ECTOPARASITOSES

Arezki IZRI

Parasitologie-Mycologie

CHU Avicenne, Université Paris 13

93009 Bobigny

arezki.izri@aphp.fr Tél : 01 48 95 56 51/52

INTRODUCTION

• Ectoparasitoses = infestation par des arthropodes ectoparasites• Piqûre par besoin trophique : trompe ou rostre vulnérant• Hématophagie, lymphophagie, dermatophagie• Injection de salive => allergie• Injection d’agents pathogènes => infection• Injection de venin ou toxine : sévérité +++

• Principaux ectoparasites• Insectes : Poux, Puces, Punaises, moustiques, mouches

(myiases), phlébotomes, simulies, taons etc….• Acariens : Sarcoptes, aoûtats, Demodex, Dermanyssus,

tiques,…

HISTORIQUE

�Doby J.M., 1996 :

« Compagnons

de toujours »

LA GALE

INTRODUCTION (1)

Ectoparasitose, acarien, Sarcoptes scabiei Dermatose fréquente, 300 millions de cas/an (1,2)

Affection très prurigineuse, très contagieuse

Véritable problème de santé publique (3,4)

Epidémies, collectivités

Promiscuité, manque d’hygiène, pauvreté

♂ et ♀, tous âges, ethnies, niveaux socio-économiques

Personnes âgées (5,6,7)

INTRODUCTION (2)

• Bénigne, éruption cutanée, prurit, lésions de grattage• Mais surinfections parfois graves (3,8)

• Formes sévères, contagieuses +++,immunodéprimé et/ou âgé

• Sarcoptes scabiei = agent opportuniste

Diagnostic facile, mais parfois très difficileTraitement : théoriquement facile, mais nombreux

échecs thérapeutiques (2,9)

L’AGENT PATHOGENESarcoptes scabiei var hominis (Linné, 1758)Acarien, ectoparasite obligatoire et permanent Femelle adulte = 350 à 500µm Mâle = 200 à 250µm. Corps + globuleux, recouvert d’épines

CYCLE DE VIE DE S. scabieiS. scabiei effectue tout son cycle sur l’Homme•La femelle vit 2 à 3 mois, creuse un sillon dans la couche cornée et pond 1 à 5 œufs par jour

•L’œuf (100µm) éclot au bout d’une semaine•La larve subit 2 mues pour devenir une nymphe puis un adulte au bout de 2 semaines•Le cycle dure ainsi 3 semaines depuis la ponte de l’œuf jusqu’au stade adulte (10,11)

•Les jeunes adultes s’accouplent

•La femelle fécondée creuse son « nid »

TRANSMISSION

Jeunes ♀ présentes sur la peau

=>Directe, par contact cutanée, peau contre peaurapports sexuels (MST), contact mère-enfant, contact soignant-malade, … (12,13)

•Favorisée par charge parasitaire élevée

•Immunodéprimé et personne âgée => épidémies (14,15,16)

=>Indirecte, tissus-peau: vêtements, draps, gants de toilettes, serviettes de toilettes, …

•= souvent faute ou manque d'hygiène (17,18)

•Survie : plusieurs heures à plusieurs jours, à t° ambiante et humidité moyenne (17)

PHYSIOPATHOLOGIE• L’ infestation par S. scabiei,• la salive riche en protéines,

• les déjections riches en protéines

=>Réaction inflammatoire

=>Réaction d’hypersensibilité = allergie (19,20)

=>Prurit dès la 3ème semaine (cycle)

Plus tôt si ré-infestation (21,22)

=>Eruption in situ et à distance, sans sarcoptes

• Si immunodépression, réactions inhibées

=>Pas de prurit,

=>Prolifération des sarcoptes,

=>Formes généralisées (20,22)

CLINIQUESujet immunocompétent adulte et enfant (6,9,23)• Incubation silencieuse : 3 semaines

• Puis prurit +++,

• Lésions maculo-papuleuses,

• Sillons.

• Siège : plis, EID, poignets, …

• Organes génitaux (♂), seins (♀)

• Epargne visage, dos, paume des mains, plante des pieds

• Lésions de grattage

• Notion de contage +++, petite épidémie

• Evolution sans traitement : - aggravation, - dissémination

FORME DU NOURRISSON (24,25)

• N’épargne ni visage, ni plante des pieds, ni paume des mains

• Prurit intense => nourrissons très irritables, dorment mal, mangent mal et pleurent beaucoup

• Formes bulleuses fréquentes, parfois formes nodulaires

• Eczématisation, impétiginisation, surinfections fréquentes

Ne pas confondre avec dermatite atopique ou une acropustulose (2)

FORMES PROFUSES

• Complique 1 forme simple non traitée

• ou traitée par corticoïdes

• Fréquente chez SDF,

• Personnes âgées,

• Sujets immunodéprimés

⇒Lésions généralisées

⇒Riches en sarcoptes, très contagieuses

⇒Epidémies dans les services de gériatrie, long séjour, psychiatrie, etc…

⇒Touchent les résidents, le personnel médical et non médical, les familles des patients et des personnels (2,16,26)

Gale des personnes âgées et des sujets immunodéprimés: forme diffuse

GALE CROÛTEUSE• Forme extrême de la maladie

• Lésions exacerbées, généralisées

• Hyperkératosiques, «gale norvégienne »

• Très riches en sarcoptes, très contagieuses

• Survient chez immunodéprimés, personnes âgées ou ayant des troubles du développement (syndrome de Down)

• Prurit absent => diagnostic tardif + dissémination

• =>Epidémie dans les services de gériatrie, …

• Diagnostics différentiels : eczéma, dyskératose folliculaire (Darier), dermatite de contact, ichtyose, lupus érythémateux , vascularite lymphoïde, ... (2,16,26)

• Difficile à traiter

Photo D. Haouchine

Gale des personnes âgées et des sujets immunodéprimés : forme croûteuse

PRESENTATIONS ATYPIQUES

• Forme croûteuse localisée: simule une dermatite séborrhéique ou une dermatomyosite du cuir chevelu (2)

• Forme limitée : cuir chevelu, visage, doigts, ongles, plante des pieds,…

• Formes pauci-symptomatiques, dites gale des « gens propres »

• Formes compliquées par un traitement corticoïde (27)

DIAGNOSTIC (1)• D’abord clinico-épidémiologique (2,28)

• Prurit +++: le patient se gratte devant le médecin• Notion de contage +++, de voyage, … (2,28,29)

• Examen : lésions des plis, organes génitaux, …• Diagnostic de certitude = parasitologique :

Prélèvement +++Mise en évidence du parasite …

DIAGNOSTIC (2)

• … et/ou d’œufs

• Et/ou de déjections de sarcoptes

AUTRES MOYENS DIAGNOSTIQUES

• Dermatoscopie (vidéodermatoscopie)Permet de visualiser les sarcoptes au niveau des lésionsDe plus en plus utilisée par les dermatologuesNécessite examen minutieux et long (31,32)

• Pas de diagnostic sérologique• PCR : non performante (33,34)

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

• Eczéma• Psoriasis• Lupus• Mycoses• Staphylococcies / Stréptococcies• Autres dermatoses• Diagnostic difficile = >….

Photo JJ Rousset

TRAITEMENT (1)Benzoate de benzyl : Ascabiol® (AMM 1945)•Application unique, le soir. Se laver à 24 h

(12h chez l’enfant < 2 ans et femme enceinte)•Ne pas ingérer : risque de convulsions (bander mains de nourrissons et petits enfants)•Efficacité comparable à ivermectine (35)

•Sensation immédiate de cuisson ou d’eczématisation possibles•Parfois exacerbation du prurit, surtout si applications répétées•Ne pas appliquer sur peaux lésées (risque de passage systémique, donc de convulsions)

• Perméthrine crème 5%, (36,37, 38)

• Esdépalléthrine + PBO (Spraygal®), AMM 1989Lotion aérosol, appliquer sur tout le corps, sauf visage et cuir cheveluAppliquer le soir, laisser agir toute la nuit, puis douche Produit inflammable!!Déconseillé chez asthmatiques (23)

Résistance des sarcoptes rapportée (39,40)

• Lindane, ex 1ère ligne années 1950 (41)

Neurotoxicité (42)

• Crotamiton (Eurax®) : efficacité limitée (43)

TRAITEMENT (2)

TRAITEMENT (3)Ivermectine (Stromectol®)

-Dérivé semi-synthétique des avermectines

-Traitement per os : 200µg/kg à J1 et J14 (48,49,50)

-Pic plasma: 4h ½ vie: 12h (métabolites: 3 j),

totalement éliminée: 12 j (selles)

-Se fixe sur canaux chlorures-glutamates-dépendants des cellules nerveuses et musculaires => paralysie et mort du parasite (2,37,46,47)

-Effets secondaires : lyse massive de µfilaires (51)

-Résistance des sarcoptes rapportée (40,55)

-Echecs thérapeutiques rapportés (18,56)

MESURES COMPLEMENTAIRES

• Indispensables +++• Enquête : partenaires, la famille, collectivité, …• Traitement des sujets contacts +++• Désinfection de l’environnement :

-lavage à 60°C des textiles, peluches, …-sèche-linge +++-utilisation d’insecticides : Apar®, Acardust®

RECOMMANDATIONS HAUT CONSEIL DE LA SANTE PUBLIQUE, AVIS DU 9-11-2012

PREVENTION

• Enquête et prise en charge des sujets contacts+++

• Décontamination de l’environnement des sujets infectés

• Suivi après traitement +++ jusque 4 semaines• Concernant les hôpitaux, maisons de retraites

et autres collectivités, surtout services des personnes âgées:➢ Examen systématique à l’entrée➢ Examen périodique des sujets hospitalisés

CIMEX LECTULARIUS,la punaise de lit

Arezki IZRI

Parasitologie-MycologieCHU Avicenne, Université Paris 13

93009 Bobigny cedex

arezki.izri@avc.aphp.fr 01 48 95 56 52

INTRODUCTION

• Arthropodes, Réduvidés, Cimicidés

• Insectes hématophages inféodés à l’Homme

• 2 espèces +++ : C. lectularius et C. hemipterus• =>Nuisances +++ par piqûres : lésions cutanées et

angoisse

• Recrudescence mondiale depuis 1990

• Bâtiments entiers contaminés : hôtels, maisons de retraites, hôpitaux,…)

• Lutte complexe, multiaxiale,

coûteuse

HISTORIQUE

� Aux côtés de l’Homme depuis des milliers d’années

� Tombes égyptiennes datant de 3550 ans

� Bien connues avant la 2ème guerre mondiale

� Ont « disparu » des pays riches après 1950 :

-nette amélioration de l’hygiène de l’habitat

-augmentation niveau socio-économique

-DDT depuis 1939

-puis autres insecticides

Cimex lectularius L. 1758

• Ordre des Hémiptères• Famille des Cimicidae, 6 sous-familles• 100 espèces dont 2 fréquentes chez l’Homme :

C. lectularius C. hemipterus cosmopolite Afrique

(Usinger, 1966)

BIOLOGIE (1)• Insectes nocturnes, lucifuges, grégaires

• Adultes: 3-5mm, brun-roux, + plats, « col de Médicis »

• Hématophages : mâles et femelles (repas 10-20 mn)

=> Traces de leur passage = taches brunes (fèces )

• Peuvent vivre jusque 2 ans

BIOLOGIE (2)

• Ponte : amas, 5 à 10 œufs, 3 à 10 jours après le repas (200 à 500 œufs/punaise)

• Œuf < 1 mm, blanchâtre, operculé, collé/support• 4 stades larvaires + 1 st nymphal (3 à 15j chacun)

BIOLOGIE (3)• Strictement hématophage• Un repas de sang obligatoire pour passer au stade

supérieur dès le 1er stade larvaire• L’insecte adulte : 1 repas de sang/semaine• Peu survivre 1 an sans se nourrir

BIOLOGIE (4)Lieux de repos, de pontes :• Cordons de matelas, • Structures du lit, • Fentes de bois, • Cadres de tableaux, • Tringles à rideau ...

EPIDÉMIOLOGIE (1)

• Expansion mondiale

• Déplacement actif localement

• Déplacement passif d’une région à l’autre

Photo google

FRANCE : 1ère DESTINATION MONDIALE DE TOURISME!!

EPIDÉMIOLOGIE (2)

TOURISME MONDIAL

EPIDEMIOLOGIE (3)

• Australie: 8 pensions sur 10 touchées à Sydney

• Etats unis: les grandes mégalopoles, les trains…

• Canada: ennemi numéro 1 dans la lutte anti nuisible

urbain

• Angleterre: nombreux hôtels infestés

• Réémergence en Israël, en Corée du Sud…

EPIDEMIOLOGIE (4)

• France…

• Immeubles résidences privées

• Habitations individuelles

• Immeubles PHLM

• Hôtels : 35% des hôtels interrogés en 2009admettent avoir eu au moins une fois un problème

• SNCF : trains, voitures couchettes

IMPACT MÉDICAL (1)

• Le plus souvent, mais pas toujours, les personnes

touchées se plaignent de piqûres nocturnes

• Souvent, elles présentent des lésions cutanées, des

traces de piqûres avec prurit et réaction

inflammatoire

• Parfois, de véritables allergies avec des

manifestations généralisées : urticaire, voire

œdème de Quincke

IMPACT MÉDICAL (2)

Les punaises de lits sont souvent source de :

• stress,

• angoisse,

• insomnie,

• terreurs nocturnes,

• autres troubles psychologiques,

• anémie parfois sévère

• Aucune transmission de pathogènes

MISE EN EVIDENCE DU PARASITE

Chercher le parasite ou ses œufs ou ses traces : • Dans et autour du lit• Replis de matelas• Fentes, fissures du sommier• Sous les tiroirs des tables de nuits• Derrière le papier peint, les baguettes d’électricité, ….• Derrière les tableaux, les pots,• Sous la lampe de chevet• Etc…

LUTTE

Complexe

• Enquête entomo-épidémiologique +++

• Examen clinique des patients

• Mise en évidence de l’insecte

• Puis élaboration d’une stratégie de lutte:

lutte mécanique

lutte chimique

prévention des réinfestations

ENQUETE ENTOMO-EPIDEMIOLOGIQUE

• Date des 1ères piqûres

• Localisation des lieux de piqûres

• Capture, identification : C. lectularius? C. hemipterus?• Identification des lieux de ponte

• Identification de tous les gîtes potentiels : matelas, sommiers, armoires, appareils divers (télévision, radio, …), baguettes d’électricité, papier peint, …

• Importance de l’infestation de l’appartement?

• Importance de l’invasion : immeuble, cité, …?

• Sensibilité aux insecticides?

LUTTE MÉCANIQUE

Recommandée +++, essentielle• Aspiration : efficace mais insuffisante

Attention: bien nettoyer l’aspirateur après usageemballer soigneusement et éliminer le sac

• Nettoyage vapeur, mieux air chaud : efficace surtout dans les recoins, fissures, …

• Lavage à la machine à + 60°C des tissus• Sèche-linge +++• Autres :

-Congélation à -20°C : vêtements ou objets ?-Nettoyage haute pression des conduits (aération ou vide ordure) uniquement dans situations d’invasion extrême.-Utilisation de Terre de Diatomée

LUTTE MÉCANIQUERecommandée +++, essentielle• Aspiration : efficace mais insuffisante

Attention: bien nettoyer l’aspirateur après usageemballer soigneusement et éliminer le sac

• Nettoyage vapeur, mieux air chaud : efficace surtout dans les recoins, fissures, …

• Lavage à la machine à + 60°C des tissus• Sèche-linge +++

Anti punaises des lits Cimex Eradicator Polti vapeur sèche -Nettoyeur vapeur 180°C EUR 715,90

LUTTE CHIMIQUE

En complément de la lutte mécanique

• Organochlorés : interdits

• Organophosphorés : odeur +++

• Carbamates : odeur +++

• Pyréthrinoïdes +++ : RESISTANCE +++

• Application par un professionnel

• Minimum 2 fois à 2 à 3 semaines d’intervalle

Ne remplace pas la lutte mécanique

LUTTE (suite)

Si infestation massive :

• Déclaration auprès de l’ARS

• Enquête entomologique

• Mise en place d’une « cellule de crise »

• Lutte intégrée

• Contrôles

• Suivi minimum 3 mois

PREVENTION

• Réagir vite

• Hygiène

• Qualité de l’habitat

• Chiens renifleurs

• Piège en carton de conformation attractive pour les punaises…

ETUDE BANLIEUE DE PARIS (1)• -2 tours isolées

• -200 logements du F1 au F4

• Punaises de lits depuis 4 ans

• Plusieurs traitements

• Persistance de l’infestation

• Enquête entomologique :

-35% de logements infestés

-Infestations variables d’un logement à l’autre… 1 à >100 insectes par logement

• >500 insectes chez le même habitant

ETUDE BANLIEUE DE PARIS (2)

Causes multiples d’infestation

• Achat de matelas d’occasion probablement infestés

• Achat de meubles d’occasion

• Séjours dans des hôtels infestés

• Séjours dans des gîtes de vacances infestés

• Séjours à l’étranger

• Séjours chez des parents ou amis

• Visite d’amis ou de parents

• Déplacement potentiel des punaises

• Etages complets touchés sur plusieurs niveaux

REFERENCES• -Bed bugs and infectious diseases. Delaunay P, et al. Clinical Infectious

diseases, CID, 2011

• -Resurgence of bedbugs in southern France: a local problem or the tip of the iceberg? Levy Bencheton A, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010

• -Bed bugs - What the GP needs to know. Doggett SL, Russell R. Aust Fam Physician. 2009

• -Bedbugs (Heteroptera, Cimicidae): biting again. Berenger JM, Delaunay P, Pagès F. Med Trop (Mars). 2008

• -Bedbugs and healthcare-associated dermatitis, France. Delaunay P, et al. Emerg Infect Dis. 2009

• -Le retour des punaises de lit. P. Delaunay, …, A Izri et C Chosidow. MT Pediatrie 2012

• -Infestation by pyrethroids resistant bed bugs in the suburb of Paris, France. Durand R, Cannet A, …Izri A. Parasite 2012

PYEMOTES SP.

• Dermatite à Pyemotes sp.• Contact bois, végétaux secs

• Prurigineuse, Sporadique

• Images en comète

Corythucha ciliata

• Nouveaux ectoparasites : toujours possibles

• Il n’y a pas que des « Ekbom »

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