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revista colombiana de psiquiatrÍa / vol. xxxi / nº 1 / 2002 27

ÉTICA Y PRAXIS PSIQUIÁTRICAARTÍCULOO R I G I N A L

ÉTICA Y PSIQUIATRÍA ASPECTOS EN LA PRAXIS COTIDIANA

OTTO DÖRR ZEGERS *

El artículo plantea diversos aspectos éticos relevantes para la práctica médica engeneral y para la psiquiatría en particular, con especial énfasis en la psicoterapia.

La preocupación por el momento ético del acto médico data de la cultura griegaantigua, cuando la revolución hipocrática transformó el ejercicio médico de magiaen ciencia. Una ciencia indisolublemente ligada con arte cuando se alude al serhumano, su subjetividad, su experiencia vital y su entorno.

A través de un recorrido por el mundo helenístico, principalmente el pensamientoplatónico, de algunas concepciones cristianas y de diversos aspectos vigentes enla actualidad se tratan “problemas” relacionados con el diagnóstico psiquiátrico,la farmacoterapia y la psicoterapia.

Finalmente se propone una estrategia a seguir, que depende en parte del marcoteórico elegido, y en parte de la patología que aqueja al paciente.

Palabras clave: Ética, Psiquiatría, Psicoterapia.

ETHICAL ASPECTS OF DAILY MEDICAL PRACTICE

Paper poses diverse ethical aspects, relevant to medical practice in general, andto psychiatry in particular, with special emphasis in psychotherapy.

Concern with ethical momentum of the medical act dates back to ancient greekculture, when hippocratic revolution transformed magical medical practice intoscience. A science inseparable from art, when alluding to the subjectivity, vitalexperience and environment of the human being.

Through a journey across Hellenic word, most platonic thought, christian ideasand diverse aspects at the present time, «problems» related to psychiatricdiagnosis, pharmacotherapy and psychotherapy are studied.

Finally, a strategy is proposed, according to the selected theoretical framework,and the patient´s own pathology.

Key Words: Ethics; Psychiatry; Psychotherapy.

* Profesor Titular de Psiquiatría de la Universidad de Chile y Miembro de Número de la Academia de Medicina del Instituto de Chile.

28 revista colombiana de psiquiatrÍa / vol. xxxi / nº 1 / 2002

DÖRR ZEGERS OTTO

INTRODUCCIÓN

La preocupación por el momentoético del acto médico surgió muytempranamente en la historia de lamedicina. Coincide con la gran re-volución de Hipócrates al transfor-mar la magia en medicina, esa pe-culiar combinación de ciencia y arteque continua siendo hasta el día dehoy. Werner Jaeger (1) afirma que «detodas las ciencias conocidas enton-ces, incluida la matemática y la físi-ca, es la medicina la más próxima ala ética». El juramento hipocráticocontiene normas de validez univer-sal que siguen vigentes: otorgar alpaciente el mejor tratamiento posi-ble, darle una información veraz yrespetuosa, evitar involucrarsesexualmente con los enfermos, opo-nerse al aborto y a la eutanasia, res-petar a los maestros y, por último,buscar una justa distribución de lasalud en los distintos estratos so-ciales.

Este carácter moderno del juramen-to hipocrático se hace más evidentesi lo contrastamos con otro docu-mento contemporáneo suyo, el có-digo hindú Charaka Samhita, queobliga al médico a negarle sus ser-vicios a los enemigos, a los malos, alas mujeres repudiadas y a los mo-ribundos (2). Con razón MargaretMead (3) considera que el juramentohipocrático constituye no sólo unarevolución en la medicina, sino enla historia humana en general. «Esla primera vez en nuestra tradiciónque se separa definitivamente el

matar del curar. A través de todo elmundo arcaico el médico y el brujotienden a ser la misma persona.Aquel que tenía poder para matartenía poder para curar, y a la inver-sa, el que podía curar tenía que sercapaz de matar”. Y Dyer (4), por suparte, sostiene que el juramento hi-pocrático propone a los médicos unnivel de moralidad mucho mayorque el exigido por la ley griega a losciudadanos en general.

Lo que interesa destacar en este con-texto es cómo la medicina nace li-gada a la ética y cómo su relacióncon ésta es tan natural que la ma-yor parte de los ejemplos que Sócra-tes emplea en el desarrollo de supensamiento ético están tomados dela medicina. Pero la ética médica delos griegos no es un invento de Hi-pócrates, sino que obedece a todauna concepción helénica del mun-do y del hombre. Para ellos el ori-gen de la medicina se hallaba en un«instinto de auxilio», el cual «sólollega a ser eficaz cuando el indivi-duo lo acepta y lo cumple de unmodo personal» (5). Hay artes, diceHipócrates, que son «benéficas paralos que de ellas se sirven, pero pe-nosas para quienes las ejercen y unade estas artes es la medicina». Elmédico «tiene la vista contristada,el tacto ofendido y en los doloresajenos sufre penas propias, mien-tras que los enfermos por obra deese mismo arte escapan a los mayo-res males, enfermedades, sufrimien-tos, penas, muerte, porque contratodos ello encuentra recursos la me-


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dicina». El médico debe dedicarsecon gran empeño y decoro a la re-cuperación de la salud. Pero la sa-lud no debe entenderse sólo comoausencia de enfermedad: el médicodebe procurar también que su pa-ciente logre una enekén hygieiés, unbienestar físico y espiritual, condi-ción de posibilidad de la sophrosine(sensatez, sabiduría).

Por su parte, la relación médico-paciente es una forma de philía, deamistad y está inserta en un pro-fundo respeto a la naturaleza delcuerpo humano y a la naturalezaen general, que resulta de la ideagriega del origen divino de la cor-poralidad. Esto tiene al menos dosconsecuencias: la primera es el fa-moso principio de primum non noce-re, es decir ante todo no hacer daño;la segunda es abstenerse de inter-venir aquellos enfermos en los cua-les todo hace pensar que están cer-ca de la muerte. A la naturaleza per-tenece tanto la vida como la muerte.Y así como hay que propender poruna vida digna para nosotros ynuestros enfermos, así también de-bemos, si no facilitar, al menos per-mitir una muerte digna.

El cristianismo introduce una nue-va dimensión ética en la medicina.El encuentro entre el médico y elenfermo es concebido como acto deamor, como realización de esta nue-va forma de «philía» que es el “ága-pe». Esta forma de amor humanoposee una consistencia religiosa ymetafísica derivada de dos man-

damientos del Nuevo Testamento:«Ama a tu prójimo como a ti mis-mo» y «Ama a tu prójimo como sieste fuera Jesucristo». Ejemplo pa-radigmático de esta nueva forma deamor es la parábola del samarita-no: sin preguntar quién es el cami-nante herido, si samaritano, israe-lita o gentil, si pobre o rico, etc., elsamaritano procede a curar sus he-ridas, a regalarle dinero y ropas y aofrecerle su compañía ¡Y todo estosin pedir nada a cambio! La ima-gen de este médico cristiano se des-prende de la epístola 189 que SanBasilio de Cesarea le enviara a sumédico Eustasio en el año 350 denuestra era: «Amigo, en ti la ciencia(médica) es ambidextra, por cuantodilatas los términos de la filantro-pía y no circunscribes a los cuerposel beneficio de tu arte, sino que atien-des también a la curación de losespíritus» (5, p. 56).

ASPECTOS GENERALES DEUNA ÉTICA PSIQUIÁTRICA

Ahora bien, si el momento ético estan fundamental en la medicina engeneral, mucho más habrá de serloen la psiquiatría, por cuanto aquíla pregunta por el hombre es sim-plemente ineludible. Esto se des-prende también de las peculiarida-des que tiene la relación médico-paciente en esta especialidad:

1. La relación médico-paciente debeser siempre personal y «personifi-cadora» en el sentido de Oyarzún(6). Sin embargo, en la medicina so-mática cabe la posibilidad de obje-


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tivarla hasta el punto de hacerlaparcial y «despersonalizada». Hayespecialidades en las que esta rela-ción está reducida a la mera cons-tatación de hallazgos, como es elcaso de la radiología o aún de latraumatología. Pero también en lamedicina interna se observa en lasúltimas décadas la tendencia a re-emplazar la riqueza del encuentroentre médico y paciente por innu-merables exámenes de laboratorioy en parte por la aplicación de sis-temas de diagnóstico computariza-dos.

En la psiquiatría, en cambio, estadespersonalización del otro es casiimposible, ya que en ella el funda-mento tanto del diagnóstico comode la terapia es precisamente la re-lación médico-paciente. El encuen-tro, este fenómeno humano particu-lar cuya estructura y cuyas leyesfueron descritas por F. J. J. Buyten-dijk (7), W. von Baeyer (8) y MartinBuber (9), entre otros, constituye laesencia del acto médico en psiquia-tría. El paciente acude al psiquiatraporque su ser mismo es el que leduele y no sólo ofrece al examen elórgano dañado, sino su intimidadtoda y su historia.

2. Toda relación médico-paciente esasimétrica per definitionem. Se tratade una relación complementaria enla que la persona que busca ayudano tiene ningún conocimiento so-bre lo que le pasa y nada o casi nadapuede hacer para aliviarse. El otro,en cambio, el que otorga la ayuda,

tiene todo el conocimiento acerca dela enfermedad y la técnica necesa-ria para mejorarla. Ahora bien, estaasimetría es mucho más extrema enel ámbito de la psiquiatra, y esto porvarias razones:

a) El paciente no tiene distanciaentre él y su dolencia y, por ende,su entrega y/o indefensión frenteal médico es mucho mayor que enel caso de un enfermo somático. Estehecho explica en parte esa gran de-pendencia que se puede generar enel paciente psiquiátrico con respec-to a su médico, fenómeno que el psi-coanálisis ha tipificado como«transferencia».

b) Esta asimetría se hace mayor aúndado el carácter más impreciso y/ocomplejo de los conocimientos exis-tentes sobre las enfermedades men-tales. Es mucho más fácil explicar aun paciente las características ana-tómicas de una estenosis mitral o elmecanismo etiopatogénico de unabronconeumonía que hacerle com-prender lo que es una esquizofre-nia o una depresión. Esto ya fueanticipado hace 2.500 años por Pla-tón, cuando insistía en que el médi-co no sólo tiene el deber de curar asu paciente, sino también de ilus-trarlo (1, p. 794). Siempre vuelve asorprender cómo el paciente trans-forma esos inevitables vacíos en losconocimientos del psiquiatra en lasuposición errada de que éste dis-pone de un saber ilimitado sobre lavida psíquica de las personas engeneral y de él mismo en particular.



Esta mezcla de temerosa esperanzay sobrevaloración contribuye sinduda a la incomodidad que se sue-le observar en muchos contextossociales cuando un psiquiatra o unpsicólogo se dan a conocer comotales.

c) Pero donde la asimetría de la re-lación médico-paciente se hace ex-trema es en el poder que la socie-dad ha otorgado al psiquiatra dedefinir el grado de discernimientode una persona determinada. Escierto que son los tribunales de jus-ticia los que finalmente deciden,pero esto lo hacen sobre la base deun peritaje psiquiátrico. Lo mismovale para las internaciones forzadas,los tratamientos en contra de la vo-luntad del paciente, las intervencio-nes psicoquirúrgicas, etc. En todasestas situaciones vemos aparecer alpsiquiatra premunido de un podercasi omnímodo sobre el paciente,cuyo frecuente mal uso llevó en ladécada del 60 al surgimiento de lallamada «antipsiquiatría» (10, 11, 12, 13, 14,

15, 16). Este movimiento tiene mu-chos defectos, como su falta de ri-gor científico o la gran carga emo-cional de los escritos de algunos desus representantes, pero a mi modode ver fue históricamente justifi-cado.

De todo lo anterior se desprendeque el imperativo ético en la psiquia-tría es más complejo y exigente queen las otras especialidades de la me-dicina, por cuanto aquí la posibilidadde extravío y con ello de iatrogenia

constituye una permanente amena-za. Esto obliga al psiquiatra a unareflexión constante sobre la eticidadde sus acciones.

ALGUNOS TEMASESPECÍFICOS DE UNA ÉTICAPSIQUIÁTRICA

Nos referiremos a algunos aspectosespecíficos de ética psiquiátrica,pero no a los más típicos como lainternación forzada o el contactosexual entre médico y paciente. Laintención está más orientada el as-pecto ético de las actividades psi-quiátricas más comunes y cotidia-nas, como hacer un diagnóstico,prescribir un psicofármaco o reali-zar una psicoterapia.

ASPECTOS ÉTICOS DELDIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO

Diagnosticar en medicina significainferir la existencia de un procesopatológico subyacente a partir deuno o varios signos externos quellamamos síntomas. Estos no sonidénticos al proceso patológico queconstituye la enfermedad, pero sí loanuncian. De la observación de unapiel amarilla, infiero la existenciade una hepatitis; de las característi-cas de un determinado soplo car-díaco, la existencia de una insufi-ciencia mitral. Ahora bien, el pre-supuesto del diagnóstico es el co-nocimiento previo del substratoanatomo-patológico de la enferme-dad a diagnosticar, ya sea por ex-periencia propia o por conocimien-tos transmitidos por un maestro. En


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la psiquiatría este principio carece devalidez, por cuanto en la mayor par-te de las enfermedades mentales nose ha encontrado un substrato anato-mo y/o fisiopatológico y en muchoscuadros, como es el caso de las neu-rosis y los trastornos de personali-dad, éste no se hallará jamás.

Los diagnósticos en psiquiatría sonmeras convenciones. Eso significa,por una parte, que un conocimientoexacto de las convenciones vigentesdebiera ser condición previa de tododiagnóstico; y, por otra, que por serellas cambiantes, su manejo tendráque ser muy prudente, ya que nocubren, en general, la complejidadde los fenómenos. Además, y comopuede desprenderse de estudiosempíricos (16, 17, 18), la mayoría de lospsiquiatras clínicos hacen el diagnós-tico en los primeros tres minutos deentrevista, lo que hace difícil una realutilización de las convenciones men-cionadas. En la práctica, entonces, eldiagnóstico se hace en forma atmos-férica, es decir, a partir del encuen-tro con el paciente. Esto no es maloen sí mismo, por cuanto es ahí don-de mejor se muestra ese cambio ometamorfosis del otro, que llama-mos enfermedad mental. Pero es jus-tamente ese carácter tan subjetivo deldiagnóstico psiquiátrico lo que hacetan delicado su manejo.

Las llamadas enfermedades psiquiá-tricas consisten en desviaciones delvivenciar y el comportarse de losseres humanos, que recién en elmundo secularizado actual son

consideradas como tales. En rigor,se trata de complejos fenómenosdonde lo humano mismo se mues-tra en la pérdida de la mesura, en elexceso o en el defecto, en su gran-deza o su pequeñez, en último tér-mino en su estructuración dialécti-ca (19). La posibilidad de la locurapertenece a la esencia del ser huma-no. En todo el reino animal sólo elhombre puede enloquecer. Pero lalocura no es sólo defecto, carenciao incapacidad. También la encontra-mos junto a la genialidad, a la ver-dadera religiosidad, a la santidad,al heroísmo y a una forma de inge-nuidad en las relaciones interperso-nales que hoy por hoy ya no se daen ningún otro contexto social fue-ra de la locura. Allí donde el hom-bre rompe los cauces y por qué nodecir las cárceles de lo cotidiano, delo establecido, de lo término medio,nos vemos confrontados tambiéncon la locura. Aquí quisiera recor-dar esa famosa frase que dice Pla-tón en el Fedro: «Es más hermosa lalocura que procede de la divinidad,que la cordura que sólo tiene su ori-gen en los hombres» (20).

El problema no está en la existenciade la locura, sino en que nosotros laencerramos en nuestras categoríasy le hacemos perder toda su rique-za. Para muchos psiquiatras actua-les Don Quijote sería un esquizo-frénico, Sancho un ciclotímico, Ofe-lia una catatónica, Hamlet una per-sonalidad limítrofe, Hernán Cortésun psicópata fanático y Julio Césarun epiléptico enequético. ¿Habrían



podido desplegar su genialidad es-tos seres de excepción si hubiera exis-tido por ese entonces la psiquiatríamoderna?

El diagnóstico psiquiátrico constitu-ye un arma poderosa que muchasveces fascina a los especialistas másallá de lo razonable. Freud sosteníaque todos los seres humanos eranneuróticos y Kretschmer hizo esfuer-zos denodados por encasillar la di-versidad de cuadros psicóticos enalguna de sus tres categorías y al res-to de los mortales en el esquema desus biotipos. Así es como se produ-cen generalizaciones o más bien am-pliaciones de los diagnósticos, quepueden llegar a tener consecuenciasfunestas, como ocurrió con el uso po-lítico de la psiquiatría. Semejante abu-so fue comprobado en la ex UniónSoviética (21, 22, 23) y consistió en lo si-guiente: con la colaboración de lapsiquiatría oficial, las autoridadesdeclaraban mentalmente enfermos adisidentes políticos o a personas cuyaconducta perturbada no era conde-nable por vía judicial y los interna-ban en hospitales psiquiátricos. Entales casos el diagnóstico más fre-cuente era el de esquizofrenia. Esteprocedimiento fue posible gracias ala ampliación del concepto de esqui-zofrenia, el cual, en la forma llama-da «larvada», incluía entre sus sín-tomas elementos como originalidad,«ideologismo», religiosidad, descon-fianza, ambivalencia, desorganiza-ción de la conducta, pérdida de in-tereses, escasa adaptación social y re-formismo.

Contra ello se alzó el Dr. AnatolyKoryagin fundando en 1977 el«Grupo de trabajo para la investi-gación del empleo de la psiquiatríacon fines políticos» (21). Este esta-bleció que alrededor de 6.000 per-sonas se encontraban encerradas eninstituciones psiquiátricas sin un ha-llazgo psicopatológico que lo justifi-cara. La publicación de estos infor-mes en Occidente le significó a Kor-yagin siete años de trabajos forza-dos en Siberia.

Las consideraciones anteriores ha-cen evidente la necesidad de unmanejo muy cuidadoso de los diag-nósticos hasta el punto de preferirpecar por defecto que por exceso.Vale decir que pareciera aconseja-ble no diagnosticar una enfermedadgrave cuando existe (por ejemplo,una esquizofrenia) que afirmar suexistencia erróneamente. Tambiénes aconsejable esperar la evoluciónantes de asumir la responsabilidadpor un diagnóstico definitivo y noperder nunca las esperanzas frentea los cuadros endógenos, por cuan-to una de sus características es lareversibilidad (24).

ASPECTOS ÉTICOS DE LAFARMACOTERAPIA

Los psicofármacos representan pro-bablemente la más grande revolu-ción terapéutica en toda la historiade la psiquiatría. Gracias a su acciónha cambiado la estructura y el fun-cionamiento de los hospitales psi-quiátricos, así como el pronóstico de


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la mayor parte de las enfermedadesmentales. Y, sin embargo, ellos noson en absoluto inofensivos. Los trestipos de psicofármacos existentes(tranquilizantes, timolépticos o an-tidepresivos y neurolépticos o an-tipsicóticos) tienen inconvenientesserios: los tranquilizantes quitan laespontaneidad, disminuyen el ren-dimiento intelectual y producensiempre algún grado de acostum-bramiento; los antidepresivos, apesar de su alta especificidad tera-péutica, producen marcados efectossecundarios; por último, los neuro-lépticos producen distonías agudas,muy molestas para el paciente y enel largo plazo, disquinesias tardías(movimientos involuntarios y per-sistentes que pueden reducir al su-jeto a la invalidez). Las estadísticassobre frecuencia de las disquinesiasson muy variables, dándose cifrasque oscilan entre un 10% y 40% delos casos tratados con neurolépticos(25).

Pero la farmacoterapia nos planteatambién un problema ético de ordengeneral: existen procesos fisiológi-cos que directa o indirectamente sonafectados por el fármaco sin que elloconstituya propiamente la meta per-seguida por el terapeuta. Con otraspalabras, junto con los procesospatológicos que deseamos modifi-car, se modifican otros procesos fi-siológicos, en especial los de auto-rregulación, en una forma negativae impredecible para el organismo.Pensemos sólo en las consecuen-cias que puede tener el uso excesivo

de analgésicos y tranquilizantes, losmás «inocentes» entre los psicofár-macos. Es probable que el frecuenteabuso que se hace de este tipo defármacos en la sociedad modernatenga que ver con un mal entendidoconcepto de «calidad de vida». Elantiguo concepto griego de diaita es,en cambio, mucho más humano, porcuanto no busca sólo el alejamientodel dolor, sino un estilo de vida enarmonía con la naturaleza y con losdioses. Cabría pensar, entonces, enuna farmacología orientada más apotenciar la salud que a sólo elimi-nar la enfermedad.

Por último, no debemos olvidar queel uso de psicofármacos conlleva uncierto grado de manipulación delespíritu humano y que a mayor ma-nipulación de lo patológico aumen-ta también la manipulabilidad de losano. Blankenburg dijo algo muyacertado con respecto a esto: «El cre-ciente hacerse manipulable de lavida humana y especialmente de laconciencia humana hace que parez-ca necesario preocuparse no sólocontra qué, sino también para quédebe servir un medicamento» (26).

ASPECTOS ÉTICOS DE LAPSICOTERAPIA

La gran trascendencia de este méto-do terapéutico y su enorme difusiónen la sociedad moderna, con las con-siguientes implicaciones éticas de suaplicación, ameritan un tratamientoin extenso del tema.



La psicoterapia ha constituido unaparte esencial del acto médico des-de Hipócrates. Pero ya antes, en lamedicina homérica, el acto de curarenfermedades o heridas era acom-pañado de un ensalmo, hechizo oconjuro, que tenía por función atraerla benevolencia de los dioses haciael enfermo y al mismo tiempo ejer-cer un efecto sugestivo. «Desde laepodé con que los hijos de Autólicocuran la herida de Ulises, la men-ción de este rito terapéutico es fre-cuente en la literatura griega (...)Trátase, como sabemos, de una fór-mula verbal de carácter mágico, decontenido variable según los casosy recitada o cantada ante el enfer-mo para conseguir su curación» (27).Este autor ha demostrado tambiéncómo Platón racionalizó los ensal-mos, librándolos de su connotaciónmágica. Tanto en La República comoen Las Leyes tiene el griego expresio-nes muy duras en contra de aque-llos que engañan a sus semejantes,sean éstos enfermos o seres afligi-dos, por medio de discursos falsosde pretendido poder mágico. Así, ensu estado ideal sugiere condenar eincomunicar a perpetuidad a aque-llos que engañen y menosprecien alos hombres pretendiendo «quepueden evocar las almas de losmuertos y seducir hasta a los dio-ses, hechizándoles con sacrificios,plegarias y conjuros...” (28). Para Pla-tón el logos del médico será verda-deramente kalós cuando su conteni-do y su forma se hallen rectamenteordenados a la peculiaridad y a lasituación del alma del paciente (29).

Más adelante volveremos sobre eltema de la curación por la palabra ysu importancia para lo que podría seruna ética de la psicoterapia. Ahoranos interesa sólo destacar el hechoque, desde el comienzo de la medi-cina científica, la palabra del médicotuvo un rol fundamental. Es proba-ble que en los siglos posteriores aHipócrates, y hasta el advenimientodel psicoanálisis freudiano, la medi-cina no haya logrado una elabora-ción teórica de la curación por la pa-labra superior a la griega. Pero nocabe duda de que ese momento ver-bal siguió existiendo en todas las for-mas de medicina, aun en las más cien-tíficas, al menos como sugestión.Baste recordar que para reconocer laeficacia de un medicamento éste debesuperar el llamado «efecto placebo»,que se estima en alrededor del 50%.Pensemos también en el rol del mé-dico de familia, cuya palabra no sóloayuda a curar el dolor o a disminuirel miedo a la muerte, cuando su som-bra amenaza, sino que llega a trans-formarse en fuente de alivio y con-sejo para todo el acontecer familiar.Ese enorme contingente de pacien-tes llamados funcionales por la me-dicina somática se mejora a veces sólocon el hecho de ser escuchados porel médico o de que éste les diga unapalabra cualquiera, por banal que sea.

Esta forma de psicoterapia inheren-te a todo acto médico no ofrece másinterrogantes éticas que el ejerciciode la medicina en general. El pro-blema ético surge con el desarrollode la psicoterapia moderna, que en


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la práctica se remonta a Freud. Mien-tras en la psicoterapia que debeacompañar a todo acto médico bastacon la confianza que el paciente de-posita en su médico, el saber-es-cuchar de este último y el sentidocomún de sus consejos e interpreta-ciones, la psicoterapia sensu strictorequiere de condiciones mucho máscompletas. Se necesita, en primerlugar, de una teoría de la vida psí-quica inserta en una concepciónglobal del ser humano, como ocu-rre claramente en las formas más«científicas» de psicoterapia, comoson el psicoanálisis, el conductis-mo y la psicoterapia sistémica. Ensegundo lugar, debe existir un mar-co o setting definido en forma muyexacta y, por último una estrategiaprecisa sobre cómo actuar frente alas actitudes fallidas del pacienteque el médico desea modificar.

Cada una de las condiciones inheren-tes a la psicoterapia moderna -y esoque nos estamos refiriendo por elmomento sólo a las formas más cien-tíficas y aceptadas por la comunidadinternacional- nos plantea problemaséticos difíciles de resolver:

LA COSMOVISIÓN QUE SUBYACE ATODO MÉTODOPSICOTERAPÉUTICO

El psicoanálisis se basa en la cosmo-visión científico-natural positivistadel siglo pasado, superada ya larga-mente por la física moderna. En estemarco concibe al hombre como meranaturaleza (30), producto más o menoslogrado de fuerzas instintivas y en

contraste con el hecho que durantemiles de años el hombre se habíacomprendido a sí mismo como un serespiritual y trascendente, hecho aimagen y semejanza de Dios. Ade-más, la idea que toda la verdad seencuentra en el inconsciente (31) y quees necesario «desenmascarar» esavida consciente, por definición falsa(32), ha llevado al psicoanálisis y a susseguidores a una suerte de inversiónde los valores, hasta el extremo deque todo o casi todo lo que para latradición era bueno o moral apareceaquí como falso o reprimido. En elcontexto de la teoría analítica lo bue-no no significa más una fuerza crea-dora y liberadora, sino, por el con-trario, un poder opresivo y castiga-dor, mientras la cultura, la religióny el arte se transforman en merosproductos de una renuncia a la satis-facción de nuestras únicas y verda-deras necesidades: las sexuales yagresivas.

El conductismo también correspon-de a una visión ingenuamente posi-tivista de la realidad y del hombre,pero este, en lugar de poner el acen-to en la vivencia y en la recupera-ción del pasado, como el psicoanáli-sis, limita su interpretación del hom-bre y su acción sobre él a la meraconducta. Todos conocemos los ex-tremos a los que se llegó en algúnmomento en la aplicación de los mé-todos conductuales, a tal punto deno diferenciarse casi con respecto alos métodos de adiestramiento deanimales (recordar la película La



naranja mecánica). Pienso, por ejem-plo, en los tratamientos conductua-les de las disfunciones sexuales o delas conductas antisociales. Reconoz-co que la vertiente cognitivo-conduc-tual (33), mucho más científica y seria,ha transformado profunda y positi-vamente al conductismo primitivo,pero hasta hace muy poco tiempo nosha tocado conocer verdaderos aten-tados contra la dignidad humana,cometidos en el marco de esta psico-terapia.

Nadie duda que la teoría de siste-mas está mucho más acorde con lanaturaleza humana y con los resul-tados de la ciencia moderna que lacosmovisión que subyace a las dosescuelas anteriores. Y sin embargo,hemos asistido también a exageracio-nes y desviaciones, como cuando enlas terapias familiares se hace inter-venir a niños pequeños o cuando con-flictos muy íntimos y muy persona-les son forzadamente integrados encomplejas redes de interacciones fa-miliares, y luego puestos de mani-fiesto al interior del grupo con elconsiguiente atentado a la intimidady al pudor.

EL MARCO O SETTING

Uno de los grandes aportes del psi-coanálisis ha sido sin duda la es-tricta definición del marco en el cualse da la relación paciente-psicote-rapeuta. Esto ha contribuido a quesea en el ámbito del psicoanálisisdonde menos se dan aquellos típi-cos atentados flagrantes en contra

de la ética, como es el caso de la vin-culación erótica entre terapeuta ypaciente. Jaspers (34) es a este respec-to muy enfático: «Quien en co-nexión con su práctica psicotera-péutica haya llegado, aunque seauna sola vez, a establecer relacio-nes sexuales con su paciente, nopuede moralmente continuar en elejercicio de la psicoterapia».

El problema del contacto sexualentre médico y paciente, sindicadocomo antiético desde Hipócrates, seha transformado en un hecho tris-temente frecuente en la sociedadmoderna, en particular en el marcode las llamadas psicoterapias alter-nativas, hasta el punto que en loscongresos de la Asociación Norte-americana de Psiquiatras se dedi-can cada año sendos symposia a estetema.

Pero ha habido escuelas psicotera-péuticas norteamericanas, como ladel Análisis Directo de John Rosen(35), en las cuales se aceptaba abier-tamente algún tipo de contactosexual como forma de «mejorar»conductas autistas o catatónicas. Yhablo en pasado porque afortuna-damente este autor perdió su licen-cia médica en 1983, condenado pormúltiples actos en contra de normaselementales del Estado de Pennsyl-vania (36).

Produce verdadera repugnancia leerdetalles de los juicios que se le siguie-ron a Rosen, gracias a la gestión deuna valiente detective privada y pordesgracia sólo después de muchos


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años en los que sus técnicas se apli-caron sin contrapeso. Claro es que elcarácter perverso del psicoanálisisdirecto iba más allá de los abusossexuales, alcanzando grados inima-ginables de crueldad y violencia paracon los pacientes. Y todo esto no pormaldad, sino con el objetivo de ha-cerle un bien al paciente. Estos sonlos casos en que uno se ve tentado aencontrarle la razón a la antipsiquia-tría y a muchos de los capítulos dellibro de Thomas Szasz, The myth ofpsychotherapy (15). La lista de eviden-tes excesos cometidos en nombre dela psiquiatría, y en particular de lapsicoterapia, es enorme y no es po-sible en este marco entrar en mayo-res detalles.

En este sentido, el setting psicoanalí-tico, con su rigidez y la lejanía afec-tiva del terapeuta, ha significado almenos una buena protección paralos pacientes. Sin embargo, estemarco tampoco está exento de cues-tionamientos éticos. La extensióndel análisis (cuatro a cinco sesio-nes semanales por espacio de va-rios años), el uso del diván y las in-terpretaciones majaderamentetransferenciales promueven un ni-vel de regresión en el paciente y unadependencia de éste con respecto alterapeuta que pueden resultar aúnmás dañinas que los mismos moti-vos por los cuales se recurrió a lapsicoterapia.

El problema del análisis intermina-ble, discutido ya por Freud (37) y esoscasos de verdadero «defecto» o «es-

tado residual» psicoanalítico que to-dos conocemos tanto en paciente exanalizados como en colegas someti-dos durante años a análisis terapéu-ticos y didácticos, avalan lo anterior-mente dicho. Estas personas cambiansus vidas a veces en forma muy au-todestructiva y luego quedan comosin filtro, dicen en cualquier contex-to social todo lo que se les pasa porla cabeza, sin tomar en cuenta esaverdad fundamental y sobre la cualmuchas veces nos hablara Ortega yGasset (38), y que yo llamaría la dialé-ctica de lo que se dice y lo que secalla. Sólo podemos decir propia-mente alguna cosa, porque callamosotra. Y no sólo es lo inefable lo queno decimos, sino también lo innece-sario, lo disparatado, lo irrespetuo-so, pero sobre todo lo secreto. Elanalizado interminable lo dice todoy por eso es que con tanta frecuenciatiene dificultades laborales y fami-liares y son muy pocos los matrimo-nios o aun las vocaciones religiosasque subsisten a un psicoanálisis or-todoxo.

LA ESTRATEGIA A SEGUIR

Va a depender en parte del marcoteórico elegido y en parte de la pa-tología que aqueja al paciente. Enciertas neurosis, donde el sujeto tie-ne una alta capacidad de autoen-gaño, será conveniente (dentro delpsicoanálisis) el empleo del diván,la asociación libre y la interpretaciónde los sueños. En estructuras másdébiles, como las personalidades li-mítrofes o los mismos esquizofréni-



cos, tendrán que usarse técnicas di-ferentes. Lo mismo vale para el con-ductismo o para la psicoterapia sis-témica. Pero el peligro que encierrantodas estas «técnicas» es la manipu-lación. De una manera u otra, lo quese hace al aplicarlas es manejar, ma-nipular, tratar de modificar al otro.A este respecto, es conveniente re-cordar que hay toda una escuela psi-coterapéutica, la de Milton Erikson,cuyo propósito explícito es «cambiara las personas». El conocido psicote-rapeuta Jay Haley (39, 40), al referirse alos aportes de Erikson, dice: «... (an-tes) la tarea era ayudar a las perso-nas a comprenderse a sí mismas y sicambiaban o no era asunto de ellas.La posición opuesta parece hoy másrazonable en términos de responsa-bilidad. El terapeuta ya no es un con-sultor, sino un modificador de per-sonas... Como diría Erikson, un te-rapeuta debe aprender muchas for-mas diferentes para cambiar a mu-chos tipos diferentes de gente, o síno debería seguir otra profesión».

Y esto implica una tremenda respon-sabilidad, porque nos plantea departida la pregunta por la legitimi-dad. ¿Es legítimo que alguien, aun-que sea médico, se arrogue el dere-cho de influir sobre otra persona enforma tan sistemática y decisiva?También el cirujano interviene, y porcierto en forma mucho más agresivasobre el cuerpo de su enfermo -po-drá argumentar alguien- pero en elcaso de la cirugía y de la medicinasomática es en general mucho másfácil establecer con cierta precisión

la llamada «ética de mínimos», fun-damentalmente el viejo principio deprimero no hacer daño, primum nonnocere o principio de la no maleficen-cia (41).

Pues ocurre que en las enfermeda-des psíquicas el síntoma es muchasveces una solución de compromi-so, una forma de aliviarse frente aalgo peor, como puede ser la angus-tia, el absurdo o lo que no tiene res-puesta, y eliminarlo no es tan clara-mente beneficioso para el pacientecomo extirparle un tumor. Lo ante-dicho es muy evidente en el caso deldelirio y de ahí la gran responsabi-lidad que tenemos los psiquiatrasque tratamos enfermos psicóticoscuando intentamos curar de buenasa primeras un delirio esquizofréni-co. Pero también vale para ciertossíntomas fóbicos y obsesivos, e in-cluso para algunos rasgos de carác-ter. ¿Será conveniente quitarle a unenfermo sus síntomas a cambio deuna psicoterapia de años, la que lotransformará de paso en un ser másdependiente aún de lo que era cuan-do tenía el síntoma?

A lo anterior habría que agregar lafacilidad con que muchos psicote-rapeutas caen en una suerte de em-briaguez con el poder que ejercensobre sus pacientes. A este propósi-to quisiera mencionar el caso delfamoso discípulo de Freud, SandorFerenczi, quien en los últimos mesesde su vida, y cuando ya había sidoinformado del carácter mortal de laenfermedad que lo aquejaba, redac-


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tó una especie de confesión en for-ma de diario. Estas notas, fundamen-tales para conocer los problemas delpsicoanálisis a través de uno de susrepresentantes más conspicuos y másdirectamente ligados a Freud, fue-ron puestas a disposición del públi-co recién 60 años después de su re-dacción.

Al parecer hubo influencias podero-sas que impidieron durante décadassu publicación y hay que agradecer-le a la Editorial Payot, de París, elque se haya atrevido recientementea llevarla a cabo, en 1985. En éste, suDiario Clínico (42), realiza Ferenczi unaautocrítica muy sincera y profundasobre distintos aspectos de la técni-ca psicoanalítica. De ella, en una tra-ducción del francés hecha por noso-tros mismos, reproduciremos aquíalgunas frases que nos parecen su-mamente ilustrativas: «¿Por qué elpaciente debería entregarse tan cie-gamente en manos del médico? ¿Noes acaso posible, y en verdad proba-ble, que un médico que no haya sidobien analizado (y después de todoquién lo está) no sólo no pueda sa-nar al paciente, sino que lo use paradar libre curso a sus propias necesi-dades neuróticas o psicóticas?».

Y en la página siguiente afirma conuna redacción algo torpe: «... lamodificación de su método terapéu-tico (se refiere a Freud), el que de-viene más y más impersonal (... ) flo-tando (el terapeuta) como una divi-nidad por encima del paciente y re-ducido éste a la condición de niño;

pretendiendo que la transferencia esfabricada por el paciente, sin darsecuenta del hecho que la mayor partede lo que uno llama transferencia esprovocada artificialmente por nues-tra propia conducta». Y sobre el mis-mo fenómeno de la transferenciaafirma más adelante: «Nosotros, losanalistas, hemos proyectado sóloDios sabe cuántas de nuestras teo-rías sexuales en los niños y ciertamen-te no menos en nuestras pacientes,cuando analizamos la transferencia(... ) y así nos comportamos con ellascomo aquel padre que, abrumadopor los juegos sexuales de su hija, laviola».

Por último, quisiéramos reproduciraquí una de las afirmaciones másdescarnadas que haya hecho jamásun psicoanalista sobre su propiométodo: «El análisis brinda unasencilla oportunidad para llevar acabo actos inconscientes, puramen-te egoístas, inescrupulosos, inmo-rales e incluso animales: es tambiénuna buena ocasión para actuar ta-les conductas sin experimentar sen-timientos de culpa».

Esto no significa, en absoluto, queestemos afirmando que todo psicoa-nálisis sea éticamente malo ni quetodo psicoanalista pueda llegar alas desviaciones reconocidas porFerenczi respecto de sí mismo. Loque queremos es simplemente seña-lar cómo la situación de extremaasimetría que se da en la relaciónpaciente-médico en la psicoterapiaencierra serios peligros, como el



abuso de poder, la imposición deconceptos e ideologías y la reduc-ción del paciente a niveles de regre-sión profunda. Y esto lo hemosquerido mostrar a propósito del psi-coanálisis, porque creemos firme-mente que es, y con distancia, la for-ma más seria, elaborada y respetuo-sa de psicoterapia individual queha sido desarrollada hasta ahora.

Si las estrategias modificatorias quese dan en el marco del psicoanáli-sis nos plantean algunas dudassobre su eticidad, mucho más seriose nos presenta el problema en elcaso del conductismo, con sus téc-nicas de «adiestramiento» y de pre-mios y castigos, y más aún en laspsicoterapias alternativas. Con res-pecto a estas últimas, afirma DíeterWyss (43): «¿Qué es lo que no se pre-senta hoy día como psicoterapia?Las prácticas van desde intentosmeditativo-orientales hasta sesio-nes sexual-orgiásticas disimuladascomo terapias de grupo ‘con con-tacto corporal’, u oscilan entre ejer-cicios en el marco de la teoría de losreflejos condicionados y los llama-dos “sensitivity trainings”, que másconsiguen desensibilizar que sen-sibilizar al paciente».

A todos los aspectos señalados conanterioridad y que amenazan la eti-cidad de la psicoterapia en su esen-cia misma habría que agregar dosproblemas actuales, en cierto modoexternos a ella, pero no por eso me-nos relevantes cuando de una éticade la psicoterapia se trata.

Me refiero, en primer lugar, a la fal-ta de una legislación y/o reglamen-tación más o menos universal conrespecto a quiénes están autorizadospara hacer psicoterapia. ¿Sólo los mé-dicos? ¿O los médicos y los psicólo-gos? ¿Y entonces por qué no los so-ciólogos y los filósofos y los peda-gogos y las enfermeras? Vemos conmucha preocupación la difusión delrol del psicoterapeuta hacia otrasprofesiones cada vez más alejadas dela medicina y donde naturalmentemás han cundido las llamadas psico-terapias alternativas. Y una vez de-terminadas las profesiones, habríaque definir también los tipos de psi-coterapias permitidos y los no per-mitidos, así como las respectivas exi-gencias para la formación en cadauna de ellas. El imperio de la econo-mía de libre mercado ha llegado tam-bién hasta nuestra profesión y las au-toridades políticas evitan reglamen-tos muy rígidos para no interferir conla nueva divinidad. Con otras pala-bras, el que tenga clientes, vale de-cir, el que sepa vender su productoy mantener la demanda de éste, ten-drá que ser un buen psicoterapeuta,según las leyes del mercado, y seraceptado sin mayores controles niexigencias.

Muy ligada a lo anterior está la pro-fusión de escuelas de psicología, quenacen bajo el alero de universidadesde dudosa calidad y que están en-tregando «al mercado» un contingen-te con una formación e informacióncada día más deficientes. En nues-


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tros países, jóvenes egresados deestas escuelas se instalan en consul-torios y reciben pacientes para ha-cerles «terapia». Y ésta consiste encualquier cosa, siendo por lo tantoel peligro de desviaciones con res-pecto a una ética de mínimos muchomayor que en el caso de las psicote-rapias llamadas científicas.

El otro problema sólo lo menciona-remos al pasar y se refiere a los cos-tos de los tratamientos psicotera-péuticos y a la injusticia que impli-ca el hecho de que si aceptamos queson beneficiosos, sólo pueda teneracceso a ellos un sector tan reduci-do de la población. Recordemos queuno de los principios hipocráticosbásicos es el de no hacer diferen-cias en los tratamientos médicos porclases sociales o niveles económi-cos.

¿Significa todo lo anterior que la psi-coterapia no es posible o bien que elpeligro del atropello a las normaséticas elementales será siempre ma-yor que sus ventajas? Antes de in-tentar una respuesta a esta difícilcuestión quisiéramos esbozar el mar-co antropológico dentro del cual po-dría ser posible y aun legítimo estemétodo terapéutico. El punto es queel hombre no se conoce nunca total-mente a sí mismo. Hay una suertede diferencia ontológica entre ser yparecer, no sólo para los demás, sinopara sí mismo.

En Delfos se hallaba inscrita desdeantiguo la sentencia «conócete a ti

mismo» y esta consigna se va a trans-formar en una de las tareas más im-portantes de Sócrates: demostrarlea la gente, y especialmente a los jó-venes, que no se conocen a sí mis-mos y ayudarlos entonces a empren-der ese arduo camino. Esa es la ma-yéutica, el arte de hacer parir la ver-dad en el otro.

En el Menón de Platón (44) nos diceSócrates: «Así que más que de cual-quier otra cosa tenemos que ocupar-nos de nosotros mismos y buscar aaquel que de una manera u otra noshaga mejores». Aquí, Sócrates nosplantea la necesidad de conocernosy la de buscar al maestro (al tera-peuta) que pueda ayudarnos a lo-grarlo. El problema es quién y cómo.

Para responder a la cuestión plantea-da recurriremos a la ayuda de Pla-tón. El gran filósofo griego estuvosiempre interesado en la medicina yen muchos de sus Diálogos tomó po-sición frente al problema del trata-miento por la palabra, hoy llamadapsicoterapia. Pero donde trató deforma más expresa el tema es en eldiálogo Cármides (29): el joven Cár-mides sufría de fuertes dolores decabeza y escuchó decir que Sócratesdisponía de una hierba, un pharmakon,que podía aliviar sus dolores sinmayor trámite. Vino entonces don-de Sócrates, para solicitarle el reme-dio y éste le respondió que se trata-ba de un método de curación que élhabía aprendido de un médico tra-cio de Salmóxiz, «de los que se cuen-ta que hasta resucitan a los muertos».



Pero ocurría que esta hierba no sur-tía efecto si no era acompañada deuna epodé, de un bello discurso, «pueses del alma de donde arrancan to-dos los males y todos los bienes tan-to para el cuerpo como para todo elhombre; como le pasa a la cabeza conlos ojos.

Así pues, es el alma lo que ante todoy sobre todo hay que tratar si se quie-re el bienestar de la cabeza y del res-to del cuerpo. Y el alma se trata, mibuen amigo, con ciertos ensalmos yestos ensalmos son bellos discursosy de tales discursos nace en el almala sophrosine (traducida generalmen-te como sensatez); y una vez que éstahaya surgido y permanezca seráfácil lograr también la salud parala cabeza y para el resto del cuer-po».

Como insinuáramos en un comien-zo, estos discursos terapéuticos oensalmos eran conocidos ya en lamedicina homérica, pero tambiénen el sofismo y en los primeros trá-gicos, pero tenían entonces un sen-tido claramente mágico. Se tratabamás bien de conjuros, encantamien-tos o hechizos: «con uno u otro nom-bre, bajo una u otra forma, el ensal-mo griego de la época arcaica pre-tendía el logro mágico de todo cuan-to el hombre necesita y no puede al-canzar mediante los recursos natu-rales: un clima favorable, el amor avoluntad, la obediencia automáticade otra persona ... o la curación deuna enfermedad» (27).

Con Platón los ensalmos son desmi-tologizados o, como dice Laín, «ra-cionalizados», viniéndoles su fuerzaahora ya no de una virtud mágicapropia de hombres especialmentedotados, como chamanes, magos ohechiceros, «sino que es algo naturale inherente a la palabra misma cuan-do ella es idónea y bella» (27).

¿Qué nos enseña este hermoso textoplatónico sobre el tratamiento por lapalabra?

1. Que el remedio y la epodé o bellodiscurso deben ser aplicados en elmismo contexto de la relación mé-dico-paciente. Esto quiere decirque -y como fue destacado porWolfgang Loch(45)- el arte de curarsocrático representa más una psico-somática que una somato-psíquica, enla medida en que no puede habercuración del cuerpo sin lograr prime-ro la curación del alma. Pero estotambién rige a la inversa, en el senti-do que no puede haber curación delalma sin la del cuerpo.

La idea del todo está siempre pre-sente cuando Platón habla sobre elacto médico. Y ésta podría ser en-tonces la primera consecuencia éti-ca para el ejercicio de la psicotera-pia: ¡nunca alejarse demasiado delcuerpo! Con otras palabras, la psico-terapia debe permanecer cerca de lamedicina, integrada en el tratamien-to de la persona como un todo. Conello podrían evitarse de partida lasdesviaciones esotéricas o al menosmantenerlas bajo control: «Pues tam-


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bién ahora, continuó (el sabio tracio),cometen los hombres las mismasequivocaciones, al intentar, por se-parado, ser médicos del alma y delcuerpo. Y a mí (Sócrates) él me enco-mendó muy encarecidamente quenadie, por muy rico, noble o hermo-so que fuera, me convenciera de ha-cerlo de otro modo» (29, 157 b).

2. La epodé debe preceder a la pres-cripción del fármaco: «Sin la epodéla planta no tiene ningún efecto» (155

e); y Sócrates había dicho un pocoantes: «Cuando por eso me enseñóel remedio y los ensalmos, dijo: quenadie te convenza de tratar la cabe-za de alguien que antes no te pre-sente también su alma para que lacures con los ensalmos» (157 b). Y lue-go: «Así pues, yo... le obedeceré; y siquieres primero entregar tu alma,para que, de acuerdo con las pres-cripciones del extranjero, podamosconjurarla con los ensalmos, enton-ces remediaré también tu cabeza;pero si no, no sabría qué hacer con-tigo, mi querido Cármides». Aquí sesubraya como en ninguna otra par-te la importancia de la psicoterapiapara la medicina y, aún más, su pri-macía frente a otras formas de tra-tamiento.

Según este texto, la psicoterapia re-presentaría una parte esencial decada acto médico particular, o expre-sado de otra forma: fuera de la exis-tencia de una psicoterapia como téc-nica independiente, toda interven-ción médica debe ser psicoterapéu-

tica para poder alcanzar un verda-dero efecto curativo. Pero Platón nosenseña aquí aún más sobre las res-pectivas actitudes que deben asumirel paciente y el médico. El pacientedebe primero «ofrecer» o bien «en-tregar» su alma al médico, para queéste pueda hablarle con un «bellodiscurso». Tanto la necesidad de laconfianza por parte del pacientecomo esa inevitable asimetría quecaracteriza la relación médico-pacien-te son subrayadas en este texto. Enotro lugar (46) el filósofo griego nosindica cuáles son las condiciones quedeben cumplir los médicos capacesde pronunciar bellos discursos paraque éstos sean verdaderos, por cuan-to los hay también falsos. Para Pla-tón los epodai o ensalmos no son me-ras palabras racionalizadoras que po-dría decir cualquiera; por el contra-rio, ellos deben poseer un «poder de-moníaco» que es, en último término,lo que provoca la modificación cura-tiva en el paciente.

3. La apertura del alma del pacienteal médico y el bello discurso de éstepermitirán al primero alcanzar el es-tado de sophrosine (sensatez, equili-brio), condición de posibilidad de lasalud del todo y por lo tanto, tam-bién del cuerpo. La pregunta seríaentonces: ¿en qué consiste la «sophro-sine»? Todo el resto del diálogo estádedicado a la discusión de este pro-blema. Cármides y Critias proponenvarias definiciones. Cármides co-mienza diciendo que la «sophrosine»es algo así como hacer todas las co-



sas ordenada y sosegadamente, lomismo si se va por la calle, si se dia-loga, o si se hace cualquier cosa. Enresumidas cuentas, a mí me pareceque es algo así como tranquilidad oprudencia». Sócrates, con su habili-dad dialéctica habitual, lo interrogarespecto a la definición dada y lo hacecaer en contradicciones progresivas,hasta que el mismo Cármides termi-na por desecharla. A solicitud deSócrates intenta aquél una segundadefinición de sophrosine (puesto queen un comienzo él había afirmadoposeer ya la sensatez, de lo cual sedesprendía que no necesitaba de losensalmos de Sócrates para mejorar-se): «Me parece, dijo Cármides, quela sensatez hace tímido y pudorosoal hombre, de modo que ella seríaalgo así como el pudor». No le fuemejor al joven Cármides con estanueva definición y también tuvo queabandonarla para intentar una ter-cera: «Es que me acabo de acordar -cosa que alguna vez oí a alguien quelo decía- de que la sensatez bien po-dría ser algo así como ocuparse delo suyo».

En la discusión se pone en eviden-cia que nada habría en rigor en con-tra de que también sean sensatos losque se ocupan de las cosas de losdemás. La discusión sigue entoncescon Critias, pues era a éste a quienCármides había escuchado la egoís-ta definición de sophrosine como elocuparse en buena forma de los pro-pios asuntos y por cierto que a Cri-tias no le va mejor que a Cármides

con la inteligente ironía de Sócrates.Luego el diálogo se va haciendo másy más interesante en la medida quela sensatez empieza a ser definidacomo la capacidad de conocerse a símismo y luego también de conocer alos demás.

A pesar de la profundidad y bellezade esta última definición, la que ve-nía a coincidir nada menos que conla inscripción délfica del «conócete ati mismo», tampoco Sócrates quedasatisfecho, en parte por la dificultadinherente a la existencia de un saber,la sophrosine, que a diferencia de to-dos los otros saberes que lo son dealgo, pero no de sí mismos, tendríaque ser ella también un saber de to-dos los otros y de sí misma.

Así Sócrates va cayendo más y másen la incertidumbre, para terminardiciendo: «Sólo me atrevo a vatici-nar que la sensatez es algo útil y bue-na», pues todas las otras definicio-nes al ser analizadas se muestrancomo insuficientes o contradictorias;y hacia el final del diálogo manifies-ta Sócrates con cierta resignación:«Ahora, en cambio, hemos sido de-rrotados en toda la línea y no pode-mos encontrar sobre qué cosa se apo-yó el legislador que acuñó este con-cepto de sophrosine». Cármides ter-mina aceptando que no posee la sen-satez que creía y que sí está necesi-tado del ensalmo de Sócrates, con elcual el fármaco podrá hacer su efec-to y mejorarse él de sus dolores decabeza.


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Pienso que en este diálogo Platóndesea enseñarnos algo muy funda-mental: que la existencia humana,incluso en sus estados más eleva-dos como el de la sophrosine, es ysigue siendo una cuestión abierta.No hay ninguna fórmula, ningunareceta por medio de la cual el serhumano pueda alcanzar su comple-ta realización y/o felicidad, comohan pretendido casi todos los siste-mas psicoterapéuticos conocidos ylas cosmovisiones que los subya-cen. La sophrosine se nos ha mostra-do como la máxima virtud y, no obs-tante, su esencia misma se nos es-capa.

En suma, la verdadera salud sólo esposible lograrla a través de la sophro-sine, pero se nos niega su conocimien-to. ¿Significa esto que llegamos a unasituación sin salida? Sí y no. Sí, por-que este texto platónico no nos ofre-ce una solución al problema; no, por-que más adelante Platón sí nos su-giere una respuesta: la sophrosine esun camino, una búsqueda de la «are-té», de la virtud, o mejor dicho, es elestado que nos permite lanzarnos ensu búsqueda. Frente a esta concep-ción de la psicoterapia y de la rela-ción médico-paciente, las psicotera-pias actuales, tanto las ortodoxascomo las heterodoxas, parecen tor-pes y pretenciosas. En todo caso, elamplio horizonte en el cual Platóncolocara a la curación por la palabrarepresenta una suerte de barrera pro-tectora en contra de muchas de lasfaltas a la ética que hemos venido se-

ñalando en estas páginas y, al mis-mo tiempo, un desafío para el desa-rrollo futuro de este tipo de trata-miento.

4. Años después agregó Platón otroelemento a la verdadera salud y a sucondición de posibilidad, la sophrosi-ne: el camino hacia la verdadera sa-lud es una «homoiosis theó» (47, 176 a-b).Esto significa que en la raíz de todoproceso terapéutico se esconde laaproximación o bien la asimilaciónde la persona del enfermo a Dios.Con ello, la dimensión ética propiadel encuentro entre el paciente y elmédico en general, y del psicotera-peuta y su cliente en particular, asícomo del subsiguiente proceso decuración, quedó establecida de unavez y para siempre.

En una reciente conferencia sobreética, el conocido filósofo francés (48)

afirmó lo siguiente: «On entre véri-tablement en étique, quand, al’affirmation par soi de la liberté,s’ajoute la volonté que la liberté del’autre soit. Je veux que ta libertésoit». («Se entra realmente en la di-mensión ética cuando a la afirmaciónde mi propia libertad se agrega lavoluntad de la libertad del otro. Esdecir, yo deseo que tu libertad exis-ta»). Vistas así las cosas, podríamosdecir sin temor a equivocarnos de-masiado, que casi no hay ningúnámbito de lo humano donde la cues-tión ética sea más imperativa que enla medicina, y dentro de ella la psi-quiatría, y dentro de la psiquiatría



la psicoterapia. Ello vale por todo loexpuesto anteriormente, pero tam-bién por el hecho que en nuestra es-pecialidad la libertad del otro estárestringida per definitionem. Con otraspalabras, los límites que nos son im-puestos en la vida diaria por la li-

bertad del otro se encuentran redu-cidos al extremo en el caso de la re-lación del médico con el paciente psi-quiátrico y muy particularmente enla relación del psicoterapeuta con lapersona que se ha entregado a sucuidado.

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