Arterial Biology for the Investigation of Arterial Biology for the Investigation of the Treatment Effects of Reducing the Treatment Effects of Reducing

Cholesterol 6-HDL and LDL Treatment Cholesterol 6-HDL and LDL Treatment StrategiesStrategies

DRA. SHEYLA CASAS LAGO. MIR III DRA. SHEYLA CASAS LAGO. MIR III

CARDIOLOGÍACARDIOLOGÍA

Complejo Hospitalario Universitario A Complejo Hospitalario Universitario A

CoruñaCoruña

ARBITER 6-HALTS TRIAL

LÍPIDOS Y ENFERMEDAD VASCULAR

Estatinas niveles de colesterol, incidencia de eventos cardiovasculares y mejoran la aterosclerosis

Tto puede intensificarse para > reducción de LDL-c o para > nivel de HDL-c

- Ezetimibe asociado a estatina: reduce LDL-c, pero valor clínico desconocido??

- Niacina asociado a estatina: eleva HDL-c y demostró estabilización de aterosclerosis

PROPÓSITOPROPÓSITOComparar directamente la efectividad clínica de dos estrategias terapéuticas sobre el perfil lipídico, los agentes secundarios más comunes asociados a las estatinas (ezetimibe y niacina). Valorará dicha efectividad en términos de grosor de íntima-media carotídea.

TIPO DE ENSAYOTIPO DE ENSAYOEstudio aleatorizado, enmascarado, de grupos paralelos, y realizado en dos centros de Washington, DC.

Financiado por Abbott.

ARBITER 6-HALTS trial. N Engl J Med. 2009;361:2113-22.

ARBITER 6-HALTS

POBLACIÓN:POBLACIÓN:

- Individuos ≥ 30 años

- Enfermedad aterosclerótica vascular o coronaria o equivalente de riesgo de EAC

- Tratados con estatina en monoterapia

- LDL-c <100 mg/dL y HDL-c < 50 mg/dL en ♂♂ y < 55 mg/dL en ♀♀

ARBITER 6-HALTS

ARBITER 6-HALTS trial. N Engl J Med. 2009;361:2113-22.

SEGUIMIENTO:SEGUIMIENTO:

- 14 meses

- Eco carotídea al inicio, 8 y 14 meses

- Analítica al inicio, a los 2, 8 y 14 meses: colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos, transaminasas, PCR, glucosa

ARBITER 6-HALTS. Diseño del estudio

ARBITER 6-HALTS trial. N Engl J Med. 2009;361:2113-22.

363 registrados

176Ezetimibe 187 Niacina

MARZO 2009: ANÁLISIS

PREESPECIFICADO (60% de pacientes)

Detención de ensayo en Junio 2009

Datos a los 14 meses de 208208 pacientes

44 ABANDONARON:- 16 (9%) de grupo Ezetimibe: 7 fallecidos, 3 retirados por RA- 28 (15%) de grupo Niacina: 1 fallecido, 17 retirados por RA

Últimas visitas

TRATAMIENTOS en estudio:

Grupo 1: Ezetimibe (10 mg/día)

Grupo 2: Niacina de liberación prolongada. Inicialmente 500 mg en dosis única nocturna, hasta 2 g/día.

TRATAMIENTO COMÚN:

Estatina a dosis consistente

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ARBITER 6-HALTS

ENDPOINTS PRIMARIOS:Diferencia entre ambos grupos en el cambio de grosor de íntima-media carotídea

ENDPOINTS SECUNDARIOS:

- Variación en perfil lipídico

- Objetivo combinado de eventos cardiovasculares mayores

- Interrupción de un fármaco por efectos adversos

- Calidad de vida

ARBITER 6-HALTS

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DEFINICIONES:

-Equivalente de riesgo de EAC: DM, score de Framingham a 10 a.

≥ 20% o score de calcio coronario > 200 para ♀♀ y > 400 para ♂♂

-Eventos > cardiovasculares: IAM, revascularización miocárdica,

ingreso por SCA, muerte de etiología coronaria.

ARBITER 6-HALTS

ARBITER 6-HALTS trial. N Engl J Med. 2009;361:2113-22.

 1) EZETIMIBE 2) NIACINA  

n111 97  

n % n % p

Sexo masculino 91 82,0% 76 78,4% 0,51

Diabetes mellitus 44 39,6% 31 32,0% 0,25

HTA 96 86,5% 82 84,5% 0,69

Tabaquismo 5 4,5% 6 6,2% 0,86

Hª familiar de EAC 42 37,8% 48 49,5% 0,09

HISTORIA DE EAC          

Angina con isquemia documentada 41 36,9% 34 35,1% 0,78

Enfermedad coronaria angiográfica 70 63,1% 63 64,9% 0,78

IAM 37 33,3% 27 27,8% 0,32

ACTP 49 44,1% 29 29,9% 0,05

CABG 26 23,4% 25 25,8% 0,69

ARBITER 6-HALTS trial. N Engl J Med. 2009;361:2113-22.

ARBITER 6-HALTS. Características basales

ARBITER 6-HALTS. Características basales

ARBITER 6-HALTS trial. N Engl J Med. 2009;361:2113-22.

1) EZETIMIBE 2) NIACINA  

n111 97  

Media DS Media DS P

EDAD (años) 65 11 64 11 0,49

Dosis media de estatina diaria (mg) 42 24 42 25 0,98

Duración de uso de estatina (años) 6,1 5,2 5,2 4,6 0,18

IMC 31 5,4 30,8 6,7 0,9

Circunferencia de la cintura (cm) 104,14 12,19 103,63 14,73 0,81

Presión arterial (mm Hg)          

PAS 136 18 132 15 0,11

PAD 75 10 74 10 0,7

Glucosa (mg/dL) 104 27,8 100,1 18,9 0,25

Colesterol (mg/dL)          

Colesterol total 146,6 23,3 145,6 24 0,74

LDL-c 83,7 19,9 80,5 17,2 0,22

HDL-c 43,3 8,5 42,5 8,6 0,48

  MedianaRango

intercuartil MedianaRango

intercuartil  

Triglicéridos (mg/dL) 122 87-162 126 94-163 0,56

PCR de alta sensibilidad (mg/L) 1,9 0,8-3,5 1,3 0,8-4,0 0,51

ARBITER 6-HALTS. Fármacos utilizados

 1) EZETIMIBE 2) NIACINA  

n111 97  

n % n % p

FÁRMACOS          

Beta-bloqueantes 83 74,8% 69 71,1% 0,55

AAS (al inicio y durante el ensayo) 104 93,7% 94 96,9% 0,28

Clopidogrel 31 27,9% 31 32,0% 0,53

IECAs 65 58,6% 61 62,9% 0,52

ESTATINAS          

Simvastatina 43 38,7% 52 53,6% 0,09

Atorvastatina 63 56,8% 39 40,2%  

Pravastatinta 2 1,8% 4 4,1%  

Rosuvastatina 3 2,7% 2 2,1%  

Lovastatina 0   0    

ARBITER 6-HALTS trial. N Engl J Med. 2009;361:2113-22.

ARBITER 6-HALTS. End-point primario

ARBITER 6-HALTS trial. N Engl J Med. 2009;361:2113-22.

GROSOR DE LA ÍNTIMA-MEDIA CAROTÍDEA

nEzetimibe Niacina

p111 97

CARACTERÍSTICAS BASALES Media DS Media DS  

Grosor medio (mm) 0,8957 0,1484 0,9001 0,1558 0,830

Grosor máximo (mm) 1,0065 0,1548 1,0092 0,165 0,900

CAMBIOS A LOS 8 MESES      

Grosor medio (mm) 0,0014 0,002 -0,0102 0,003 0,001

Valor p del cambio 0,48   0,001    

Grosor máximo (mm) -0,0028 0,0031 -0,0128 0,0043 0,057

Valor p del cambio 0,38   0,004    

CAMBIOS A LOS 14 MESES      

Grosor medio (mm) -0,0007 0,0035 -0,0142 0,0041 0,010

Valor p del cambio 0,84   0,001    

Grosor máximo (mm) -0,0009 0,0039 -0,0181 0,005 0,006

Valor p del cambio 0,81   <0,001    

NIACINANIACINA: : resultados resultados consistentes en análisis consistentes en análisis por subgrupospor subgrupos

EZETIMIBE: colest. total, LDL-c, HDL-c y triglic.

NIACINA: colest. total, LDL-c, HDL-c y triglic.

ARBITER 6-HALTS. End-points secundarios

ARBITER 6-HALTS trial. N Engl J Med. 2009;361:2113-22.

ARBITER 6-HALTS trial. N Engl J Med. 2009;361:2113-22.

ARBITER 6-HALTS. End-points secundarios

ARBITER 6-HALTS trial. N Engl J Med. 2009;361:2113-22.

ARBITER 6-HALTS. End-points secundarios

Interrupción del fármaco por efectos adversos:

sin diferencias significativas (3 de 9 pacientes retirados en grupo de ezetimibe vs 17 de 27 pacientes retirados en grupo de niacina, p=0,12)

Calidad de vida:

sin diferencias significativas

ARBITER 6-HALTS. Conclusiones

En grupo de EZETIMIBE

> tasa de eventos cardiovasculares mayores> tasa de eventos cardiovasculares mayores

Análisis post hoc: en individuos con mayor reducción en LDL-c mayor reducción en LDL-c incremento paradójico en grosor de íntima-media carotídea !!!!incremento paradójico en grosor de íntima-media carotídea !!!!

ARBITER 6-HALTS trial. N Engl J Med. 2009;361:2113-22.

En grupo de NIACINA

Reducción grosor medio y máx.Reducción grosor medio y máx. de íntima-media carotídea

HDL-cHDL-c y triglic.

< tasa de eventos cardiovasculares mayores< tasa de eventos cardiovasculares mayores

Objetivo primarioObjetivo primario: marcador subrogado de aterosclerosis coronaria y eventos cardiovasculares??

Finalización precozFinalización precoz

No completamente ciegociego por RA de los fármacos

ReducciónReducción obtenida con niacina en grosor de íntima-media carotídea es poco significativapoco significativa desde punto de vista clínico, y quizá no se deba únicamente al en HDL-c

Efectos clínicos negativos de ezetimibe no pueden ser extrapolados de la medición del grosor de la íntima-media carotídea

ARBITER 6-HALTS. Discusión