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ARTICULO DE REVISION CHICUNGUNYA M. Prez; J. Angarita; O. Parada; M. Quintero; M. Uribe; Z. Garca; M. Harris; A. Martnez; K. Garca; K. Mogolln; P. Pjaro; R. Borja; M. Navarro; E. vilaDESARROLLO DEL TEMAFIEBRE CHICUNGUNYA La fiebre de Chicungunya (CHIK) es una enfermedad febril aguda vrica, emergente, transmitida por mosquitos y causada por el virus Chicungunya (CHIKV).El trmino Chikungunya proviene del dialecto de los Makonde, un grupo tnico africano que vive en el sudeste de Tanzania y el norte de Mozambique. Chikungunya significa aquel que se encorva, describiendo de este modo la apariencia inclinada de las personas que padecen los dolores articulares causados por esta enfermedad. [footnoteRef:1]1 [1: 1 FIEBRE DE CHIKUNGUNYA, Fernando Rosso S. MD, MSc Servicio de Infectologa, Departamento de Medicina Interna. Fundacin Valle del Lili. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Icesi, fundacin valle de lili, carta de la salud, agosto 2014) ]

EPIDEMIOLOGIA El CHKV virus fue detectado por primera vez en Tanzania en 1952. A partir de 2004 se han reportado brotes intensos y extensos en frica, las islas del Ocano ndico, la regin del Pacfico, incluyendo Australia y el sudeste asitico (India, Indonesia, Myanmar, Maldivas, Sri Lanka y Tailandia). En 2007 el virus se extendi a Italia, donde se produjo un brote transmitido por Aedes albopictus en la regin de Emilia-Romana. En diciembre de 2013, se confirmaron los primeros casos de transmisin autctona de CHIK en las Amricas.En Colombia se confirm el primer caso importado de virus Chikungunya el 19 de Julio de 2014, a partir de pruebas serolgicas (Ig M Chikungunya virus) en el laboratorio de virologa del Instituto Nacional de salud. El 11 de septiembre (semana epidemiolgica 37) se notifica el primer caso de Chikungunya autctono confirmado por laboratorio proveniente del corregimiento de San Joaqun, municipio de Mahates departamento de Bolvar. [footnoteRef:2]2 [2: 2 Informe quincenal epidemiolgico nacional, Chikungunya en Colombia, el inicio de la transmisin autctona, 2014, volumen 19 numero 18- Bogot DC- 30 de septiembre 2014.]

A la semana epidemiolgica 53 de 2014 se haban notificado 96 687 casos por las diferentes fuentes casos, clasificados como sospechosos, confirmados por clnica, confirmados por laboratorio, negativos por laboratorio y descartados.[footnoteRef:3]3 [3: 3 Instituto nacional de salud, boletn epidemiolgico semanal, Semana epidemiolgica nmero 53 de 2014 (28 dic. al 03 ene 2015.)]

En la semana epidemiolgica siete de 2015 se notificaron 10.175 casos, de los cuales 9.276 fueron confirmados por clnica y 899 sospechosos; para un acumulado 2014-2015 de 201.420 casos. A la fecha se han notificado al Sivigila, trece muertes probables por chikunguya, y una proveniente del municipio de Mahates permanece sin notificacin. Despus de efectuar la unidad de anlisis una fue descartada y doce permanecen en estudio.En el departamento de bolvar hasta el 21 de febrero de 2015 hay acumulados entre el 2014 y lo que va del presente ao 18545 casos de los cuales 12568 corresponden a la ciudad de Cartagena. [footnoteRef:4]4 [4: 4 Instituto nacional de salud, boletn epidemiolgico semanal, Semana epidemiolgica nmero 07 de 2015 (15 feb. al 21 feb.)]

VECTOR DEL VIRUS CHINCUNGUNYA.El virus chincungunya se transmite de una persona a otra por la picadura de mosquitos hembra infectados. Generalmente los mosquitos implicados sonAedes aegyptiyAedes albopictusdos especies que tambin pueden transmitir otros virus, entre ellos el del dengue y la fiebre amarilla.TantoAe. Aegypti comoAe. Albopictus se han visto implicados en grandes brotes de fiebre chikungunya. Mientras queAe. Aegypti est confinado a las zonas tropicales y subtropicales,Ae. Albopictus tambin est presente en regiones templadas, e incluso templadas-fras. En los ltimos deceniosAe. Albopictus ha salido de Asia y se ha establecido en algunas zonas de frica, Europa y las Amricas. En comparacin conAe. Aegypti la especieAe. Albopictus prospera en una variedad ms amplia de acumulaciones de agua que le sirven de criaderos, tales como cscaras de coco, vainas de cacao, tocones de bamb, huecos de rboles, charcos en rocas, adems de depsitos artificiales tales como neumticos de vehculos o platos bajo macetas. Esta diversidad de hbitats explica la abundancia deAe. Albopictus en zonas rurales y periurbanas y en parques urbanos sombreados.Ae. Aegyptiest ms estrechamente asociado a las viviendas y tiene criaderos en espacios interiores, por ejemplo en floreros, recipientes de agua y tanques de agua en baos, adems de los mismos hbitats exteriores artificiales queAe. Albopictus. [footnoteRef:5]5 [5: 5 http://www.gesig-proeg.com.ar/documentos/revista-geosig/2012/investigacion/04-nuncio-etal-geosig4-2012.pdfwww.enfermedades]

Familia : culicidae Subfamilia: culicinae Orden: Diptera Gnero: Aedes Subgenero: stegomya Especies: aegyptis, albopictusEs un mosquito de la familia Culicidae llamado Aedes aegypti. Se distribuye en forma permanente entre los 35 de latitud norte y 35 de latitud sur pero puede extenderse hasta los 45 norte y hasta los 40 sur, la altitud promedio en donde se encuentra es por debajo de los 1.200 metros, aunque se ha registrado en alturas de alrededor de los 2.400 metros sobre el nivel del mar. En otros pases, principalmente asiticos se identific tambin como vector al Aedes albopictus, (cuya presencia ha sido documentada tambin en la provincia de Misiones) quien adems mantendra el ciclo en el ambiente silvestre incluyendo a los monos como reservorios.Aedes aegypti es un mosquito con hbitos tpicamente domiciliarios. Si bien se ha urbanizado, cuando la presin sobre sus poblaciones ha sido muy marcada se comprob su existencia en mbitos periurbanos e incluso silvestres.Los sitios de cra del Aedes aegypti son fundamentalmente artificiales: urbanos (en baldos, cementerios, desarmaderos, basurales) o domsticos (neumticos, floreros, botellas, bebederos de animales, latas abiertas o contenedores de cualquier tipo, depsito de agua de bebida, cisternas, vasijas, tinajas, todo tipo de recipientes en desuso, aun pequeos). Vase Tabla 1

MECANISMO DE TRANSMISIN Y PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD DE CHIKUNGUNYALa Fiebre Chikungunya (CHIK) es una enfermedad viral de carcter emergente en el territorio americano, como consecuencia de los crecientes movimientos y/ o migraciones poblacionales, los cambios climticos determinados por el calentamiento global de la tierra, la globalizacin y el grado de infestacin de vectores, la evolucin viral y la deficitaria prevencin en los pases en vas de desarrollo.[footnoteRef:6]6 [6: 6 fiebre chikungunya amenaza para la regin de las amricas ]

Es una enfermedad causada por el virus chikungunya, transmitida mediante la picadura de los mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus, especies ampliamente distribuidas por las condiciones de clima, temperatura y humedad de las reas tropicales y subtropicales, pertenecientes a nuestro pas, condiciones que sumadas a la falta o parcial exposicin al CHIKV de la poblacin, pone a la regin en riesgo de padecimiento, diseminacin y la subsecuente endemia de una forma natural y sencilla. [footnoteRef:7]7[footnoteRef:8]8[footnoteRef:9]9 [7: 7 plan nacional de preparacin y respuesta frente a la fiebre de chikungunya.] [8: 8 plan nacional de respuesta frente a la introduccin del virus chikungunya en Colombia] [9: 9 fiebre de chikungunya: enfermedad infrecuente como emergencia mdica en cuba]

La dinmica de transmisin del virus Chikungunya, una vez dentro de nuestro territorio depender de las interacciones entre el ambiente, el agente, la poblacin husped y el vector, para coexistir en un hbitat especfico determinado por macrofactores (ambientales, socioeconmicos, polticos y microfactores (caractersticas biolgicas del virus, el vector y la persona afectada). La magnitud e intensidad de esta interaccin definir la transmisin del Chikungunya en una localidad, municipio o departamento.[footnoteRef:10]10 [10: 10 gua de manejo clnico para la infeccin por el virus chikungunya (chikv)]

El mecanismo de transmisin ms importante, suele ser el biolgico, es decir, a travs de la Picadura de mosquitos Aedes aegypti o Aedes albopictus: ampliamente distribuidos en el Pas y los mismos vectores que transmiten dengue. [footnoteRef:11]11 [11: 11 fiebre de chikungunya: enfermedad infrecuente como emergencia mdica en cuba]

El ciclo de transmisin se inicia cuando los mosquitos Aedes pican a una persona con Chikungunya en fase de viremia (primeros cinco das de iniciado los sntomas), luego de 10 das el virus se multiplicar en las glndulas salivales de dichos mosquitos y ste estar listo para transmitir la enfermedad a un husped susceptible, quien iniciarn los sntomas luego de un periodo de incubacin de 3 a 7 das (rango 1-12 das). La transmisin vertical se ha descrito en el 50 % de los casos de mujeres embarazadas en fase viremica, durante el parto y periparto (ltimos cuatro das antes del parto y un da despus) predisponiendo a la presentacin de formas severas de la enfermedad en recin nacidos, los cuales no adquiere inmunidad a travs de la madre. Falta evidencia pero puede ocurrir abortos en el 1er trimestre. No se ha documentado que el virus se transmita a travs de la leche materna. Segn Consideraciones en salud pblica, las transfusiones sanguneas y trasplantes de rganos o tejidos (En los primeros 5 das de inicio de los sntomas), constituyen tambin un mecanismo de transmisin. El periodo de transmisibilidad ocurre mientras dura la viremia, aproximadamente desde 12 das antes del inicio de la fiebre hasta 7 das despus. El mosquito es transmisible toda su vida. [footnoteRef:12]12 [12: 12 gua plan de respuesta frente a la fiebre por el virus chikungunya, versin 1 del 6 de noviembre de 2012]

CICLO DE VIDAEl A. aegypti y el A. albopictus como todos los dpteros, pasan por cuatro estados durante su ciclo biolgico: HUEVO LARVA PUPA ADULTO. Los estados inmaduros (huevo, larva y pupa) son acuticos, en tanto que el adulto es de vida terrestre. Se denomina criadero a todo ambiente acutico donde viven y se desarrollan las formas inmaduras de mosquitos. Vase Figura 1

Figura 1. Ciclo de vida del Ae. Aegypti

Fuente: Cenaprece.salud.gob.mx

La hembra grvida busca recipientes de paredes speras que contengan agua clara y limpia, ubicados en zonas frescas y sombreadas para depositar los huevos. Aproximadamente 3 das despus de la ingesta de sangre, se da la ovipostura, la que ocurre casi siempre al atardecer. Aunque el rango de vuelo es corto, las hembras pueden recorrer grandes distancias en la bsqueda de lugares aptos para la ovoposicin.Los huevos se adhieren individualmente a las paredes internas de los recipientes, justo por encima del nivel del agua. El desarrollo embrionario se completa en 48 horas en climas hmedos y clidos. Una vez completado ste, los huevos pueden soportar la desecacin por largos periodos (hasta ms de un ao). Al entrar en contacto con el agua, la gran mayora eclosionan rpidamente dando lugar a una larva de primer estadio.Las larvas pasan por cuatro estadios de desarrollo, mudando sucesivamente su exoesqueleto, son bastantes mviles en la bsqueda de alimento y sombra. El tiempo que permanece cada individuo en esta fase depende en gran medida de la disponibilidad de alimento, as como de la temperatura y la densidad larvaria del criadero, pero en promedio es de ocho das. Posteriormente, la larva se transforma en pupa, caracterizada por su gil movilidad al perturbarse la superficie del agua en que se cran. En esta fase pasan aproximadamente dos das, en los que no se alimentan y al cabo de los cuales emerge el mosquito adulto, rompiendo el dorso de la pupa y posndose en la superficie del agua, mientras se endurece su cutcula.Tras la emergencia de los adultos a partir de la pupa, estos se aparean y las hembras realizan su ingestin de sangre al picar al humano. Ambas actividades ocurren casi simultneamente, pues aunque los machos no ingieren sangre, son atrados por los mismos huspedes que las hembras, facilitndose el encuentro entre ambos sexos. Luego, se da inicio nuevamente al ciclo, en la que la hembra realiza la bsqueda de sangre para obtener las protenas para el desarrollo de sus huevos. Una hembra, en condiciones ptimas puede oviponer cada tres o cuatro das un promedio de 700 huevos en el curso de su vida.Las hembras de mosquitos pueden picar una gran variedad de vertebrados, pero prefieren picar al humano, a quienes pican en ms de una ocasin entre cada ovipostura, sobre todo si son perturbadas antes de llenarse completamente, lo que aumenta las probabilidades de ingerir sangre de varias personas y transmitir los virus. La duracin del ciclo completo depende de las condiciones ambientales, pero en condiciones ptimas puede variar entre 7 y 14 das aproximadamente. Las formas adultas tienen un promedio de vida de una semana en los machos y aproximadamente de un mes en las hembras.Aedes aegypti es una especie tropical y subtropical cuya dispersin se limita a latitudes comprendidas entre los 35norte y los 35sur. Igualmente, la altura es un factor limitante de su dispersin, hallndose solo por debajo de los 1800 msnm, aunque en Colombia Aedes aegypti, ha sido reportado en los programas de vigilancia entomolgica hasta 2200 msnm, debido probablemente al incremento de la temperatura media y a la desordenada urbanizacin de casi todas las ciudades. En condiciones ptimas de disponibilidad de alimento y sitios adecuados de ovipostura, la dispersin media de un mosquito hembra de Aedes aegypti, se estima entre 50 y a 100 metros, lo que limita sus visitas a 2 o 3 casas durante toda su vida. Las hembras con pocos lugares de ovoposicin son ms eficientes para la dispersin del virus. Una vez infectada la hembra de Aedes, permanece as toda su vida. La hembra realiza varios repasos o ingestas sanguneas antes de completar su ciclo gonotrfico, aumentando el potencial de diseminacin de la virosis.[footnoteRef:13]13 [13: 13 http://www.cdc.gov/dengue/resources/30jan2012/comparisondenguevectors.pdf]

CLASIFICACION MORFOLGICA DEL MOSQUITO:La fase area del Ae. Aegypti y Ae. Albopictus inicia cuando stos emergen de la ltima fase acutica (pupa), es relativamente fcil de reconocer debido a los colores y formas que los caracterizan: mosquitos negros con escamas de color plateado en el trax y apndices locomotores. Vase Figura 2 y 3

Figura 2. Reconocimiento del Ae. Aegypti


Figura 3. Reconocimiento del Ae. Albopictus


Las escamas de la regin dorsal del trax (mesonoto), dan la apariencia de una lira para Ae. Aegypti, Vease Figura 4, una lnea recta en Ae. Albopictus. Vase Figura 5

Figura 4. Escamas del Ae. Aegypti


Figura 5. Escamas del Ae. Albopictus


Las hembras del Ae. Aegypti presentan antenas con pelos cortos y escasos, los palpos son de un tercio o menos de longitud que la proboscis; en cambio, en los machos las antenas son plumosas con pelos largos y abundantes y los palpos son del tamao de la proboscis. Vase Figura 6

Figura 6. Antenas del Ae. Aegypti


Las hembras de estos vectores son hematfagas y desarrollan su ciclo biolgico donde habita el hombre, son antropoflicas y antropofgicas; los machos se alimentan de nctares de plantas que se encuentran a su alrededor y frecuentemente estn cercanos a las fuentes de alimentacin de las hembras para realizar el apareamiento. La etapa adulta es una fase en la vida del insecto especializada en la alimentacin, reproduccin y dispersin. Generalmente el apareamiento se realiza cuando la hembra busca alimentarse; se ha observado que el ruido que emite al volar es un mecanismo por el cual el macho es atrado. Una vez copulada e inseminada la hembra, el esperma que lleva es suficiente para fecundar todos los huevecillos que produce durante su existencia, no aceptando otra inseminacin. Vase Figura 7

Figura 7. Ae. En etapa adulta


Los hbitos alimenticios de las hembras hematfagas de Ae. Albopictus son muy parecidos a los de las Ae. Aegypti, aunque prefieren alimentarse con ms frecuencia afuera que dentro de las casas. Sus preferencias pueden variar hacia otras especies de mamferos; en ocasiones se alimentan de animales de sangre fra, pero lo hacen principalmente de sangre humana.Las hembras de Ae. Aegypti prefieren ovopositor en recipientes que contengan agua limpia, mientras que las Ae. Albopictus lo hacen en recipientes con agua turbia que contenga cierta cantidad de material orgnico en descomposicin. Vase Tabla 7

Tabla 1. Comparacin fsica del Ae Aegypti con el Ae. Albopictus

Fuente:http://www.cdc.gov/dengue/resources/30jan2012/comparisondenguevectors.pdf

FACTORES DE RIESGO Los vectores Aedes aegypti y Aedes albopictus, principales transmisores de CHIKV.[footnoteRef:14]14 [14: 14 chikungua, memorias, 2014 - 2015 ministerio de salud y proteccin social - federacin mdica colombiana bogot, d.c. Colombia, cap. 2- 5.]

Individuos inmunolgicamente vrgenes. Neonatos y ancianos, ms propensos a desarrollar formas ms graves. Enfermedades subyacentes. Exposicin a los mosquitos en zonas endmicas. Desplazamiento de viajeros portadores del virus desde reas con transmisin activa hacia territorio colombiano.[footnoteRef:15]15 [15: 15 minsalud ministerio de salud y proteccin social; anexo 5 instrucciones para la prevencin y control integral de los vectores aedes aegypti y aedes albopictus.2014]

Presencia de casos autctonos en pases cercanos a Colombia y con intercambio comercial y turstico. 72 % de los 1.101 municipios ubicados a menos de 2.200 msnm lo cual los hace susceptibles de tener la presencia deA. aegyptiyA. albopictus. Baja adherencia a guas y protocolos en eventos de inters en salud pblica por parte del personal en salud. Clima tropical que favorece la reproduccin de mosquitos (A. aegypti), de manera especial durante la estacin lluviosa que multiplica los criaderos. Factores relacionados a la actividad humana y la urbanizacin. Acceso deficiente a las fuentes de agua contina por lo que las familias almacenan agua en recipientes y otros objetos mal tapados o dejados a la intemperie. Susceptibilidad de la poblacin.

FACTORES PROTECTORES Proteccin personal: uso de ropa que minimice la exposicin de la piel, aplicar repelentes en la piel expuesta o en la ropa. La instalacin domstica de mallas, anjeos, vidrios o plsticos en ventanas y puertas, y el aire acondicionado. Control Integrado de Vectores: fsico, qumico, biolgico y comportamentales. Anlisis de situacin: Realizar inventario de insumos crticos como los insecticidas qumicos y biolgicos, maquinaria, equipo y suministros como lo son toldillos impregnados, repelente. Utilizar y actualizar la informacin entomolgica del municipio generando un mapa vectorial incluyendo ndices larvarios e ndices de pupas. Identificar patrones de transmisin. Control qumico: Control focal de formas inmaduras (larvicidas). Sitios de cra. Monitoreo, evaluacin y seguimiento Prevencin de la Transmisin: Saneamiento Del Medio; Mtodo natural (relleno o drenaje de criaderos potenciales, eliminar vegetacin que proporciona sombra y revisar vegetacin cercana o dentro de la casa que podran dar lugar a focos o criaderos. Mejorar el abastecimiento y almacenamiento de agua. Manejo y tratamiento de residuos slidos.[footnoteRef:16]16 [16: 16Schawartz Oliver. nature reviews microbiology 8, 491-500 (july 2010) | doi:10.1038/nrmicro2368biology and pathogenesis of chikungunya virus]

FISIOPATOLOGA El virus penetra en la piel por la picadura del mosquito y se replica en clulas epiteliales y endoteliales (fibroblastos) diseminndose posteriormente por distinto rganos tales como; hgado, musculo, articulaciones. Cada clula blanco est indicada para cada tejido, no se ha evidenciado replica en clulas de lnea linfoide. [footnoteRef:17]17 [17: 17http://www.plospathogens.org/article/fetchobject.action?uri=info%3adoi%2f10.1371%2fjournal.ppat.0030201&representation=pdf]

Despus de la transmisin por picadura de mosquito, las personas infectadas experimentan un inicio agudo de la enfermedad de 2-4 das despus de la infeccin. El inicio de la enfermedad coincide con el aumento de ttulo viral, lo que desencadena la activacin de una respuesta inmune innata, cuyo sello distintivo es la produccin de interferones tipo I (IFN). Los pacientes eliminan el virus de aproximadamente una semana despus de la infeccin y slo en este momento hay evidencia de la inmunidad adaptativa especfica (es decir, clulas T y las respuestas mediadas por anticuerpos). Es importante destacar que aproximadamente el 30% de las personas experimentan secuelas a largo plazo que incluyen artralgias y en algunos casos artritis. [footnoteRef:18]18 [18: 18 http://d5pa5brvrabv4.cloudfront.net/sites/default/files/chikv_spanish.pdf]

MANIFESTACIONES CLNICASEl mdico debe identificar si estn presentes signos de alarma y realizar diagnstico diferencial con otras patologas que pueden tener presentacin clnica similar.Teniendo en cuenta que dengue es una enfermedad endemo-epidmica, con alta letalidad, que comparte un mecanismo de transmisin vectorial similar a chikungua, es necesario descartar esta patologa, para lo cual se debe evaluar la presencia de los signos de alarma para dengue. El ministerio de salud describe los diferentes signos de alarma de la enfermedad de la siguiente manera.[footnoteRef:19]19 [19: 19 fuente: Simon f et coll. medicine 2007;86: 123-137queyriaux b et col. lancet infect dis 2008;8:23]

Signos de alarma1. El personal mdico y asistencial debe estar en capacidad de evaluar la presencia de estos signos cada vez que se atienda un paciente con sndrome febril que tenga sospecha de chikungua vs dengue.2. Fiebre que persista por ms de cinco das.3. Dolor abdominal intenso y contino.4. Vomito persistente.5. Petequias, hemorragia subcutnea, o sangrado de mucosas.6. Alteracin del estado de conciencia.7. Mareo postural.8. Dolor articular intenso incapacitante por ms de cinco das.9. Extremidades fras.10. Disminucin en la produccin de orina.11. Sangrado por cualquier orificio.12. Recin nacidos de madres viremicas al momento del parto, con signos y sntomas.

EVOLUCIN DE LA ENFERMEDADAl evaluar el paciente, el mdico define, por las manifestaciones clnicas y el tiempo de presentacin, en qu fase de la enfermedad est.[footnoteRef:20]20 [20: 20 fuente: Simon f et coll. medicine 2007;86: 123-137queyriaux b et col. lancet infect dis 2008;8:23 ]

Fases Agudas tpicas.De 0 a 10 das.Despus de un periodo de incubacin las personas infectadas desarrollan de manera abrupta: fiebre alta, dolor de cabeza, dolor de espalda, rash cutneo, mialgia y poliartralgia. Es una fase epidmica y sobrecarga los servicios de urgencias.Se presenta fiebre de inicio sbito superior a 39c, dura entre 3 a 10 das, adenomegalias supraclaviculares bilaterales mltiples menores de 0.5cm tambin se pueden presentar otros sntomas como cefalea, dolor de espalda difuso, mialgias, nauseas, vmito y conjuntivitis. En la piel aparece erupcin maculopapular eritematoso muy pruriginosa principalmente localizada en tronco y extremidades. Inicia 2 a 5 das despus del inicio de la fiebre en 50% de los pacientes. Afecta mltiples articulaciones de manera bilateral y simtrica. El dolor es de intensidad variable. Atpicas: Alrededor del 0.3% de los casos. Pueden deberse a: - Efectos directos del virus - Respuesta inmunolgica frente al virus - Toxicidad de los medicamentosNeurolgicas: meningoencefalitis, encefalopata, convulsiones, sndrome de Guillain-Barre, sndrome cereboloso, paresia, parlisis, neuropata.Piel: hiperpigmentacion fotosensible, ulceras intertriginosas similares a ulceras aftosas, dermatosis vesiculobulosas. Ocular: neuritis ptica, iridociclitis, epiescleritis, retinitis, uvetis.Cardiovascular: miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardiaca, arritmias, inestabilidad hemodinmica.Renal: nefritis, insuficiencia renal aguda.Fase Subaguda.Generalmente empieza a los 10 das y se extiende a 3 meses.Presenta exacerbacin de los sntomas que se manifestaron en la fase aguda con compromiso articular, tendinoso y ocular. Se caracteriza por la presencia de trastornos vasculares, reumatolgicos, cambios oculares, fatiga y depresin.Piel: hiperpigmentacion cutnea.Psicolgicas: fatiga y alteracin del estado de nimo.Oculares: uvetis anterior, retinitis, eplescleretis, neuritis ptica.Articulares: artralgia inflamatoria persistente, exacerbacin de dolores, tenosinovitis, bursitis, condritis.Vasculares: trastornos vasculares transitorios: sndrome de Raynaud.Fase Crnica.Puede presentarse desde meses (15 meses) hasta aos (2.5 aos) desde el inicio de los sntomas. Sobrecarga los servicios de consulta externa. La principal manifestacin es la artritis, en ocasiones llevando al paciente hasta la convalecencia, con alteraciones en su vida cotidiana y productividad. Se presenta fatiga por varias semanas. Hay prdida significativa en la calidad de vida. Posibles complicacionesLas principales complicaciones del CHIKV son:Falla respiratoriaDescompensacin cardiovascular: ej. Infarto agudo de miocardio.MeningoencefalitisOtros problemas del sistema nervioso centralHepatitis agudaManifestaciones cutneas severas (descamacin y lesiones bullosas)Manifestaciones en el recin nacidoEn la mayora de las infecciones por CHIKV que ocurren durante el embarazo el virus no se transmite al feto. Existen reportes puntuales de abortos espontneos despus de una infeccin por CHIKV en la madre. Se han documentado casos de transmisin vertical madre-hijo en mujeres infectadas al momento del parto. La transmisin vertical ha ocurrido en especial en embarazos cercanos al alumbramiento y se ha asociado a infecciones neonatales sintomticas.[footnoteRef:21]21 [21: 21 Alladimohan, dhn kiran, i chiranjeevi manohar, and d prabath kumar. Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of chikungunya fever: lessons learned from the re-emerging epidemic .indian j dermatol. 2013 jan-mar; 55(1): 5463.]

Los nios generalmente nacen asintomticos y a partir del tercer da de nacido y hasta el sptimo da (media de 4 das), puede iniciar con:FiebreInapetenciaDolor: sndrome hiperlgicoEdema distalManifestaciones en piel: erupcin maculopapular, vesculas o bulasCrisis convulsivasMeningoencefalitisAnormalidades ecocardiograficasInsuficiencia respiratoria

DIAGNOSTICO CHIKUNGUNYANo existen datos hematolgicos significativos. Normalmente, al momento de diagnosticar esta patologa se debe tener en cuenta que se encuentra leucopenia con predominio de linfopenia. La trombocitopenia es rara. Se eleva generalmente la velocidad de sedimentacin globular. La protena C reactiva aumenta durante la fase aguda y puede seguir estando elevada por algunas semanas.[footnoteRef:22]22 [22: 22 file:///c:/users/elizabeth/downloads/spa_chik_aide-memoire_-clinicians.pdf]

Se debe tener en cuanta una valoracin clnica, epidemiolgica y adems unas prcticas de laboratorio como: se utilizan tres tipos de pruebas.[footnoteRef:23]23 [23: 23 http://www.revistasaludmilitar.com.uy/Volumenes/volumen31/6.pdf]

Aislamiento viral. Se realiza en muestras de suero en fase aguda o en mosquitos de campo, antes de los 8 das del inicio de la enfermedad. RT- PCR (reaccin en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa), para deteccin del ARN del CHIKV. Se recomienda para la confirmacin de casos en suero, desde el 1er al 7 da de la aparicin de los sntomas. Pruebas serolgicas: ELISA de captura del anticuerpo IgM (MAC- ELISA), es positivo a partir del 6 da de la enfermedad y persiste durante dos meses; posteriormente cae a niveles no detectables. La sensibilidad es de 93% y la especificidad de 95%.-ELISA para Ig G permanece positivo durante toda la vida, La reactividad cruzada de las pruebas de ELISA con otros Alphavirus es muy baja. Otros mtodos serolgicos utilizados para detectar IgM -e IgG son: inhibicin de la hemoaglutinacin, fijacin del complemento e inmunofluorescencia indirecta. Prueba de neutralizacin por reduccin de placas (PRNT). Son muy especficas para Alphavirus y son el estndar de oro para confirmar el resultado de MACELISA.El diagnstico es fundamentalmente clnico, partiendo de la definicin del caso sospechoso y contacto familiar, comunitario o laboral con otros casos (vnculo epidemiolgico), considerando el residir o haber visitado zonas epidmicas, en las que se ha informado de transmisin 15 das antes de la aparicin de los sntomas. Caso sospechoso: paciente con inicio de fiebre aguda >38,5 C y artralgias o artritis no explicada por otra condicin mdica; Caso confirmado: cualquier caso sospechoso con resultado positivo a los mtodos aprobados por la OPS, que incluyen criterios de laboratorio.[footnoteRef:24]24 [24: 24 http://scielo.sld.cu/pdf/rme/v36n5/rme070514.pdf]

DIAGNOSTICO DIFERENCIALA continuacin mostraremos unas tablas en la que definimos cada diagnstico diferencial con sus respectivas caractersticas, se debe hacer el diagnstico diferencial con otras enfermedades que cursan con exantemas y artralgias como: Malaria. Vase tabla 3 Septicemia. Vase tabla 4 Dengue. Vase tabla 5 Fiebre amarilla. Vase tabla 6 Leptospirosis. Vase tabla 7 Fiebre tifoidea. Vase tabla 8

Tabla 2. Semejanza y diferencia entre Malaria y ChicungunyaMALARIA:

CaractersticasInfeccin por virus chicungunyaMalariaComentarios o informacin adicional

Periodo de incubacin3-7 das (rango 2-12 das)8-25 das

Signos y sntomasFiebre, poliartralgia (normalmentebilateral y simtrica yasociado con articulaciones distales, tales comolas manos, los pies, las muecas, los tobillos, los codosyh rodillas), cefalea, dolor de espalda, mialgias, erupcin maculopapular,poliartritis, conjuntivitis; raramentefatalEscalofros, fiebre, sudoracin, dolor de cabeza. Adems se puede presentarnuseas,vmitos, tos, heces con sangre, dolores musculares,ictericia, defectos de la coagulacin sangunea,shock, insuficiencia renal o heptica, trastornos delsistema nervioso central. Erupcin cutnea infrecuente. La fiebre y los escalofros son sntomas cclicos, repitindose cada dos o tres das

Las infecciones pueden ser leves o asintomticas Co-infeccin es posible A pesar de que cada uno puede tener caractersticas propiassntomas, no siempre pueden ser diferenciados enSignos / sntomas solamenteLa clave para el Dx fue la periodicidad de la fiebre, as como la presencia de escalofros.

Hallazgos de laboratorio clnicoTrombocitopenia leve (> 100.000/ mm3), Linfopenia, enzimas hepticas elevadas (ALT, AST)Anemia grave: hematocrito menor de 15 % o hemoglobina menor de 5 g/dl; los niveles adaptados para Colombia son menos de 20 % y menos de 7 g/dl, respectivamente . Insuficiencia renal con creatinina mayor de 3 mg/dl; en Colombia, mayor de 1,5 mg/dl (9). Hipoglucemia: glucemia menor de 40 mg/dl; en Colombia, menor de 60 mg/dl (9). Trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido-base. Edema pulmonar y sndrome de dificultad respiratoria del adulto. Colapso circulatorio y estado de choque Hemorragias espontneas o coagulacin intravascular diseminada. Hiperpirexia: temperatura por encima de 40,5 C, siempre y cuando persista a pesar del tratamiento. Hiperparasitemia mayor de 100.000 parsitos/mm3; en Colombia, mayor de 50.000 parsitos/mm3; es posible ver esquizontes (9), aclarando que este criterio es exclusivo para malaria porP. falciparum, dada la afinidad deP. vivaxpor los reticulocitos. Hemoglobinuria paldica Complicaciones hepticas e ictericia: bilirrubina total mayor de 3,0 mg/dl, si se evidencia compromiso de otro rgano; transaminasas ALT por encima de 120 UI/L; en Colombia, por encima de 60 UI/L. Insuficiencia respiratoria Trombocitopenia grave: plaquet por debajo de 20.000/mm3*

Tipo de prueba y sensibilidad RT-PCR: ms sensible si se recolect7 das del inicio Serologa: IgM podra no ser positivohasta un mximo de 4 das despus del inicio;las muestras obtenidas 100.000/ mm3), Linfopenia, enzimas hepticas elevadas (ALT, AST)Leucocitosis o leucopenia con desvi a la izquierda, aumento discreto de enzimas hepticas TGO Y TGP.

Pruebas diagnosticas RT-PCR: ms sensible si se recolect7 das del inicio Serologa: IgM podra no ser positivohasta un mximo de 4 das despus del inicio; las muestras obtenidas 100.000/ mm3), Linfopenia, enzimas hepticas elevadas (ALT, AST)La trombocitopenia (

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