ARTROPROTESI DI GINOCCHIO: trattamento riabilitativo

norme igienico-comportamentali

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Presentazione

Gentile Signore/a,

con questo opuscolo desideriamo fornirLe alcune indicazioni sui

comportamenti più idonei da adottare nelle diverse fasi del percorso

chirurgico/riabilitativo da Lei intrapreso (pre-intervento, post-intervento e

post-dimissione).

Molte informazioni Le saranno già state fornite dal chirurgo ortopedico,

altre Le risulteranno nuove.

Lo scopo è quello di aiutarLa nella preparazione all’intervento chirurgico

che deve affrontare, prevenire alcune possibili complicanze e facilitare il

recupero post-operatorio.

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Cenni di anatomia

L’articolazione del ginocchio è costituita dall’estremità distale del

femore, l’estremità prossimale della tibia e dalla rotula.

La cartilagine ricopre tutte le superfici di contatto delle ossa e riveste

completamente la rotula, consentendo a tibia e femore di muoversi

facilmente e fluidamente e facilitandone il reciproco scorrimento.

Tra femore e tibia per rendere maggiormente congruenti le superfici

articolari sono presenti due cuscinetti ammortizzatori: i menischi.

Le ossa sono unite tra loro dalla capsula che avvolge l’articolazione e

dai legamenti (crociato anteriore, crociato posteriore, collaterali) che

conferiscono maggiore stabilità al ginocchio.

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Patologie che possono condurre alla protesizzazione

L’articolazione del ginocchio può essere danneggiata da diverse

patologie con conseguente compromissione della sua corretta

funzionalità.

La più frequente è l’osteoartrosi idiopatica, un processo degenerativo

articolare cronico che comporta la progressiva degenerazione sia delle

componenti cartilaginee che ossee con conseguente dolore ed

impedimento ad un corretto movimento articolare.

Altre cause di danneggiamento del ginocchio possono essere di natura

traumatica (esiti di frattura con viziosa consolidazione), alterazioni

strutturali congenite, insuccessi di osteotomie, necrosi ischemiche dei

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condili, artriti infiammatorie (artrite reumatoide, artrite psoriasica), tumori

ossei della porzione distale del femore o della porzione prossimale della

tibia.

Queste cause, sebbene diverse, possono alterare tutte la struttura

morfofunzionale del ginocchio provocando invalidità con dolore,

impotenza e zoppia.

Dolore

Il dolore cronico all’articolazione del ginocchio può essere talmente

invalidante da rendere difficile e doloroso anche il semplice camminare

o alzarsi da una sedia.

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Uno dei principali motivi del dolore deriva dalla perdita della normale

congruenza delle superfici articolari, con abrasioni a carico del

rivestimento cartilagineo, la cui funzione è proprio quella di rendere

levigate e scorrevoli le superfici.

Una volta scomparsa la cartilagine, le estremità ossee dell’articolazione

sfregano l’una contro l’altra provocando dolore e rigidità.

Nelle fasi iniziali il dolore può essere combattuto con terapia fisica,

principi di ergonomia, terapia farmacologica, infiltrazioni, uso di

ginocchiere.

Quando il dolore e la limitazione funzionale (associati all’evidenza

radiografica di una compromissione articolare) diventano moderati o

gravi e non trovano più giovamento da trattamenti non chirurgici vi è

indicazione ad un intervento chirurgico di protesizzazione.

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Artroprotesi di ginocchio

La protesizzazione del ginocchio consiste nel ricostruire chirurgicamente

l’articolazione formata dai condili femorali, dal piatto tibiale ed

eventualmente dalla rotula mediante posizionamento di componenti

artificiali metalliche e di polietilene.

Gli scopi della protesizzazione del ginocchio sono quindi rimuovere il

dolore, fornire un’articolazione dotata di buona capacità di movimento e

di stabilità, correggere le deviazioni assiali, recupero di una buona

qualità di vita

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Esistono due tipi di protesizzazione:

- la protesi totale viene utilizzata per i casi di degenerazione di tutti i

compartimenti e prevede di intervenire su entrambe le componenti

articolari femorale e tibiale ed eventualmente rotulea.

- la protesi monocompartimentale (mediale o laterale) viene usata

quando l’artrosi interessa solo la parte interna od esterna del ginocchio.

Naturalmente l’impianto di una protesi parziale è un intervento meno

invasivo rispetto ad una protesi totale e il decorso post operatorio sarà in

genere più rapido e meno doloroso ( è normale sentire un po’ di dolore

per alcuni mesi dopo l’interevento).

FASE PRE-OPERATORIA

La buona riuscita di un intervento di artroprotesi di ginocchio oltre che

da un corretto atto chirurgico dipende anche da un corretto percorso di

avvicinamento all’intervento stesso.

Spetta al medico individuare e correggere eventuali condizioni

sfavorevoli: diabete, malattie cardio-vascolari, focolai d’infezioni,

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eccesso ponderale che potrebbero essere alla base dell’insorgenza di

eventuali complicanze nel post-interevento.

L’eccesso ponderale è assolutamente controindicato sia per le possibili

complicanze intra e post-operatorie sia per l’accentuato sovraccarico

funzionale del ginocchio operato.

Assistenza riabilitativa pre-operatoria

Prima di un intervento di elezione di artroprotesi di ginocchio è utile

l'assistenza riabilitativa per:

indicare semplici ma utili principi di ergonomia al fine di ridurre o

limitare il dolore temporaneo del distretto da operare: come alzarsi

dal letto, come piegarsi per raccogliere un oggetto dal pavimento,

come salire o scendere le scale ecc....

indicare, previa valutazione di eventuali ipotrofie muscolari, alcuni

semplici esercizi che aiutino a ristabilire il normale trofismo

muscolare sia del distretto interessato dall’imminente intervento

chirurgico che dell’arto contro laterale.

proporre ed educare al corretto utilizzo degli ausili per la

deambulazione (canadesi, deambulatore ….) ed eventualmente

introdurre l’utilizzo degli stessi già nella fase preoperatoria per

ridurre il dolore durante la deambulazione.

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informare il paziente riguardo le varie fasi ed i tempi della

riabilitazione post-operatoria.

Nella fase pre-operatoria è fondamentale mantenere un’adeguata

attività fisica per favorire una buona qualità muscolare e rendere più

agevole la fase di recupero post-intervento.

A tale scopo consigliamo:

ESERCIZI PER GLI ARTI INFERIORI

1) rinforzo della muscolatura degli arti inferiori

2) esercizi di estensione per l’allungamento muscolare e tendineo

3) ginnastica vascolare

ATTIVITÀ GENERICA

1) stretching

2) rinforzo degli arti superiori per favorire un più agevole utilizzo

degli ausili (passeggino, stampelle)

3) esercizi di rinforzo della muscolatura dorso-lombare per evitare

la comparsa di mal di schiena

Nel caso in cui sia presente dolore intenso è opportuno limitare l’attività

fisica ed assumere terapia farmacologica, sotto controllo medico, sia per

sedare il dolore sia per evitare l’allettamento e l’atrofia muscolare

conseguente.

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Alcuni esercizi in vista dell’intervento chirurgico

1. Flettere ed estendere la caviglia: portare la punta del piede prima in

direzione del volto (mantenendo per alcuni secondi la posizione) e poi

rilasciare e allontanare la punta del piede nella direzione opposta.

Ripetere sia a destra che a sinistra e poi cercare di eseguire il

movimento in modo alternato: il piede destro va verso il volto mentre

contemporaneamente il piede sinistro va nella direzione opposta.

2. In posizione supina e in rilassamento completo, flettere l’anca e il

ginocchio con il calcagno (mantenendo la punta del piede sollevata) che

scivola sul letto come per disegnare una linea; al massimo della

flessione e prima della comparsa di qualsiasi forma di dolore, contare

fino a cinque, rilassarsi e ripetere.

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3. Da supino, mantenere un arto inferiore flesso con il piede appoggiato

al letto e sollevare dal piano del letto tutto l’arto inferiore contro laterale

con il ginocchio esteso e la punta del piede flessa verso il volto, contare

fino a cinque e abbassare lentamente e ripetere con l’altro arto inferiore.

4. In posizione supina con arto inferiore sano flesso, abdurre l’arto

dolente (allontanarlo dal contro laterale) con il piede appena sollevato

dal letto, rilassarsi e ritornare alla posizione di partenza.

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5. A letto in posizione laterale sul fianco non dolente, abdurre (aprire ed

elevare) l’arto dolente, fino al massimo grado e fermandosi prima della

comparsa di qualsiasi tipo di dolore, mantenere la posizione contando

lentamente fino a cinque, poi rilassarsi e ripetere. Lo stesso esercizio si

può ripetere anche sul lato dolente.

6. A letto, in posizione prona e in completo rilassamento, flettere il

ginocchio fino al raggiungimento massimo della flessione e fermandosi

prima della comparsa di dolore, contare lentamente fino a cinque,

rilassarsi e ripetere.

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7. A letto, in posizione prona e in completo rilassamento, estendere e

sollevare indietro tutto l’arto dolente con il ginocchio esteso, contare

lentamente fino a cinque e ripetere

8. A letto in posizione supina: entrambi gli arti inferiori flessi a livello

delle ginocchia e piedi in appoggio al piano del letto estendere un

ginocchio alla volta portando il piede verso l’alto.

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9. A letto in posizione supina: contrarre i muscoli della coscia spingendo

l’incavo delle ginocchio contro il letto fermandosi poco prima della

comparsa del dolore e contare lentamente fino a 5, poi rilassarsi e

ripetere.

10. A letto in posizione supina, anche e ginocchia flesse, contrarre i

muscoli glutei e contare lentamente fino a 5, poi rilassarsi e ripetere.

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11. A letto partendo dalla posizione precedente, sollevare il bacino dal

piano del letto e contare lentamente fino a 5, poi rilassarsi e ripetere.

12. Seduto sulla sedia, appoggiando correttamente la schiena in modo

da formare un angolo di 90°, portare alternativamente avanti una gamba

e indietro l’altra sollevando appena i piedi da terra.

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13. In posizione seduta, con una palla morbida tra le ginocchia

estendere un ginocchio alla volta, mantenere l’arto esteso, contare fino

a 5, rilassare e ripetere alternando l’arto inferiore

14. In posizione seduta stringere lentamente una palla morbida tra le

ginocchia, contare fino a 5 e rilasciare

N.B.: GLI ESERCIZI VANNO ESEGUITI SOLO DOPO

ADDESTRAMENTO DA PARTE DEL FISIOTERAPISTA

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FASE POST-OPERATORIA

Trattamento riabilitativo

La riabilitazione dopo l’intervento di protesizzazione ha come obiettivi il

recupero della forza muscolare, dell’articolarità, della coordinazione e

dello schema del cammino, tanto più difficili da ottenere quanto più la

situazione dell’arto era compromessa prima dell’intervento.

Ogni persona è un caso a sé per cui bisogna evitare confronti con altri

pazienti.

Il programma riabilitativo post-operatorio inizia in media 48 ore dopo

l'intervento chirurgico a seguito della valutazione clinica dello

specialista fisiatra chiamato in consulenza dal reparto ortopedico.

Il programma individuale verrà strutturato in base alle necessità del

singolo paziente; esso dipende dal tipo di intervento chirurgico, dall’età,

dalle condizioni cliniche e dalle indicazioni del chirurgo ortopedico che

ha eseguito l’intervento.

All’interno del programma riabilitativo potranno essere eseguiti esercizi

di mobilizzazione e di rinforzo muscolare, training nei passaggi posturali,

training deambulatorio con eventuali ausili (deambulatore, bastoni

canadesi) e training nell’esecuzione delle scale.

In relazione al tipo di protesi e alle indicazioni del chirurgo è possibile

utilizzare delle macchine apposite per la flesso-estensione passiva del

ginocchio operato.

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Il fisioterapista inoltre insegnerà degli esercizi, da eseguire

autonomamente anche dopo la dimissione, finalizzati al mantenimento

di una buona qualità muscolare ed articolare.

Dopo la dimissione dal reparto ortopedico il paziente potrebbe

proseguire il trattamento riabilitativo in regime di ricovero (S.C. di

Medicina Ribilitativa dell’Ospedale Maggiore, Casa di Cura Pineta del

Carso, RSA), in regime ambulatoriale o domiciliare.

Il percorso più idoneo verrà stabilito in base alle condizioni cliniche,

funzionali e sociali del paziente prendendo in considerazione anche la

compliance al trattamento riabilitativo.

Recupero della deambulazione

Alla concessione del carico sull’arto operato, iniziata la riabilitazione

post intervento, sarà possibile riprendere la stazione eretta e iniziare la

rieducazione alla deambulazione.

Per quanto riguarda la concessione del carico e l’utilizzo dell’ausilio più

adeguato (bastoni candesi, deambulatore) per rendere più agevole la

deambulazione in termini di stabilità e gestione del dolore, esistono delle

differenze a seconda del tipo di protesi, delle condizioni psicofisiche e

delle eventuali complicanze intercorse; è importante attenersi alle

indicazioni del medico e del fisioterapista.

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L'utilizzo del deambulatore è indicato nei casi più gravi e nelle prime

giornate dopo l’intervento, cioè nel momento in cui la componente

dolorosa è molto forte e può limitare la libertà di movimento, oppure in

casi in cui si evidenzi un rischio di caduta aumentato.

Il suo corretto utilizzo è semplice: si impugna con le due mani e si porta

in avanti, in seguito si porta avanti l'arto operato e infine l'arto sano.

deambulatore arto operato arto sano

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Lo stesso ordine di progressione vale anche per l'utilizzo dei due bastoni

canadesi: tenersi saldamente sui manici in modo che l'avambraccio sia

stabilizzato dall'apposita mezzaluna del bastone, portare avanti i due

bastoni contemporaneamente, a seguire l'arto operato ed infine l'arto

sano.

bastoni canadesi arto operato arto sano

Quando si utilizza un solo bastone canadese bisogna tenerlo dal lato

dell’arto sano in modo che esso venga portato avanti assieme all'arto

operato per ridurre il carico su quest’ultimo.

Sarà cura del fisioterapista regolare correttamente l'altezza degli ausili

ed addestrare il paziente al loro utilizzo corretto.

Quando durante la deambulazione si vuole cambiare direzione non

bisogna tenere fermo a terra il piede della gamba operata (non

utilizzarlo come perno) ma eseguire dei piccoli passi staccando sempre i

piedi da terra.

E’ IMPORTANTE INDOSSARE SCARPE CHIUSE CON SUOLA ANTI-

SDRUCCIOLO E TACCO BASSO.

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Esecuzione delle scale

La salita e la discesa delle scale è la parte della deambulazione più

compromessa nel caso di patologie o interventi all'arto inferiore. Per

questo motivo, almeno inizialmente sarà necessario salire e scendere le

scale un gradino alla volta.

Se le scale sono dotate di un corrimano utilizzare quest’ultimo da un lato

e un bastone canadese dall’altro.

Ricordarsi sempre di appoggiare il piede al centro del gradino in modo

da essere sicuri dell'appoggio completo.

SALITA:

Tenersi saldamente al corrimano, portare sul gradino prima l’arto sano e

poi quello operato assieme al bastone canadese, che andrà ad

appoggiarsi sullo stesso gradino su cui vi è quello sano, in modo da

procedere sempre un gradino alla volta.

arto sano arto operato

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Discesa:

Mantenendo un saldo appoggio al corrimano scendere dal gradino con

l’arto operato ed il bastone canadese per poi portare sullo stesso

gradino l’arto sano, sempre procedendo un gradino alla volta.

arto operato arto sano

In mancanza di corrimano, in salita si porta avanti l’arto sano mentre le

stampelle restano appoggiate sul gradino inferiore, di seguito vengono

portate sul gradino superiore assieme all’arto operato

arto sano bastone arto operato

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Per scendere le scale i bastoni canadesi vengono portati sul gradino

inferiore poi scende l’arto operato e quindi quello sano.

arto operato arto sano

Prevenzione delle trombosi venose profonde

L’immobilità nel post operatorio favorisce l’insorgenza di trombosi delle

vene dell’arto inferiore, soprattutto dal lato operato.

La prevenzione è principalmente farmacologica attraverso la

somministrazione di anticoagulanti.

Si possono utilizzare misure aggiuntive di tipo meccanico come le calze

elastiche graduate (le calze una volta indossate non devono fare

pieghe) o la compressione meccanica sequenziale intermittente

attraverso uno strumento costituito da un manicotto gonfiabile che viene

posizionato intorno all’arto inferiore operato; le celle di compressione

che formano il manicotto si gonfiano una dopo l'altra, dalla zona distale

alla prossimale e i muscoli vengono “spremuti” evitando ristagni di

sangue.

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NORME IGIENICO-COMPORTAMENTALI

Uso della sedia

NON BISOGNA SEDERSI SU SEDIE TROPPO BASSE

Scegliere sedie stabili (senza rotelle) e preferibilmente con braccioli per

facilitare i passaggi posturali.

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Per sedersi avvicinarsi alla sedia, girarsi lentamente e indietreggiare fino

al contatto della parte posteriore delle gambe con la seduta, avanzare

eventualmente l’arto operato in caso di dolore durante la seduta, e

appoggiandosi ai braccioli, sedersi lentamente.

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Per passare dalla posizione seduta a quella eretta, scivolare con cautela

verso il bordo della sedia ed alzarsi spingendo con le braccia sui

braccioli.

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Uso del letto

PER ALZARSI DAL LETTO SCENDERE DALLA PARTE OPERATA.

Divaricare l’arto operato portando la gamba fuori dal letto, appoggiarsi

sulle mani fino ad assumere la posizione seduta, quindi portare fuori

l’arto sano.

arto operato arto sano

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Per sdraiarsi sul letto salire dalla parte sana.

Avvicinarsi al bordo del letto, girarsi lentamente ed indietreggiare fino al

contatto della parte posteriore delle gambe con la parte laterale del letto,

sedersi. Appoggiarsi sulle mani quindi portate su l’arto sano e

successivamente quello operato (eventualmente aiutarsi con le mani).

arto sano

arto operato

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In posizione supina non mettete mai il cuscino sotto il ginocchio, anche

in presenza di dolore.

Igiene personale

- Evitare di bagnare la ferita chirurgica fino alla rimozione delle suture e

dopo il raggiungimento di una completa cicatrizzazione, per evitare

infezioni. Sarà possibile fare la doccia quando la ferita sarà

perfettamente guarita.

- Almeno per le prime volte si consiglia di predisporre un’adeguata

assistenza.

- Per ridurre i rischi di cadute è preferibile utilizzare la doccia rispetto alla

vasca (se proprio non si può farne a meno, la vasca andrebbe utilizzata

in stazione eretta o con l’uso di appositi sedili)

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E’ opportuno dotare la doccia di tappetino antiscivolo ed eventualmente

all’occorrenza di apposito sedile e maniglioni di sostegno.

Si consiglia di entrare in doccia con la gamba sana ed uscire con quella

operata.

- Fino a quando si utilizzano le stampelle, stare seduti su una sedia per

farsi la barba o lavarsi i denti.

- Sono disponibili in commercio diversi modelli di alza water per facilitare

l’utilizzo del WC.

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Vestizione

In caso di difficoltà, per indossare le calze si può utilizzare un apposito

infila calze, per indossare le scarpe si può usare un calzascarpe con

manico lungo.

In stazione eretta

E’ sconsigliato accovacciarsi, per raccogliere un oggetto da terra

utilizzare pinze con manico lungo oppure piegarsi in avanti piegando il

ginocchio sano e mantenendo distesa in dietro la gamba operata.

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In automobile

Prima di sedersi in macchina è consigliato mettere un cuscino sul sedile.

Accostarsi all’auto dando la schiena alla vettura, tenendosi con una

mano alla portiera e con l’altra mano al montante della dell’auto sedersi

sul sedile tenendo le gambe fuori dall’auto.

Portare all’interno dell’auto prima l’arto operato, aiutandosi con le mani e

poi l’arto sano.

arto operato arto sano

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Se l’arto operato è il sinistro sedersi a destra del guidatore, se è il destro

sedersi dietro il guidatore.

Per scendere compiere la manovra nella successione inversa.

arto sano

arto operato

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E’ possibile ricominciare a guidare dopo l’autorizzazione dello

specialista curante.

Peso corporeo

E’ consigliabile non aumentate di peso, il peso eccessivo del corpo

sovraccarica la protesi.

NON PORTARE PESI ECCESSIVI

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Attività fisica

Bisogna evitare una vita sedentaria e condurre una vita attiva, facendo

gli esercizi insegnati dal fisioterapista e passeggiate evitando per i primi

tempi terreni incidentati o in pendenza.

La cyclette è un valido strumento per l’esercizio a domicilio.

Regolate l’altezza della sella in modo tale che il movimento dell’arto non

incontri difficoltà o resistenza e l’arto inferiore sia ben esteso quando il

pedale è in basso.

Gli sport non sono vietati se praticati ad un livello ludico-ricreativo

privilegiando quelle attività che incidono poco o nulla sull’usura

dell’impianto e non espongono a situazioni pericolose.

Gli sport più utili alla ripresa funzionale del paziente operato di

artroprotesi di ginocchio sono il nuoto e la bicicletta.

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Evitare gli sport che comportano la corsa o il salto (jogging, volley,

basket, calcio) che determinano violenti e ripetuti impatti sulle

componenti protesiche con conseguente incremento dell’usura.

Sono sconsigliati gli sport che determinano grandi carichi articolari in

semiflessione e gli sport di contatto.

Un’ulteriore considerazione meritano gli sport a rischio di trauma perché

eseguiti in velocità (sci alpino, ciclismo, sport estremi) o a distanza da

terra (equitazione).

Il paziente che vi si cimenti deve ricordare che un incidente, magari

provocato da terzi, può avere gravi ripercussioni sulla propria protesi.

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A casa

E’ consigliabile eliminare tutto ciò che può intralciare o rendere insicuro

il cammino in modo da evitare di inciampare o scivolare e quindi di

cadere (tappeti, cavi elettrici, cera per i pavimenti..)

I lavori domestici pesanti devono essere evitati per i primi mesi

dall’intervento (rifare i letti, lavare i pavimenti, portare le borse della

spesa…).

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IN COLLABORAZIONE CON:

Fisioterapista Matteo Millevoi

Massofisioterapista Vincenzo Vella

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NOTA Questo opuscolo riporta le informazioni valide al momento della stampa e viene periodicamente aggiornato. Tra un’edizione e l’altra potrebbero però intervenire modifiche nell’operatività

Redatto SC Comunicazione, Relazioni esterne aziendali, Ufficio stampa, URP ASUITs su testo e immagini forniti dalla Medicina Riabilitativa Ambulatorio affezioni muscolo scheletriche di origine degenerativa Segreteria tel. 040 – 399 2844; FAX 040 - 3992322

Revisione 5 – gennaio 2018