1. Helena Agostinho Joaquina Corado Dr Joan Birbe ATM y Tratamiento B I R B E Va Augusta 101 bis . 08006 Barcelona . T: 932124737 . F: 93 218 0817. www.birbe.org

2. 1- Cndilo mandibular 2- Menisco o disco articular (tercer hueso) 3- Cavidad glenoidea del temporal (fosa articular) 4- Eminencia o tubrculo del temporal (eminencia articular) 5- CAE (Conducto Auditivo Externo) ATM articulacin compuestaATM articulacin compuesta Desde el punto de vista funcional, existen dos articulaciones dentro de cada articulacin temporomandibular; una superior y otra inferior, divididas por un menisco interpuesto entre ambas. 3. De las mas complejas delDe las mas complejas del organismo.organismo. Permite el movimiento en bisagraPermite el movimiento en bisagra (ginglimoide) y deslizamiento(ginglimoide) y deslizamiento (artrodial).(artrodial). Es una articulacin compuestaEs una articulacin compuesta aunque solo tenga 2 huesos, peroaunque solo tenga 2 huesos, pero si un cartlago.si un cartlago. Ubicada por delante del CAE yUbicada por delante del CAE y por debajo de la fosa cranealpor debajo de la fosa craneal media.media. Palpacin: Delante de tragus yPalpacin: Delante de tragus y CAECAE HUESO TEMPORAL MANDIBULA OKESON Jeffrey, Etiologa de los trastornos funcionales del sistema masticatorio. Editorial Mosby 2003. pg 149-174. ATM articulacin compuestaATM articulacin compuesta 4. Disco ArticularDisco Articular Formado por: Tej. Con. Fibroso y denso Avascular (lesiones irrecuperables) Aneural Mas grueso Mas grueso Mas delgado OKESON Jeffrey, Etiologa de los trastornos funcionales del sistema masticatorio. Editorial Mosby 2003. pg 149-174. 5. Anatoma Tejidos retrodiscales Lamina retrodiscal inferior Ligamento capsular Anterior (colagenoso) Pte. Ext. Inf. Pte. Ext. sup. Ligamento capsular Anterior (colagenoso) Superf. articular Cavidad Articular sup. Cavidad Articular inf. Lamina retrodiscal sup OKESON Jeffrey, Etiologa de los trastornos funcionales del sistema masticatorio. Editorial Mosby 2003. pg 149-174. 6. Zona Bilaminar Lamina retrodiscal sup Lamina retrodiscal inferior Plexo venoso OKESON Jeffrey, Etiologa de los trastornos funcionales del sistema masticatorio. Editorial Mosby 2003. pg 149-174. 7. FUNCIONFUNCION DESPLAZAMIENTO SIN FRICCIONDESPLAZAMIENTO SIN FRICCION AMORTIGUACIONAMORTIGUACION DISTRIBUCION DE CARGASDISTRIBUCION DE CARGAS 8. LIGAMIENTOS DISCALES (COLATERALES) CAPSULAR TEMPOROMANDIBULAR ESFENOMANDIBULAR ESTILOMANBIBULAR Externo Interno FuncionalesAccesorios 9. Ligamentos Discales: Hecho de fibras de tej. conj. colagenoso Funcin: LDI : fija el borde int del disco al polo int del cndilo LDE: fija el borde ext del disco al polo ext del cndilo No son distensibles Limitan el movimiento del disco respecto al condilo (adelante y atrs). Responsables del movimiento de bisagra Su tensin produce dolor 10. Ligamento Capsular Rodea a toda la ATMRodea a toda la ATM Insercin: sup: H. temporal a lo largo de los bordes de las superf. Art. de la fosa mandibular y eminencia art. Inf: Cuello del condilo. Funcin: PropiocepciPropiocepcinn NutricinNutricin LubricacinLubricacin DefensaDefensa 11. LIG. TEMPORO-MANDIBULAR Oblicuo Ext:Oblicuo Ext: superficie del tubrculo art. y la apo. cigomtica hasta cuellosuperficie del tubrculo art. y la apo. cigomtica hasta cuello del condilo.del condilo. Horizontal Int:Horizontal Int: igual origen peroigual origen pero se inserta en el polo ext del condilose inserta en el polo ext del condilo y parte post del disco art.y parte post del disco art. 12. LIGAMENTO ESFENOMANDIBULAR O: Espina del esfenoides I: Lngula LIGAMENTO ESTILOMANDIBULAR O: Apo. estiloides I: angulo y borde post de la mand. 13. MOVIMIENTOSMOVIMIENTOS Diartrosica(2 movimientos)Diartrosica(2 movimientos) Rotacin Translacin Lateralidad BicondileaBicondilea (2 compartimentos)(2 compartimentos) CCndilo-Discondilo-Disco Disco-Cavidad GlenoideaDisco-Cavidad Glenoidea OKESON Jeffrey, Etiologa de los trastornos funcionales del sistema masticatorio. Editorial Mosby 2003. pg 149-174. 14. MUSCULOS DE LA MASTICACION Masetero (elevador) Temporal (elevador, retrusor) Borde inferior delBorde inferior del arco cigomticoarco cigomtico Superficie lat. Ext. de la rama del apo. coronoides, ngulo de la mandbula Rama ascendente Porcin ant. yPorcin ant. y media de lamedia de la fosa temporalfosa temporal Ap.Ap. CoronoidesCoronoides EscotaduraEscotadura mandibularmandibular Borde ant. deBorde ant. de la rama reginla rama regin retromolarretromolar 15. PTERIGOIDEU EXTERNO MUSCULOS DE LA MASTICACION Fascculo Inferior:Fascculo Inferior: Superficie ext de la lamina pte extSuperficie ext de la lamina pte ext Cuello del cCuello del cndilondilo CapsulaCapsula Fosa anteriormenteFosa anteriormente Funcin:Funcin: Contraccin bilateral= ProtrusinContraccin bilateral= Protrusin Contraccin unilateral= LateralidadesContraccin unilateral= Lateralidades Fascculo SuperiorFascculo Superior:: cresta del ala mayor del esfenoides 70% cuello del condilo, 30% al disco Funcin: Posiciona el disco haciendo oposicin al retrodiscal sup en cierre. Retrusin Lateralidad 16. MUSCULOS DE LA MASTICACION PTERIGOIDEU INTERNO Funcin:Funcin: ElevaEleva ProtruyeProtruye Asiste en movimientos de lateralidadAsiste en movimientos de lateralidad (unilateral)(unilateral) Fosa pterigoideaFosa pterigoidea Angulo mandbula internamenteAngulo mandbula internamente 17. DISFUNCIN TEMPOROMANDIBULAR (DTM) 18. conjunto de signos y/o sntomas clnicos, que se caracterizan principalmente por la presencia de dolor crneo-oro-facial y disfuncin de la dinmica mandibular. Se caracteriza por generar dolor en el rea periauricular, ATM y en los msculos de la masticacin, limitando la funcin de la ATM. DISFUNCIN TEMPOROMANDIBULAR (DTM) 19. Clasificacin de AAOP IHS : Temporomandibular disorders (TMD) 11.7 : Temporomandibular joint articular disorders ( A) 11.8: Masticatory muscle disorders (B) 20. A - LESIONES ARTICULARES DE LA ATMA - LESIONES ARTICULARES DE LA ATM 1. Lesiones congnitas o de desarrollo 2. Lesiones del disco 3. Luxacin de ATM 4. Desordenes inflamatorios ( sinovitis, capsulitis, osteoartritis) 5. Osteoartritis ( no inflamatoria) 6. Anquilosis 7. Fractura del condilo 21. 2.1. Desplazamiento anterior del disco con2.1. Desplazamiento anterior del disco con reduccinreduccin 2.2. Desplazamiento anterior del disco sin2.2. Desplazamiento anterior del disco sin reduccinreduccin 2. Lesiones del disco2. Lesiones del disco 22. ClClnica:nica: El disco se desplaza y se reposiciona.El disco se desplaza y se reposiciona. Clic nico y reciproco en apertura o intermedioClic nico y reciproco en apertura o intermedio (mas grave).(mas grave). Ruido articular (POP) en apertura cuando elRuido articular (POP) en apertura cuando el disco se reduce.disco se reduce. Despus rango de movimiento normal.Despus rango de movimiento normal. Sensacin de bloqueoSensacin de bloqueo alargamiento del ligamiento.alargamiento del ligamiento. 2.1. Desplazamiento anterior del disco con reduccin2.1. Desplazamiento anterior del disco con reduccin 23. Clnica:Clnica: Limitacin en la apertura 20-25mmLimitacin en la apertura 20-25mm LaterotrusiLaterotrusin contralateral limitadan contralateral limitada Deflexin ipsilateral en apertura mximaDeflexin ipsilateral en apertura mxima Limitacin protrusiva ipsilateralLimitacin protrusiva ipsilateral No hay ruidoNo hay ruido Se provoca dolor por manipulacin posteriorSe provoca dolor por manipulacin posterior El cEl cndilo no alcanza al discondilo no alcanza al disco No existe reposicionamiento discalNo existe reposicionamiento discal 2.2. Desplazamiento anterior del disco sin reduccin2.2. Desplazamiento anterior del disco sin reduccin 24. 3.13.1 SubluxaciSubluxacin (hipermovilidad)n (hipermovilidad) 3.2 Luxacin condilar espontnea3.2 Luxacin condilar espontnea 3.3 Luxacin posterior del disc3.3 Luxacin posterior del discoo 3. Luxacin de ATM3. Luxacin de ATM 25. 3.1. Subluxacin (hipermovilidad3.1. Subluxacin (hipermovilidad):): Definicin:Definicin: Movimiento brusco del cndilo hacia adelante enMovimiento brusco del cndilo hacia adelante en la fase final de la apertura bucal, se produce en unala fase final de la apertura bucal, se produce en una articulacin normal por hipermovilidad de la misma. Ej.: Alarticulacin normal por hipermovilidad de la misma. Ej.: Al bostezar.bostezar. Asociada a variaciones anatmicas que existen en losAsociada a variaciones anatmicas que existen en los pacientes.pacientes. Rango de movimientoRango de movimiento Desviacin en mxima aperturaDesviacin en mxima apertura No hay dolorNo hay dolor Signos repetitivos y constantesSignos repetitivos y constantes Bloqueos momentneos en aperturaBloqueos momentneos en apertura Desbloqueo con movimientos lateralesDesbloqueo con movimientos laterales 26. 3.2 Luxacin condilar espontnea3.2 Luxacin condilar espontnea Clnica:Clnica: Paciente con boca abierta y no puede cerrarPaciente con boca abierta y no puede cerrar CCoondilo delante de la eminenciandilo delante de la eminencia Es dolorosoEs doloroso Se asocia a pacientes edSe asocia a pacientes edeentulos y seniles con perdida dentulos y seniles con perdida de DVDV 27. 3.3. Luxacin posterior del disco3.3. Luxacin posterior del disco Clnica:Clnica: Por adherencias fibrosas crnicasPor adherencias fibrosas crnicas Apertura normalApertura normal Chasquido inicial de cierreChasquido inicial de cierre Dificultad para lograr contacto dentarioDificultad para lograr contacto dentario Se necesita de varios movimientos laterales paraSe necesita de varios movimientos laterales para acomodar el cacomodar el cndilondilo 28. 4. Desordenes inflamatorios de la ATM4. Desordenes inflamatorios de la ATM 4.1. Sinovitis y Capsulitis4.1. Sinovitis y Capsulitis 4.2. Retrodisquitis4.2. Retrodisquitis 4.3. Artritis4.3. Artritis 4.3.1.Osteoartritis4.3.1.Osteoartritis 4.3.2.Osteoartrosis4.3.2.Osteoartrosis 4.4. Desordenes inflamatorios de estructuras4.4. Desordenes inflamatorios de estructuras asociadasasociadas 4.4.1. Tendinitis temporalis4.4.1. Tendinitis temporalis 4.4.2. Inflamacin del ligamento estilomandibular4.4.2. Inflamacin del ligamento estilomandibular 29. 6. Anquilosis6. Anquilosis 6.1. Anquilosis fibrosa6.1. Anquilosis fibrosa 6.2. Anquilosis sea6.2. Anquilosis sea 6.3. Impedimento coronoideo6.3. Impedimento coronoideo DefinicinDefinicin:: adherencias de las superficies articulares queadherencias de las superficies articulares que restringen el movimiento normal de la articulacin. El dolorrestringen el movimiento normal de la articulacin. El dolor aparece nicamente cuando la mandbula es forzada a abriraparece nicamente cuando la mandbula es forzada a abrir ms all de sus limites.ms all de sus limites. Ej:Ej: macrotrauma, infecciones previas, trauma por ciruga demacrotrauma, infecciones previas, trauma por ciruga de la ATMla ATM.. 30. 6.1. Anquilosis fibrosa:6.1. Anquilosis fibrosa: Clnica: en apertura Deflexin ipsilateral en apertura Evidencia Rx de de traslacin del cndilo Mov. Contralat. Restringido 6.2. Anquilosis sea:6.2. Anquilosis sea: Clnica: en apertura exagerada Deflexin ipsilateral en apertura Evidencia Rx de proliferacin sea Ausencia de traslacin del cndilo No se asocia con dolor 31. 6.3. Impedimento coronoideo:6.3. Impedimento coronoideo: Clnica:Clnica: En apertura la apo. coronoides pasa ant.inf. entreEn apertura la apo. coronoides pasa ant.inf. entre la apo. zigomtica y la superf. Posterolat. della apo. zigomtica y la superf. Posterolat. del maxilar.maxilar. Restriccin indoloraRestriccin indolora 32. B - LESIONES MUSCULARESB - LESIONES MUSCULARES 1.Dolor miofacial (puntos gatillo) 2.Miositis ( trauma o infeccin) 3.Mioespasmo (contracin subita i involuntaria de un musculo o grupo de musculos distonia. EMG?) 4.Mialgia localizada no clasificada ( ex bruxismo) 5.Contractura miofibrotica ( RX, infeccin, trauma crnico,cirurgia , se crea una cicatriz) 6.Neoplasia 33. B - LESIONES MUSCULARES ? Generalizada? (ex: fibromialgia) Localizada? (hiperfuncin) 34. Etiologa:Etiologa: stress emocionalstress emocional Hbitos como chewing gum,bruxismoHbitos como chewing gum,bruxismo Denticin con ausencia de piezasDenticin con ausencia de piezas Disturbios en el sueoDisturbios en el sueo Factores locales (hablar con telfonoFactores locales (hablar con telfono sostenido), postura, tensin.sostenido), postura, tensin. Factores sistmicos como hipovitaminosis,Factores sistmicos como hipovitaminosis, condicin fsica pobre, fatiga, infeccionescondicin fsica pobre, fatiga, infecciones virales, mecanismo idiopvirales, mecanismo idioptico de lostico de los 1. Dolor Miofacial:1. Dolor Miofacial: DefinicinDefinicin:: condicin muscular localizada caracterizada por zonascondicin muscular localizada caracterizada por zonas hipersensibles (puntos gatillo). Se desarrolla de 3-4 meses o mashipersensibles (puntos gatillo). Se desarrolla de 3-4 meses o mas (progresin lenta).(progresin lenta). 35. Historia:Historia: Dolor difusoDolor difuso De evolucin largaDe evolucin larga Clnica:Clnica: Dolor heterotrpico ( difuso enDolor heterotrpico ( difuso en descanso)descanso) de dolor con la funcin y a lade dolor con la funcin y a la estimulacinestimulacin Presencia de puntos gatillo (13 Presencia de puntos gatillo (13 17 puntos de dolor).17 puntos de dolor). Se puede manifestar por dolor deSe puede manifestar por dolor de oido.oido. 36. 2. Miosistis:2. Miosistis: Definicin:Definicin: Condicin inflamatoria dentro de los tejidos muscularesCondicin inflamatoria dentro de los tejidos musculares asociada a macrotrauma o infeccin. Dolor constanteasociada a macrotrauma o infeccin. Dolor constante Etiologa:Etiologa: Resentimiento muscular prolongadoResentimiento muscular prolongado Dolor miofacial prolongadoDolor miofacial prolongado Desordenes de los msculos masticatorios por periodosDesordenes de los msculos masticatorios por periodos prolongados de tiempoprolongados de tiempo ClnicaClnica Dolor aun en reposoDolor aun en reposo dolor con funcindolor con funcin Sensibilidad local a la palpacinSensibilidad local a la palpacin Sensacin de tensin muscularSensacin de tensin muscular Contractura muscularContractura muscular 37. 3. Mioespasmo:3. Mioespasmo: Definicin:Definicin: Contraccin sbita e involuntaria de un msculo oContraccin sbita e involuntaria de un msculo o grupo de msculos (SNC).grupo de msculos (SNC). Etiologa:Etiologa: Resentimiento muscular prolongado no tratadoResentimiento muscular prolongado no tratado Dolor profundo de estructuras asociadasDolor profundo de estructuras asociadas Puntos gatilloPuntos gatillo Historia:Historia: repentina restriccin del movimiento mandibularrepentina restriccin del movimiento mandibular usualmente acompaado de rigidez muscular.usualmente acompaado de rigidez muscular. Clnica:Clnica: Disfuncin estructural significativaDisfuncin estructural significativa Dolor aun en reposoDolor aun en reposo de dolor con la funcinde dolor con la funcin Msculos dolorosos y firmesMsculos dolorosos y firmes Sensacin de tensin en los msculos.Sensacin de tensin en los msculos. 38. 4. Bruxismo:Bruxismo: Definicin: Actividad parafuncional de rechinar los dientes consienteActividad parafuncional de rechinar los dientes consiente o inconscientemente.o inconscientemente. Etiologa: MedicamentosMedicamentos AlcoholAlcohol GenticaGentica Desarmonia oclusalDesarmonia oclusal Factores psicolgicos (stress)Factores psicolgicos (stress) Combinacin de problemas.Combinacin de problemas. Clnica: Bruxismo cntrico o apretamiento Bruxismo excntrico o rechinamiento. 39. 5. Contractura:5. Contractura: Definicin:Definicin: Actividad intrnseca sostenida del mecanismoActividad intrnseca sostenida del mecanismo contrctil.contrctil. Puede ser:Puede ser: MiostMiosttica:tica: cuando por dolor no se usa y se va acortando.cuando por dolor no se usa y se va acortando. MiofibrMiofibrtica:tica: cuando por ciruga de articulacin se crea cicatriz y haycuando por ciruga de articulacin se crea cicatriz y hay acortamiento de la fibra muscular.acortamiento de la fibra muscular. Etiologa:Etiologa: miositis prolongada no tratada.miositis prolongada no tratada. Historia:Historia: Injuria por largo tiempoInjuria por largo tiempo No hay dolor ( ya que no hay inflamacin)No hay dolor ( ya que no hay inflamacin) El paciente no es consciente de laEl paciente no es consciente de la del rango dedel rango de movimiento, el paciente se acostumbra a abrir 25 mm.movimiento, el paciente se acostumbra a abrir 25 mm. No es dolorosaNo es dolorosa Rango de movimiento limitadoRango de movimiento limitado 40. EL TRATAMIENTO ORTODNCICO Y LA DTM ? El tratamiento ortodncico induce lesiones en la ATM ??? Aos 80 EUA - pago de 1 milln de dlares 41. Estudio Tipo Poblacin Edad Variables Resultado Imai et al / 2000 Estudo Clinico 58 pacientes: 18 com splint e ortodontia; 27 com tratamento ortodontico; 13 s com splint 18 anos Clicking Dor ATM Menor movimento Tipo de malocluso O tratamento ortodontico no aumenta a recorrncia nem exacerba os sintomas DTM Corotti, Janson et al / 2000 Estudo Clinico / Cross- sectional 200 pacientes em 4 grupos: Classe I e II no tratados Classe I e II tratados 14,7 Anos DTM n de contactos na ocluso No h relao entre DTM e tratamento ortodontico A diminuio do overbite pode estar associada a DTM Ruf e Pancherz / 2000 Estudo clnico 62 pacientes de Classe II 7,2 anos Posio do cndilo; Sinais e Sintomas de DTM com Herbst O aparelho de Herbst no tem qualquer efeito negativo na ATM Carlton e Nanda / 2002 Estudo clnico 106 pacientes com tratamento ortodontico: 58 Classe I 48 Classe II, div 1 13,6 3 anos Posio da ATM com o tratamento ortodntico O condilo vem para a posio mais concntrica No h correlao na idade, sexo, sintomas DTM e tipo de tratamento EL TRATAMIENTO ORTODONCICO Y LA DTM 42. Estudo/Ano Tipo Populao Idade Variveis Resultado Henrikson e Nilner / 2003 Estudo Clinico 183 meninas: GI-65 Classe II com tratamento GII-58 Classe II sem tratamento GIII-60 ocluso normal 11 -15 anos TMD e cefaleias Grupo I os sintomas diminuiram com o tratamento Grupo II os sintomas so maiores Grupo III tem menor DTM e cefaleias Egemark et al / 2003 Estudo Longitudinal 320 pacientes numa amostra de 420 durante 20 anos 7, 11 e 15 inicial/ Durante 20 anos Sintomas de DTM Dor nas articulaes Cefaleias Tratam. Ortodontico Quem teve tratamento ortodontico tinha menos cefaleias, menos sinais e sintomas de DTM e bruxismo Est satisfeito com o tratamento Deve ser estudado se h correlao do desvio lateral RC/MIC e DTM Mohlin et al / 2004 Estudo Longitudinal 1018 aos 11 anos; 791 aos 15; 456 aos 19 e 337 aos 30 anos 11, 15, 19 e 30 anos Sintomas DTM Interferencias oclus. Tratamento ortod. A DTM est co-relacionada com o apinhamento dentrio O Tratamento ortodontico no aumenta DTM (com ou sem exodontias) mas tambm no a melhora As mulheres com DTM tm menor fora muscular Egermark et al / 2005 Estudo Longitudinal 50 pacientes ortodonticos 12,9 anos no inicio 17 anos depois Sinais e Sintomas de DTM O tratamento ortodontico no aumenta o risco de DTM EL TRATAMIENTO ORTODONCICO Y LA DTM 43. Estudo/Ano Tipo Populao Idade Variveis Resultado Milosevic e Samuels / 2007 Estudo Clinico 230 pacientes: 180 c/ tratamento ortodontico 42 c/ tratamento ortod. cirurgico 18 anos Interferencias oclus.; Helkimo Index; Mobilidade da ATM Overbite menor que 2.4mm influencia a ocluso funcional Os tratamentos ortodonticos tm melhores resultados na ATM do que os ortodontico cirurgicos Selaimen et al / 2007 Estudo clnico 72 pacientes com dor miofacial Dos 15 aos 60 anos Avaliar quais os factores de TMD, interferncias, overbite, overjet e guia canina A Classe II e ausncia de guia canina na lateralidade so maiores nos pacientes DTM. Conti et al / 2008 Estudo clnico 60 pacientes em 3 grupos iguais: 1) Classe II no tratados; 2) Classe II com bionator; 3) Classe II j finalizados. 12,5 anos Avaliao da DTM com o Bionator No h diferenas entre pacientes tratados e no tratados; H aumento do espao articular posterior com o tratamento. EL TRATAMIENTO ORTODONCICO Y LA DTM 44. Estudo/ Ano Tipo Populao Idade Variveis Resultado Kim e Graber 2002 Meta- anlise 31 artigos - TMD e Tratamento ortodontico No h indicao que o tratamento ortodontico aumente os sinais e sintomas de DTM Mohlin et al / 2007 Reviso 58 artigos desde Maio 2003 - DTM e Tratamento ortodontico No se consegue relacionar DTM com tratamento ortodontico especfico A maioria dos estudos tem pouco tempo de estudo - inconclusivos EL TRATAMIENTO ORTODONCICO Y LA DTM 45. EL PACIENTE CIRUGICO Y LA DTM Deformidad dentofacial Mala posicin dentaria Mala funcin masticatoria Lesin ATM Hansson (1985) 20% de la poblacin con deformidad dentofacial desarrolla problemas articulares los cuales requieren tratamiento mdico 46. Epidemiologia - Oclusin i ATM Upton 102 pacientes- las clases II , III, y las mordidas abiertas tienen significativamente ms incidencia de DTM White y Dolwick - 75 pacientes ortognticos - 49,3% tienen DTM antes de la ciruga Williamson- 72% de los pacientes que van a consulta de ortodoncia y se quejaban de alguna molestia en la ATM presentan sobremordida profunda o mordida abierta Pullinger, Seligman e Gornbein encontraran una baja correlacin de la oclusin con la disfuncin temporomandibular (DCM). Si embargo los siguientes factores oclusales tuvieran una ligera relacin: mordida abierta, overjet mayor de 7mm, mordida cruzada unilateral, MIC diferente de RC mayor de 2mm i ausencia de + de 5 piezas dentarias. 47. Dentarias: Clase II divisin II Clases III con interferencias anteriores Grandes discrepancias entre RC-OC Mordidas cruzadas funcionales Pacientes con disminucin de la dimensin vertical Esquelticas: Grandes retrognatias Asimetras mandibulares Sobremordidas profundas Mordidas abiertas Epidemiologia - Oclusin i ATM 48. Epidemiologia - Oclusin i ATM ORyan - el hueso trabecular del condilo es diferente en la clase I esqueltica, II con sobre Y II con mordida abierta. Clase I - condilo situado en posicin postero-inferior dentro de la eminencia articular y su hueso esta bien definido. Clase II con mordida abierta el condilo recibe menos carga durante la masticacin y se sita en una posicin mas posterior en la cavidad. El hueso Clase II con sobremordida la fuerza compresiva en el condilo es mayor y mas vertical y la posicin del condilo es mas anterior. 49. Anamnse - Que pesquisar?Anamnse - Que pesquisar? Sntomas: Ruidos articulares Dolor durante la funcin Dolor de cabeza Sensacin de fatiga durante la funcin mastigatria Historia previa de bruxismo Signos: Clicks articulares Crepitaciones Disminucin en la apertura Desviacin y/o deflexin de la mandbula durante la apertura Limitacin en los movimientos de lateralidad e protrusivos 50. Alteraciones dientes - periodonto Sintoma - pulpitis Signos - facetas de desgaste - erosiones cervicales de forma cuneiforme - fracturas dentarias - movilidad dentaria Anamnse - Que pesquisar?Anamnse - Que pesquisar? 51. Atencin Cambios agudosagudos en la oclusin o en el esqueleto facial como mordidas abiertas unilaterales ,desplazamientos de lnea media, canting del plano oclusal pueden ser manifestaciones de neoplasias, hiperplasias o procesos degenerativos activos. 52. TratamientoTratamiento 1 fase Tratar los sntomas graves de DTM. Terapia farmacolgica Fisioterapia Frulas de desprogramacin 80% dos pacientes responde favorablemente e no requieren ciruga intra-articular 53. Ciruga i ATMCiruga i ATM Upton y Coworkers (1984) 80 % de los pacientes mejoran despus de la ciruga ortognatica. Dolwick - 89,1% mejoran despus de la ciruga, 2,7% no cambia, 8,1% aumenta los sntomas. De los asintomticos 7 % desarrolla sntomas despus de la ciruga. Laskin incidencia media antes da la ciruga es de 20% y hay muchos que desarrollan sntomas despus. Kersten (1989) - 402 pacientes, 16,2 % de los pacientes cirugicos tienen sntomas de DTM antes y 2/3 de ellos tienen mejora de sus sntomas despus. Por otro lado 11,5 de los asintomticos desarrollan DTM despus de la ciruga. Esto se pasa en los pacientes con retrognatismo e ngulo mandibular aumentado y ciruga bimaxilar 54. Ciruga i ATMCiruga i ATM Kersten et al (1990) de 206 pacientes se mostro evidencia radiogrfica de atrofia condilar en 12 pacientes. Esto se pasa en las clases II con mordida abierta y ciruga bimaxilar. Wolford et al (2003) 25 pacientes con DTM comprobada por cuestionario y RM fueran evaluados en la fase pre- ciruga (T1), pos- ciruga (T2), e 2 aos despus. Conclusin: los pacientes con historia previa de DTM tienen significativamente una peora de DTM . Eso en especial en lo avance mandibular. 55. Ciruga i ATMCiruga i ATM 1- Le Fort I en ATM1- Le Fort I en ATM Se utiliza para corregir mordidas abiertas severas y/o excesos verticales del maxilar. O`Ryan y Epker - los efectos en la ATM son escasos o inexistentes. Otterloo ( 1993) 3 de 16 pacientes pos - cirugcos tienen problemas articulares Kahnberg ( 1988) - 60% de los pacientes con reposicionamiento maxilar sufren problemas articulares. 56. Ciruga i ATMCiruga i ATM 1- Le Fort I en ATM1- Le Fort I en ATM Viterpron despus de Le-Fort I la mandbula sufre un movimiento autorotacional. El desplazamiento mandibular es de 2/3 del movimiento maxilar. El condilo rota a travs del eje axial teniendo una posicin ms posterior en la fosa. La posicin supina, el uso de relajantes musculares y la presencia de residuos de la ciruga ponen el condilo en esta posicin. La fijacin rgida lo asenta en esta posicin. Hay remodelacin hasta adaptar- se a la nueva posicin mandibular. En los seis meses siguientes el condilo se mover para delante. La posicin posterior del condilo es un precursor del desplazamiento anterior del disco para unos pero que es controversia. 57. Ciruga i ATMCiruga i ATM 2-2- Intraoral vertical ramus osteotomyIntraoral vertical ramus osteotomy (IVRO)(IVRO) -Ideal para pacientes con disfuncin articular y dolor -No necesita fijacin intrasea -La fijacin es maxilomandibular con elsticos ortodonticos - Deben llevarse 24 horas al da durante 2 o 3 semanas - Es necesaria la rehabilitacin neuromuscular despus de suspendida la fijacin (Storm y Bell) 58. Ciruga i ATMCiruga i ATM 2-2- Intraoral vertical ramus osteotomyIntraoral vertical ramus osteotomy (IVRO)(IVRO) El dolor de la ATM es aliviado inmediatamente despus de la ciruga Atanasio Y Mavreas en un estudio radiolgico de la ATM despus de IVRO se observ : del espacio interarticular posterior e una de la reabsorcin a nivel de la fosa glenoidea William Y Bell estudio comparativo entre pacientes con desplazamiento anterior del disco con reduccin, dolor y disfuncin. Despus de le ciruga la movilidad condilar aument. 59. Ciruga i ATMCiruga i ATM 2-2- Intraoral vertical ramus osteotomyIntraoral vertical ramus osteotomy (IVRO)(IVRO) Inmediatamente despus de la ciruga los cndilos se desplazan a una posicin anterior y inferior, pero existe una tendencia a la recidiva de 2 a 3mm (posicin superior e posterior). Sin embargo, se queda una cantidad de desplazamiento anterior e inferior lo que logra la normalizacin de la ATM Reitzik y al y Rosenquist piensan ser debido a la accin de los msculos en el segmento proximal y distal (masetero y temporal) 60. Ciruga i ATMCiruga i ATM 3- Osteotoma sagital de la rama3- Osteotoma sagital de la rama (SSRO) Y SSAO(SSRO) Y SSAO Se usa para corregir las discrepancias sagitales mandibulares y se cree que pude alterar la relacin del condilo con la fosa mandibular. Puede ser de reduccin mandibular ( prognatismo mandibular) o de avance mandibular (SSAO) 61. Ciruga i ATMCiruga i ATM 3- Osteotoma sagital de la rama3- Osteotoma sagital de la rama Richard Harper 1990- los clics articulares se reducen con la SSRO asociada a ciruga de imputacin maxilar.. Esto ocurre porque hay una mnima rotacin de la cabeza del condilo lo cual beneficia la funcin del complejo disco- condilo- fosa. La SSAO produce una rotacin de la cabeza del condilo hacia posterior produciendo una descoordinacin del complejo cndilo-disco-fosa y entonces una degeneracin interna del articular. 62. Ciruga i ATMCiruga i ATM 3- Osteotoma sagital de la rama3- Osteotoma sagital de la rama Franklin Dolwick (1992) 81% de los pacientes con sntomas DTM mejoraran despus de la ciruga 2,7% no obtuvo cambios 7,9% de los pacientes asintomticos desarrollaron sntomas Karabouta Y Martis ( 1992) sntomas DTM de 40% hasta el 11% despus de la SSRO 4% de los pacientes asintomticos desarrollaban sntomas de DTM despus de la SSRO 63. Ciruga i ATMCiruga i ATM 3- Osteotoma sagital de la rama3- Osteotoma sagital de la rama signos y sintomas preoperatorios de DTM eran > en las clases III (60,8%) (14,3%) en las classes II. Postoperatoriamente 53,3% mejor en las clases II y 9,5 % en las clases III Magnusson 70% de los pacientes presentaba sintomas de DTM y dolor asociado el bruxismo 64. Ciruga i ATMCiruga i ATM 3- Osteotoma sagital de la rama3- Osteotoma sagital de la rama Westermark et al ( 2001) muestra de 1516 pacientes ortognticos la prevalencia de DTM antes de la ciruga es de 43% y en el poscirugia es de 28%. Esto es estadsticamente significativo. La osteotoma sagital del ramo es menos efectiva que la osteotoma vertical. Los pacientes con retrognatias no mejoran tanto como los que tienen prognatia mandibular. 65. Ciruga i ATMCiruga i ATM 4 - Inmovilizacin4 - Inmovilizacin maxilomandibularmaxilomandibular)) -Varia desde 1-2 hasta 10 semanas o ms -Se produce una dramtica del cartlago articular ( despus de 10 das se reduce a la mitad) -Finterbush y Friedman conejos- reduccin a partir de las 3 semanas. -Glineburg et al monos- disminucin extrema a partir de las 8 semanas. -Daniel Lydiatt et al - conejos- a los 10 das hay una degeneracin del cartlago articular hasta los 28 das pero despus empiezan signos de reparacin tisular. 66. Ciruga i ATMCiruga i ATM 5 - Fijacin rgida versus no rgida5 - Fijacin rgida versus no rgida Fijacin no rgida ------ alambres intraseos no fijados en el sitio de la osteotoma Fijacin rgida ------- tornillos que unen de forma rgida los segmentos osteotomizados en el sitio de la osteotoma. 67. Ciruga i ATMCiruga i ATM Fijacin rgida versus no rgidaFijacin rgida versus no rgida La fijacin rgida es una tcnica precisa e muy meticulosa. Un fallo en el adaptacin de los segmentos proximal e distal => deslocamiento postoperatorio del condilo con problemas articulares. Fijacin no rgida la primera a ser utilizada. 68. Ciruga i ATMCiruga i ATM 5 - Fijacin rgida versus no rgida5 - Fijacin rgida versus no rgida Kersten et al ( 1995) en un grupo de 158 pacientes con reabsorcin condilar , 26,4% de 91 tenan recibido fijacin rgida. No grupo de 67 pacientes sin fijacin rgida solo 11,9% tenan reduccin de volumen del condilo. Dolwick y Nitzan la fijacin rgida puede aumentar la anquilosis fibrosa de la ATM 69. Ciruga i ATMCiruga i ATM Fijacin rgida versus no rgidaFijacin rgida versus no rgida Bloomquist : 62% de los pacientes con DTM mejoraron despus de SSAO con fijacin rgida Wille et al : SSRO con fijacin no rgida => los cndilos tenan una rotacin antihoraria (posterior) Se cree que DTM es debida a la posicin anmala del condilo dentro de la fosa => la fijacin rgida es la causa. 70. Ciruga i ATMCiruga i ATM Fijacin rgida versus no rgidaFijacin rgida versus no rgida Bren Flyn Buckley DTM es = con fijacion rigida o no rigida 71. Ciruga i ATMCiruga i ATM ConclusionesConclusiones Tratar primero los signos y sntomas graves de DTM La ciruga ortogntica en la grande mayora de los casos promove una disminucin de los signos y sntomas Una pequea porcentaje de pacientes asintomticos pueden empezar a tener sntomas La mayora de esto ocurre en las cirugas bimaxilares y con padrones faciales dolicoceflicos. La inmovilizacin prolongada puede llevar a degeneracin de la ATM La fijacin rgida obliga a un procedimiento muy meticuloso o se producir comprometimiento articular 72. GRACIAS B I R B E Va Augusta 101 bis . 08006 Barcelona . T: 932124737 . F: 93 218 0817. www.birbe.org