Arytmier

Jian Chen

Hjerteavdelingen

Haukeland Universitetssykehus

Papirhastighet 25 mm/sekRytme eksemplene

Sinusrytme• P-takkene kommer regelmessig og blir etterfulgt av et QRS-kompleks. • PQ-tid mellom 0, 12 - 0,22 sekunder• Frekvens mellom 60 og 100 pr. min. • QRS varighet < 0,12 sekunder• Regelmessig rytme

Sinusrytme som øker i frekvens ved inspirasjon og reduserer frekvens ved ekspirasjon kalles sinusarytmi eller varierende sinusrytme

Sinusrytme

Arytmier

• Hjerterytmeforstyrrelser - en rekke problem som alle har det til felles at hjertet ikke slår som det skal.

– Rask

– Langsom

– Uregelmessig

Arytmier

• Tachyarytmi

– Sinus tachykardi

– Atrietachykardi

– AV nodal tachykardi

– Preeksitasjon (WPW)

– Atrieflutter og atrieflimmer

– Ventrikkeltachykardi

– Ventrikkelflutter og flimmer

– Ekstrasystoler

• Bradyarytmi

– Sinus bradykardi

– Syk sinus syndrom og sinoatrialt blokk

(Sinus arrest og brady-taky syndrom)

– AV blokk

• 1. grad

• 2. grad (Mobitz I og II)

• 3. grad

– Grenblokk og fasikelblokk

Arrhythmias and diseases• Cardiac causes

– Coronary artery disease: VT, VF, Afib, AFL.

– Hypertension: VT, Afib, AFL.

– Valvular disease: Afib, VT.

– Cardiomyopathy: VT, VF, Afib.

– Cor pulmonale: Afib, AT, AFL.

– Congestive heart failure: various types.

– Congenital heart disease: various types.

– Postcardiac surgery

• Non-cardiac causes: hyperthyroidism, electrolyte disorder ……

• Arrhythmias in patients without heart disease: WPW, AV nodal tachycardia, atrial flutter, atrial fibrillation, ventricular tachycardia…

Symptoms• Palpitation

• Shortness of breath/Dyspnea

• Dizziness/Pre-syncope/Syncope

• Chest pain

• Fatigue

• Polyuria

• Decrease of working capacity/Exercise intolerance

• Sudden death

• Complications: heart failure, peripheral embolism, cerebral attack

Diagnosis and evaluation• History and physical examination

• 12-lead electrocardiogram (ECG)

• Echocardiography/Transoesophageal echocardiography

• Exercise test

• Blood tests

• Chest radiograph/CT/MRI

• Holter (24-hour ECG)

• R-test (7-day ECG)

• Telemetry

• Loop-recording monitor (invasive)

• Electrophysiological study (invasive)

Treatments of arrhythmias

Bradyarrhythmias

•Medications

•Device therapy (pacemaker)

Tachyarrhythmias

•Medications

•Cardioversion

•Overdrive pacing

•Device therapy (ICD)

•Ablation therapy

•Surgical therapy

Arytmier -behandlinger

• Tachyarytmi

– Ekstrasystoler

– Sinus tachykardi

– Atrietachykardi

– AV nodal tachykardi

– Preeksitasjon (WPW)

– Atrieflutter

– Atrieflimmer

– Ventrikkeltachykardi

– Ventrikkelflutter og flimmer

• Bradyarytmi

– Grenblokk og fasikelblokk

– Sinus bradykardi

– Syk sinus syndrom og sinoatrialt blokk (Sinus arrest og brady-taky syndrom)

– AV blokk

• 1. grad

• 2. grad Mobitz I

• 2. grads Morbitz II

• 3. grad

Antiarrhythmic drugsVaughn-Williams Classification

�Class I: Sodium channel blockade

�Ia: Quinidine, Disopyramide

�Ib: Lidocaine, Phenytoin, Mexiletine

�Ic: Flecainide, Ibutilide, Propafenone

�Class II: beta-blockers - block the effects of catecholamine at theβ1-adrenergic receptors

�Class III: potassium channel blockade

�Amiodaron (Cordarone)

�Dronedaron (Multaq)

�(Sotalol)

�Class IV: Calcium-channel blockers

�Others: Digitalis, Adenosine, Magnesium, etc.

Sinustakykardi: Som sinusrytme, men frekvens over 100 pr.min.

Sinusbradykardi: Som sinusrytme, men frekvens under 60 pr.min.

Sinusarytmi: Som sinusrytme, men uregelmessig.

12

Ventikulære foci er begge ventriklene.

Ventrikulær pacing

Sinusknuten problemer

• Sinoatrialt blokk (SA blokk)

• Sinusarrest

• Tachy-brady syndrom

Sinusarrest

Andre arytmier i sinusknuten:

Sinoatrialt blokk (SA blokk)

AV-blokk (Atrioventrikulært blokk)

• Førstegrads AV- blokk

• Andregrads AV- blokk

– Mobitz type 1

– Mobitz type 2

• Tredjegrads AV – blokk

AV- blokk vil si hemmet eller opphevet ledningsevne i AV- knuten

Førstegrads AV - blokk

• En regelmessig rytme. • Normal P-takk og normalt ORS-kompleks. • En fast, forlenget PQ-tid som er over 0,22 sek.

Andregrads AV - blokk

Mobitz type l (Wenekebachs periode)• En gradvis forlengelse av PQ-tid inntil utfall

av ORS-kompleks. • En uregelmessig rytme hvor intervallene

med utfall av ORS-kompleks kan gjenta seg mer og mindre regelmessig.

• Normal utseende P-takk og normalt QRS-kompleks.

Andregrads AV - blokk

Mobitz type 2 • PQ-tid konstant inntil plutselig utfall av ORS-

kompleks. • Normal utseende P-takk og normalt QRS-

kompleks. • Utfallene av ORS-kompleks kan opptre

uregelmessig, eller vi kan se regelmessig

Mobitz type 2 er mer alvorlig enn Mobitz type 1

Tredjegrads AV - blokk• Ingen overledning gjennom AV - knuten • En rytme i atriene og en regelmessig rytme i

ventriklene (uavhengig av hverandre) • En regelmessig ventrikkelfrekvens, som

vanligvis er langsom og da ofte med ”brede” ORS-kompleks

• Pasientene har erstatningsrytme (Eskapade rytme)

Disse pasientene trenger vanligvis pacemaker

Tredjegrads AV - blokk(med ventrikulær erstatningsrytme) Atriefrekvens 80/ min, Ventrikkelfrekvens 37/min

Tredjegrads AV - blokk(med nodal erstatningsrytme) Atriefrekvens 86/min, Ventdkkelfrekvens 42/min.

Tredjegrads AV - blokk med to ORS-kompleks og mange P-takker

Årsaker til AV blokk

• Primært

• Koronarsykdom

• Klaffefeil

• Degenerasjon/Kalsifisering

• Kardiomyopati

• Hjertekirurg

• Kollagen sykdom

• Medfødt

• Medikament

Anode

Katode

Pacemaker treatment for bradycardias

Pacemaker – Pulse generator

Høyre grenblokk

1. QRS-kompleks > 0,12 sek2. M-formet mønster i V1 og/eller V23. En bred S takk i V5, V6 og eller avl I4. ST forandring og invertert T-takk i V1 og V2

25

Høyre grenblokk

Venstre grenblokk

1. QRS-kompleks > 0,12 sek2. Bredt oppsplittet positivt (M-formet) QRS kompleks i I og V63. Bredt negativt QRS kompleks i V14. ST forandring og invertert T-takk i avl I og V6

27

Venstre grenblokk

Ekstrasystoler

• En ekstrasystole er et ekstraslag (Ektopisk slag) d.v.s. et slag som kommer tidligere enn det ventede normalslag.

Disse kan inndeles i følgende typer: • Supraventrikulære ekstrasystoler (SVES)

• atriale• nodale.

• Ventrikulære ekstrasystoler (VES)

Ekstrasystoli (X)Normal = normalt intervall Kobl. = koblingsintervallKomp.pause = kompensatorisk pause

Supraventrikulær ekstrasystole (SVES)

• De utgår enten fra atriene eller AV -knuten (nodale).

Definisjon SVES: 1. P-takk ulik sinus-p! 2. Ikke full kompensatorisk pause. 3. ORS-komplekset (dersom det finnes!)

Atrial ekstrasystole.

I dette eksemplet er p-takken skjult inni ORS-komplekset, men husk p-takken kan og ligge rett foran eller rett bak QRS-komplekset

Nodal ekstrasystole

Det kommer ikke noe QRS-kompleks pga. AV- knuten er refraktær og kan derfor ikke overlede impulsen.

Blokkert atrial ekstrasystole

Ventrikulær ekstrasystole (VES)

Definisjon VES

• QRS-komplekset er ulikt QRS-kompleksene ved sinusslag. De er breddeforøket til 0,12 sekunder eller ofte mer.

• ST-stykket og T-takken avviker fra det normale.

• Sinusknuten arbeider uavhengig av ekstrasystolen, men p-takken er ofte skjult i ekstrasystolen.

• Full kompensatorisk pause.

Sinusrytme med ventrikulær ekstrasystole (R på T)

Sinusrytme med VES i bigemini (Hvert annet slag er ekstrasystole).

Sinusrytme med multifokale VES (VES fra forskjellig fokus)

Sinusrytme med VES i par (To VES etter hverandre)

Er det tre eller flere ekstrasystoler etter hverandre kalles det en takykardi.

‘R on T’- Farlig!

Behandlinger av ekstrasystole

• Type: atrial eller ventrikulær

• Symptomer

• Hjertesykdom og hjertesvikt

• Vanligvis trenger ikke behandling

• Antiarytmika

• ablasjonsbehandling

Takykardi

• Betyr hurtig hjerteaksjon d.v.s over 100 pr.minutt. • Supraventrikulære takykardier (SVT)

– Atrietakykardi– Atrieflutter– Atrieflimmer– AV Nodal reentrytakykardi– AV reentrytakykardi (WPW syndrom mm.)

• Ventrikulære takykardier– Ventrikkel takykardi (VT)– Ventrikkelflimmer (VF)

AV-knuten er bare i stand til å overlede ca. 200 impulser pr.minSupraventrikulære takykardier vil si at det er atriene som slår hurtig, men det er ikke alltid

at hver atriekontraksjon forårsaker en ventrikkelkontraksjon.

Mechanisms of cardiac arrhythmias (tachycardia)

�Automaticity

�Enhanced normal automaticity

�Abnormal automaticity

�Trigger activity

�Early afterdepolarizations

�Delay afterdepolarizations

�Reentry

Tachycardia – Reentrant mechanism

41

• Det er et fokus i som atriet sender ut impulser • Frekvens på mellom 150 – 250 (atriene) • Antall QRS-kompleks kan variere

Atrietakykardi

42

• Atrieflutter er forårsaket av re-entry bane• I ekg viser det seg med ”sagtakkede” p-takker • Frekvens på 250 – 350 pr. minutt• Rytmen angis med forhold mellom P-takker og QRS- kompleks 2:1, 3:1 osv.

Atrieflutter

43

Atrieflutter med 4:1 blokk, en p-takk skjult QRS-komplekset.

Atrieflutter med 2:1 blokk, vanskelig rytme å se, men med en ventrikkel frekvens på ca. 150 med smale ORS-kompleks skal en alltid tenke på denne rytme.

44

• Atrieaktivitet mellom 350 og 600 • Ingen tydelige p-takker, men en urolig grunnlinje. • AV-knuten blir bombardert med impulser. • Mange fokus i atriet som sender ut impulser og • Det er bare tilfeldig hvilke som blir overledet• Ingen ”kontraksjon” av atriene

Atrieflimmer

45

Atrieflimmer

Atrieflimmer

SVT som slår om til sinusrytme

Atrial Fibrillation

• Common and age-dependent2 - 4% over age 60

• Significant risk of stroke4% per year (Framingham Study)

• High risk of embolism with cardioversion

Atrial Fibrillation: Causes

• Cardiac

• Non-cardiac

• “Lone” atrial fibrillation

Atrial Fibrillation: Cardiac Causes

• Hypertensive heart disease

• Ischemic heart disease

• Valvular heart disease

– Rheumatic: mitral stenosis

– Non-rheumatic: aortic stenosis, mitral regurgitation

• Pericarditis

• Cardiac tumors: atrial myxoma

• Sick sinus syndrome

• Cardiomyopathy

– Hypertrophic

– Idiopathic dilated (? cause vs. effect)

• Post-coronary bypass surgery

Atrial Fibrillation: Non -Cardiac Causes

• Pulmonary

– COPD

– Pneumonia

– Pulmonary embolism

• Metabolic

– Thyroid disease: hyperthyroidism

– Electrolyte disorder

• Toxic: alcohol (‘holiday heart’ syndrome)

“Lone” Atrial Fibrillation

• Absence of identifiable cardiovascular, pulmonary, or associated systemicdisease

• Approximately 0.8 - 2.0% of patients with atrial fibrillation (Framingham Study)1

• In one series of patients undergoing electrical cardioversion, 10% had lone AF.2

1 Brand FN. JAMA. 1985;254(24):3449-3453.2 Van Gelder IC. Am J Cardiol. 1991;68:41-46.

Atrial Fibrillation: Clinical Problems

• Embolism and stroke (presumably due to LA clot)

• Acute hospitalization with onset of symptoms

• Anticoagulation, especially in older patients (> 75 yr.)

• Congestive heart failure

– Loss of AV synchrony

– Loss of atrial “kick”

– Rate-related cardiomyopathy due to rapid ventricular response

• Rate-related atrial myopathy and dilatation

• Chronic symptoms and reduced sense of well-being

Classification

• Paroxysmal <7 days, spontanous termination

• Persistent ≥7 days, need cardioversion

• Longstanding persistent ≥12 months

• Permanent

Treatments of atrial fibrillation

• Reduce clinical symptoms

• ‘Rate contol’

• ‘Rhythm control’

– Cardioversion – DC, medications

– Catheter ablation

• Prevention of thomboembolic risk

– Anticoagulation

Predictors of Thromboembolic Risk in Atrial Fibrillation

CHADS2 score

• C - Congestive heart failure

• H - History of hypertension

• A - Age ≥ 75 years

• D – Diabetes mellitus

• S2 - Prior stroke or TIA

CHA2DS2-VASc score

•C - Congestive heart failure

•H - History of hypertension

•A2 - Age ≥ 75 years

•D – Diabetes mellitus

•S2 - Prior stroke or TIA

•V – Vascular disease

•A - Age – 65-74

•Sc - Sex category

Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med. 1994;154:1449-1457.

Ventrikkel takykardi

• Takykardi som utgår fra ventrikkelen• QRS-komplekset er av ventrikulær type• De er breddeforøket

• ST-stykket og T-takken er unormale

• Frekvensen ligger oftest mellom 140 og 250. • Ved ventrikkel takykardi har vi som regel AV

dissosiasjon, som vil si at atriene blir stimulert fra sinusknuten og ventriklene fra det ventrikulære fokus

Ventrikkeltakykardi

Sinusrytme med kort ventrikkeltakykardi

Tosade de pointes ventrikkeltakykardi

Ventrikkelflimmer

• Svært rask ventrikkelfrekvens

• Ingen pumpefunksjon

Sinusrytme som slår om til ventrikkelflimmer

Rhythm Strip During Episodeof Sudden Death

Source: After Josephson, ME

6:02 AM

6:05 AM

6:07 AM

6:11 AM

Sudden Death

• Incidence

– 300,000 - 400,000/year in U.S.

– Only 2% - 15% reach the hospital

– Half of these die before discharge

• High recurrence rate

Underlying Arrhythmia of Sudden Death

VT62% Bradycardia

17%

Torsadesde Pointes

13%

PrimaryVF8%

Adapted from Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;11 7:151-159.

Clinical Substrates Associated with VF Arrest

• Coronary artery disease

• Idiopathic cardiomyopathy

• Hypertrophic cardiomyopathy

• Long QT syndrome

• RV dysplasia

• Rarely: WPW syndrome

Risk Factors for Sudden Death inPost-MI Patients

• LVEF < 40%

• Frequent ventricular ectopy

Annnen etiologi

• Kongenitte hjertesykdom

• Sarkoidose / infiltrativ sykdom

• Myokarditt

Definisjon av VT

• > 3 ventrikulære ekstrasystoler

• frekvens - > 120 /min

• nonsustained - < 30 sekunder

• sustained - > 30 sekunder

• incessant - 50 - 90% av tiden

Monomorf VT

Polymorf VT

Implantable Cardioverter Defibrillators –Treatment for severe ventricular arrhythmias