Applications cliniques des connaissances génétiques

dans les SMP Phi-négatifs

DES Hématologie – 2015Pr Jean Loup DEMORY

Néoplasmes myéloprolifératifs

• Leucémie myéloïde chronique LMC

• Polyglobulie de Vaquez (PV)

• Thrombocytémie essentielle (TE)

• Myélofibrose primitive (MP)

• Syndrome hyperéosinophilique essentiel (SHE)

• Mastocytose systémique

Domaines d’application

• Diagnostic

• Expression phénotypique

• Evaluation du pronostic

• Décisions thérapeutiques

• Traitements ciblés

1. Diagnostic

Présence d’une mutationdans 90-95% des SMP

Marqueurs génétiques MPN

• Critères majeurs1. Hb >18,5g/dL (H) ou Ht > 52, > 16,5 g ou Hte> 48 (F)2. Mutation JAK2-V617F ou mutation exon 12

• Critères mineursa. BOM : hyperplasie myéloïde globaleb. EPO sérique diminuéec. Pousse autonome des progéniteurs érythroblastiques

Diagnostic positifles 2 critères majeurs + 1 mineur

ou le 1er majeur + 2 critères mineurs

Diagnostic de la PV (OMS 2008)

4 critères obligatoires

1. Thrombocytose confirmée > 450x109/L

2. BOM prolifération MK de grande taille, hyperlobés,

absence de myélofibrose

3. Absence d’autre SMP ou SMD

4. Mutation JAK2-V617F ou autre marqueur clonal ; à

défaut, exclusion d’une thrombocytose réactionnelle

Diagnostic de la TE (OMS 2008)

1. Thrombocytose confirmée > 450x109/L

2. Mutation JAK2-V617F, CALR ou MPL

3. Absence d’autre hémopathie myéloïde (SMP, SMD)

4. Exclusion de thrombocytose réactionnelle (Fe )

5. BOM : MK de grande taille, hyperlobés, absence de

myélofibrose (ou réticulinique ≤ 1 sur échelle 3)

Diagnostic positif

1 + 2+ 3

ou 1 + 3, 4, 5

Diagnostic TE (proposition BCSH 2014)

Critères majeurs 3/3

1. Histologie médullaire

2. ni autre SMP ni SMD

3. Marqueur de clonalité

(caryotype, bio.mol.)sinon, exclusion autre étiologie

Critères mineurs ≥ 2/4

1. Érythro-myélémie

2. LDH > normale

3. Anémie

4. Splénomégalie palpable

MP Critères OMS 2008

2. Phénotype

JAK-V617F détermine la PV

10 Gy

Cellules souches +

Rétrovirus + Jak2 V617F

Pardanani A & al Leukemia 2008,;22:1399-1307

Charge allélique JAK2 et phénotype

Akada H & al. Blood 2010;115: 3589-97

V617F hétérozygote

V617F homozygote

Charge allélique JAK2 et phénotype

14

Patients mutés CALR vs patients mutés JAK2 Plus souvent de sexe masculin Plus jeunes Leucocytose et hémoglobine plus basses Numération plaquettaire plus élevée Risque thrombotique moindre Pas d’évolution vers la PV vs 29% à 15 ansNangalia J, N. Engl. J. Med. 2013;369: 2391–2405, Rumi E., Blood 2014;123 (10): 1544-51, Rotunno G., Blood 2014;123 (10): 1552-55

TE : mutations et phénotype

15

Patients mutés CALR vs pts mutés JAK2 ou MPL Splénomégalie moins importante Leucocytose plus basse Numération plaquettaire plus élevée Tendance moindre à l’anémie Survie plus longue (mutation type I del52bp)

Nangalia J, N. Engl. J. Med. 2013;369: 2391–2405, Rumi E., Blood 2014;123 (10): 1544-51,

MFP : mutations et phénotype

• Suivi de l’évolution (expansion du clone)

• TE : risque de thrombose, risque PV

• PV : risque de myélofibrose

• Suivi des traitements (interféron, anti-JAK)

Intérêt de quantifier JAK-V617F

Charge allélique JAK2 V617F

• IPSET-Thrombosis (BARBUI & al. Blood 2012;126:5128-5133)

• Thromboses splanchniques• Souvent révélatrices de SMP (Budd-Chiari 50%, TVP 20%)

• Phénotype du SMP rarement évident• Mutation JAK2 dans 40 - 58% des SBC (et dans 18,8 % de

l’ensemble des SVT)

(Chung, NEJM, 2006 / Patel, Gastroenterology, 2006 / Smalberg, Haematologica, 2006,Haslam K & al., Br J Haematol 2014)

JAK2 V617F et thromboses

Facteur de risque HR scoreAge supérieur à 60 ans 1,5 1Facteurs de risque cardiovasculaires 1,56 1Antécédent de thrombose 1,93 2Mutation JAK2-V617F 2 2

3. Pronostic

del(13q)del(20q)trisomie 1q trisomie 8, 9,21del 5qdel(6p)translocations

MP CaryotypeAnalyse sur cellules sanguines (myélémie, CD34)Anomalies clonales non récurrentes35 à 40% des cas

Facteurs de risque Lille 1988

IPSS2009

DIPSS2010

DIPSS+2011

Hb < 10g/dL 1 1 2 1

GB > 25x109/L 1 1 1 1

Age > 65 ans 1 1 1

Signes généraux 1 1 1

Blastes >1% 1 1 1

Transfusions 1

Thrombopénie 1

Caryotype défavorable 1*

* +8, -7/7q-, -5/5q-, i17q, 12p-, réarrangement 11q23 (20q- intermédaire)

Stratification pronostique

Klampfl T & al, N Engl J Med 2013;369:2379-90Rumi E & al, Blood 2014;124:1062-69Andrilkovics A & al, Hematologica 2014;99:1184-90Tefferi & al, Leukemia 2014;7:1472-7

Mutations CALR et survie

628 patients

Signification pronostique indépendante des scores IPSS et DIPSS

p < 0,001

p = 0,009

p < 0,001 JAK2MPL

CALR

Triple négatifs

Rumi E & al, Blood 2014;124:1062-69617 patients, suivi médian 3,5 ans

Survie selon le type de mutation

Inci

denc

e cu

mul

ée

Temps (années)

Rumi E & al, Blood 2014;124:1062-69628 patients

Risque de transformation aiguë

Mutations Fréquence Pronostic péjoratif Références

ASXL1 20 % Oui (survie et LAM)Brecqueville et al, GCC 2012Vannucchi et al, Leukemia 2013Tefferi & al. Leukemia 2014

TET2 10,3 % Non Delhommeau & al N Engl J Med 2009Tefferi & al, leukemia 2009

SF3B1 9 % Non Lasho & al, Leukemia 2012

SRSF2 7,5 % Oui (survie et LAM) Lasho & al, Blood 2012

CBL 6 % Non Grand & al, Blood 2009

DNMT3A 5,5 % Oui (LAM) Abdel-Wahab, Leukemia 2011

TP53 2-4 % Oui Raza & al. Am J Hematol 2012l

EZH2 3,3 % Oui (survie) Guglielmelli et al, Blood 2010

IDH1-2 1,5% Oui (survie et LAM) Tefferi & al, leukemia 2011

Mutations additionnelles

LMR

HMRHR= 2.29

• 852 patients

• Mutation EZH2, ASXL1, SRSF2 ou IDH1/2 = "High Molecular Risk" HMR

• Non mutés = "Low Molecular Risk” LMR

• HMR est péjoratif – au diagnostic (vs IPSS) – en cours d’évolution (vs DIPSS+)

• ASXL1 & IDH 1/2 prédictifs de TASurvie globale : patients HMR 81 mois (62-99) patients LMR 148 mois (52-243) P<0.0001

Guglielmeli #104, 107

Mutations additionnelles et pronostic

Profil mutationnel Médiane de survie Catégorie de risque

CALR -, ASXL1 + 2,3 ans élevé

CALR -, ASXL1 -5,8 ans intermédiaire

CALR +, ASXL1 +

CALR +, ASXL1 - 10,4 ans faible

Tefferi A & al. Leukemia 2014;28:1494-500

Analyse statistique sur 570 patients

Valeur prédictive indépendante de DIPSS Plus

CALR- ASXL1+ = facteur de risque le plus significatif pour la survie

Pronostic selon CALR et ASXL1

Tefferi A & al. Leukemia 2014;28:1494-500

Pronostic selon CALR et ASXL1

Facteurs de risque : âge>60, Hb<10, plaquettes <200g/L,signes constitutionnels, mutation JAK2 ou MPL, triple négatifs, mutation ASXL1, mutation SRSF2

Le caryotype conserve une valeur pronostique indépendante (G-PSS)

« M» (molecular-enhanced) IPSSVannuchi & al, ASH 2014, #405

4. Traitement

Antagonistes de JAK2• Nombreuses molécules développées depuis 2006

• Ruxolitinib, Fedratinib, Pacritinib, momelotinib

• Administrables par voie orale

• Anti-TK ± spécifiques : JAK1, JAK2, JAK3, ITK2, FLT3…

• Effet anti JAK2 non spécifique de JAK2 V617F

• Essais cliniques phase II-III dans la MF depuis 2009• COMFORT, JAKARTA, PERSIST

• Probabilité de réponse JAK2-V617F = JAK2-WT

• Expérience moindre dans la PV et la TE• RESPONSE (PV)

Antagonistes de JAK2

Antagonistes de JAK2• Diminution ≥ 35% de la splénomégalie (1/2)

• Amélioration des signes généraux (2/3)

• Prolongation de la survie des formes les + graves• Action insignifiante sur la fibrose médullaire

• Effets secondaires hématologiques• Thrombopénie (facteur limitant), anémie

• Effets secondaires non hématologiques• Infections : ORL, pneumonies, inf. urinaires, herpès, zona, BK

• Prise de poids, toxicité neurologique, digestive

Anti JAK2 : résultats dans la MF

Charge allélique JAK2 sous ruxolitinib

Patients de l’essai clinique COMFORT II)

mTor

Prolifération Surviedifférentiation

Réplication, surviedifférentiation

Noyau

Cytoplasme

Traitements expérimentaux (phases 1&2)

Hypométhylants Azacytidine

Décitabine

Inhibiteurs d’Histone-déacétylases (iDHAC) Panbinostat

Givinostat

Inhibiteurs de télomérase Imetelstat

Inhibiteurs de AKT/PI3K BKM-120, MK-2206

Hedgehog inhibitors IPI-926, LDE-225, PF-0449913

Inhibiteurs de mTor Everolimus

Inhibiteurs de BCL2 & BCLX Obatoclax mesylate, ABT-737

Inhibiteurs de HSP90 PU-H71, AUY-922

Anti-fibrosants PRM-151, GC-1008, GS-6624

Faible asymptomatique Surveillance, IFN ?

SM symptomatique

prurit, douleurs, thrombocytose

anti-JAK

Ttt symptomatique, HU, IFN

Intermédiaire 1

Int. 2 ou élevé

asymptomatique ± signes SG : idem

Signes généraux SM anti-JAK

Anémie

1 facteur adverse

ASE, danazol, imides

Envisager greffe anti-JAK si sujet jeune et dépendance transfusionnelle ou facteurs prédictifs de TA : caryotype défavorable, ASXL1+

2-5 facteurs adversessouvent signes généraux

greffable ? oui

non

Greffe anti-JAK (SG, SM)

anti-JAK, essai clinique

Traitement des myélofibroses selon l’IPSS

Anti-JAK2

Allo-greffePanobinostat

IFN a

iPI3K

mTOR inh

Imides

Hedge-hog inh

décitabinecladribine

Imetelstat

Danazol

Induction LAM ?

azacytidine

Avenir : traitements associés

d’après A.TEFFERI & al.

Diagnostic d’une polyglobulie

ou N

PVpossible

PVimprobable

PVexclue

BM pour confirmer PV ou autre SMP

BOM Mutation exon 12

Recherche d’une autre cause

POSITIVE NEGATIVE

MutationJAK2V617F

EPOEPO

PVcertaine

PVexclue

diminuée ou Ndiminuée

Exploration moléculaire

Contexte 1ère intention 2de intention

Suspicion de Polyglobulie de Vaquez JAK2 V617F JAK2 exon 12Mutations EPO-R

Suspicion de Thrombocytémie essentielle ou de Myélofibrose primitive

JAK2 V617F± BCR/ABL

CALRMPL

Suspicion de syndrome hyperéosinophilique FIP1L1-PDGFRA± BCR/ABL

Suspicion de Mastocytose systémique C-KIT D816V± BCR/ABL

Thrombose splanchnique, Σ Budd-Chiari JAK2 V617F JAK2 exon 12