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Et ce, dans le but préparer au mieux l’enfant à des compétences fonctionnelles spécifiques comme

par exemple s’habiller, manger/boire, marcher,… (et non que l’enfant réalise un mouvement du mieux qu’il peut malgré sa spasticité)

Nombreuses techniques d'inhibition et de facilitation vont s'adapter à chaque forme de paralysie cérébrale. Le traitement est adapté au cas par cas sur base d'une EVALUATION initiale et de fréquentes réévaluations.

Problème de la coordination anormale de l'action musculaire :

Le problème de l'enfant IMC, est qu'il y a une synthétisation anormale de la fonction musculaire

avec une pauvreté de patterns moteurs plutôt qu'une paralysie musculaire. Les muscles paraissent paralysés à cause d’une coordination anormale.

Par exemple, chez l'enfant hypertonique ou athétosique (mouvements incoordonnés), l’hypertonie et les mouvements incoordonnés ne sont pas des phénomènes localisés mais ils sont coordonnés selon des patterns bien définis mais anormaux et l'activité posturale globale anormale en est

l'expression.

S'il y a diminution de l'hypertonie par inhibition des comportements posturaux anormaux permet de préparer l'enfant à des activités fonctionnelles ( marche, alimentation, déplacement en chaise,

écriture...) en lui donnant des expériences motrices nécessaires à la réalisation de ces activités.

Importance du développement normal de l'enfant :

Il est primordial de connaître l’évolution normale de l’enfant afin de se donner des repères moteurs tant sur le plan qualitatif que quantitatif. Le thérapeute peut ainsi apprendre à connaître les

mouvements, la manière dont l’enfant les réalise et ce qu’il met en jeu pour arriver à les réaliser. Il est important d’observer l’enfant dès le plus jeune âge. En effet, il évolue d’une situation primitive (réflexes archaïques comme le grasping, le Moro,…) vers une motricité plus sélective.

! Eviter certaines étapes du développement normal qui renforcerait la pathologie (schémas moteurs anormaux).

L’équipe pluridisciplinaire :

= logopède - ergothérapeute - kinésithérapeute - éducateur - parents - enseignant – médecin,…

Tous les membres de l’équipe doivent s’entendre et s’accorder autour de la problématique de

l’enfant. Chaque intervenant thérapeutique partagera sa vision du problème avec les autres afin d'éviter les incohérences et d'intégrer les résultats dans les activités de la vie journalière (AVJ) et de les renforcer par chaque membre de l'équipe.

Comme c'est le corps entier qui est atteint, les mêmes problèmes se posent à tous les membres de l'équipe une même approche fondamentale permet plus de spécificité.

Elaboration d’un programme complet de traitement ensemble adaptation maximale à la vie

quotidienne.

2.2.3. Le traitement :

travailler par rapport au contexte, à la motivation, aux jeux

1.- Créer un environnement donner à l'enfant de nouveaux horizons, de nouvelles

libertés de choix dans un but fonctionnel.

2.- Interrompre ce qui ne va pas modifier ce qui est indésiré. L'enfant est impuissant par

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rapport à l'indésirable il faudra l'aider et être plus directif.

inhibition des patterns non désirés qui entraînent : - modification du tonus - modification de la qualité de

mouvements

Notion de qualité de mouvement : toute activité fonctionnelle demande un apprentissage.

Les mouvements devront être réalisés de la meilleure façon possible. L'enfant doit se corriger.

Mécanisme de contrôle postural normal • tonus postural normal • innervation réciproque OK • tous les patterns mouvements

Préparation à la fonction

Théorie • tonus neuro et non neuro • contrôle moteur feedback-feedforward • mécanismes centraux et périphériques

sensation perception cognitif

Buts du traitement • augmentation du répertoire des compétences • maintenir le niveau de fonction • gestion globale de l'enfant

• TIPs

• diminution du tonus : facteur neuro et non neuro • inhibithion - facilitation - stimulation • Réaction d’équilibration

Travail d'équipe

2.3. Evolution du concept

Les fondements initiaux n'ont jamais été modifiés.

A savoir : aucun apprentissage correct d'un comportement normal ne peut être fait sur une base anormale. Modifier la pathologie est une première étape vers la normalisation.

Mme Bobath a appris de ses erreurs et des enfants qui ne répondaient pas ou plus au traitement. Elle a également été influencée par d'autres théories.

Influence :

KABAT : importance des stimulations sensorielles, tactiles et proprioceptives en tant que facteurs influençant le recrutement des assises du tonus postural. mouvement de diagonale et dérotation

rejette le travail contre résistance car il augmente les réactions associées.

ROOD : importance des stimulations tactiles (en particulier pour la motricité fine) rejette : interprétation du développement normal de l'enfant et son interprétation des

problèmes de l'enfant.

Petö : pédagogie conductive problème des IMC en terme de coordination et de stratégies d'activités

fonctionnelles et non en terme de problème musculaire (// avec Bobath) importance de la symétrie, appui pour stabiliser les ceintures, préparation

aux activités fonctionnelles = bases utiles

Attention : adéquat seulement pour athétose, ataxie mais pas pour les spastiques car risque de beaucoup de déformations.

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1943 1950 : RIP : reflex inhibiting patterns

Découverte par les Bobath des RIP diminuant l'hypertonie et donc inhibant les patterns réflexes toniques

Le thérapeute positionne l'enfant (position antagoniste au pattern anormal) et attend que la spasticité soit réduite. Le thérapeute devait avoir un contrôle total de l'enfant parfois difficile seul.

Si hypertonie importante situation peu confortable ″Nous espérions qu’un mouvement suive spontanément aux exercices, ceci ne se produisit pas …

Ces enfants ignoraient comment bouger, puisqu’ils n’avaient aucune expérience antérieure du mouvement et n’avaient pas un équipement développemental suffisant. Le traitement était trop statique.″ (Bobath, 1990)

→ évolution vers une approche plus sensori-motrice et développementale du traitement

1950 : Développement des mouvements

études des différentes étapes du développement normal de l'enfant. Se base sur des séquences précises et figées du développement normal.

ex :L'enfant placé par le thérapeute dans une séquence précise qui par l'action des RIP ainsi sollicités permettait de casser les patterns totaux. La combinaison des patterns posturaux isolés en séquences de mouvements (passage d’une

position à l’autre) n’a donné aucun résultat. De plus, les résultats ne sont pas toujours concluants car parfois une séquence peut renforcer la pathologie.

Ex: 4 pattes chez l'enfant spastique en flexion. Il vaut mieux comprendre la nature de l'IMC et préparer plutôt les prémices nécessaires au mouvement (programmant) que la finalité (programmée). modifier le parcours de l'enfant pour lui

donner d'autres choix.

1960 : Réactions de redressement et d'équilibre

= prémices des capacités à bouger contre pesanteur.

Utilisation de patterns dynamiques d’ ″inhibition de réflexes″.

- rend le traitement plus dynamique et facilite les séquences automatiques de mouvements afin de les libérer du contrôle de la volonté. - Contrôle le tonus et le mouvement de tout le corps par des points clés.

- Le thérapeute rend le patient plus actif et il s'auto -inhibe par sa propre expérience du mouvement. - Permet inhibition simultanée à une facilitation des expériences sensori-motrices normales. encore actuelle mais attention si beaucoup de spasticité ne pas oublier l'inhibition "pure".

1970 : Approche éducative et auto-prise en charge

Les résultats étaient toujours insuffisants lorsque l'enfant accédait par exemple à la position assise et devait s'équilibrer panique augmentation du tonus diminution de la qualité des mouvements.

Nécessité de retirer progressivement le contrôle exercé sur l'enfant pour l'éduquer à développer

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ses systèmes de contrôle de mouvement et d'équilibre.

Nécessité de transition plus concrète entre thérapie et activités fonctionnelles. ajoute dans le traitement une préparation systématique à des activités fonctionnelles spécifiques.

Forte influence de Petö à ce niveau Analyse de la tâche évaluation et traitement ont un lien constant

1980 : Traiter c'est évaluer et évaluer c'est traiter

L'enfant est observé dans ses activités spontanées, avec ses parents,... lorsqu'il joue, marche, mange... Observer ses capacités et ensuite ses incapacités.

Evaluer la fluctuation du tonus postural en fonction des positions et des activités. trouver le problème essentiel = dénominateur commun on sait ce qu'il faut traiter (pronostic)

éviter intégrer (inhibé)

encourager (faciliter)

1990 : TIP : Tonus influencing patterns

Le mécanisme régissant le contrôle de la posture et des mouvements n’est plus seulement basé sur la théorie des réflexes (aspect neurologique pur) mais a évolué vers une conception reposant sur des arguments neurologiques (réflexes) et aussi non neurologiques (càd du muscle lui-même

→ propriétés visco-élastiques ; tension –longueur, relation muscle/force) expliquant l’origine du tonus.

Les patterns utilisés via les TIPs sont des patterns intermédiaires (non extrêmes, comme utilisés

dans les RIP) et qui donnent la base d’une posturalité normale et d’une base de mouvement normale.

Ce processus dépendra des capacités cognitives et perceptuelles de l’enfant. Plus elles seront

efficientes, plus l’enfant pourra intégrer l’information.

L’utilisation des TIPs, au sens non neural, permet un meilleur alignement biomécanique (en jouant

sur l’élasticité des tissus mous (tendons,…)). Au sens neural, ils influencent les réflexes sensitifs et proprioceptifs qui peuvent donner un feedback ou un feedforward au système nerveux central. La réussite dépendra de l’adap tabilité du système nerveux central.

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2000 : problèmes orthopédiques des enfants de plus en plus pris en compte

++ de prévention par utilisation :

- plâtres - attelles

- botox - baclofen - chirurgie

- analyse de la marche

2.4. Techniques de traitement

2.4.1. L’inhibition :

L’inhibition permet de contrôler les patterns anormaux et les réactions totales. Elle est utilisée, à

l’heure actuelle, le plus souvent en combinaison avec la facilitation :

Donner une autre

expérience à l’enfant

Autre feedback

sensoriel

SNC évalue cette

expérience

Rend possible de

mettre cette expérience à profit dans un

contexte approprié

Rend possible de

changer le mécanisme

du feedforward

rend possible la facilitation inhibition

rend possible l’activité mouvements qualitatifs

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L’inhibition peut se réaliser soit :

totalement: contrôle total de l'enfant = inhibition pure. On va utiliser les points clés proximaux.

Essayer de casser les schèmes totaux, d'introduire du mouvement diminution du tonus ex: si extension totale, utiliser la flexion utiliser les rotations

partiellement: Activation associée à de l'inhibition.

Commencer toujours à travailler au niveau proximal car c'est lui qui influence le tonus distal.

But : l’inhibition est donc utilisée afin de libérer d’autres mouvements, d’autres activités

Il existe différentes techniques pour obtenir l’inhibition :

Le mouvement (lent)

Le transfert du poids, l’appui, la mise en charge

L’augmentation de l’amplitude du mouvement

Le positionnement

Attention : Ne jamais utiliser la force (peut activer la spasticité)

Changer de mouvements progressivement/graduellement Ne pas commencer distalement (surtout chez les enfants spastiques) L’enfant ne doit pas dépendre du thérapeute : il faut lui donner l’occasion de contrôle r son inhibition

Proposer différentes activités et positions Demander des buts réalistes en fonction des compétences de l’enfant

2.4.2. Les stimulations : Il s’agit de stimulations tactiles ou proprioceptives utilisées quand :

Les muscles présentent une faiblesse après que la spasticité ait été inhibée

Il existe une déficience sensorielle

L’enfant ne dispose d’aucune expérience sensori-motrice antérieure et ignore comment se

mouvoir

Les principales techniques de stimulation sont :

Le transfert du poids du corps - les pressions (compressions) – la résistance

Le placing ou le holding

Le tapping

Attention de ne pas provoquer la spasticité par l’application de ces techniques de stimulation.

2.4.3. Les facilitations :

Les techniques de facilitations servent à obtenir des mouvements automatiques actifs de l'enfant à partir d’un tonus de base le plus normalisé possible .

L'enfant n'a pas à initier ces mouvements volontairement mais lorsqu' ils seront bien établis, il pourra les utiliser volontairement

Les mouvements anormaux sont évités et leur renforcement par usage habituel est

éliminé

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Permet de rendre une fonction possible ou en tout cas plus facile (va également nous

dire si l'enfant a le potentiel de réaliser cette activité).

Cherche à obtenir une réponse automatique car chez les enfants IMC le mouvement

volontaire entraîne une augmentation des patterns pathologiques, augme ntation du tonus et donc la fonction est rendue plus difficile apprendre en automatique non-verbal.

But = réaliser une activité, expérience sensori-motrice : on va donner à l'enfant les moyens de sentir quelque chose de différent de ce qu'il connaît.

Quand l’enfant est facilité/activé , il doit changer et être différent après. !!! Tout ne doit pas

être activé mais uniquement les lacunes être précis et spécifique.

Importance de la source sensorielle = le regard, le toucher. Se positionner correctement par rapport à l'enfant pour qu'il reçoive de manière optimale l'afférence sensorielle.

Attendre, être lent = laisser l'enfant s'organiser car c'est une nouvelle situation pour lui

Ludique !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

2.4.4. Evaluer le tonus de base :

= tonus de base sous un minimum d'activité hypo

hyper

normal

Cette évaluation se fait par le mouvement cette sensation du mouvement permet de prendre

conscience du tonus de base de l'enfant.

En facilitant, on va essayer de normaliser ce tonus.

Si le tonus est trop élevé, la facilitation et l’inhibition seront combinées . C'est le tonus du proximal

qui va conditionner le tonus du distal pour changer ce tonus de base, il faut agir au niveau proximal (tronc, hanches, épaules)

Utilisation de points clés = point de contrôle par lequel on influence la distribution du tonus et simultanément, on va permettre à l'enfant de bouger activement et plus librement.

Points clés proximaux : tête (plus beaucoup utilisé), tronc, bassin

Points clés distaux : épaules, hanches, coudes, genoux, poignets, chevilles, doigts/orteils

Plus le point clé sera distal, plus l'activité sera proximale. Ces points clés seront utilisés tant pour l'inhibition que pour la facilitation

2.4.5. Préparation à la fonction:

Retirer progressivement l'aide et ne garder qu'un point clé très distal pour éviter le retour de réactions anormales.

Faciliter et inhiber simultanément Faciliter les réactions de redressement Faciliter les réactions d'équilibre

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2.4.6. Le handling:

La manipulation de l'enfant va influencer le tonus postural (diminue, augmente ou affermi). Le thérapeute y sera donc attentif. Le handling peut neutraliser les mouvements posturaux anormaux

et faciliter les mouvements automatiques.

Un bébé normal développe son contrôle postural et les mouvements en s'adaptant au changement de posture qu'il subit lorsqu'il est manipulé naturellement par ses parents Importance du nursing

et du jeu durant les trois premières années de vie.

Cet apprentissage se fait sur base d'un message sensoriel, c'est-à-dire qui expérimente la sensation de mouvement permet de construire les mouvements sensori-moteurs de base qui

sont nécessaires aux activités fonctionnelles.

Chez l’IMC, l'enfant ne réagit pas comme les autres aux manipulations des parents car ceux-ci visent soit vise trop le confort, soit augmentent les réactions anormales. L’enfant expérimente alors

des sensations de postures et de mouvements anormaux.

Il faut donner à cet enfant des expériences sensori-motrices les plus normales possibles.

apprendre aux parents à manipuler leur enfant différemment.

2.5. Le Traitement :

Rappel :

Spasticité

Ataxie

Dystonie Hypotonie

Tonus de base

Tonus hyper

Tonus hypo

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Le traitement Bobath consacre 3 temps spécifiques:

1. La préparation à l’activité :

Inhibition de l’activité posturale anormale afin de diminuer le tonus (spastiques) ou les mouvements incoordonnés (athétosiques)

2. La facilitation du potentiel de posture et de mouvement normaux, sur la base d’un tonus postural plus normal, afin de maintenir et assurer les qualités normales du tonus, obtenues par l’inhibition

3. Augmentation et maintien du tonus postural par stimulations et régulation de la fonction

musculaire réciproque

Le tableau suivant reprend les différentes techniques de traitement et leurs modalités d’application pour chaque type d’infirmité motrice cérébrale.

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Inhibition

Facilitation Stimulation

Spasticité

Diminution du tonus par: Mouvements (lents) Rotations Amplitude Points-clés de contrôle Travail proximal pour libérer

le distal

Mouvements actifs Réactions d’équilibre et

de redressement

Dosage et gradation

Dystonies

Diminution des spasmes par : Positionnement Alignement (position tête !) Symétrie (préhension bilatérale)

Stabilité proximale (prise d’appuis)

Contrôle du mouvement Réactions d’équilibre et de redressement Alignement Symétrie

Stabilité

Poids du corps Pressions Positions intermédiaires

Travail lent et gradué

Dyskinésies

Mouvements incoordonnés : Positionnement Alignement Symétrie Stabilité proximale↔distale (contrôle↔appui)

Contrôle du mouvement Séquence de mouvement Réactions d’équilibre et de redressement

Poids du corps Pressions Positions intermédiaires

Travail lent et gradué

Hypotonie

Contrôle de tête et du tronc

Stabilité

Augmentation du tonus : Exercices anti-gravitaires Tapping Pression

Attention dosage stimulations

Ataxie

Stabilité proximale Contrôle du mouvement Réactions d’équilibre Sélectivité distale Dissociation des ceintures Organisation spatio-

temporelle

Augmentation du tonus : Transfert poids du corps Tapping Pression Positions hautes

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2.6. Pratique :

2.6.1. Importance du toucher:

Haptonomie = science du toucher (Franz VELDMAN)

Toucher = se mettre en contact, obtenir une communication permet de guider, d'accompagner mais pas de prendre en charge

Dans le toucher, il doit y avoir une intention claire (un programmant) ; il donne une information sur

ce que la personne pense.

Par notre toucher, on doit demander quelque chose à l'enfant, une prise en charge.

On doit pouvoir retirer les mains pour voir si cette prise en charge a eu lieu.

Exercice :

Couché dorsal : contrôler la tête organe sensoriel très fragile et sensible

Avant de toucher, il faut évaluer le tonus de base et travailler en fonction de ce tonus.

toujours plaisir toucher agréable

réduire l'aide but = retirer les mains. Travail de balance entre sécurité et un peu d'insécurité

pour que le patient se prenne en charge

2.6.2. Principes généraux:

En lien avec le développement normal de l’enfant.

Evaluer contrôle tête

Regarder tout le corps.

1. couché dorsal : lever la tête co-activation jusqu'aux pieds. La flexion de la tê te provoque un recrutement de tonus en extension des membres inférieurs.

2. couché ventral : lever le tête co-activation en extension jusqu’aux pieds = toute la chaîne

postérieure.

La manière dont on positionne la tête influence le tonus du corps. La tête est donc un point clé qui influence la répartition du tonus dans le corps.

Evaluer le contrôle du tronc

couché latéral : aligné. Position très active car il y a très peu de surface d’appui. Elle demande une

très bonne co-contraction agonistes/antagonistes et une activation des 2 chaînes en même temps.

Utiliser le point clé de l’épaule, du bassin et déséquilibrer on aura un travail plus en flexion ou plus en extension.

La position du corps peut changer le pattern.

Influence de la position des membres supérieurs/inférieurs :

1.- couché ventral : Mouvement de barquette avant :

- bras placé latéralement en rotation externe - bras placé en avant - bras placé le long du corps en rotation interne

2.- couché ventral : Mouvement de barquette avant :

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- jambes en abduction (largeur bassin)

- jambes en adduction - jambes serrées

Influence de la position des membres pour le redressement du tronc (sup et inf)

Dans ce mouvement de barquette avant, il y a une contraction des abdominaux, et donc on aura une co-contraction des 2 chaînes car il y a le travail en redressement et l’activité abdominale

= contrôle du tronc.

2.6.3. Les facilitations :

L’enfant en flexion : Cet enfant fonctionne essentiellement dans un schéma de flexion et ce surtout au niveau du tronc . On va essayer d’inhiber cette flexion pour faciliter l’extension.

Nous avons donc besoin pour commencer d’une position où l’enfant est en extension et n’a pas besoin de trop de contrôle de tête.

Couché dorsal :

sur un rouleau

Cette position est choisie car : - extension complète - peu de contrôle de tête - relâchement des épaules

- donne du mouvement pour diminuer le tonus

Placer les mains de part et d’autre du tronc (en dessous) au niveau où il y a le plus de flexion . Tout en plaçant les mains on donne du mouvement . A chaque mouvement du rouleau, on gagne en

extension tout en maintenant l’acquis. On allonge toujours du côté où l’enfant est en appui (voir développement normal : dans le retournement, l’enfant donne le plus d’extension du côté de l’appui).

Avec ses membres inférieurs, le kiné assure la stabilité de l’enfant sur le rouleau (maintien au niveau du bassin).

Couché ventral :

Lorsque l’on a obtenu un peu d’extension passive, on va rechercher de l’activité dans l’extension. On va donc aller vers le couché ventral tout en ne perdant pas dans le changement de position ce que l’on a gagné passivement.

Si l’enfant est petit, le changement de position va se faire avec un roulement de l’enfant depuis le rouleau sur les genoux du kiné qui est placé latéralement par rapport au rouleau. Ensuite l’enfant

est transféré sur 2 rouleaux en couché ventral.

Le kiné place ses mains de part et d’autre du tronc de l’enfant à l’endroit où la flexion est la plus importante. On donne du mouvement aux rouleaux de manière à continuer à inhiber.

Dans cette position, l’enfant doit avoir un meilleur contrôle de tête, il a la possibilité de voir quelque chose importance de la stimulation visuelle.

On va associer ce travail à la respiration, on insiste en extension sur l’ inspiration qui est une activité

en extension. C’est une première activité de l’enfant en extension. On peut ramener les membres supérieurs latéralement en rotation externe pour faciliter le redressement du haut du tronc.

Changement de position :

Passage du couché ventral à l’assis

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Le kiné se place à genoux, latéralement, très près du patient. Prend au niveau des membres

supérieurs en donnant de l’extension aux épaules et tout en assurant le contrôle de la tête (appui front sur le bras). L’autre membre supérieur du kiné va contrôler le bassin en plaçant la main au

niveau de EIAS du côté opposé à la position du kiné. On donne un transfert du poids du corps et on laisse le patient effectuer le mouvement tout en gardant un maximum d’extension dans le tronc.

Attention : ne pas donner de flexion ou de rotation.

La marche :

Debout

Le kiné donne une pression sur les épaules du patient dans l’axe épaules–bassin on donne de la co-contraction au tronc.

Marche

Pour faciliter la marche il faut : - transférer le poids du corps - donner l’appui en extension sur un membre inférieur - donner de la stabilité du côté de l’appui

- donner un mouvement vers l’arrière Différentes manières de faciliter la marche :

- enfant en flexion : placer les membres supérieurs en extension (en arrière) et rotation externe.

- enfant grabataire : croiser les membres supérieurs en avant du tronc du patient de manière à le soutenir efficacement. On donne des informations au niveau du bassin par l’intermédiaire de

notre bassin.

- enfant avec de l’athétose : kiné se place devant l’enfant pour lui donner un appui antérieur

des membres supérieurs. Attention de bien garder l’axe. Le point clé (épaule, coude, poignet, main) dépendra des capacités de l’enfant au niveau du contrôle du tronc. Si l’enfant est capable de pousser sur le tronc du kiné, cela lui permettra d’avoir une meilleure co -contraction du tronc.

26

3. L’ EDUCATION THERAPEUTIQUE DE LE METAYER

Ce type de rééducation concerne les enfants atteints d’infirmité motrice cérébrale. L’éducation thérapeutique comprend différentes techniques spécifiques permettant d’aider les enfants IMC à développer au maximum leur motricité fonctionnelle, en utilisant leur potentialité

cérébro-motrice de façon optimale. L’utilisation des termes « éducation » et « thérapeutique » se justifie dans la mesure où les

compétences fonctionnelles de l’enfant évoluent en fonction des apprentissages spécifiques qui lui sont donnés.

Ces différentes techniques peuvent leur permettre d’organiser les référentiels perceptifs , practo-gnosiques et praxiques les plus adaptés afin qu’ils ajustent au mieux leurs mouvements malgré

leurs difficultés. En effet, ces enfants pour être fonctionnels utilisent des schémas pathologiques pour bouger et ce afin d’atteindre leur but. Ils organisent donc des practo-gnosies incorrectes, c’est à dire des

représentations intériorisées de successions d’actes nécessaires pour atteindre leur but. L’objectif de cette éducation est donc de modifier l’organisation motrice pathologique par des

techniques bien spécifiques proposant à l’enfant d’agir différemment et pour améliorer ses capacités fonctionnelles.

Exemple pratique d’application de la méthode : L’enfant qui, sous l’emprise de schémas pathologiques d’extension, chute vers l’arrière en se

heurtant sans arrêt la tête au sol. Au terme d’une éducation thérapeutique,il devient capable d’éviter la chute en contrôlant ce schème et en automatisant une réaction de flexion de la tête afin de ne plus se cogner.

3.1. Potentialité cérébro-motrice innée

Le très jeune bébé est capable de s’adapter automatiquement aux conditions physiques auxquelles il est soumis. Il présente dès lors une potentialité cérébro -motrice innée lui permettant de répondre

automatiquement aux conditions extérieures. Plusieurs grandes fonctions sont ainsi observées :

La fonction posturale : Cette fonction permet de réguler les contractions agonistes/antagonsites dans tout le corps tant dans l’espace que dans le temps. La fonction posturale est omniprésente dans l’organisation des mouvements ;

Les fonctions anti-gravitaires : elles permettent de réagir à l’effet de pesanteur. Le

Métayer distingue ainsi :

La fonction de soutien : régule automatiquement les contractions des muscles

antigravitaires. Elle évite ainsi l’affaissement du corps sous l’effet de la pesanteur. La fonction de maintien : assure le maintien surélevé des parties du corps situées au-

dessus des plans d’appui.

La fonction de redressement : régule automatiquement les contractions musculaires pour l’élévation et l’abaissement du corps à partir d’une base d’appui.

La fonction d’équilibration : déclenche automatiquement des réactions

compensatrices lors de déséquilibre.

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Les fonctions de locomotion : permettent les déplacements au sol par une succession de prises

d’appui suivies de propulsions définies et enchaînées.

La commande volontaire – la sélectivité : s’expriment dans la motricité spontanée et intentionnelle. Elles permettent de contrôler les réponses motrices automatiques.

Les niveaux d’évolution motrice (NEM)

La locomotion des enfants se développe comme une succession de redressements, de maintiens et d’enchaînements qui les amènent progressivement de la position couchée à la station debout puis à la marche. Ces différents enchaînements sont appelés les NEM ou niveaux d’évolution motrice.

Les NEM représentent des situations actives où les aptitudes cérébro -motrices innées interviennent dès les premiers niveaux afin de réguler l’exécution des mouvements. Cette régulation se fait

automatiquement, de manière inconsciente et permet à l’enfant de progressivement contrôler les NEM les uns après les autres. L’enfant apprend à contrôler tel NEM puis les NEM suivants,

développant ainsi ses capacités fonctionnelles de verticalisation et de locomotion.

Ces NEM représentent la base de l’éducation thérapeutique et le rôle du kiné sera de s’adapter en

fonction du potentiel de chaque enfant afin de développer au maximum ses capacités fonctionnelles. La répétition de ces différentes situations actives va entraîner un apprentissage de practo-gnosies et de praxies corrigées. Ces praxies pourront être conservées à vie à condition de les répéter

régulièrement lors des séances de kinésithérapie.

28

Le développement des Nem

Leur développement n’est possible qu’à 2 cond itions : - les schèmes moteurs qui dépendent des structures innées doivent être présents - les adaptations posturales et d’équilibration doivent être possibles, ce qui signifie que les

schèmes anormaux présents chez ces enfants ne doivent pas entraver le développement des NEM.

- A partir de schèmes automatiques nous essayons de développer les NEM élémentaires tels

que la reptation, le retournement,… - Le travail se fera sur base de stimulation, de développement des réactions posturales pour

arriver à une organisation posturale plus complexe qui permet la station assise, debout,…

- Il faudra que le développement des NEM soit complet, c’est à dire qu’il intéresse tout le corps de l’enfant.

Organisation d’une séance

Toute séance commence par une prise de contact avec le patient afin que l’enfant soit le plus à l’aise possible.

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Décontraction automatique et correction posturale

Le but est de corriger les postures anormales de l’enfant par des manœuvres bien spécifiques et ce, au début (avant tout mouvement actif) de chaque séance de traitement. Cette correction permet

l’engagement et le déroulement de mouvements plus proches de la normale. Le guidage des mouvements peut alors commencer par la stimulation des automatismes existant potentiellement. Ces manœuvres, douces et progressives, peuvent s’effectuer aux membres supérieurs et inférieurs

ainsi que sur l’axe du corps c’est à dire le cou, le tronc, les ceintures scapulaire et pelvienne. Elles permettent une décontraction automatique des contractions afin de corriger les postures de départ puis diriger les mouvements sans résistance. Ceci permet à l’enfant de participer aux

mouvements le conduisant vers des postures plus confortables. Ces manœuvres sont à enseigner aux parents et aux personnes qui s’occupent de l’enfant. L’effet de la décontraction automatique est transitoire, il peut persister une dizaine de minutes en fin

de séance. Exemple : manœuvre de décontraction automatique du membre inférieur

1) 2)

3)

30

Les stimulations des automatismes cérébro-moteurs innés.

L’état de décontraction permet de provoquer les automatismes posturaux, antigravitaires et de

locomotion. Ces mouvements se dérouleront selon des programmes de contractions organisés dans le temps et l’espace de manière à ce que l’enfant puisse les mémoriser et ainsi accompagner le mouvement.

Les stimulations, précises et répétées, peuvent se faire par l’intermédiaire de jouets tout en veillant à ce qu’elles se fassent toujours de manière spécifique. Le choix des automatismes à stimuler dépend des déficits de l’enfant ainsi que de son potentiel

moteur et fonctionnel. L’état de décontraction permet de modifier les postures et de provoquer ainsi les automatismes décrits plus haut à savoir les automatismes posturaux, antigravitaires et de locomotion.

Ces mouvements automatiques se déroulent selon des programmes de contractions organisées dans l’espace et dans le temps. Ils sont à l’origine d’informations proprioceptives et extéroceptives programmées appelées à être mémorisées.

Seront ainsi stimulés :

Retournement et reptation Programmes posturaux et automatismes antigravitaires Maintien

Soutien Redressement Automatismes d’équilibre

Développement de la commande volontaire et sélective

La commande volontaire est nécessaire à l’activité fonctionnelle. Ce tte première nécessite la mise en jeu de nombreux automatismes de régulation.

L’intentionnalité s’exprime dès le début de la vie dans les conduites comportementales, les fonctions de locomotion, les fonctions antigravitaires et dans la motricité spontanée des membres. La sélectivité quant à elle permet de diversifier les activités motrices.

Importance du jeu pour solliciter ces commandes.

L’éducation thérapeutique comprend également un volet perceptivo -moteur et sensoriel ainsi qu’un travail spécifique des fonctions manuelles et buccales.

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4. LA METHODE DE C. PERFETTI

La méthode de Perfetti est une méthode de rééducation (ou plus précisément d’exercices de rééducation) utilisant le raisonnement, l’attention du patient afin que ce dernier participe à son

propre rétablissement.

4.1. Base du concept: la théorie cognitive:

Elle se fonde sur les processus qui sont à l’œuvre dans la connaissance. En effet, selon cette théorie, la récupération motrice est étroitement liée à l’activation d’une série de

processus cognitifs conditionnant la qualité de récupération. Le thérapeute va solliciter l’activation de ces processus pour permettre au patient la plus grande récupération possible en fonction de la lésion.

Les processus cognitifs mis en jeu sont : l’attention, la mémo ire, le langage et la perception. L’activation de tels processus peut non seulement modifier la capacité d’interagir sur l’environnement mais aussi d’individualiser des modalités et des stratégies plus économiques

d’interaction. C’est dans ce sens que Perfetti parle d’apprentissage. La récupération du patient résultera donc d’un processus d’apprentissage en situation pathologique.

Etude de Merzenich, Jenkins, Recanzone (1992).

Ces auteurs ont conditionné un singe à reconnaître, à travers la pulpe de l’index, différentes fréquences de vibration d’un stimulateur mécanique. Ils ont relevé dans l’aire corticale correspondante à l’index une expansion notable de l’aire de projection. Comme procédure de

contrôle, les auteurs ont soumis le singe au même type de stimulation, mais sans exiger, comme dans la première expérience, une attention du singe vis-à-vis des caractéristiques du stimulus. La

carte corticale correspondante à la surface cutanée stimulée en l’absence d’attention ne subit aucune expansion. L’augmentation de la représentation corticale de l’index n’est pas due à la stimulation elle-même, mais au fait que le singe a dû apprendre à discriminer, c'est-à-dire

reconnaître des fréquences différentes. → Le fait d’être attentif entraîne des changements au niveau cortical ainsi que des expansions corticales causant une modification de l’activité synaptique.

Cette théorie se confirme chez le patient hémiplégique. En effet, lorsqu’on touche la main du patient hémiplégique (qui est en position de flexion) sans rien lui dire, alors le schéma de flexion augmente.

Par contre, si le patient est averti que l’on va par exemple écrire une lettre ou un chiffre dans sa main et qu’il va devoir la/le reconnaître (→ demande de l’attention) alors, un relâchement de la main est observé. Le patient a mis en jeu des processus cognitifs se répercutant sur sa motricité.

Seule l’information la plus consciente va pouvoir modifier durablement le comportement moteur.

C’est pourquoi l’activation des processus cognitifs est fondamentale. Le thérapeute devra donc faire le choix d’informations signifiantes pour le patient, c'est-à-dire compétentes pour guider sa motricité.

La théorie cognitive s’appuie sur plusieurs éléments :

32

4.1.1. Pas de distinction neuro-/psychomotricité:

Pour Perfetti, toute thérapie doit permettre au sujet neurolésé de récupérer toutes les caractéristiques du mouvement évolué, les paramètres neuromoteurs et psychomoteurs étant indissociables l’un de l’autre.

« Toute thérapie, même neuromotrice, doit s’accompagner de paramètres psychomoteurs comme l’attention, la mémoire, la spatialité, la temporalité,… »

Perfetti ne tient donc pas compte de la distinction que font certains auteurs entre neuromotricité e t psychomotricité. En effet, la motricité est pour lui la somme de l’élaboration du mouvement

dépendante de facteurs psychomoteurs comme la perception, l’intelligence, la mémoire, la spatialité, temporalité,… et de l’exécution du mouvement dépendante de facteurs neuromoteurs (depuis le motoneurone pyramidal jusqu’à la contraction musculaire).

4.1.2. L’hypothèse perceptive visuelle:

Tout processus cognitif impliquant une organisation motrice doit comporter, de la part du patient, l’élaboration d’une hypothèse perceptive à laquelle il faut trouver une confirmation par l’activation de contractions musculaires. Une hypothèse perceptive est constituée par la prévision de la série

d’informations qui arriveront au système nerveux central à la suite de l’action motrice. L’hypothèse perceptive représente ainsi le stimulus et le guide pour les contractions qui doivent être mises en jeu et qui devront être effectuées de manière spécifique.

De cette façon, le système nerveux central doit être considéré comme un chercheur ac tif d’informations. Pour obtenir ces informations, il est obligé de programmer avec précision des

séquences motrices qui le mettent en rapport avec des objets de la façon la mieux adaptée. Ainsi, la tâche fondamentale du thérapeute concevant l’exercice est de déterminer précisément une hypothèse perceptive. Elle devra induire chez le patient des contractions musculaires qui vont

provoquer l’acquisition de stratégies et l’adaptation des paramètres de mouvement.

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4.1.3. Les paramètres du mouvement:

La spatialité :

L’aspect spatial du mouvement est déterminé par la fonction des différents muscles dont la contraction intervient dans le geste. Le recrutement d’unités motrices pour un muscle donné sera

fonction de son implication dans un mouvement donné et ce à partir d’une analyse corticale. Les adaptations spatiales solliciteront tels ou tels muscles sous contrôle du cortex. Exemple : poursuite avec l’index d’une trajectoire non rectiligne : le sujet doit analyser le tracé et

programmer le mouvement. Cette fine régulation spatiale est perturbée ou absente chez l’hémiplégique.

La temporalité : La temporalité du mouvement est donnée par la durée des contractions des différents muscles

concernés et par le rapport temporel entre elles. Elle dépend de la durée de décharge des unités motrices. La sélection de la durée de décharge des unités motrices de chaque muscle est également

déterminée par une analyse fine des centres supérieurs.

L’intensité :

L’intensité dépend du nombre d’unités motrices recrutées et de leur fréquence de décharge. L’intensité de la contraction doit répondre à une analyse fine de la stimulation afin de doser de

façon proportionnelle la contraction en prévision de la résistance de l’objet à saisir.

Système nerveux

central

Séquences comportementales

Objet

Informations

Organisation

34

4.2. L’approche thérapeutique:

Apprentissage en situation pathologique

Information sensorielle indissociable de la motricité

Motricité exploratoire de la main = tact actif

Comportement moteur considéré dans sa globalité, activité neuro et psychomotrice

Le sens de progression est disto-proximal

Rejet : réflexes, synergies, électrothérapie

Rejet des médications anti-spastiques mais apprentissage d’une auto -inhibition basée sur le recueil d’informations signifiantes.

Activités posturales rééduquées de concert avec la motricité

Il y a toujours pour la rééducation du geste un rapport à l’objet ou à un objectif

Varier les circonstances extérieures au mouvement

4.2.1. Interaction rééducative: Perfetti souligne le fait qu’une interaction étroite entre :

le patient et le thérapeute le patient et le monde extérieur est fondamentale à la rééducation en ce sens où le patient doit connaître et acquérir une série

d’informations en provenance du monde extérieur et en provenance de l’enseignement du thérapeute. interaction coopérative l’un ne peut pas se passer de l’autre, l’absence de l’un ne permet pas

d’atteindre les objectifs. Remarque : dans cette thérapie, le changement de thérapeute est très difficile.

4.2.2. Surfaces réceptrices:

Il existe différentes « surfaces réceptrices » : visuelle auditive olfactive

somesthésique

En fonction des « surfaces réceptrices» utilisées, on aura un comportement différent.

Par exemple : les yeux ouverts, les yeux fermés les sensations sont différentes. PERFETTI travaille beaucoup avec la surface réceptrice somesthésique. Il favorise un travail yeux

fermés pour ne pas avoir de perturbation. En effet, pour lui, le système visuel est probablement le guide des compensations chez le patient hémiplégique.

Remarque : Dans les exercices proposés par Perfetti, 2 espaces sont distingués :

L’espace de « ce que c’est » qui fait référence à l’objet même L’espace de « à quel endroit » qui fait référence à la localisation (environnement extérieur) Pratiquement, les exercices spatiaux en référence avec les surfaces réceptrices somesthésiques

devront tenir compte de cette distinction.

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4.3. L’exercice thérapeutique cognitif:

Les exercices proposés par Perfetti peuvent se diviser en différents degrés :

4.3.1. Exercices du premier degré:

Le but de ces exercices du 1er degré est de lutter contre les troubles liés à la spasticité. On

demande ainsi au patient de contrôler la réaction à l’étirement. Il faut apprendre au patient à commander le relâchement musculaire de manière sélective et ce, avant de lui permettre la moindre action motrice volontaire qu’il ne pourrait exécuter que de façon incorrecte.

Apprentissage graduel Travail à la limite de la réaction, contrôle des réactions à l’étirement

Travail du relâchement

Exemple :

1) Le thérapeute montre au patient un certain nombre d’objet (formes). Il les regarde. Le thérapeute lui dit de faire attention car il devra les reconnaître les yeux fermés.

2) Hypothèse perceptive 3) Le patient ferme les yeux. Le thérapeute saisit le bras du patient et lui fait parcourir du doigt la

forme. La main est toujours en mouvement sur l’objet.

4) Le patient ouvre les yeux et indique l’objet qu’il a perçu.

Caractéristiques des exercices du premier degré :

Pas de mouvements volontaires demandés

Reconnaissance les yeux fermés

Hypothèse perceptive somesthésique

Part des articulations distales et progressivement incluent de + en + d’articulations

Mobilisation dans un plan puis dans les 3 plans de l’espace

Mobilisation à une vitesse à la limite du déclenchement de la résistance d’étirement

Les exercices du premier degré permettent souvent d’améliorer les dérèglements de la sensibilité.

DEGRE DE DIFFICULTE COMPOSANTE ANORMALE PARAMETRES DE MVT

1er degré Réaction exacerbée à l’étirement

SPATIALITE

2ème degré Irradiation syncinétique TEMPORALITE

3ème degré Déficit de recrutement Quantité et qualité

Simultanéité Optimalisation de la trajectoire

INTENSITE

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4.3.2. Exercices du deuxième degré:

Le schéma d’apprentissage est identique aux exercices du 1er degré mais dans ce cas, le patient initie lui-même le geste et le rééducateur fournit l’aide nécessaire pour que le geste s’accomplisse sans irradiation majeure (c'est-à-dire sans que des syncinésies apparaissent). Le thérapeute

essaye de réguler la diffusion des contractions et facilite ainsi ce travail de régulation en aidant le patient.

Caractérisitques :

Exercices actif-aidés

Choix de l’objet est fonction du geste à rééduquer Exemple : exercice d’adaptation posturale aux appuis et pressions

4.3.3. Exercices du troisième degré:

Ils cherchent à développer des gestes variés à partir de situations significatives pour le patient plutôt que les modes d’expression stéréotypés. Le patient apprend à adapter le mouvement à

l’hypothèse perceptive proposée sans faire attention aux effets des composantes anormales dont le contrôle a en fait été automatisé aux deux degrés précédents.

Exemple : pour réaliser une antépulsion de l’épaule, le thérapeute demandera au patient de reconnaître le parcours d’un objet placé à une distance et suivant une orientation telle que le patient

réalisera, naturellement, ce mouvement.

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4.4. Le matériel rééducatif:

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39

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4.5. L’évolution des exercices:

organisation de l’évolution d’un niveau à l’autre :

1er degré : Le thérapeute guide la main du patient sur plusieurs formes → mouvement sans faire intervenir la spasticité

2ème degré : + de formes, tailles différentes

Le thérapeute soutien le poignet du patient et ce dernier doit effectuer un mouvement sélectif avec un doigt (index)

3ème degré : formes plus grandes

activité de maintien postural dans tout le membre supérieur associé à la mobilisation sélective de la main

A partir du degré d’exercice:

Mono→pluri-articulaire Apesanteur→pesanteur→résistance extérieure

A partir des objets:

Le nombre d’objets La complexité de leur forme Leur dissemblance

En variant la vitesse d’exploration en tact actif

A partir de la complexité posturale

Assis soutenu Assis libre Assis instable

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5. LA METHODE PETÖ : LA PEDAGOGIE CONDUCTIVE

5.1. Définition et principes de base: C’est un système éducatif pour les enfants IMC ; mis au point par le Dr Andras Petö dans les années 1940 en Hongrie.

Son objectif principal est le contrôle du corps par une méthode d’éducation qui vise à faire comprendre à l’enfant IMC ses dysfonctions et à les surmonter de manière à accéder à l’indépendance et l’intégration.

L’idée originale du Dr Petö est de se préoccuper des interférences des désordres moteurs sur le développement psycho-social de l’enfant et donc de tenir compte des autres dysfonctionnements qui perturbent son développement c’est à dire le cognitif, percepti f, langage,…

Il vise donc non seulement à améliorer les performances motrices mais aussi à permettre une évolution globale de l’individu sur le plan émotionnel et intellectuel. Pour le Dr Petö, nous sommes en présence d’une lésion du SNC et donc l’enfant doit être pris en

charge comme un tout et non morcelé entre différentes thérapeutiques en lien avec ses différents symptômes.

Aucune dimension de l’enfant n’est oubliée car tous ces domaines font partie intégrante du développement de l’enfant ; il faut donc les stimuler, les intégrer les unes aux autres tout le temps et tout au cours des activités de la vie journalière.

Ce n’est donc pas une méthode thérapeutique mais une pédagogie de vie qui vise tous les axes de développement de l’enfant. C’est un système pédagogique à visée fonctionnelle ; tous les apprentissages vont avoir pour objectif

l’autonomie qui sera appelée en éducation conductive l’orthofonction. (capacité à s’adapter aux exigences de son environnement social). L’ éducation conductive veut donc faire passer l’enfant IMC de la dysfonction à l’orthofonction.

Cette éducation conductive ne doit être qu’un passage dans la vie de l’enfant. Ce passage peut se faire soit :

- intervention précoce - en maternelle - en primaire

- à l’adolescence

5.2. Objectifs : - rendre l’enfant acteur de son éducation et non spectateur et cela en partant de sa motivation

- mettre en évidence ses compétences - accroître ses compétences - mise en place de conditions éducatives qui permettent l’accès à l’autonomie.

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5.3. Application pratique : Le processus d’apprentissage repose sur l’interaction entre 4 éléments : le conducteur, le groupe, le

programme et l’environnement. Les enfants sont répartis en petits groupes d’apprentissage qui sont guidés tout au long de la jo urnée

par des professionnels, spécialistes de l’évolution neuro -motrice, cognitive et sensorielle des enfants IMC. Ces intervenants sont appelés conducteurs. Tout apprentissage spécifique est utilisé tout au long de la journée dans les différentes activité s de

l’enfant. Par exemple, ce qui a été appris dans la leçon d’apprentissages moteurs sera mis en application tant en classe que lors du repas, à la piscine,… En effet tenir assis va s’avérer utile tant

pour les apprentissages scolaires que pour s’habille r, manger,… Le conducteur : est le chef d’orchestre du groupe d’enfants IMC et d’adultes encadrant les enfants.

Il doit être formé à toutes les notions pertinentes pour l’éducation d’enfants IMC (kiné, logo, ergo, psycho, enseignement, éducation,…). Il conduit le groupe d’enfants IMC tout au long de la journée à travers toutes les activités sociales,

biologiques, intellectuelles,… Il est aidé par d’autres professionnels qui encadrent le groupe sous sa responsabilité. Le conducteur et ses collaborateurs vont apporter à l’enfant des facilitations qui peuvent être :

utilisation de matériel, aide de l’adulte, fragmentation verbale des tâches à effectuer (intention rythmique),…

Le groupe : comme la vie en société ne se fait pas isolément, l’éducation conductive se fera en groupe. Le groupe est source de socialisation et d’identification. Il faudra une homogénéité dans le

groupe de manière à avoir un programme plus ou moins commun. Le programme : est déterminé par le conducteur. Il développe la vue, le mouveme nt, la respiration,

l’audition, la coordination, l’attention, la mémoire, la parole, la compréhension et les connaissances ; et ce tout au long des AVJ (se déplacer, manger, boire, se laver, dessiner, écrire…). Le programme est adapté à chaque enfant car il faut qu’il connaisse des succès.

Le programme doit être souple, logique et répétitif tout en respectant une progression. Il faut un équilibre entre de nouvelles acquisitions et le renforcement de celles déjà établies. On se base sur les capacités de l’enfant et non sur ses déficiences. L’enfant réalise le plus d’activités possibles seul,

même si cela prend beaucoup de temps. Le programme devra également être en adéquation avec le développement normal de l’enfant.

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