Efeitos a longo prazo do uso do Efeitos a longo prazo do uso do sildenafil para o tratamento da sildenafil para o tratamento da

hipertensão pulmonar em hipertensão pulmonar em crianças com displasia crianças com displasia

broncopulmonarbroncopulmonarEffects of long-term sildenafil treatment for Effects of long-term sildenafil treatment for

pulmonary hypertensionpulmonary hypertensionin infants with chronic lung diseasein infants with chronic lung disease

Peter M. Mourani, Marci K. Sontag, D. Dunbar Peter M. Mourani, Marci K. Sontag, D. Dunbar Ivy, And Steven H. AbmanIvy, And Steven H. Abman

J Pediatr 2009;154:379-84J Pediatr 2009;154:379-84Apresentação: André Gustavo; Rafael Vilela e Apresentação: André Gustavo; Rafael Vilela e

Reinaldo Falluh FilhoReinaldo Falluh FilhoCoordenação: Paulo R. MargottoCoordenação: Paulo R. Margotto

www.paulomargotto.com.br

Escola Superior de Ciências da Escola Superior de Ciências da Saúde ESCS/FEPECS/SES-DFSaúde ESCS/FEPECS/SES-DF

31/3/2009

Dr.Paulo R. Margotto; Ddo André ; Ddo Rafael; Ddo Reinaldo (Pilo)

IntroduçãoIntrodução Poucos estudos tem investigado o Poucos estudos tem investigado o

tratamento da hipertensão pulmonar (HP) tratamento da hipertensão pulmonar (HP) nas doenças pulmonares crônicas.nas doenças pulmonares crônicas.

A A hipertensão pulmonar aumenta a hipertensão pulmonar aumenta a morbi-mortalidade de patologias morbi-mortalidade de patologias pulmonares crônicas tais como:pulmonares crônicas tais como: Displasia broncopulmonarDisplasia broncopulmonar Hérnia diafragmática congênita;Hérnia diafragmática congênita; Hipoplasia Pulmonar. Hipoplasia Pulmonar.

IntroduçãoIntrodução

O óxido nítrico inalatório (iNO) O óxido nítrico inalatório (iNO) tornou-se a terapia de escolha para tornou-se a terapia de escolha para HP em neonatos, mas o tratamento a HP em neonatos, mas o tratamento a longo prazo persiste com resultados longo prazo persiste com resultados incertos. incertos.

IntroduçãoIntrodução O NO endotelial ativa a guanilato O NO endotelial ativa a guanilato

ciclase, estimulando a produção de ciclase, estimulando a produção de cGMP, o que leva a um relaxamento da cGMP, o que leva a um relaxamento da musculatura lisa das artérias musculatura lisa das artérias pulmonares, com consequente pulmonares, com consequente vasodilatação.vasodilatação.

A fosfodiesterase do tipo 5(PDE-5) é A fosfodiesterase do tipo 5(PDE-5) é uma enzima capaz de degradar o cGMP.uma enzima capaz de degradar o cGMP.

O sildenafil é um inibidor seletivo da O sildenafil é um inibidor seletivo da PDE-5PDE-5

MétodosMétodos O estudo foi realizado de Jan/04 – Out/07.O estudo foi realizado de Jan/04 – Out/07. Incluiu crianças com diagnóstico de Incluiu crianças com diagnóstico de

doença pulmonar crônica que receberam doença pulmonar crônica que receberam a primeira dose de sildenafil antes dos 2 a primeira dose de sildenafil antes dos 2 anos.anos.

Sildenafil: 0,5 mg/kg/dose a cada 8 horas, Sildenafil: 0,5 mg/kg/dose a cada 8 horas, com aumento para o máximo de com aumento para o máximo de 2mg/kg/dose de 6/6h ou 8/8h.2mg/kg/dose de 6/6h ou 8/8h.

Outros tratamentos para hipertensão Outros tratamentos para hipertensão pulmonar ou mesmo de suporte foram pulmonar ou mesmo de suporte foram mantidos.mantidos.

MétodosMétodos O seguimento foi por meio de O seguimento foi por meio de

ecocardiogramas e cateterismo cardíaco ecocardiogramas e cateterismo cardíaco seriados (2 a 4 meses dependendo da seriados (2 a 4 meses dependendo da severidade dos sintomas).severidade dos sintomas).

Foram avaliados: Foram avaliados: Velocidade de regurgitamento em Velocidade de regurgitamento em

tricúspide;tricúspide; Alargamento de átrio direito;Alargamento de átrio direito; Dilatação de ventrículo direito;Dilatação de ventrículo direito; Hipertrofia do ventrículo direito;Hipertrofia do ventrículo direito; Abaulamento de septo ventricular.Abaulamento de septo ventricular.

MétodosMétodos

A melhora da HP foi definida como A melhora da HP foi definida como uma diminuição ≥ 20% na diferença uma diminuição ≥ 20% na diferença entre a pressão arterial entre a pressão arterial pulmonar/sistêmica.pulmonar/sistêmica.

Outros eventos avaliados incluiam Outros eventos avaliados incluiam sobrevida, desmame de outras sobrevida, desmame de outras medicações para HP, principalmente medicações para HP, principalmente o iNO e o desmame da ventilação o iNO e o desmame da ventilação mecânica. mecânica.

Análise EstatísticaAnálise Estatística

Tempo necessário para efeitos Tempo necessário para efeitos significativos do uso de sildenafil foi significativos do uso de sildenafil foi sumarizado pelas estimativas de sumarizado pelas estimativas de Kaplan-MeierKaplan-Meier

Considerado significativo quando Considerado significativo quando p≤0,05.p≤0,05.

ResultadosResultados

População População 25 pacientes com doença pulmonar crônica25 pacientes com doença pulmonar crônica 64 % iniciaram sildenafil na primeira 64 % iniciaram sildenafil na primeira

internação após o nascimento, os demais foram internação após o nascimento, os demais foram em re-internações.em re-internações.

Início da terapia foi em média 184 dias de vida Início da terapia foi em média 184 dias de vida (variou entre 55-673 dias) em crianças com (variou entre 55-673 dias) em crianças com displasia broncopulmonar.displasia broncopulmonar.

Nenhum paciente com idade gestacional pós-Nenhum paciente com idade gestacional pós-concepção (IGPC)concepção (IGPC)<40s foi incluído no trabalho<40s foi incluído no trabalho..

Características dos pacientes (vide tabela 1)Características dos pacientes (vide tabela 1)

Características dos pacientes

Achados Achados ecocardiográficosecocardiográficos

Cateterização centralCateterização central

Efeitos do SildenafilEfeitos do Sildenafil

Duração do tratamento: 241 dias(28-950 dias)

Efeitos do SildenafilEfeitos do Sildenafil

Efeitos do SildenafilEfeitos do Sildenafil

Efeitos do SildenafilEfeitos do Sildenafil Durante o seguimento:Durante o seguimento:

2 pacientes não necessitaram mais de tratamento;2 pacientes não necessitaram mais de tratamento; 5 paciente morreram com uso médio de 135 dias;5 paciente morreram com uso médio de 135 dias; todos estavam sob ventilação mecânica (VM) e em uso todos estavam sob ventilação mecânica (VM) e em uso

de iNO;de iNO; Nenhum morreu de HP ou insuficiência cardíaca Nenhum morreu de HP ou insuficiência cardíaca

congestivacongestiva Um paciente interrompeu o uso com 950 dias por Um paciente interrompeu o uso com 950 dias por

ereções sucessivas, sendo prescrito bosentan;ereções sucessivas, sendo prescrito bosentan; Um paciente teve a suspensão temporária devido a Um paciente teve a suspensão temporária devido a

pneumatose intestinal, retornando a seguir sem pneumatose intestinal, retornando a seguir sem complicações (usou por 688 dias)complicações (usou por 688 dias)

DiscussãoDiscussão

O Uso de sildenafil na terapia agressiva O Uso de sildenafil na terapia agressiva de HP , melhorou em 88% as alterações de HP , melhorou em 88% as alterações ecocardiográficasecocardiográficas

Reduziu o uso de iNO e a necessidade Reduziu o uso de iNO e a necessidade de VM;de VM;

Melhora a morbi-mortalidade, porém Melhora a morbi-mortalidade, porém precisa de mais estudos para precisa de mais estudos para comprovação.comprovação.

Apresenta melhora hemodinâmica Apresenta melhora hemodinâmica sustentada.sustentada.

DiscussãoDiscussão

A posologia permanece incerta, visto que a A posologia permanece incerta, visto que a dose variou de 1,5mg/kg/dia de 8/8 horas, dose variou de 1,5mg/kg/dia de 8/8 horas, sendo aumentado 1-2 semanas para uma sendo aumentado 1-2 semanas para uma dose máxima de 8mg/kg/dia de 6/6 horas dose máxima de 8mg/kg/dia de 6/6 horas para se obter o efeito desejado. Este regime para se obter o efeito desejado. Este regime de dose evitou a hipotensão sistêmica.de dose evitou a hipotensão sistêmica.

Tempo de desmame permanece incerto, Tempo de desmame permanece incerto, normalmente feito após 2 ecos com resposta normalmente feito após 2 ecos com resposta satisfatória, variando de semanas a meses.satisfatória, variando de semanas a meses.

DiscussãoDiscussão

O estudo contém sérias limitações; O estudo contém sérias limitações; Não há grupo controle; Não há grupo controle; A melhora clínica não pode ser A melhora clínica não pode ser

atribuída exclusivamente ao atribuída exclusivamente ao sildenafil;sildenafil;

DiscussãoDiscussão

Por ser um estudo retrospectivo, os Por ser um estudo retrospectivo, os efeitos adversos podem ter sido efeitos adversos podem ter sido subestimados, visto que não foram subestimados, visto que não foram obrigatoriamente documentados.obrigatoriamente documentados.

Exames neurológicos e Exames neurológicos e oftalmológicos não foram realizados oftalmológicos não foram realizados de rotina para avaliar possíveis de rotina para avaliar possíveis reações adversas.reações adversas.

ConclusãoConclusão

O artigo sugere que a terapia prolongada com Sildenafil é bem tolerada, segura e efetiva em crianças com hipertensão pulmonar e doenças pulmonares crônicas.

Uso do sildenafil na hipertensão pulmonar em

crianças com Displasia broncopulmonar

Mourani PM et alJ Pediatr 2009;154:379-84

-Sildenafil na dose de : 1,5 (3x/dia) -8mg/kg/dia (4x/dia)

-inicio: aos 184 dias (14-673 dias)-duração: 241 dias (28-950 dias)

Resultados: -após 40 dias:88% com melhora

hemodinâmica -11/13 crianças: redução clinica

significativa da HP -interrupção da droga: em 2 RN (1

com ereção recorrente/ 1 com pneumatose intestinal)

Uso crônico do sildenafil:seguro, efetivo e bem tolerado

Estudo realizado em Denver(alta altitude)

Abstract

Referências

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Consultem:

Uso do sildenafil na hipertensão pulmonar persistente do recém-nascidoAutor(es): Paulo R. Margotto

      

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