Prevention and Management of GastroesophagealVarices in Cirrhos

Yen-I Chen and Peter GhaliReceived 24 January 2012; Accepted 5 March 2012

ARTIGO DE REVISÃOClínica Médica HSA

Alunos: Bianca Muraro e José Raimundo Ribeiro

IntroduçãoCIRROSE

HIPERTENSÃO PORTAL

AUMENTO DO FLUXO VENOSO PORTAL

VASODILATAÇÃO ESPLÂNCNICA

HIPOVOLEMIA EFETIVA

ATIVAÇÃO DE SISTEMAS ENDÓGENOS VASOATIVOS

RETENÇÃO DE NaEXPANSÃO DO VOLUME PLASMÁTICO

Introdução

Introdução

Profilaxia Primária

• Bloqueio β1: - Diminui DC

•Bloqueio β2: - Vasoconstricção esplâncnica Reduz fluxo e pressão

•Propranolol e Nadolol

•Carvedilol Benefício do bloqueio α?

•Meta: Doses baixas e titular até freq alvo de 55

• Bloqueio β1: - Diminui DC

•Bloqueio β2: - Vasoconstricção esplâncnica Reduz fluxo e pressão

•Propranolol e Nadolol

•Carvedilol Benefício do bloqueio α?

•Meta: Doses baixas e titular até freq alvo de 55

Beta bloqueadores não seletivos

Profilaxia Primária

Varizes pequenas• Child A SEM Sinais vermelhos Beta bloq opcional: - Evidência limitada - Não reduzem mortalidade - Não substituem Vig.Endosc.

• Child B/C OU Sinais vermelhos Beta bloq

• Child A SEM Sinais vermelhos Beta bloq opcional: - Evidência limitada - Não reduzem mortalidade - Não substituem Vig.Endosc.

• Child B/C OU Sinais vermelhos Beta bloq

Varizes médias/grandes• Benefício do Beta bloq (14% x 30%)• Equivalência com ligadura endoscópica (prevenção peimária e tx de mortalidade)• Benefícios: valor; prevenção de PBE e sangramento por gastropatia hipertensiva• Contra: efeitos colaterais (15-20%)• Ligadura: Prós e contra • Ligadura + BB X BB (terapia combinada não demonstrou benefício adicional)

• Benefício do Beta bloq (14% x 30%)• Equivalência com ligadura endoscópica (prevenção peimária e tx de mortalidade)• Benefícios: valor; prevenção de PBE e sangramento por gastropatia hipertensiva• Contra: efeitos colaterais (15-20%)• Ligadura: Prós e contra • Ligadura + BB X BB (terapia combinada não demonstrou benefício adicional)

Sangramento Varicoso Agudo

Abordagem InicialAbordagem Inicial• Vasoconstrictores + Endoscopia + ATB• Bom e velho ABC • Risco de aspiração• IOT – dados limitados• Ressuscitação Volêmica com fluidos e sangue• Reposição volêmica agressiva proscrita• Ressuscitação cuidadosa Hb 8 g/dL• Transfusão sanguínea X Fluidos• Plasma fresco congelado e plaquetas considerar na correção de

coagulopatias e trombocitopenias• Fator VIIa – sem benefício em controle de sangram e mortalidade

• Vasoconstrictores + Endoscopia + ATB• Bom e velho ABC • Risco de aspiração• IOT – dados limitados• Ressuscitação Volêmica com fluidos e sangue• Reposição volêmica agressiva proscrita• Ressuscitação cuidadosa Hb 8 g/dL• Transfusão sanguínea X Fluidos• Plasma fresco congelado e plaquetas considerar na correção de

coagulopatias e trombocitopenias• Fator VIIa – sem benefício em controle de sangram e mortalidade

ATB no Sangramento Varicoso Agudo

• Risco de bacteremia grave > Tx de mortalidade e incidência de ressangrar

• ATB profilaxia reduz mortalidade a curto prazo• Norfloxacina VO ou Cipro EV No momento do

sangramento (7 dias) G-• Child B/C ceftriaxone > nofloxacina (prevenção de

infecções)

• Risco de bacteremia grave > Tx de mortalidade e incidência de ressangrar

• ATB profilaxia reduz mortalidade a curto prazo• Norfloxacina VO ou Cipro EV No momento do

sangramento (7 dias) G-• Child B/C ceftriaxone > nofloxacina (prevenção de

infecções)

ATB

Terapêutica farmacológica e manejo endoscópico

• Agentes vasoativos em adição aos antibióticos – seus efeitos:

Vasopressina

Terlipressina

Somatostatina

Octreotido Desempenham um papel importante no controle do sangramento

através do poder de induzir vasoconstricção esplânica, reduzindo assim o fluxo portal.

Terapêutica farmacológica e manejo endoscópico

VasopressinaTerlipressina

Uso: IV, pode ser iniciada com 2mg a cada 4h, por 48h, seguida por 1mg a cada 4h. De 2 a 5 dias.

SomatostatinaOctreotido

Uso: IV, pode ser iniciada com 50 mcg em bólus, seguida por uma infusão de 50 mcg/h. O bólus pode ser repetido na primeira hora se o sangramento não for controlado.Também de 2 a 5 dias

OBS: APÓS O INÍCIO DAS DROGAS VASOATIVAS, A EVBL = LIGADURA ELÁSTICA DAS VARIZES VIA ENDOSCÓPICA, DEVE SER INICIADA DENTRO DE 12 HORAS.

EVBL + TERAPIA FARMACOLÓGICA= PADRÃO ATUAL DE TRATAMENTO.

Papel da TIPS no sangramento varicoso agudo

• TIPS = Transjugular intrahepatic portosystemic shunt

DERIVAÇÃO INTRA HEPÁTICA TRANSJUGULAR PORTOSSISTÊMICA

Historicamente usado para pacientes que falharam no tratamento endoscópico e farmacológico.

Prevenção secundária• Vários modos de tratamento

têm sido investigados: Alto risco de sangrar novamente

O que fazer?

Monoterapia com inibidores beta-bloqueadores, Diminuição do sangramento de 60% para 42%. Maior redução da pressão portal pode ser

conseguida qdo há combinação com nitratos orais.

EVBL com ou sem adjuvante farmacológico, É superior a escleroterapia e é o método de escolha. EVBL + B bloque não seletivo= é o que há de

recomendação para profilaxia.

e TIPS.Uso limitado devido ao alto custo e maior incidência na encefalopatia hepática. Portanto, na

profilaxia secundária, não é recomendado. É sugerido quando há falha na terapia médica convencional.

Conclusão

O manejo das varizes esofágicas evoluiu muito durante a última década.

• A prevenção primária.• Sangramento agudo• A prevenção secundária

OBRIGADO E OBRIGADA!