arrêt cardiaque: faut-il tous les coronarographier en urgence ? m.godin 26 janvier 2012
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Arrêt cardiaque:Faut-il tous les coronarographier
en urgence ?M.Godin
26 janvier 2012
Epidémiologie des ACR extra-hospitaliers
• 700000 cas/an en Europe et 460000/an USA
• 1,5 pers /1000 hab/an selon certificats décès à 0,5 pers /1000 hab/an selon registres de secours
Epidémiologie des ACR extra-hospitaliers
20000 survivants
55000 admissions
280 000 réa tentées
460 000 enregistrés
Parmi ACR pris en charge: survie < 10%
Place de l’angioplastie et de l’hypothermie
Circulation 122(18 Suppl 3): S768-786
Quelle population ?1762 ACR
Sept 1994- Aug 96
Paris
186 patients
71 causes extra-cardiaque
85 causes cardiaques
Coro
30 en dehors critères d’âge
(30-75ans)
852 non réanimés
598 DCD sur place
126 DCD pdt transport
55%
N Engl J Med. 1997 Jun 5;336(23):1629-33
Origine cardiaqueprésumée
57%
Origine cardiaque présumée
187 ACR extra hospitaliers
61 d'origine non cardiaque évidente (33%)
126 d'origine cardiaque présumée (67%)
13 dossiers inexploitables
113 dossiers dans notre étudemassage témoin:56%
Premier rythme choquable 70(62%)
Premier rythme non choquable 43(38%)
Études rétrospective rouennaise
ACR réanimation de 2007 à 2011
Origine coronarienne présuméeA. Farhat, M.Godin, H.Eltchaninoff; AHA 2011
Mort subite coronarienne
• ACR d’origine cardiaque = 55-66% des ACR extra-hospitaliers
• Causes ischémiques aigues= 60% des ACR d’origine cardiaque
Zheng, Z.J., et al. Circulation, 2001;104(18):2158-63.
1/3 des ACR sont d’origine ischémique
Eu
Elbeuf
Camion SAMU2h30
Comment les identifier ?
• Quels patients?– Quels rythmes initiaux?– Quelles modifications électriques?
W
Quel rythme initial ?
113 PATIENTS Rouennais
Premier rythme choquable
70 (62%)
SUS ST initial:62%
IDM: 68,5%
Premier rythme non choquable
43 (38%)
SUS ST initial:28,5%
IDM:23%
¼ des rythmes non choquables ont un infarctus à la coro
A. Farhat, M.Godin, H.Eltchaninoff; AHA 2011
Quelles modifications électriques ?
12% seulement des IDM n’ont pas de Sus-St après interprétation spécialisée rétrospective….
Quelle imputabilité des lésions?
Quelle imputabilité des lésions?
Mais effet sur survie ?
• Angioplastie réussie : OR= 5,2
• Avec succès APTL =75%
Spaulding C,N Engl J Med. 1997 Jun 5;336(23):1629-33
PCI non corrélée à la survie
Anyfantakis; Am Heart J. 2009 Feb;157(2):312-8.
Facteurs indépendants de survie :
•No flow >10 min (OR 14.6, 95% CI 3.3-63.5, P = .0004)
•Recours à adrénaline en entretien (OR 11.2,95% CI 2.7-46.9, P = .0009)
Analyse multivariée: Survie
A. Farhat, M.Godin, H.Eltchaninoff; AHA 2011
Effet du No-flow
A. Farhat, M.Godin, H.Eltchaninoff; AHA 2011
Hypothermie: survie et pronostic neurologique
• 2002: le groupe « HACA », étude prospective, survie: 59% vs 45% (p=0,02)
Pronostic neuro: 55% vs 39% (p=0,009)
N Engl J Med, 2002. 346(8): p. 549-56.
La coro ne doit pas différer l’hypothermie thérapeutique….
In OHCA patients with STEMI or new LBBB on ECGfollowing ROSC, early angiography and PPCI should beconsidered. It is reasonable to perform early angiography andPPCI in selected patients despite the absence of ST-segmentelevation on the ECG or prior clinical findings, such as chestpain, if coronary ischemia is considered the likely cause onclinical grounds.
. It may be reasonable to include cardiac catheterization in a standardized post– cardiac-arrest protocol as part of an overall strategy to improve neurologically intact survival in this patient group.
Therapeutic hypothermia is recommended in combinationwith primary PCI, and should be started as early as possible,preferably before initiation of PCI.
Conclusions• Causes coronariennes = 60% des ACR sans cause extra-cardiaque soit 30% des ACR globaux
•Plutôt TV/ FV mais non spécifique
•Sus ST : OUI•Non Sus-ST : A discuter selon contexte (Age, douleur initiale, transport, délai de refroidissement)
•Tenir compte de la gravité initiale (no flow)
•Coro fait le diagnostic mais change-t-elle le pronostic ?
•Nombreuses questions en suspend : double anti agrégation, timing du refroidissement, amines ?
Origine cardiaque présumée
61 %
Idées discussions
• Embolisation salle de Kt mais Délai de procédure =41 min cependant avant-après très long surtout si ECMO…. (photos, retrouvés articles procat et spaulding durée procédure)+ déislet laisé en place et mise coolgard
• Attention recrutement régional avec risque embolisation réanimation (discours ambigu reanimateurs ( faire coro systématique à nos patients mais patients ramenés des périph???)
• Survie selon délai de réalisation coro (avant ou après réa??? Et résultats de ces coros (plus ou pas de lésions coronaires?) ou patients différents ?
• Place de ECG ST+ et ST- : notre étude , biais de séléction spaulding avec lecture SAMU (transfert ECG?)
• Evaluation neuro et délai d’intervention même si variabilité d eréponse neuro et difficile à appréhender a priori, perte de chance si non fait?)
• PHRC nantes• Risque coro en phase aigue? Stent et double
antiagregation??? Risque hémorragique donc CI au prasugrel a Rouen.
Traquer les meilleurs candidats à l’ATLDeux temps, quatre groupes
Délai avant RCP (mn)
Dur
ée d
e RC
P (m
n)
25
60
5 20
n=57
Survie 52.7%Choc: 49.0%
CGOS 3-5: 34.0%
n=34
Survie 35.3%Choc: 64.7%
CGOS 3-5: 57.1%
n=31
Survie 16.1%
Choc: 48.4% CGOS 3-5: 79.2%
n=30
Survie 0%Choc: 63.3%
CGOS 3-5: 100%
TV/FV 1er rythme à l’ECG :
64.1%
40.8%
25.0%
0.0 %
Coro retarde l’hypothermie ?
Physiopathologie
Zipes, D.P. and H.J. Wellens 98(21): p. 2334-51.
Refroidissement précoce
• FV oui mais asystolie ???? (etiologie, pronostic?)
• APTL facteur pronostic positif car témoin d’une pathologie simple (curable?) mais en fait qu’en serait-il si diagnostic de ST- fait et pas d’APTL reflexe oculo-dialtateur toujours présent (PHRC nantes)
187 ACR extra hospitaliers
61 d'origine non cardiaque évidente (33%)
126 d'origine cardiaque présumée (67%)
13 dossiers inexploitables
113 dossiers dans notre
étudemassage
témoin:56%Prem
ier rythme
choquable 70(62%)
SUS ST INTIAL:62%IDM: 68,5%CORONAROGRAPHIE:73%
APTL:48,5%HYPOTHERMIE:78%APT
L ET HYPOTHERMIE:37%
Premier
rythme non choquable 43(38%)
SURVIE: 4(9,3
%)BON PRONOSTIC NEURO:4(9,3
%)