artículos originalesspgo.org.py/archivos/13_noti_archivo1_revista2015-febrero.pdf · cefalia,...

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Mensaje de la presidenta ............................................. 8

Editorial ....................................................................... 9

Artículos originAles

Pentalogía de Cantrell: un caso en Embarazo Gemelar .......10

Valor de la captura híbrida en el seguimiento de pacientes tratadas por LiE-aG con leep ..............................13

Mioma subseroso intraligamentario gigante. a próposito de un caso .........................................................22

Distocias funiculares y sus resultados perinatales ...............25

Hemorragia Uterina anormal ..............................................25

Monografía asfixia Perinatal ...............................................26

Cáncer de mama localmente avanzado ................................28

Factores de riesgo asociados al parto pretérmino ................29

G i n e c o l o g í a - O b s t e t r i c i a2

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coMisiÓn DirectiVA 2013 – 2015

PresidentaDra. Blanca Lila Fretes de Brom

Past PresidenteDr. Víctor Jiménez Frutos

VicepresidenteProf. Dr. Miguel Ruoti Cosp

secretarioProf. Dr. Marcelino Ortellado

tesoreroDr. Orlando alfonso Espínola

Directora de PublicacionesDra. Gladys Vázquez

Vocales titularesDr. alejandro Mazacotte

Dra. María Marta González Z.

Vocales suplentesDr. Enrique CalabreseDra. Fanny Corrales

Dr. Jorge DejesusDr. Jorge Santos

síndico titularDr. Vicente acuña appleyard

síndico suplenteDr. aníbal Espínola

tribunal electoral titular: 1. Dr. Jorge Sosa 2. Dr. adolfo Schaffer 3. Dra. Noemí Mancuello de allum

tribunal electoral suplente: 1. Dr. Ramón Cueto 2. Dra. Perla Ortellado 3. Dr. alfredo Yaluk

tribunal de conducta titular: 1. Dr. Roque Fanego 2. Dra. Norma Dure de Bordón 3. Dra. Rita Freire de Etcheverry

tribunal de conducta suplente: 1. Dr. José Félix Ramírez Rotela 2. Dra. Fátima Ocampos 3. Dra. Celeste aparicio de Real

coMitÉs AuxiliAres

coMitÉ De certificAciÓn y recertificAciÓn:

Presidente: Prof. Dr. Marcelino Ortellado

Miembros:Dr. José Félix Ramirez Rótela

Dra. Raquel Segovia Dra. Maria Beatriz Pérez de Caballero

Dr. Jorge Santos

coMitÉ científicoProf. Dr. Miguel Ruoti Cosp

Prof. Dr. anibal Peris ManchiniProf. Dra. ana Soilan

Prof. Dra. Ylbe Palacios de FrancoDr. Cesareo SaldivarDr. Daniel RamalhoDra. Gladys Vazquez

Dr. alfredo YalukDr. Mario Vera Corna

Dr. Jose GautoDr. Jose Tomas Negrete

Dr. anibal EspinolaDra. Teresita Ramos de Ferreira

Dr. Julio Cesar BaibeDra. Graciela Rojas de Torres

Dra. Lida SosaDra. Fanny Corrales

Dra. Patricia MartinezDr. Carlos Vera Salerno

Dr. Jorge DejesusDra. Gladys Larrieur

Dra. ana Lopez GastiaburoDra. Maria Cristina Vera de Flores

Dra. anabella FilippiniDra. Jorge D. Sosa

Dr. Luis Hamuy

socieDAD PArAguAyA De ginecologíA y obstetriciA

Dirección: 22 de setiembre Nº 763 y adela Sperattiteléfonos: (595 21) 234-093 – (595 21) 234-094

Pag web: www.spgo.org.py

Horario de AtenciónLunes a Viernes: de 09:00 a 18:00 Hs.

Los Sábados: de 09:00 a 12:00 Hs.

buscanos en el

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Índice

Mensaje de la presidenta ..............................................................8

Editorial ........................................................................................9

Artículos originAles

Pentalogía de Cantrell: un caso en Embarazo Gemelar ......................... 10

Valor de la captura híbrida en el seguimiento de pacientes tratadas por LiE-aG con leep ................................................ 13

Mioma subseroso intraligamentario gigante. a próposito de un caso ........................................................................... 22

Distocias funiculares y sus resultados perinatales ................................. 25

Hemorragia Uterina anormal ................................................................ 25

Monografía asfixia Perinatal ................................................................. 26

Cáncer de mama localmente avanzado .................................................. 28

Factores de riesgo asociados al parto pretérmino .................................. 29

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Por lA cienciA y unA Mejor ViDA

La ciencia no es solo una labor académica de hombres y mujeres que se dedican a expandir el mundo del conocimien-to, sino sobre todo, es un instrumento para que la humanidad vaya mejorando su calidad de vida gracias a los descubrimien-tos y aportes de los científicos en las distintas áreas del saber.

Por ello, cobran relevancia las reuniones científicas y los congresos locales que cuentan con el decidido apoyo de la Sociedad Paraguaya de Ginecología y Obstetricia.

Se han realizado diversas Reuniones Científicas internacionales y Nacionales, con la pre-sencia de conferencistas extranjeros así como disertantes de nuestro país. Entre los eventos científicos se destaca nuestro “xiV congreso Paraguayo de ginecología y obstetricia - xi congreso Paraguayo de Perinatología”, realizado en el Hotel Excelsior del 10 al 14 de mayo de 2014, que ha sido todo un éxito gracias a la gran participación de los colegas. Tam-bién se han realizado reuniones para admisión de Nuevos Socios, en los Hospitales escuelas de la especialidad y el Salón auditorio de la SPGO.

En efecto, en estas reuniones científicas se abordan temas referentes a diversas facetas de la salud de la mujer, con el objetivo central de ir mejorando la salud pública, obtener logros en la prevención de las enfermedades más frecuentes y aumentar la eficacia en el diagnóstico y tratamiento de los problemas sanitarios de nuestra población.

Esperamos que los colegas gineco-obstetras sigan participando con sus propuestas de in-vestigación científica, siempre en pos de mejorar los servicios que prestamos a nuestros com-patriotas.

Por último, deseo destacar que en la asamblea Ordinaria de la Federación Latinoamerica-na de Sociedades de Obstetricia y Ginecología llevada a cabo el 16 de setiembre de 2014, la Ciudad de Guayaquil – Ecuador, la Ciudad de asunción – Paraguay fue elegida como sede del próximo xxiii congreso flAsog 2020, luego de arduas gestiones de esta Comisión Directiva.

Por la ciencia, por la vida, por un futuro mejor para todos, me despido con un fraternal abrazo.

Mensaje de la Presidenta

Dra. Blanca Lila FretesPresidenta

Sociedad Paraguaya de Ginecología y Obstetricia

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Estimados colegas:

Próximo por finalizar el ejercicio de la Comisión Directiva de nuestra querida Sociedad antes que nada quiero expresar mi agrade-cimiento a todos los socios que participaron con sus trabajos para la elaboración de la Revista en este periodo que fenece.

Se han publicado 2 ediciones de la revista. Donde se han divul-gado trabajos con rigor científico y metodológico, que en su momen-to fueron la plataforma propuesta para este período.

a pesar de ello este sector tuvo poca participación. Se publicaron en total 15 trabajos en las dos ediciones lanzadas. al respecto, sería importante que la próxima Comisión Directiva siga instando a los socios a hacer conocer sus trabajos de investigación utilizando para ello la Sociedad. Sin duda, estas acciones nos fortalecerán y permitirá divulgar lo que efectivamente está aconteciendo en nuestro gremio en lo referente a la investigación científica, basada en evidencias.

así mismo, se debe considerar la difusión vía electrónica utilizando para el efecto la web de la institución. indudablemente esta modalidad permitirá un universo de lectores que no estaría restringido a los socios sino que podrá llegar a profesionales no socios y a estudiantes. De este modo, estaríamos dando un valorable aporte a nuestro sector.

Sin duda, quedan grandes desafíos que no pudimos realizar en este periodo, cual es la de indexar esta Revista a una Biblioteca electrónica reconocida a nivel mundial, que esperamos prosigan los próximos electos para dirigir esta prestigiosa Sociedad.

Consciente de dejar metas pendientes, solo me queda expresar mi sincero agradecimiento a los socios y exhortar la más amplia participación en las actividades futuras de investigación acorde a exigencias mundiales, para que nuestra Sociedad sea cada vez más sólida y presti-giosa en este ámbito.

Dra. Gladys Vázquez Directora de Publicación

Editorial


resuMen

Es una enfermedad muy poco frecuente sobre todo en embarazos múltiples, caracterizado por presentar malfor-maciones integrada por defectos de cinco anomalías: tercio inferior del esternón, defecto epigástrico de la línea media abdominal, alteración del segmento anterior del diafrag-ma, defectos pericárdicos y malformaciones cardiacas.

Su frecuencia es de 1:100000 a 1:200000 de naci-mientos y generalmente suele afectar más a los varones en una relación 2:1.

Se reporta un caso en una paciente primigesta de 22 años de edad, embarazo gemelar que acude para su con-trol ecográfico a las 27,3 semanas de gestación, en donde se encuentran los siguientes hallazgos ecográficos, anen-cefalia, anormalidad facial y corazón fuera de la cavidad torácica.

Se da el nacimiento de los gemelos por vía cesárea a las 35 semanas; el primero de aspecto normal y el se-gundo con Pentalogía de Cantrell otras malformaciones asociadas.

Palabra clave: Pentalogía de Cantrell, ectopia cor-dis, pentalogía de Fallot.

introDucciÓn

La Pentalogía de Cantrell, es un desorden genético caracterizado por presentar defecto en el tercio inferior del esternón, anomalía de la línea media abdominal supra umbilical, alteración en el tercio anterior del diafragma, defectos pericárdicos y malformaciones cardiacas. 1-3-7-6-8 Descrita por primera vez por Cantrell y Mayor en el año 1958. 5

Su incidencia es rara, se estima de 1:100000 a 1:200000 1-3 nacidos vivos, en el mundo se han reportado un total de 90 casos 2-7. Sexo masculino es el más afecta-do, con una proporción 2:1.2-3

etiologíaSu etiología es desconocida, la mayoría de los casos

son esporádicos, pudiendo estar asociada a anomalías cromosómicas como trisomía del 13, 18 y 21, a infección viral y exposición a sustancias toxicas como beta amino propionitrilo.

Se piensa que este defecto es consecuencia de defec-tos de los pliegues mesodérmicos laterales que se forman entre los días 14 y 18 de la vida embrionaria, resulta en un

Pentalogía de Cantrell: Un Caso en embarazo gemelarDr. Roger F Mareco

Artículo original

defecto incompleto de cierre de la pared ventral y fusión incompleta de las bandas primordiales externas.1-8

AsociacionesLas malformaciones asociadas más frecuentes son

onfalocele, malformaciones cardiovasculares y malforma-ciones cráneofaciales. Se ha informado que hasta el 95% de los casos tienen cardiopatías asociadas. Otras posibles malformaciones menos frecuentes consisten en labio lepo-rino, macroftalmia, cifoscoliosis, anomalías vertebrales, clinodactilia y cordón umbilical con dos vasos.4-7

DiagnósticoEl diagnóstico se hace a partir del primer trimestre

mediante la ultrasonografía, los hallazgos más frecuen-tes son la ectopia cordis y el onfalocele. El aumento de la translucencianucal ya fue descrito en asociación con la Pentalogía de Cantrell. El uso de la ultrasonografía 3D y la resonancia magnética pueden ayudar en la confirmación diagnóstica. 1-7

Diagnóstico diferencialLa presencia de bandas amnióticas se tiene que con-

siderar para diferenciarlo de otras patologías, en particu-lar el síndrome de bandas amnióticas. 1-5-7

PronósticoTiene un pronóstico extremadamente reservado, de-

pendiendo del manejo oportuno y de las malformaciones asociadas.7

MortalidadLa supervivencia es la excepción, la mayoría de los

neonatos fallecen dentro de las primeras horas de la vida extrauterina debido a complicaciones como ruptura vis-ceral, sepsis, dificultad respiratoria e insuficiencia cardia-ca.5

tratamientoEl tratamiento dependerá de las anomalías asociadas,

de la presencia de cardiopatía y de la extensión del defec-to de la pared abdominal y torácica.1

La vía de resolución recomendada es la vagina, debi-do a la poca viabilidad de producto y por lo que el parto por cesárea no necesariamente mejora el pronóstico.2-8

El manejo perinatal debe ser por un equipo multidis-ciplinario debido a la complejidad del caso.

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cAso clínico

Paciente de 22 años de edad, procedente del muni-cipio de YvyYau Dpto. de Concepción, remitido por su médico tratante a la ciudad de Pedro Juan Caballero, para ecografía obstétrica, sin estudios ultrasonográficos pre-vios.

antecedente Gineco-Obstétrico: primigesta, con Rit-mo menstrual regular y FUM: 09/09/2013., sin uso de método anticonceptivo, sin datos de valor en sus antece-dentes familiares ni personales.

Embarazo actual: Embarazo gemelar de 27,3 sema-nas por FUM y 28,5 por ecobiometría actual. Hallazgo ecográfico: gestación gemelar, bicorial, biamniótico con líquido en cantidad normal en ambas bolsas, placenta de implantación anterior fundica y posterior corporal (fi-gura 1). Primer gemelar con presentación cefálica dorso izquierdo con apariencia de normalidad de sexo masculi-no. Segundo gemelar con presentación podálica, dorso a anterior, observándose a nivel del cráneo ausencia de la calota craneana con una masa amorfa que se desprende del segmento superior (figura 2), se visualiza alteración de la estructura facial con solución de continuidad del labio superior que abarca estructura nasal alterando su anatomía que impresiona continuarse con el paladar en toda su extensión en su parte media (figura 3). Se observa anormalidad en la imagen torácica con ausencia del cora-zón en su lugar habitual, áreas pulmonares aparentemente normales, del tercio inferior del tórax se desprende ima-

gen hipoecogenica de aspecto redondeado de contornos bien definidos con movimientos rítmicos y presencia de flujo al Doppler pulsado una frecuencia de 156 latidos por minutos (figura 4 y 5), sin poder evaluar otras es-tructuras cardiacas debido a la posición fetal. Cordón umbilical con presencia de tres vasos con dificultad para ver su inserción abdominal. De sexo femenino con resto de las estructuras fetales aparentemente normales. Per-centil 70 en la curva de crecimiento con una discordan-cia de menos de 5% a favor del primero.

Es encaminada por su médico tratante a asunción, a centro de mayor complejidad para continuar su control pre natal.

El día 22/04/2014, acude al Hospital General de Santa Rosa, Dpto. de San Pedro, para su primer con-trol pre natal en dicho nosocomio, a las 34 semanas por FUM. Diez días más tarde (22/05/2014), ingresa al mis-mo Hospital a las 03:00 hs. Con diagnóstico de Embara-zo gemelar, gestación de pre termino con Ruptura Pre-matura de Membrana de 3 hs. de evolución. Se decide interrupción del embarazo por vía cesárea, dándose el nacimiento a las 05:01 hs. al primer gemelar de sexo fe-menino, con signos de vida al nacer que pesa 2500 gr. de 35 semanas con llanto al nacer sin registro del score de apgar; cuatro minutos después, nacimiento del segundo gemelar de sexo femenino, con signos de vida, pesan-do 2300 gr. que no llora, al examen físico presentando anencefalia con labio leporino fisura palatina completa y dirrinia, tórax con presencia de tumoración en su parte

fig. 1. fig. 2. fig. 3.

fig. 4. fig. 5.


inferior con latidos rítmicos y cordón umbilical que se desprende de su parte inferior (figura 6, 7 y 8), sin re-gistro del score de apgar, falleciendo pocos minutosmas tarde, el primer gemelar queda internado en el servicio de neonatología por 48 hs., recibiendo alta médica en con-junto con la madre.

conclusiÓn

Esta asociación de malformaciones descripta por Cantrell y col., es sumamente infrecuente, su incidencia es de 1:100000 a 1:200000 nacimientos con predominio en el sexo masculino, hasta el momento se encuentran menos de 90 casos publicados en el mundo, siendo aún menos frecuente en embarazos múltiples. Su etiología es

fig. 6. (Gentileza del Dr. O atobe) fig. 7. (Gentileza del Dr. O atobe) fig. 8. (Gentileza del Dr. O atobe)

desconocida y su tratamiento es muy difícil, requiriendo un equipo multidisciplinario, debido a las asociaciones generalmente graves, confiriéndole un pronóstico muy reservado con alta mortalidad. El diagnostico ecográfi-co se puede hacer en el primer trimestre con las nuevas técnicas de imágenes complementando a la ecografía convencional como ser la ecografía volumétrica y otras herramientas como el Doppler, debiendo siempre tener en cuenta la búsqueda de patologías asociadas. La vía de ter-minación del parto recomendada es la vaginal, si no hu-biere otra contraindicación. En este caso en particular la interrupción del parto fue por cesárea por las condiciones obstétricas desfavorables, siempre en un centro hospita-lario de tercer nivel ya que el manejo post natal requiere siempre un equipo multidisciplinario.

bibliogrAfíA

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3. Carrillo H S, Chávez U M, Reséndis M a, Delgado S, Mecinas S D, Flores D, López C. Un caso de pentalo-gía de Cantrell asociada a Pentalogía de Fallot. Revis-ta mexicana de pediatría.Vol. 76; 2: 81-84, 2009.

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5. Greco J, Gómez C, astigarraga N. Síndrome de Can-

trell: a propósito de un caso. Pediatr. (asunción), Vol. 39; N° 3: 193 – 197, 2012.

6. Cortez H, Vélez J F. Diagnóstico ecográfico prenatal de la pentalogía de Cantrell. Revista colombiana de ginecología y obstetricia. Vol. 54; 21: 13-216, 2003.

7. Silva S, Tedesco G, Schwarch i, Jeantry P. Síndromes Fetales. Ultrasonografía enginecologia y obstétrica; 31:530-531, 2012.

8. angtuaco T. Defectos de la pared anterior del feto. Ecografía en ginecología y obstétrica; 16:481, 2002.

Agradecimientosa los Doctores: Oscar atobe yPedro Pablo araujo por su

ayuda para conseguir datos clínico de la paciente y fotos del recién nacido, para realización de este reporte clínico.

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i. introDucciÓn

El cáncer de cuello uterino (CCU) es el segundo cán-cer mas frecuente en mujeres en el mundo con 493.000 nuevos casos y 274.000 muertes cada año. Las tasas de incidencia y mortalidad estandarizadas por edad en amé-rica Latina son de 28,6 y 12,9 por 100.000 mujeres res-pectivamente en el año 2002, con variaciones geográfi-cas; así Paraguay ocupa el tercer lugar en la incidencia del cáncer de cuello uterino con 53,2 por 100.000 mujeres (1).

Datos mundiales han demostrado que una infección persistente del virus del papiloma humano (VPH) es el factor de riesgo mas significativo para el desarrollo del CCU en 99% de los casos y de los 40 genotipos que in-fectan el tracto genital femenino y masculino, los dos ge-notipos de alto riego (VPH16 y 18) son causantes del 70% de CCU y los genotipos de bajo riego (VPH6 y11) del 90% de lesiones benignas (verrugas).El periodo entre la infección por VPH, la aparición de lesiones escamosas intraepiteliales(LEi) de bajo y alto grado y el CCU infil-trante es de 20 a 30 años, lo que facilita el desarrollo de programas de prevención y control del CCU(1,2,10).

El HPV es un virus DNa, circular de doble cadena, sin envoltura lipidica. El genoma viral tiene una región codificante con ocho genes transcriptos en RNam: una expresión genética temprana (E, early) que son: E1, E2, E4, E5, E6 y E7, que modulan los procesos de transfor-mación celular. Expresión genética tardía (L, late) que son: L1 y L2, codifican para las proteínas de la capside viral, que son las regiones mas conservada del genoma del virus. La región no codificante, región de control larga (LCR, LONG CONTROL REGiON), controla la transcripción genética. El mecanismo de integración del genoma viral en el genoma celular del huésped, en sitios débiles o frágiles de la célula (CFSs) es la base patogéni-ca molecular principal de la carcinogénesis del CCU (11).

Los programas de prevención del CCU aplicados mundialmente hasta ahora son los programas de preven-ción secundaria, que consisten en controlar la evolución del CCU hacia estadios avanzados, mediante la detec-ción, tratamiento y control de las lesiones precancerosas o precursoras del CCU (LEi de bajo y alto grado). En

VALOR DE LA CAPTURA HIBRIDA EN EL SEGUIMIENTO DE PACIENTES TRATADAS POR LIE-AG CON LEEPDr. Wilfrido R. Candia Riquelme

Artículo original

la prevención secundaria el método de tamizaje utilizado en forma generalizada es el estudio citológico cervico-vaginal (PaP), el cual detecta las alteraciones celulares causadas por la infección viral, sumado o no al test de VPH(1,2). Otro método utilizado para el screening de CCU es la colposcopia realizada con ácido acético al 5%, la cual ayuda en la identificación de lesiones precurso-ras de CCU, aumentando la sensibilidad de la citología, siendo el diagnóstico de referencia de lesiones precance-rosas la colposcopia con biopsia dirigida (2).Los métodos convencionales mencionados anteriormente detectan la presencia de lesión escamosa intraepitelial pero no el tipo de VPH presente en la lesión, lo cual podría ser relevante en el manejo clínico de las lesiones cervicales y cáncer(2).

En condiciones ideales el programa debe estar es-tructurado de manera tal que todas las pacientes en las que la citología resulte anormal sean remitidas a centros de referencia seleccionados del MSPyBS para su evalua-ción, con realización de biopsias colposcopicas y legrado endocervical para determinar la presencia o ausencia de compromiso de canal endocervical. Todos los métodos requieren para su realización de médicos ginecólogos con entrenamiento adecuado en colposcopia y en las dife-rentes técnicas de tratamiento, y en algunos de los casos, especialmente en las técnicas de tratamiento quirúrgico de especialistas en oncología ginecológica. Considerando que la realización del tratamiento de estas lesiones debe estar revisada por este grupo de médicos, y una vez esta-blecidos los siguientes puntos: descartar un carcinoma in-vasor; presencia de lesión escamosa intraepitelial, exten-sión de la lesión en cuadrantes; extensión de la lesión al canal endocervical y otras características dependientes de la paciente , como edad, deseo de fertilidad, presencia de patología corporal uterina asociada y fundamentalmente posibilidades de seguimiento adecuado post-tratamiento. Se pueden plantear las siguientes posibilidades terapéuti-cas, métodos ambulatorios que pueden ser llevados a cabo en el consultorio de patología cervical, que al no requerir la internación de la paciente y no necesitar anestesia ge-neral, los costos del tratamiento son considerablemente mas bajos; estos métodos son: Tratamiento Destructivo Local(TDL), Crioterapia, resección con LEEP mas trata-


miento destructivo local, procedimiento este que emplea la electro-frecuencia y permite resecar el área lesionada para su posterior estudio histopatológico, siendo esta una de las mayores ventajas.

El control de estas pacientes debe ser realizado em-pleando colposcopia y citología cervical y debe ser ini-ciado a los tres meses de finalizado el tratamiento. Estos controles deben repetirse con una frecuencia trimestral hasta el primer año. El segundo año la frecuencia de los controles colposcopicos y citológicos debe ser semestra-les para finalmente, al tercer año, instruir a la paciente de igual manera que aquellas del primer grupo con controles citológicos trianuales (3).La detección del DNa del Virus del Papiloma Humano ha demostrado gran utilidad en el seguimiento de las pacientes tratadas por LiE de alto gra-do (LiE 2/3), como un marcador de curación después del tratamiento. Esto se basa en el conocimiento de que si no se detecta el DNa del VPH en este grupo de pacientes, la probabilidad de recurrencia es muy baja (4).

Valores elevados de carga viral por Captura Hibri-da ii (CH2) expresados en Unidades Relativas de Luz( RLU/PCB) para tipos virales de alto riesgo(aR) y riego intermedio(Ri) luego del tratamiento de lesiones de alto grado constituyen un indicador de persistencia y/ o reci-diva de lesión(5).

ii. MArco teÓrico

ii.1 neoplasia intraepitelial cervical. grados 2 y 3.

ii.1.1 Histología

a medida que las células infectadas por el VPH acumulan mutaciones, el aspecto histológico de las lesio-nes resultantes se vuelve cada vez más atípico. Una vez que la atipia basal se extiende a los dos tercios del epitelio epidermoide del cuello uterino, se diagnostica una NiC 2. Se informa de una NiC 3 cuando la atipia se extiende al tercio superior del epitelio. En todos los grados de NiC, la membrana basal permanece intacta, y no hay extrusión de células basaloides por debajo del estroma (6).

La NiC 2,3 surge después de una infección con ti-pos específicos del VPH. Ha surgido un consenso de que prácticamente todos los canceres cervicales se desarro-llan como consecuencia de una infección persistente con tipos del VPH en los cuales los productos de los genes E6 y E7 tienen una alta afinidad por las proteínas, supresores de tumores p53 y pRb.Estos tipos cancerígenos de alto riesgo incluyen el 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68 y73. La unión del producto proteico del gen E6 del VPH conduce la inactivación de la p53. La inactivación de la p53, a su vez conduce a múltiples efectos (alteracio-nes de la reparación del aDN y la perdida de control de crecimiento de las células mutantes a través de apoptosis inducida).

Se continúa con la tetraploidia, la perdida de cromo-soma, y la aneuploidia. La degradación de la pRb después de la unión al E7 también da lugar a múltiples efectos, incluyendo la perdida del control del ciclo celular en la

proliferación celular. La infección persistente por el VPH con la expresión de E6 y E7 a largo plazo conduce a la proliferación clonal de células epiteliales mutadas del cuello uterino que crecen y se convierten en lesiones visi-bles en la colposcopia. Las células en estas lesiones pue-den adquirir la activación constitutiva de la telomerasa, que a su vez conduce a su inmortalidad. Con el tiempo las lesiones crecen. Con el fin de alimentarse y oxigenar-se a si mismas, estas grandes lesiones metabólicamente activas deben estimular la angiogenia, o el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos. Estos vasos son visibles col-poscopicamente como patrones en mosaico y punteado.

ii.1.2 colposcopía Tradicionalmente, los sistemas de clasificación han

sido empleados para ayudar a definir la probabilidad de que una lesión colposcopica refleje una NiC2, 3 subya-cente. El sistema mas frecuentemente enseñado es el índi-ce colposcopico de Reid (RCi). El RCi implica la puntua-ción de las lesiones en función de su acetoblanqueo, con-torno, cambios vasculares y cambio de color en respuesta a la aplicación de acido acético al 5% y yodo de lugol.

Las características colposcopicas que sugieren una enfermedad de grado alto se han definido por la interna-tional Federation for Cervical Phatology and Colposcopy, entre ellas se incluyen las siguientes: una superficie gene-ralmente lisa con un borde externo marcado; un cambio aceto blanco denso que aparece temprano, se resuelve lentamente y tiene un color similar al blanco de una os-tra; un punteado grueso y mosaicos irregulares anchos de tamaños diferentes; negatividad al yodo, con un aspecto amarillo en área que esta densamente blanca, después de la aplicación de acido acético.

además las lesiones colposcopicas clásicas de grado alto frecuentemente son grandes, lesiones en múltiples cuadrantes. Las lesiones cervicales de grado alto se pue-den encontrar en cualquier lugar de la zona de transfor-mación (ZT) pero la mayoría se ven cerca de la unión escamo cilíndrica (UEC).

Es mas fácil distinguir lesiones de grado alto de cue-llo uterino de lesiones de grado bajo de lo que es distin-guir de grado bajo de los hallazgos normales o de un pro-ceso inflamatorio. La alta sensibilidad y la baja especifi-cidad de la colposcopia son mas probablemente debidas a la excesiva definición de las lesiones de bajo grado (6).

La evaluación de una paciente con sospechas de le-sión intraepitelial escamosa (LiE) requiere de acuerdo con consensos internacionales: estudios de citología, col-poscopia y biopsia. Estos procedimientos pueden comple-mentarse con biología molecular e inmunohistoquimica. La citología y la colposcopia tienen variantes de mayor o menor aceptación: citología convencional, citología de base líquida, cervicografia, microcolpohisteroscopia (7).

Es bien conocido que la sensibilidad y especifici-dad de la citología convencional y la colposcopia mues-tran valores recíprocos; no obstante, la sensibilidad de la colposcopia es mejor (87 a 90%) que la citología (60 a 70%), pero la especificidad de esta ultima es mayor (88 a

E n e r o 2 0 1 5 15

99% vs 69%), los mejores valores se consiguen al com-binar los dos procedimientos. El estudio histopatológico se considera el indicador más confiable de la presencia o ausencia de la enfermedad LiE (7).

ii.1.3 tratamiento Debido a que todas las lesiones de NiC 2,3 deben de

considerarse capaces de evolucionar a un cáncer sino se tratan, esta indicado el tratamiento. Las tasas de curación varían según el tamaño de las lesiones, grado de la lesión y edad de la paciente. Este último es probablemente un reflejo de la enfermedad dentro del canal endocervical.

Los tratamientos incluyen la crioterapia, la ablación con laser, la conizacion con laser, la conizacion con bis-turí, y la escisión electro quirúrgica con asa. aunque los estudios en general han sido pequeños y pueden existir dificultades para distinguir sutiles diferencias entre los tratamientos, varios tratamientos parecen ser eficaces de forma similar en la erradicación de la enfermedad pre invasiva, una poderosa medida para la prevención del cáncer de cuello uterino. La selección del modo de tratamiento adecuado dependerá de la experiencia de la persona que realice la intervención, el equipo disponible, el tamaño de las lesiones, y otros factores. Por ejemplo, una mujer con una gran lesión compatible con una NiC3 podría no ser mejor tratada con crioterapia si la lesión es mas grande que los instrumentos disponibles para la realización de la crioterapia. Por otro lado si la lesión se extendiese a la vagina, la ablación laser puede ser más apropiada, ya que puede adaptarse para abarcar toda la le-sión con un excelente control de la profundidad. Cuando se sospeche de la presencia de un cáncer micro invasivo, la escisión con asa y la conizacion con bisturí proporcio-naran muestras histológicas para la evaluación (6).

El uso del LEEP tiene la ventaja, frente a los trata-mientos destructivos locales, de posibilitar el estudio histológico del tejido extirpado y en los casos del cono, realizar una excéresis más económica, ambulatoria, con menores riesgos y costos (12).

Sin embargo los tratamientos ablativos solo pueden emplearse después de la rigurosa exclusión del cáncer in-vasivo. Cuando la evaluación endocervical muestra unas NiC o cuando la visualización colposcopica de la UEC no es adecuada, el cáncer puede estar presente pero no ser vi-sible. El tratamiento ablativo en estas circunstancias pue-de dar lugar a la presentación posterior de un cáncer que probablemente no fue observado durante el primer tra-tamiento. Cuando la citología o la colposcopia sugieren un cáncer, debe recogerse mas material histológico para definir mejor el diagnostico. Finalmente después del tra-tamiento inicial pueden existir lesiones no visualizadas, y estas pueden contener un cáncer invasivo focal. En estos casos, la ablación puede dar lugar a la destrucción de un cáncer que mas tarde recidive en una fase mas avanza-da, con resultados potencialmente letales. En cambio los tratamientos escisionales proporcionan una muestra diag-nostica, y pueden identificar un cáncer oculto, permitien-

do el debido tratamiento radical.La escisión con laser y electro quirúrgica con asa

ofrecen una ventaja sobre la conizacion con bisturí frio en la medida en que minimizan la perdida de sangre por cauterización térmica durante la ablación. Sin embargo, esto da lugar en algunos artefactos térmicos, al menos en los márgenes. En algunas circunstancias, los artefactos térmicos pueden afectar la interpretación de una muestra extirpada compatible con una NiC 2,3. Esto podría alterar el tratamiento, como en los casos de una NiC 2,3, cuando la citología o la colposcopia indican un cáncer invasivo. Los artefactos de la cauterización en un foco de posible micro invasión podrían hacer imposible la interpretación, y la preocupación por un tratamiento inadecuado podrían llevar a un tratamiento radical que habría sido innecesario si la muestra hubiese sido mejor conservada. En estos ca-sos puede ser preferible una conizacion con bisturí o una amplia escisión utilizando una gran asa.

Las NiC2, 3 verdaderamente pre malignas son la expresión histológica de una infección por VPH de alto riesgo. a pesar de que los tipos ocasionales de VPH de bajo riesgo pueden causar una NiC2, la mayoría de las lesiones NiC2, 3 se asocian con el VPH de alto riesgo. Una prueba positiva no altera el tratamiento.

Pueden presentarse pruebas del VPH falsamente ne-gativas como resultados de errores de muestreo o proce-dimiento, por lo que un resultado negativo no debería de cambiar el tratamiento. así pues, la prueba del VPH tiene un pequeño papel en el tratamiento de las mujeres con una NiC2, 3 no tratada.

Del mismo modo la citología no se puede utilizar para el seguimiento de una NiC 2,3 no tratada. La sensibilidad de la citología puede ser tan baja como el 50%. Cuando esta presente una NiC3, el siguiente paso en oncogenia es el desarrollo de un cáncer invasivo. No hay margen para el error. La repetición de la citología puede omitir una lesión progresiva, y el cáncer puede no ser identifi-cado citológicamente hasta que haya evolucionado. Sin embargo, como con la LiEGa, existen excepciones a este principio. El riesgo de progresión a un cáncer invasivo es bajo antes de los 21 años de edad, y algunas lesiones de NiC2, 3 regresan, sobre todo en mujeres jóvenes. La NiC2, 3 raramente evoluciona a un cáncer invasivo du-rante los pocos meses de un embarazo. Por estas razones, después de excluir el cáncer, parece segura y razonable la observación de adolescentes, mujeres jóvenes y de mu-jeres embarazadas.

La NiC2, 3 es una lesión pre maligna, pero no es un cáncer. La erradicación de la ZT del cuello uterino elimi-nará las células con riesgo de progresión a malignidad. La extirpación del fondo uterino puede contribuir sustan-cialmente al riesgo de la morbilidad peri operatoria, pero disminuye poco el riesgo de recidiva, que normalmente se reflejara mas tarde como una neoplasia intraepitelial vaginal o un cáncer. Un estudio retrospectivo con mujeres tratadas de una NiC3 encontró recidivas en un 3% de las mujeres después de la escisión con asa y en 1% después de la histerectomía. Otro estudio encontró canceres no

E n e r o 2 0 1 5 17


sospechosos en el 8% de las mujeres sometidas a histe-rectomía por una NiC2, 3, lo que sugiere que antes de la conizacion es obligatorio excluir la malignidad. Por estas razones, la histerectomía nunca es aceptable como el pri-mer tratamiento de una NiC2, 3 (6).

ii.1.4 seguimiento

No se consigue en todos los casos la curación de la NiC2, 3 con el tratamiento (incluyendo a la histerecto-mía). Esto puede ser debido a que el tratamiento conser-vador no diagnostica una enfermedad que se extiende has-ta el canal cervical por encima del limite del tratamiento o lateralmente mas allá de los limites de tratamiento. Puede ocurrir debido a la auto inoculación del VPH canceríge-no. La NiC2,3 persistente no tratada es probablemente responsable de la mayoría de las recidivas de grado alto dentro del primer o segundo año después del tratamiento, mientras que las nueva infecciones virales probablemente expliquen muchas de las recidivas de grado bajo y en al-gunas de las recidivas tardías de grado alto.

La observación después del tratamiento requiere un largo periodo de vigilancia. aunque la mayoría de las NiC recidivantes o persistentes se encuentran dentro del periodo del primero al quinto año, se han encontrado can-ceres incluso de 20 años después del primer tratamiento. Un estudio británico con 2.244 mujeres seguidas después del tratamiento por una NiC comprobó que la sensibilidad de la citología en la identificación de una NiC persistente o recidivante es solo del 64%. Si se le añade la colposco-pia, la sensibilidad mejora al 91% pero la especificidad se reduce del 95% al 88%. La combinación de la prueba del VPH y la citología es la mas sensible pero menos es-pecifica y el programa mas costoso para la identificación de una NiC persistente o recidivante. Solo la prueba del VPH es muy sensible, y una única prueba a un año detec-tara la mayoría de las recidivas, con el seguimiento con la citología o la prueba del VPH se identificara la mayoría de las recidivas tardías. En estas circunstancias, es nece-saria la repetición de la colposcopia con muestreo endo-cervical utilizando el cepillado citológico o el legrado si se detecta el VPH cancerígeno. La histerectomía nunca estará indica para la detección del VPH persistente des-pués del tratamiento de una NiC2, 3 a menos de que se encuentre una NiC recidivante de grado alto.

La citología sola es menos sensible, pero se dispo-ne fácilmente de ella, y en general, es comprendida por los pacientes y sus médicos. a demás, pocas mujeres se presentan con canceres invasivos poco después del trata-miento de una NiC2, 3 por lo que suele ser el momento de una evaluación citológica seriada durante muchos años. Con repetidas pruebas se mejora la sensibilidad. Los re-sultados son idénticos si la NiC2,3 persistente es identi-ficada inmediatamente o después de un retraso, siempre y cuando la enfermedad persistente se identifique y se erradique antes de que se produzca la invasión. Por esta razón, la prueba de citología seriada debería ser empleada a los 6 y 12 meses después del tratamiento ya que el ries-

go de persistencia y recidiva es más alto durante el primer año. Debería realizarse una citología anual en los años sucesivos. Los datos son insuficientes para determinar si los intervalos de la citología pueden ampliarse con segu-ridad cada 3 años o si la combinación de las pruebas del VPH y la citología son rentables después del tratamiento de una NiC. La colposcopia con muestreo endocervical esta indicada si la citología revela aSCUS o se encuentra una lesión mas grave.

ii.2 captura Hibrida 2 La prueba del VPH mas habitual disponible en el

mercado usada con fines clínicos es la captura hibrida 2 (CH2), una prueba in vitro de hibridación en solución ba-sada en la amplificación de la señal para detectar aDN o aRN .CH 2 puede detectar al menos 13 tipos diferentes de VPH cancerígenos que representan prácticamente to-dos los tipos de VPH importantes causantes de canceres conocidos. La prueba se realiza como hibridación en so-lución de sondas de aRN con aDN de VPH como objeti-vo genómico acoplado a una parte trasera con base inmu-nológica, similar al ensayo de inmunoabsorcion ligado a enzimas (ELiSa).

La calidad, cantidad y condiciones de almacenamien-to de las muestras clínicas son factores que pueden afec-tar a la sensibilidad de los diferentes métodos de detec-ción del genoma del VPH. Los métodos que no requieren la extracción de los ácidos nucleicos para su realización, como el caso del test de la captura de híbridos 2(Hybrid Capture hc2 HPV DNa test y hc2 High Risk DNa Test- de Digene Corporation, Estados Unidos de américa), no son tan dependientes de estas variables (8).

CH2 tiene la capacidad de cuantificar los aDN ob-jetivos en rangos logarítmico de cuatro, sin embargo, la prueba se suele considerar semicuantitativa. Muchos es-tudios han demostrado que CH2 es clínicamente preciso, reproducible y contundente, por lo que se ha convertido en la principal prueba del VPH en miles de laboratorios que realizan pruebas rutinarias en todo el mundo. CH2 fue la prueba del VPH usada en el aSCUS LSiL Tria-ge Study (aLTS) y en prácticamente todos los estudios prospectivos de cribado del mundo hasta hoy. Las indi-caciones de la Food and Drug administration (FDa) de EE.UU para el uso de CH 2 se resumen en:

• En mujeres de 30 años o mas, la prueba de CH 2 puede usarse como cribado auxiliar a la citología (liquida o convencional) para determinar el mane-jo de la paciente.

• Realización de la prueba a mujeres con citología aSCUS para determinar si hay que remitirlas a colposcopia (6).

La prueba de Digene HPV Test es:• El “Gold Standard” en la prueba de VPH.• La más alta sensibilidad clínica: 100% de detec-

ción en combinación con la citología.• avalada por estudios que incluyen a cientos de mi-

les de mujeres en todo el mundo.

E n e r o 2 0 1 5 19

• La única con la aprobación de la FDa y mercado CE (9).

La detección del DNa del VPH ha demostrado gran utilidad en el seguimiento de las pacientes tratadas por NiC de alto grado (NiC 2/3), como un marcador de curación después del tratamiento. Esto se basa en el conocimiento de que si no se detecta el DNa de VPH en este grupo de pacientes, la probabilidad de recurrencia es muy baja.

Las fallas en el tratamiento para NiC 3 varían entre el 5% y el 25% en diferentes estudios prospectivos de co-hortes se ha encontrado una prevalencia cercana al 15% de enfermedad residual o recurrente, por esta razón las pacientes deben ser seguidas estrictamente después del tratamiento.

En un meta análisis realizado por G.D. Zielinski y colaboradores se analizaron los estudios publicados en-tre 1996 y 2003 respecto a cual era la mejor estrategia para el seguimiento de las pacientes tratadas por NiC3, se compararon el test de VPH-HC2 para virus de alto riesgo (HR-VPH), el estado de los márgenes de sección en el tratamiento inicial y la citología cervicovaginal para pre-decir lesión residual o recaída. En el metanalisis, se en-contró un valor predictivo negativo para el test HR-VPH-HC2 del 98%, para el estado de los márgenes de sección 91% y para la citología del 93%. Cuando el test HR-VPH se realizo en conjunto con la citología la sensibilidad fue del 96% y el valor predictivo negativo del 99%, consti-tuyéndose la asociación de HR-VPH-CH2 y la citología como la mejor metodología de seguimiento. El alto valor predictivo negativo es el que tiene mayor aplicación clíni-ca para descartar riesgo de recaída o persistencia.

Con estos hallazgos los autores proponen un esque-ma de seguimiento en el cual se practica citología y test HR-VPH a los seis meses, si los resultados son negati-vos para enfermedad residual el nuevo control se hace a los 12 meses y si este continua siendo negativo, se puede esperar hasta los 24 meses para el siguiente control. Si continúa siendo negativo la paciente pasará a esquemas rutinarios de tamización, en caso de positiva la prueba de HR-VPH y o la citología, se deben realizar estudios complementarios: colposcopia y biopsia (4).

iii. objetiVo

Determinar la utilidad del método de Captura Hibrida ii como método complementario del Test de Papanico-laou y la Colposcopia en el seguimiento de pacientes tra-tadas por lesiones intraepiteliales cervicales con LEEP.

iV. MetoDologíA

iV.1. Diseño:Es un estudio retrospectivo, descriptivo, de corte

transverso.

iV.2. Población de estudio:Pacientes que son remitidas por ginecólogos para

su estudio de cuello uterino en la Clínica de Tumores “María y Josefa Barbero”- instituto Nacional del Cáncer – MSPyBS, en el periodo de tiempo transcurrido entre

Enero/2007 y Diciembre/2010.

iV.3 criterios de inclusión:Pacientes que se realizaron el procedimiento de

LEEP y el Test de HPV.Comprendido entre los 6 a 12 meses post tratamiento.

iV.4 reclutamiento:Los datos fueron extraídos de las historias clínicas

de todas las pacientes que asistieron al Departamento de Tracto Genital inferior de la Clínica de Tumores “Ma-ría y Josefa Barbero” – instituto Nacional del Cáncer - MSPyBS.

iV.5 Muestreo:Estudio no probabilístico por selección consecutiva de

todas las pacientes que reunieron los criterios de inclusión.

iV.6 Plan de análisis: Se procederá a analizar las historias clínicas de las

pacientes a través del análisis descriptivo de las variables y se utilizara el sistema informático de datos Excel.

V. resultADosEn un periodo de cuatro años comprendido entre

Enero del 2007 a Diciembre del 2010, consultaron en la Clínica de Tumores un total de 463 pacientes que se reali-zaron LEEP, y de los cuales solo 80 pacientes han realiza-do el Test del HPV. (Gráfico N 1) El rango de edad fue de 16 a 57 años, con un promedio de 30 a 40 años.

De estas, 57 pacientes se han realizado LEEP y Test de HPV post tratamiento antes de los 12 meses. (Gráfico N 2) De las 57 pacientes, 51 cursaron con el diagnostico de LiE y que se realizaron LEEP + Test de HPV post tra-tamiento antes de los 12 meses. (Gráfico N 3)

De las 51 pacientes, en 41 casos, la carga viral para tipos de alto riesgo se negativizo entre los 6 y 12 meses

grÁfico nº 1. Pacientes con LEEP+ THPV.Fuente: Historias clínicas de la Clínica de Tumores-iNC. Del total de las pacientes en estudio (463), solo 80 se realizaron LEEP + THPV


grÁfico nº 2. Pacientes con LEEP +THPV POST TO<12 meses.Fuente: Historias clínicas de la Clínica de Tumores-iNC. Del total de pacientes (80) que se realizaron LEEP + THPV,solo 57 pacientes se han realizado postratamiento antes de los 12 meses.Se observa en la tabla que en el año 2009 se encuentra la mayor cantidad de pacientes que despues de su LEEP realizaron Test de HPV un total de 23 que corresponde al 40%

grÁfico nº 3. Pacientes con LiEaG+LEEP+THPV POSTTO<12 mesesFuente: Historias clínicas de la Clínica de Tumores-iNC. Del total de pacientes en estudio (80), 51 pacientes cursaron con el diagnóstico de LiEaG.Se observa en la tabla que en el año 2009 se encuentra la mayor cantidad de pacientes con LiEaG (41%).

grÁfico nº 4Resultados negativos para el THPV.Fuente: Historias clínicas de la Clínica de Tumores-iNC.

grÁfico nº 5Resultados positivos para el THPV.Fuente: Historias clínicas de la Clínica de Tumores-iNC.

post tratamiento en coincidencia con la negativización citocolposcopica. (Gráfico N 4)

De las 51 pacientes, en 10 casos la carga viral para tipos de alto riesgo salieron positivas y debieron ser reva-luadas y retratadas en base a los resultados de la Captura Híbrida ii. (Gráfico N 5)

De un total de 51 pacientes, 41 casos dieron negativo, correspondiendo al 80% de los casos y 10 dieron positivo, correspondiendo al 20% de los casos. (Gráfico N 6) De los 10 casos una paciente tuvo una citología de aSCUS y el resto se mantuvo con citología oncológica negativa; 2 pacientes presentaron colposcopia positiva (1 con Mosai-co fino y 1 con EaB plano y Puntillado fino).

De los 10 casos 2 pacientes con citología oncológi-ca y colposcopia negativas, fueron re intervenidas (RE-LEEP), por sus altas cargas virales (RLU/PCa: 2095,95 y 127,32), siendo el DaP. Para el primer caso de CiN1

con extensión glandular y para el segundo caso el DaP fue de una micro invasión mayor a un milímetro sin inva-sión vascular, con extensión masiva a glándulas endocer-vicales, la misma termino con una anexo histerectomía.

Vi. DiscusiÓn

así como en los trabajos internacionales he encon-trado que los valores elevados de carga viral por Cap-tura Híbrida ii expresados en Unidades Relativas de Luz (RLU/PCB) para tipos virales de alto riesgo, luego del tratamiento de lesiones de alto grado constituyen un indi-cador de persistencia y/o recidiva de lesión; así como los valores negativos de carga viral por Captura Híbrida ii con citología y colposcopia negativas confirman el diag-nostico de curación(5).

La cantidad de pacientes que se realizaron LEEP sin

E n e r o 2 0 1 5 21

el THPV pre y post tratamiento en la Clínica de Tumores- instituto Nacional del Cáncer .Py.es muchísimo mayor al grupo de pacientes que pudieron acceder al THPV post tratamiento entre los 6 y 12 meses; siendo la principal causa de la no accesibilidad al método el alto costo.

Vii. conclusiones

• La detección del DNa/HPV de alto riesgo a través de la Captura Híbrida ii contribuye en el manejo y control post terapéutico de las lesiones intraepite-liales de alto grado.

• La Captura Híbrida ii es un método estandarizado que puede ser utilizado de rutina como comple-mento de la citología y la colposcopia en el control de pacientes.

• Contribuye a la detección de lesiones de localiza-ción endocervical (persistencia y/o recidiva).

• Confirma la negativización del DNa viral, dismi-nuyendo el número de recitaciones para control.

• Confirma la efectividad terapéutica.

Viii. recoMenDAciones

• Las opciones aceptables de manejo tras el trata-miento de mujeres con LiE incluyen una prueba de aDN del HPV de entre 6 a12 meses.

• También se acepta el seguimiento, utilizando solo la citología o una combinación de citología y col-poscopia a intervalos de 3 meses durante el primer año y a intervalos de 6 meses en el segundo año post tratamiento.

• Se recomienda la colposcopia con muestreo endo-cervical para mujeres que presentan THPV + o tienen un hallazgo citológico repetido de aSCUS o una lesión mayor.

• Si la prueba de aDN del HPV es negativo o si 2 pruebas de citologías consecutivas repetidas son negativas para LiE se recomienda el cribado de rutina durante al menos 20 años comenzando a los 12 meses.

• No se acepta la repetición del tratamiento o la histe-rectomía basada en una prueba de aDN del HPV +.

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resuMen

Los miomas uterinos son tumores benignos hormono-dependientes. Presentan síntomas en un una tercera parte de los casos, siendo estos hemorragia uterina anormal, distor-sión abdominal por crecimiento importante, sensación de pesadez, abortos e infertilidad. El caso nuestro, paciente de 45 años que acudió al servicio por crecimiento abdominal de 9 meses de evolución y amenorrea secundaria, la misma se percata de crecimiento abdominal progresivo y lento simu-lando un embarazo del noveno mes. Se realiza cirugía donde se constata mioma subseroso gigante intraligamentario de 3,500kgs se procede a histerectomía total con artificio de téc-nica y conservación de anexos. Discusión: Dado el tamaño y el peso del tumor estarían en promedio a lo publicado en otros reportes de la literatura mundial cuyos pesos oscilan entre 2-11kgs. Siendo los miomas tumores hormono-dependien-tes, el caso en cuestión la amenorrea secundaria concomitan-te al crecimiento del mismo es digna de destacar. El artificio de técnica quirúrgica realizado es importante para evitar posibles complicaciones. El informe anatomopatológico confirma el diagnostico de mioma con degeneración hialina relacionado a miomas gigantes observados en otros trabajos. Considerando la poca frecuencia del tumor antes descripto presentamos el caso.

Palabras claves: mioma, masa tumoral gigante, sub-seroso, intraligamentario

Artículo original

MIOMA SUBSEROSO INTRALIGAMENTARIO GIGANTE. A PROPÓSITO DE UN CASOHospital Materno Infantil ¨Reina Sofía¨ Cruz Roja Paraguaya

Autores: Adorno H.; Negrete A.; Ramos M.J- Matoza K.

AbstrAct

Uterine myomas are benign hormone-dependent tumors. Symptoms in a third of cases such as abnormal uterine bleeding, abdominal distortion because of an im-portant growth, and feeling of pressure, abortions or in-fertility. We mention a case of a patient of 45 years who presented abdominal growth of 9 months of evolution and secondary amenorrhea, referred abdominal growth, slowly and progressive simulating a ninth month preg-nancy. Surgery is performed where is noted a giant sub-serous intraligamentary myoma that weights 3,500 kgs. Proceeds to total hysterectomy with technical artifice and annexes conservation. Discussion: Given the size and weight of the tumor would be on average as published in other reports of world literature whose weights rang-ing from 2-11kgs. Because myomas are hormone-depen-dent tumors, the case in question concomitantly with the secondary amenorrhea growth is worthy to emphasize. The surgical technique artifice performed is important to avoid potential complications. The pathology report con-firmed the diagnosis of leiomyoma with hyaline degener-ation related to fibroids giants observed in other studies. Considering the rarity of the tumor before presenting we describe the case.

Key words: giant myoma, tumor, subserosal, intra-ligamentary.

TaC sin contraste en donde se observa imagen tumoral gigante que desplaza las asas, en el centro una zona hipo-densa compatible con probable degeneración hialina.

E n e r o 2 0 1 5 23

Paciente de 45 años que acude al servicio por crecimiento ab-dominal rápido que simula un embarazo del 9no mes acompa-ñado de amenorrea secundaria sin síntomas compresivos

artificio de técnica, escisión del mioma intraligamentario pre-via disección de las hojas del ligamento ancho entre ligamento redondo y trompa correspondiente

E n e r o 2 0 1 5 25

resuMen

introducción: El cordón umbilical es la línea de la vida del feto y se considera distocia funicular a cualquier alteración anatómica o posicional de este, que conlleve trastorno del flujo sanguíneo de los vasos umbilicales. El circular de cordón alrededor del cuello del recién nacido es la distocia funicular más frecuente y un hallazgo co-mún en el parto, además, es considerado a menudo como el culpable de resultados perinatales adversos. Estas rela-ciones son consideradas en la presente monografía.

objetivo: Determinar la prevalencia de distocias fu-niculares en el parto, y sus resultados perinatales.

Materiales y métodos: Estudio observacional, re-trospectivo de corte trasverso, fueron incluidas en el es-tudio las pacientes que tuvieron sus partos en el Hospital San Pablo entre enero y diciembre de 2011 y se observó

DISTOCIAS fUNICULARES y SUS RESULTADOS PERINATALES

Artículo original

Hospital Materno Infantil Nro. 5 “San Pablo”

Dr. Matías Heinichen

la presencia de distocias funiculares y sus resultados pe-rinatales.

resultados: La prevalencia de distocias funicula-res fue del 22%, el 21% corresponde al circular nucal de cordón umbilical, las demás distocias fueron: circular de tronco, nudos reales y cordón corto. Los circulares de cor-dón umbilical no ceñidos fueron los de mayor frecuencia. Se encontró una asociación entre liquido meconial, test de apgar bajo y circulares de cordón ceñidos. Las prin-cipal indicación de cesáreas fue la sospecha de alteración del bienestar fetal. El ingreso a cuidados intensivos de los RN presentó una baja frecuencia.

conclusión: La prevalencia encontrada de distocias funiculares coincide con la literatura internacional. Los resultados perinatales adversos se observaron principal-mente en casos de circular ceñido de cordón umbilical, aunque en un bajo porcentaje.

resuMen

introducción:La hemorragia uterina anormal es cualquier sangrado que difiera del patrón menstrual, su prevalencia es del 30%. De ellas el 25% corresponden a causas orgánicas. Su importancia radica en que produce alteraciones sociales, sexuales, profesionales, temores de sufrir enfermedades ginecológicas malignas e implicacio-nes económicas.

objetivos:Determinar la prevalencia de hemorragia uterina anormal de etiología orgánica e identificar los motivos de consulta, patologías causantes y tratamiento realizado.

Materiales y métodos:Estudio observacional des-criptivo, de corte transversal y retrospectivo, con revisión de 270 fichas de pacientes que acudieron al consultorio

Artículo original

HEMORRAGIA UTERINA ANORMALHospital de Clínicas

Dra. Rommy E. Franco D.

de Ginecología de la Cátedra y Servicio de Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Ciencias Médicas, Univer-sidad Nacional de asunciónentre enero 2007 a diciembre 2011.

resultados: La prevalencia de hemorragia uterina anormal de causa orgánica fue 16,3%. El principal mo-tivo de consulta fue la hipermenorrea (63,6%). Los diag-nósticos finales fueron mioma uterino (57%) y las pato-logías endometriales. La mayoría fue sometida a cirugía (71%) y 38% presentó anemia.

conclusiones:la prevalencia de hemorragia uterina anormal de causa orgánica fue 16,3%, siendo el mioma uterino su principal origen.


Artículo original

resuMenintroducción: La asfixia perinatal es considerada una

de las mayores causas de óbitos fetales y lesiones neurológi-cas en recién nacidos.

objetivo: Determinar las características clínicas, demo-gráficas y obstétricas de las gestantes con recién nacidos de termino con un apgar menor o igual a 6 puntos al quinto minuto de vida en el Hospital Nacional de itauguá durante cinco años y medio.

Metodología: Estudio observacional descriptivo retros-pectivo de corte transversal. Se determinan las variables edad, escolaridad, estado civil, paridad, número de controles prena-tales, patologías maternas asociadas, tipo de parto, número de cesáreas, características del líquido amniótico, peso del recién nacido, apgar, edad gestacional por Capurro.

resultados: La prevalencia de asfixia perinatal fue de 0,73%, la media de la edad fue de 24 años, con mayor fre-cuencia en nulíparas y un promedio de 5 controles prenatales.

conclusiones: La rotura prematura de membranas fue la patología más importante, la media del apgar al primer minuto fue de 2,9 y al quinto minuto fue de 5.

MONOGRAfíA ASfIxIA PERINATALGran Hospital de Itaguá

Dra. Claudia Lucía Paredes Peña

figura 1. estado civil (n = 140)

En relación a la escolaridad se encontró que 78 pacien-tes tenían estudios primarios (55,7%); 60 (42,9%) estudios secundarios y 2 de las pacientes (1,4%) estudios terciarios. Figura 2.

figura 2. escolaridad (n =140)

Con respecto a las variables gineco obstétricas, 9 pa-cientes tuvieron antecedente de óbito fetal. En cuanto a la frecuencia de abortos 8 pacientes tuvieron un aborto y 1 pa-ciente con dos abortos. Ver tabla 1

tabla 1. (n = 140)Variables ginecoobstétricas n % Aborto Sin aborto 131 93,6 Un aborto 8 5,7 Más de un aborto 1 0,7Óbito anterior No 131 93,6 Sí 9 6,4total 140 100

En cuanto a la paridad encontramos que 93 pacientes eran nulíparas (66,4%); 20 pacientes tenían un solo hijo (14,3%) y 27 pacientes tenían dos o más hijos (19,3%). Ver figura 3

figura 3. Paridad (n =140)

Presentaron antecedente de cesárea anterior 19 pacien-tes (13,6%). Ver Tabla 2

tabla 2. Antecedente de cesáreas. (n= 140)Variables n %cesárea Anterior Sí 19 13,6 No 121 86,4número de cesáreas anteriores 0 121 86,4 1 17 12,1 2 1 0,7 3 1 0,7total 140 100

En cuanto al número de Controles Prenatales encon-tramos una media de 5,13 ± 2,94. Ver Tabla 3.

Con respecto a las patologías asociadas al embarazo. Ver tabla 4 y 5.

tabla 3. Número de controles Prenatales. (n=140)Variables n % ninguno 10 7,1 1 a 3 28 19,9 4 a 6 68 48,6 7 o más 34 24,3 total 140 100

E n e r o 2 0 1 5 27

tabla 4. Distribución de patologías asociadas al embarazo Variables n %rPM Si 63 45

No 77 55DnP Si 13 9,3

No 127 90,7iVu Si 12 8,6

No 128 91,4DM Si 2 1,4

No 138 98,6VDrl reactiva 7 5

no reactiva 133 95HPV Si 5 3,6

No 135 96,4total 140 100

tabla 5. Patología hipertensivaVariables n %

Hie Si 48 34,3No 92 65,7

HtA crónica Si 2 1,4No 138 98,6

Preeclampsia Si 20 14,3Leve 4 2,9Severa 15 10,7Sx Hellp 1 0,7

No 120 85,7eclampsia 4 2,9total 140 100

En cuanto a las variables del parto encontramos que 84 pacientes tuvieron parto vaginal (60%) y 56 pacientes tuvieron parto por cesárea. Ver figura 4.

figura 4. Distribución de la vía del parto. (n =140)

La causa principal de la indicación de cesárea fue la Sospecha de alteración del Bienestar Fetal que se encon-tró en 25 pacientes (44,6%). Ver Tabla 6.tabla 6.Variables n %SaBF 25 44.6Situación Transversa 4 7.1Desprendimiento 4 7.1Dilatación estacionaria 4 7.1Procidencia de cordón 3 5.4Descenso detenido 3 5.4Eclampsia 3 5.4DNP + SaBF 2 3.6Triple Cesareada 1 1.8Doble Cesareada 1 1.8Dehiscencia de cicatriz anterior 1 1.8Preeclampsia Severa 1 1.8inminencia de Rotura 1 1.8Presentación Pelviana 1 1.8SaBF + Deflexionada de cara 1 1.8SaBF + dilatación estacionaria 1 1.8 total 140 100

tabla 7. Variables del partoVariables del Parto n %episiotomía Si 39 27,9 No 101 72,1oxitocina Si 92 65,7 No 48 34,3líquido Claro 71 50,7 Meconial 56 40 Sin datos 13 9,3circular de cordón Simple 21 15 Doble 3 2,1 Triple 1 0,7 Ceñido 21 15 No circular 94 67Analgesia Si 10 7,1Peridural No 130 92,9total 140 100

En cuanto a la duración del periodo dilatante encon-tramos una media de 6,7 horas ± 4,12 y para el periodo expulsivo una media de 46,9 minutos ± 33,38.

En relación a las variables fetales encontramos para la edad gestacional una media de 39 semanas ± 1,26.ver tabla 8.

tabla 8. Edad gestacional.Variables n %37 -38 semanas 48 34,3 39 -40 semanas 78 55,741 -42 semanas 14 9,9total 140 100

En cuanto al peso del recién nacido, se encontró una media de 3192,95 gramos ± 620.50 gramos.117 pacientes (83,5%) estuvieron en la franja de 2500 -4000 gramos. Ver distribución en la tabla 9.

tabla 9. Peso del recién nacidoVariables n %Menor a 2500 gramos 13 9,2 2500 – 4000 gramos 117 83,5Mayor a 4000 gramos 10 7,14total 140 100

En cuanto al apgar al primer minuto se obtuvo una me-dia de 2,92 ± 1,35 y a los 5 minutos una media de 5,18 ± 1,16. Tabla 10.

tabla 10. apgarVariables n %

Al 1er minuto 0-3 92 65,70-6 46 32,8

Al 5to minuto 0-3 18 12,94-6 122 87,2

total 140 100


Artículo original

resuMen

objetivo primario: Determinar la prevalencia de pacientes con cáncer de mama localmente avanzado en la Unidad de Mastología del Hospital de Clínicas de asun-ción, entre octubre de 2010 a enero de 2012.

objetivo secundario: Descripción de las carac-terísticas demográficas de las pacientes con Cáncer de mama localmente avanzado.

Material y método: se efectuó el análisis retrospec-tivo de las historias clínicas de 73 mujeres con cáncer de mama, de las cuales 38 presentaban cáncer de mama localmente avanzado (CMLa) tratadas en la Unidad de Mastología del Hospital de Clínicas de asunción (UM-HCa) entre octubre de 2010 y enero de 2012. Se analizó el motivo de consulta, paridad, fumadoras o no, men-arca, menopausia, estadio, receptores para estrógeno y progesterona, grado histológico, tamaño tumoral, status ganglionar axilar y los tratamientos quirúrgico, radiante, hormonal y quimioterápico efectuados.

resultADos: El 52% (38) de los casos de cáncer de mama correspondieron a mujeres con cáncer de mama localmente avanzado. El 55% (21) eran mujeres meno-res de 50 años. El motivo de consulta más frecuente fue el nódulo mamario en un 89% (34). Solo el 18% (7) de las pacientes eran nulíparas, 45% (17) premenopáusicas y el 3% (1) fumadoras. El 45% (17) se diagnosticaron en E iiiB. En alrededor del 84% (32) de las pacientes las

CÁNCER DE MAMA LOCALMENTE AVANZADOHospital Materno Infantil Nro. 5 “San Pablo”

Dra. Silvia Ortiz

lesiones fueron mayor o igual a 2 cm y cerca del 16% (6) no tuvieron compromiso axilar. El tipo histológico más frecuente fue el carcinoma ductal infiltrante que se constató en 31 pacientes, 4 pacientes con carcinoma in-traductal, 3 pacientes con carcinoma lobulillar infiltrante, 1 adenocarcinoma. En cuanto al grado histológico 18 (47%) pacientes eran de Giii y 9 (24%) pacientes con Gii. Los receptores hormonales fueron evaluados en 15 pacientes, de los cuales fueron positivos para estrógeno y progesterona en 8 pacientes, estrógeno positivo y proges-terona negativo en 4 pacientes y ambos receptores negati-vos en 3 pacientes. El HER2 resultó negativo en 8 casos, positivo en 3 casos e indeterminado en 3 casos. En 13 (34%) casos se efectuó mastectomía radical modificada, en 3 (8%) casos cirugía conservadora, constituyendo 22 (58%) casos no sometidos a cirugía. 17 pacientes fueron sometidas a quimioterapia neoadyuvante y 7 pacientes realizaron quimioterapia adyuvante. La radioterapia fue realizada en 7 pacientes y el uso de tamoxifeno por 5 años fue hallado en 8 pacientes.

conclusiones: El CMLa lo conforman un grupo het-erogéneo de tumores, de histología variable. Representa el mayor porcentaje de nuestros cánceres por lo que se debe implementar campañas de detección precoz de for-ma urgente.

PaLaBRaS CLaVE: CaNCER DE MaMa LO-CaLMENTE aVaNZaDO.

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Artículo original

resuMen

introducción: el parto pretérmino es aquel que ocurre antes de las 37 semanas de gestación. Se estima una frecuencia entre 5% y 11%. La importancia de detectar dicha complicación del embarazo radica en que es causa importante de morbilidad y mortalidad perinatales.

objetivo: identificar los factores de riesgo asociados al parto pretérmino, tanto espontáneo como inducido.

Materiales y métodos: se realizó un estudio de casos y controles en la Cátedra y Servicio de Ginecología y Obstetricia de la FCM-U.N.a. Se incluyeron 346 pacientes que tuvieron su parto en el periodo de enero a diciembre 2011. En el estudio se analizó la asociación de ciertos factores de riesgo con el parto pretérmino mediendo OR y sus respectivos intervalos de confianza al 95%.

resultados: la presencia de cuello uterino acortado durante el segundo trimestre (OR 9,93 iC95% 2,17-62,98), la preeclampsia durante el embarazo actual (OR 4,15 iC95% 1,75-10,21), el embarazo múltiple (OR 15,14 iC95% 2,06-312,19) y el antecedente de parto prematuro previo (OR 3,43 iC95% 1,02-12,76) tuvieron asociación estadísticamente significativa con la presencia de parto pretérmino. No se encontró una asociación significativa con la paridad previa, el tabaquismo y la rotura prematura de membranas.

conclusión: los factores de riesgo que se asociaron significativamente al parto pretérmino fueron la longitud cervical acortada durante el segundo trimestre, el antecedente de parto pretérmino previo, el embarazo múltiple y la preeclampsia.

Palabras claves: parto pretérmino, factor de riesgo

fACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL PARTO PRETÉRMINODra. Viviana Beatriz Genes Barrios*

*) Médico de la CÁTEDRa Y SERViCiO DE GiNECOLOGia Y OBSTETRiCia. Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de asunción. Mail: [email protected]

AbstrAct

introduction: Preterm birth is one that occurs be-fore 37 weeks of gestation. The estimated frequency is between 5% and 11%. The importance of detecting this complication of pregnancy is that it is an important cause of perinatal morbidity and mortality.

objective: To identify risk factors associated with preterm delivery, both spontaneous and induced.

Materials and methods: We conducted a case-con-trol study in the Chair and Department of Gynecology and Obstetrics of the FCM-U.N.a. We included 346 pa-tients who delivered in the period January to December 2011. The study analyzed the association of risk factors with preterm birth measuring the OR and its confidence intervals at 95%.

results: The presence of shortened cervix in the second trimester (OR 9.93 95% Ci 2.17 to 62.98), pre-eclampsia during the current pregnancy (OR 4.15 95% Ci 1.75 to 10.21), multiple pregnancy (OR 15.14 95% Ci 2.06 to 312.19) and a history of previous preterm birth (OR 3.43 95% Ci 1.02 to 12.76) were significantly as-sociated with the presence of preterm delivery. No sig-nificant association was found with the previous parity, smoking and premature rupture of membranes.

conclusion: the risk factors that were significantly associated with preterm labor were shortened cervical length in the second trimester, a history of previous pre-term delivery, multiple pregnancy and preeclampsia.

Keywords: preterm delivery, risk factor

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artículos originalesspgo.org.py/archivos/13_noti_archivo1_revista2015-febrero.pdf · cefalia,...

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