D I S C I P L I N A D E S E M I O L O G I A

U N I V E R S I D A D E D E M O G I D A S C R U Z E S

FA C U L D A D E D E M E D I C I N A

A U L A 1

M É T O D O C L Í N I C O

PORTO, Celmo Celeno. Semiologia

Médica. 7ª. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014, 1413 p.

C O N C E I T O ♠ E V O L U Ç Ã O

A N A M N E S E ♠ E X A M E F Í S I C O

S E G M E N T O ♠ P R O N T U Á R I O

“Diga-me e eu esquecerei. Ensina-me e eu me

lembro. Envolva-me e eu aprendo”. (Benjamin Franklin)

h t t p : / /www.pau lode ta r so l i be ra l esso . c om

PAULO DE TARSO

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CONCEITO

6 / 51

É um con jun to de proced imentos

ANAMNESE

EXAME FÍSICO

SEGUIMENTO

PRONTUÁRIO

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CONCEITO

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É U M C O N J U N TO D E P R O C E D I M E N TO S

O método c l ín ico é uma conf ra r ia de proced imentos

an tec ipadamente regrados e com v is ta ao a lcance de

um ob je t ivo , qua l se ja o t ra tamento do pac ien te . Esses

proced imentos abarcam a anamnese, o exame f ís ico , o

segu imento do pac ien te e o p ron tuár io méd ico .

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ESCORÇO HISTÓRICO

8 / 51

Proced imentos

1ª Era

Exame físico

2ª Era

Exame complementar

3ª Era

Exames reunidos

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ESCORÇO HISTÓRICO

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A S E R A S D O S P R O C E D I M E N TO S

No in íc io sobressa í ram a anamnese e o exame f ís ico .

Com o desenvo lv imento tecno lóg ico , houve quem

ar t icu lasse que aque las p rá t icas res tavam superadas.

Ao revés , es tão cada vez mais v ivas . O méd ico que

l evan ta h ipó tese cons is ten te é o que e lege e in te rpre ta

com mais acer t iv idade os exames complementares .

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ANAMNESE

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É uma en t rev is ta

Medicina

Médico versus paciente

Jornalismo

Repórter versus cidadão

Direito

Advogado versus parte

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ANAMNESE

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C O N C E I TO

A anamnese é uma en t rev is ta , um co lóqu io . Tra ta -se

de técn ica de t raba lho comum a todas as a t iv idades

que demandam o re lac ionamento d i re to do pro f iss iona l

com sua c l ien te la . São bons exemplos o jo rna l ismo

( repór te r versus c idadão) , a med ic ina (méd ico versus

pac ien te) e o d i re i to (advogado versus par te ) .

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ANAMNESE

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A ent rev is ta méd ica

PACIENTE

TITULAR DA INICIATIVA

MÉDICO

TITULAR DA EXECUÇÃO

DOR

FEBRE

EDEMA

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A E N T R E V I S TA M É D I C A

No processo de in te ração soc ia l , o pac ien te é o

t i tu la r da in ic ia t iva , p ressupondo -se te r um prob lema.

O méd ico é o t i tu la r da execução, p ressupondo -se te r a

so lução para o p rob lema. Ent re as par tes se acomoda

um prob lema de saúde, gera lmente expresso por um

s in toma (ex. dor ) ou por um s ina l (ex. febre) .

PAULO DE TARSO

S E M I O L O G I A M É D I C A

ANAMNESE

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Os e lementos da en t rev is ta

Anamnese

Ficha

Antecedentes

(sete)

Estilo e hábitos

Condições

Identificação

Queixa e duração

História pregressa

Interrogatório

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ANAMNESE

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O S E L E M E N TO S D A E N T R E V I S TA

O co lóqu io méd ico abarca um to ta l de se te

componentes , qua is se jam a iden t i f i cação, a que ixa e

duração, a h is tó r ia p regressa da molés t ia a tua l , o

i n te r rogatór io sobre os d iversos apare lhos , os

antecedentes , o es t i lo de v ida e háb i tos e as

cond ições soc ia is , econômicas e cu l tu ra is .

PAULO DE TARSO

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ANAMNESE

16 / 51

O ambien te da en t rev is ta

Adequado

Consultório, enfermaria...

Inadequado

Festa

Inadequado

Corredor

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ANAMNESE

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O A M B I E N T E D A E N T R E V I S TA

Tem-se por adequado o ambien te l impo e s i lenc ioso ,

ta l qua l o consu l tó r io , o ambu la tó r io , o quar to de

hosp i ta l , a en fermar ia ou mesmo a res idênc ia do

pac ien te . O c l ien te que aborda o méd ico em uma fes ta

ou cor redor da causa a uma “consu l ta ” incomple ta e

t i ra r conc lusões d iagnóst icas é a to de ad iv inhação.

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ANAMNESE

18 / 51

A l inguagem da en t rev is ta

EMISSOR

PACIENTE

RECEPTOR

MÉDICO

& @ # ® Ω ∫ €

© © © © © ©

INCHUME

EDEMA

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A L I N G U A G E M D A E N T R E V I S TA

O pac ien te é o emissor e enunc ia uma mensagem

ac ien t í f i ca ou parac ien t í f i ca (ex. “ i nchume ” ) . O méd ico

é o receptor, decod i f i ca a mensagem e emi te uma ou t ra

que é c ien t í f i ca (ex. edema) . A d i fe rença do con jun to

de s ignos adotados prop ic ia a ins ta lação de uma

bar re i ra . Cabe ao méd ico ev i ta r esse ru ído .

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EXAME FÍSICO

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É a inves t igação do es tado de saúde

EFG

SISTÊMICO

EFE

REDUCIONISTA

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EXAME FÍSICO

21 / 51

C O N C E I TO

É a inves t igação do es tado de saúde. Abrange duas

moda l idades, qua is se jam o gera l e o espec ia l . O

pr ime i ro é s is têmico , uma v isão ho l ís t i ca do pac ien te e

aco lhe dados como a pressão ar te r ia l . O segundo é

reduc ion is ta ou mecan ic is ta , amor t iza o todo às suas

par tes e a lcança dados como a auscu l ta card íaca .

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EXAME FÍSICO

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O s ign i f i cado ps ico lóg ico

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EXAME FÍSICO

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O S I G N I F I C A D O P S I C O L Ó G I C O

Um aspecto do exame f ís ico que merece ser g r i fado

é o seu s ign i f i cado ps ico lóg ico . O pac ien te só se

percebe verdade i ramente examinado quando es tá

sendo inspec ionado, pa lpado, percu t ido e auscu l tado.

Saber usar esse componente a fe t ivo é um dos

maiores t run fos de que o méd ico poderá se socor re r.

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EXAME FÍSICO

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As pos ições do méd ico

À direita

Regra

À esquerda

Exceção

Aos pés

Exceção

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EXAME FÍSICO

25 / 51

A S P O S I Ç Õ E S D O M É D I C O

É c láss ica a recomendação para o examinador se

co locar à d i re i ta do pac ien te . Não quer d izer que deva

permanecer f i xo nes ta pos ição . E le deverá des locar -se

l i v remente . Co locar -se-á de modos d is t in tos , caçando

sempre a pos ição que lhe cons in ta a máxima e f ic iênc ia

no seu labor e o mín imo desconfor to ao ass is t ido .

PAULO DE TARSO

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EXAME FÍSICO

26 / 51

As pos ições do pac ien te (gera is )

Sentado

Segundo tempo

Decúbito

Primeiro tempo

Ortostática

Terceiro tempo

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EXAME FÍSICO

27 / 51

A S P O S I Ç Õ E S D O PA C I E N T E ( G E R A I S )

O pac ien te é pos ic ionado, sequenc ia lmente , de t rês

mane i ras , qua is se jam a pos ição de decúb i to (dorsa l

hor izon ta l , la te ra l d i re i ta , la te ra l esquerda e ven t ra l ) ,

sentado (cama ou le i to ) e o r tos tá t ica (pés

moderadamente a fas tados) . É ma is con for táve l ao

ass is t ido que mudanças não se jam constan tes .

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EXAME FÍSICO

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As pos ições do pac ien te (espec ia is )

Genupeitoral

Gineco e procto

T. litotômica

Ginecologia

Sims

Proctologia

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EXAME FÍSICO

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A S P O S I Ç Õ E S D O PA C I E N T E

Na rea l ização de exames espec ia is , ado tam -se

pos ições própr ias . São exemplos a ta lha l i to tômica

(decúb i to dorsa l hor izon ta l com as pernas apo iadas em

perne i ras) , a genupe i to ra l (p rece maometana) e a de

Sims (decúb i to la te ra l esquerdo com os membros

super io res f le t idos e o in fe r io r d i re i to semi - f le t ido ) .

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EXAME FÍSICO

30 / 51

Loca l ização corpora l dos achados

Crânio

TAI

Face

TAI

Pescoço

TAI

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EXAME FÍSICO

31 / 51

L O C A L I Z A Ç Ã O C O R P O R A L D O S A C H A D O S

O crân io abrange as reg iões par ie ta is , tempora is e

occ ip i ta l . A face abarca as reg iões f ron ta l , z igomát icas ,

paro t ideomassetér icas , bochechas, mentua l , o rb i ta is ,

i n f ra o rb i ta is , nasa l e buca l . O pescoço abraça as

reg iões cerv ica is an ter io r, pos te r io r e la te ra is . Tudo

conforme a Termino log ia Anatômica In te rnac iona l .

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EXAME FÍSICO

30 / 51

Loca l ização corpora l dos achados

Tórax

TAI

Abdome

TAI

Dorso

TAI

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EXAME FÍSICO

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L O C A L I Z A Ç Ã O C O R P O R A L D O S A C H A D O S

O tórax abrange as reg iões es te rna l , in f ra c lav icu la res

e mamár ias . O abdome abarca o mesogást r io ,

ep igás t r io , h ipogást r io , h ipocôndr ios , f lancos e fossas

i l íacas . O dorso abraça as reg iões ver tebra l , in te r -

escapu lover tebra is , escapu la res , in f ra escapu la res ,

lombares e nádegas. Conforme nomenc la tu ra .

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EXAME FÍSICO

30 / 51

Loca l ização corpora l dos achados

Membros sup.

TAI

Períneo

TAI

Membros inf.

TAI

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EXAME FÍSICO

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L O C A L I Z A Ç Ã O C O R P O R A L D O S A C H A D O S

Os membros super io res abrangem as reg iões

de l to ideas , b raqu ia is , cub i ta is , an te b raqu ia is e as

mãos. O per íneo abarca a reg ião urogen i ta l . Os

membros in fe r io res abraçam as reg iões femora is ,

gen icu la res , c ru ra is e os pés . Tudo conforme

de termina a Termino log ia Anatômica In te rnac iona l .

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SEGUIMENTO

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Observar a evo lução da doença

IVAS

NIC

HAC

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SEGUIMENTO

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C O N C E I TO

É a observação da evo lução da en fermidade v isando

ava l ia r os resu l tados do p lane jamento te rapêut ico

ins t i tu ído . O segu imento pode es tender -se por p razo

cur to (ex. in fecção de v ias aéreas super io res) ou

médio (ex. neop las ia in t raep i te l ia l cerv ica l ) ou

longo (ex. h iper tensão ar te r ia l s is têmica c rôn ica) .

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SEGUIMENTO

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Dados especí f i cos da en fermidade ( IC)

Exame físico

Edema

Anamnese

Astenia

Exames comp.

Eletrocardiograma

PAULO DE TARSO

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SEGUIMENTO

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M E TO D O L O G I A

Durante o segu imento da en fermidade, o méd ico busca

por dados d i re tamente re lac ionados aos se to res do

organ ismo mais envo lv idos . Por exemplo , cons iderada

a insu f ic iênc ia card íaca : na anamnese se quest ionar ia

a as ten ia ; no exame f ís ico se pesqu isar ia o edema; e

no complementar se so l ic i ta r ia o e le t rocard iograma.

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PRONTUÁRIO MÉDICO

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Conce i to

DOCUMENTO

DADOS

ÚNICO

SIGILOSO

CIENTÍFICO

LEGAL

COMUNICAÇÃO

CONTINUIDADE

PAULO DE TARSO

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PRONTUÁRIO MÉDICO

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C O N C E I TO ( R E S O L U Ç Ã O C F M 3 0 / 0 2

“O pron tuár io é o documento ún ico cons t i tu ído de um

con jun to de in fo rmações reg is t radas , geradas a

par t i r de fa tos , acontec imentos e s i tuações sobre a

saúde do pac ien te e a ass is tênc ia p res tada a e le , de

cará te r lega l , s ig i loso e c ien t í f i co que poss ib i l i ta a

comunicação da equ ipe e a con t inu idade ass is tenc ia l ” .

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PRONTUÁRIO MÉDICO

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Regis t ro

F Í S I CO

PA P E L E C A N E TA

ELETRÔN I CO

S O F T W A R E

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PRONTUÁRIO MÉDICO

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R E G I S T R O

O pron tuár io méd ico é gênero de duas espéc ies ,

qua is se jam o f ís ico (pape l e caneta) e o e le t rôn ico

(so f tware) . Todo a tend imento , por ma is s imp les que

se ja , deve ser reg is t rado em prontuár io , i s to porque é

imposs íve l guardar de memór ia anamneses, exames

f ís icos e complementares , d iagnóst icos e t ra tamentos .

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PRONTUÁRIO MÉDICO

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Compos ição

Prontuário

Modelos diversos

Anamnese

Exame físico geral

Ex. físico especial

Hipót. diagnóstica

Ex. complementar

Diag. definitivo

Prescrição

Seguimento

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PRONTUÁRIO MÉDICO

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C O M P O S I Ç Ã O

Os mode los são os ma is var iados poss íve is .

Ev idenc ie -se que, todos e les devem reservar espaço

para os e lementos que se seguem: anamnese, exame

f í s ico gera l , exame f ís ico espec ia l , h ipó tese

d iagnóst ica , exames complementares , d iagnóst ico

de f in i t i vo , p rescr ição e segu imento .

PAULO DE TARSO

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PRONTUÁRIO MÉDICO

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Ti tu la r idade

Propriedade

Paciente

Guarda

Médico

Guarda

Organização

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PRONTUÁRIO MÉDICO

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T I T U L A R I D A D E

O pron tuár io méd ico é um documento que per tence ao

pac ien te ou , quando incapaz nos te rmos do Cód igo

C iv i l v igen te , ao seu representan te lega l , mas que f i ca

sob a guarda do méd ico ou da ins t i tu ição de saúde,

podendo o p ropr ie tá r io fo tocop iá - lo a qua lquer tempo.

PAULO DE TARSO

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PRONTUÁRIO MÉDICO

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Fina l idade

PAC I ENTE

S E G U I M E N T O C L Í N I C O

MÉD I CO

D E F E S A P R O F I S S I O N A L

PAULO DE TARSO

M É TO D O C L Í N I C O

PRONTUÁRIO MÉDICO

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F I N A L I D A D E

Dest ina -se ao segu imento do pac ien te ; ano tações, por

ma is suc in tas que se jam, vão cons t i tu indo um doss iê

de grande va l ia para o conhec imento da pessoa.

Ademais , serve para a de fesa pro f iss iona l do méd ico ;

é a p r inc ipa l fe r ramenta em face de quest ionamento de

na tureza é t ica , admin is t ra t iva , c iv i l ou pena l .

PAULO DE TARSO

M É TO D O C L Í N I C O

CONCLUSÃO

50 / 51

CONCEITO

EXAME

PRONTUÁRIOSEGMENTO

ANAMNESE

F I M