approccio clinico alle tireopatie nodulari
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Francesco LippiScuola di Endocrinologia di Pisa
Approccio clinico alleApproccio clinico alle
tireopatie nodularitireopatie nodulari
Corso di aggiornamento per il medico di Medicina Generale
Pisa 26/10/2013
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Gozzo multinodulare di grandi dimensioni
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McDonnell and Clark 354 (17): 1827, Figure 1 April 27, 2006
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NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO
Prevalenza
Noduli palpabili: 4 - 5% Casistiche radiologiche ed autoptiche
15 - 30 %Casistiche chirurgiche: 8-20 %
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NODULO TIROIDEO / CARCINOMA
Prevalenza del carcinoma tiroideoPrevalenza del carcinoma tiroideo
Casistiche autoptiche non selezionate: 2.5 %Casistiche autoptiche non selezionate: 2.5 % Frequenza morti anno : 0.5 / 100.000Frequenza morti anno : 0.5 / 100.000
Decessi per ca: 0.3% Decessi per ca: 0.3%
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NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO
difficile stabilire la prevalenza nella popolazione
generale
spesso asintomatico e non palpabile
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Nodulo in GozzoNodulo in GozzoNodulo IsolatoNodulo Isolato
NODULO TIROIDEO
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NODULO TIROIDEO
EcografiaEcografia
CisticoCisticoMistoMistoSolidoSolido
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NODULO TIROIDEO
CaldoCaldoFreddoFreddo
ScintigrafiaScintigrafia
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NODULO TIROIDEOClassificazione anatomo-patologica
Nodulo BenignoNodulo BenignoAdenoma follicolare Adenoma follicolare (macrofollicolare)(macrofollicolare)
Nodulo IperplasticoNodulo Iperplastico
MicrofollicolareMicrofollicolareNodulo a cellule ossifile Nodulo a cellule ossifile (dubbia interpretazione)(dubbia interpretazione)
Noduli maligniNoduli maligniPrimitiviPrimitivi
LinfomiLinfomiTumori secondariTumori secondari
Ca papillareCa papillareCa follicolareCa follicolareCa anaplasticoCa anaplasticoCa midollareCa midollare
PseudonoduloPseudonodulo Iperplastico e/o InvolutiviIperplastico e/o InvolutiviInfiammatoriInfiammatori
Tiroidite battericaTiroidite battericaTiroidite subacutaTiroidite subacutaTiroidite di HashimotoTiroidite di Hashimoto
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NODULO TIROIDEO
Caratteristiche PalpatorieCaratteristiche PalpatorieTumefazione regione anteriore del colloTumefazione regione anteriore del collo
mobile con la deglutizionemobile con la deglutizioneconsistenza parenchimatosa teso-elastica, consistenza parenchimatosa teso-elastica,
duradura
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Nessun sintomoSenso di costrizione
DispneaDisfagia Disfonia
Tireotossicosi
SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA
NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO
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Come ha scoperto il noduloDa quanto tempo sa di averloAumento di volume recente
Sintomi compressiviFamiliarità per patologie
tiroideePrecedenti RX sul colloSintomi di tireotossicosi
NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO
ANAMNESIANAMNESI
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ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO
ISPEZIONETumefazione al colloCompressione dei vasi del collo (turgore giugulare)Compressione tracheale (tirage)
PALPAZIONEPresenza di nodulo/i Caratteristiche del nodulo (consistenza, dolorabilità, mobilità)Presenza di linfonodi laterocervicali
SEGNI DI TIREOTOSSICOSI
NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO
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Pregressa irradiazione testa-colloNodulo isolato
Rapido accrescimentoCrescita sotto L-T4
Fissità, consistenza duraAdenopatia latero-cervicale
NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO
Sospetto Clinico di MalignitàSospetto Clinico di Malignità
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DiagnosiDiagnosi
Esami EmatochimiciEsami Ematochimici
Ecografia Color DopplerEcografia Color Doppler
Scintigrafia tiroideaScintigrafia tiroidea
Agoaspirazione ed esame citologicoAgoaspirazione ed esame citologico
NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO
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ESSENZIALIESSENZIALITSH, FT4, FT3, Calcitonina
UTILIUTILIAb-TPO, Ab-TG
Non indispensabili per la diagnosiNon indispensabili per la diagnosiTG
NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO
ESAMI EMATOCHIMICIESAMI EMATOCHIMICI
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NODULO TIROIDEO
FT4, FT3, TSH: nella norma
Tireoglobulina: elevata
nessun significato
Calcitonina
Elevata basale e dopo test alla pentagastrina
(Ca midollare)
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ESAMI EMATOCHIMICIESAMI EMATOCHIMICI
Calcitonina - +/- +++
citologia test pentagastrina Diagnostico
NODULO TIROIDEO NODULO TIROIDEO freddofreddo
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DiagnosiDiagnosi
Esami EmatochimiciEsami Ematochimici
Ecografia Color DopplerEcografia Color Doppler
Scintigrafia tiroideaScintigrafia tiroidea
Agoaspirazione ed esame citologicoAgoaspirazione ed esame citologico
NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO
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NODULO TIROIDEO
Caratteristiche ecograficheCaratteristiche ecografichesolido, cistico, mistosolido, cistico, misto
omogeneitàomogeneitàecogenicitàecogenicità
contornicontorniorletto periferico (halo sign)orletto periferico (halo sign)
calcificazionicalcificazioni
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Nodulo minimo o micronodulo
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HypoechogenicityHypoechogenicityAbsence of halo signAbsence of halo sign
Irregular bordersIrregular bordersMicrocalcificationsMicrocalcifications
Gorman (Radiology, 1987)Solbiati (Radiology, 1990)
ULTRASOUND AND THYROID ULTRASOUND AND THYROID NODULENODULE
PATTERNS OF MALIGNANCYPATTERNS OF MALIGNANCY
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Ecografia: Nodulo tiroideo
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Carcinoma papillare
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Ecografia: Nodulo tiroideo
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Ecografia: Nodulo tiroideo
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Ecografia: Nodulo tiroideo
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010203040506070
Halo - /Hypoech
Halo - /Calcifications
Hypoech /Calcifications
Carcinoma Benign nodule
p< 0.0001
p< 0.05 p< 0.28
18/30
8/30 9/30
13/74 5/74 15/74Prev
alen
ce (
%)
(Rago et al. EJE 1998)
THYROID NODULE Echographic pattern and Histology
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NODULO TIROIDEO Appare difficile il suo precoce Appare difficile il suo precoce
riconoscimentoriconoscimento La funzione tiroide appare nella normaLa funzione tiroide appare nella norma La Ct è un esame essenzialeLa Ct è un esame essenziale In genere è freddoIn genere è freddo In genere è benignoIn genere è benigno L’ assenza dell’orletto periferico, le L’ assenza dell’orletto periferico, le
microcalcificazioni e la ipoecogenecità alla microcalcificazioni e la ipoecogenecità alla ecografia sono indicative di nodulo sospettoecografia sono indicative di nodulo sospetto
L’esame citologico del nodulo freddo è L’esame citologico del nodulo freddo è essenzialeessenziale
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Type 1Type 1Absent Absent Type 2 Type 2
PerinodularPerinodularType 3Type 3
IntranodularIntranodular
THYROID NODULETHYROID NODULE
BLOOD FLOWBLOOD FLOW
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BLOOD FLOWBLOOD FLOW
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0
10
20
30
40
50
60
Halo - / Calcifications / Hypoech
Carcinoma Benign Nodule
Type III Type IIIType III
p< 0.0001
p< 0.2
p=0.1
15/30
7/30
14/30
8/74 10/74
22/74
Prev
alen
ce (
%)
(Rago et al. EJE 1998)
THYROID NODULE ECD / ECHO pattern and Histology
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DiagnosiDiagnosi
Esami EmatochimiciEsami Ematochimici
Ecografia Color DopplerEcografia Color Doppler
Scintigrafia tiroideaScintigrafia tiroidea
Agoaspirazione ed esame citologicoAgoaspirazione ed esame citologico
NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO
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Radioisotopi Utilizzati
RADIOISOTOPO CARATTERISTICHE
131- ICaptato ed organificato
Raggi gamma : diagnostica in vivoParticelle beta: effetto citolitico
123- I T/ 2 breve Non emissione
99m Tc Captato ma non organificatoStudio morfologico
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131131IIstudio funzione
99m99mTCTC morfologia. Si elimina rapidamente
NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEOSCINTIGRAFIA TIROIDEASCINTIGRAFIA TIROIDEA
Caratteristiche, Funzione
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Scintigrafia Tiroidea
localizzazione tessuto tiroideo localizzazione tessuto tiroideo caratterizzazione funzionale tessuto caratterizzazione funzionale tessuto
tiroideo tiroideo
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NODULO TIROIDEO
ScintigrafiaScintigrafia
CaldoCaldoFreddoFreddo
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Non funzionantiNon funzionanti (freddi, ipocaptanti) (freddi, ipocaptanti)
FunzionantiFunzionanti (Caldi) (Caldi) TSH soppresso FT4 e FT3 normali
TSH soppresso FT4 e FT3 elevati
NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEOSCINTIGRAFIA TIROIDEASCINTIGRAFIA TIROIDEA
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Scintigrafia
nodulo “freddo”
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Scintigrafia
nodulo “caldo”
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Gozzo Nodulare Tossico
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DiagnosiDiagnosi
Esami EmatochimiciEsami Ematochimici
Ecografia Color DopplerEcografia Color Doppler
Scintigrafia tiroideaScintigrafia tiroidea
Agoaspirazione ed esame citologicoAgoaspirazione ed esame citologico
NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO
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AGOASPIRATOAGOASPIRATO
NODULO TIROIDEO NODULO TIROIDEO freddofreddo
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Agoaspirazione
nodulo “freddo”
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Agospirazione
nodulo “caldo”
X
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AGOASPIRATOAGOASPIRATO
NODULO TIROIDEO NODULO TIROIDEO freddofreddo
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ESAME CITOLOGICO ESAME CITOLOGICO
NODULO TIROIDEO NODULO TIROIDEO freddofreddo
Gozzo nodulareGozzo nodulare
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ESAME CITOLOGICO ESAME CITOLOGICO
NODULO TIROIDEO NODULO TIROIDEO freddofreddo
Carcinoma Papillare Carcinoma Papillare
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ESAME CITOLOGICO ESAME CITOLOGICO
NODULO TIROIDEO NODULO TIROIDEO freddofreddo
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ESAME CITOLOGICOESAME CITOLOGICOSensibilitàSensibilità
65-99%65-99%SpecificitàSpecificità
72-100%72-100%AccuratezzaAccuratezza
95%95%Falsi +Falsi + <3%; <3%; Falsi -Falsi - <2% <2%
NODULO TIROIDEO NODULO TIROIDEO freddofreddo
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SANGUE
MATERIALE AMORFO
TIREOCITI O CELL.TIREOCITOSIMILI
NODULO TIROIDEO BENIGNO
MICROFOLLICOLARE
A CELLULE DI HURTLE
CARCINOMA PAPILLARE
RIPETERE
RIPETERE
RIPETERE
CHIRURGIA
chirurgica
Esame Citologico:Esame Citologico:
L-T4Follow-upchirurgica
NODULO TIROIDEO NODULO TIROIDEO freddofreddo
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AgoaspirazioneAgoaspirazione
Esame Citologico Esame Citologico
Esame ImmunocitochimicoEsame Immunocitochimico
Dosaggio Tg e Ct su liquido di lavaggioDosaggio Tg e Ct su liquido di lavaggio
NODULO TIROIDEO NODULO TIROIDEO freddofreddo
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Esame CitologicoEsame Citologico
Neoplasia FollicolareNeoplasia Follicolare
NODULO TIROIDEO NODULO TIROIDEO freddofreddo
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TrattamentoTrattamentoTerapia soppressiva con L-T4Terapia soppressiva con L-T4
Dimensioni >1.5 cmDimensioni >1.5 cmMultinodulareMultinodulareGozzoGozzoPazienti giovaniPazienti giovani
Nessun Trattamento Nessun Trattamento Noduli singoli <1.5 cm Noduli singoli <1.5 cm Non gozzoNon gozzoPazienti in età avanzataPazienti in età avanzata
NODULO TIROIDEO NODULO TIROIDEO freddofreddo
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Follow-upFollow-up
A lungo termineA lungo termine
Controllo ecografico periodico (1 anno)Controllo ecografico periodico (1 anno)
NODULO TIROIDEO NODULO TIROIDEO freddofreddo
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POSSIBILE ALGORITMO PER I NODULI TIROIDI NON PALPABILI
NODULO TIROIDEO <1.5 CM
SOSPETTO DI MALIGNITA’ NOSI
FOLLOW-UP+/-
L-T4
CHIRURGIA
FNAC
MALIGNO
BENIGNO
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> 50 ANNI< 50 ANNI
LT-4 a dosi soppressiveEcografia dopo 1 anno
Ridotto/invariato
Aumentato
RipetereAgoaspirato
Continua Terapia
Ecografia dopo 1 anno
Ridotto oinvariato
Aumentato
RipetereAgoaspirato
Ecografia Dopo 1 anno
+ EV. AGOASPIR.
REPERTO CITOLOGICO DINODULO TIROIDEO BENIGNO
EcografiaDopo 1 anno
+EV. AGOASPIR.
Ecografia dopo 1 anno
Invariato
AumentatoIntervento di tiroidectomia totale
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CONCLUSIONI
Il nodulo tiroideo in genere è una Il nodulo tiroideo in genere è una lesione benigna che può essere seguita lesione benigna che può essere seguita con o senza terapiacon o senza terapia
La sua evoluzione verso una forma La sua evoluzione verso una forma maligna può essere documentata sia maligna può essere documentata sia con l’esame clinico (crescita) sia con con l’esame clinico (crescita) sia con l’esame ecografico (vari patterns di l’esame ecografico (vari patterns di sospetto) sia con l’agoaspirazione e sospetto) sia con l’agoaspirazione e l’esame citologicol’esame citologico
In caso di carcinoma tiroideo In caso di carcinoma tiroideo differenziato non si deve preoccupare differenziato non si deve preoccupare troppo il paziente in relazione alle alte troppo il paziente in relazione alle alte percentuali di guarigione(98%)percentuali di guarigione(98%)
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Grazie della Grazie della Vostra Vostra
attenzione !!attenzione !!