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Ascite
Cristiane Vieira da Cruz
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Introdução: Conceito
Etiologia Gastroenterológica:- Hipertensão portal: Cirrose hepática- Pancreática: Pancreatite, pseudocisto- Biliar
Cardíaca:- Insuficiência cardíaca - Pericardite constritiva- Cor pulmonale
TOWNSEND. Sabiston, tratado de cirurgia. Sabiston, tratado de cirurgia
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Etiologia
Renal: - Síndrome nefrótica -IRC dialítica
Infecciosa: - Tuberculose - Esquistossomose - Fúngica - Bacteriana
Neoplásica: - Mesotelioma - Metástase peritoneal -
Linfoma
Ascite quilosa - Obstrução linfática mesentérica
TOWNSEND. Sabiston, tratado de cirurgia. Sabiston, tratado de cirurgia
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Diagnóstico
Exame físico: -1,5L líquido cavidade- 90% macicez em flancos- Piparote
USG abdome sup. TC abdome: - utilizada p/ diagnóstico
etiológico
COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia
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Diagnóstico Paracentese Diagnóstica: - Define a etiologia - Diagnostica infecção associada - Complicações são raras
-Punção em: pacientes hospitalizados ascite de início recente deterioração clínica
COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia
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Paracentese
Material Utilizado:
Cateter intravenoso nº 14
Seringa nº 20 ou 10 Campo fenestrado
estéril Luvas estéreis
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Paracentese Material utilizado
Pinças para pequenas cirurgias Frascos de vidro estéril Coletor de vidro ou plástico Equipo de soro Cloridrato de lidocaína a 2% Substâncias para assepsia e anti-sepsia
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Paracentese: locais de punção
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Paracentese : técnica
Decúbito dorsal Assepsia e anti-sepsia Localização: QIE.Linha imaginária entre EIAS e
cicatriz umbilical- dividir em 3; local da punção na junção 1/3 inferior com os 2/3 sup.
Colocação do campo fenestrado
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Paracentese: técnica
Anestesia local com lidocaína (2 a 5ml)
Introduzir o abocath (conectado à seringa)
Retirar 20 ml Conectar coletor
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Paracentese: Análise do líquido ascítico
-Auxilia no diagnóstico etiológico-Identifica complicações associadas à ascite
Cor:- Amarelo Citrino: Cirrose não complicada- Leitosa: Ascite quilosa. Aumento de TG- Sanguinolenta- Marrom: Sd. Ictérica, úlcera duodenal- Turva: Infecções
COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia
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O que analisar no líquido ascítico?
Celularidade com diferencial: - PMN >/= 250: Líquido infectado. PBE - Resultado deve sair em 1 hora - Tto.: Cefotaxima/Ceftriaxona - Celularidade muito elevada: Diferenciar PBE
de PB secundária
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O que analisar no líquido ascítico?
Gradiente Soro-Ascite de albumina (GASA): Albumina sérica – Albumina líq. Ascítico: >/= 1,1 g/dl : Hipertensão portal (97% casos) <1,1 g/dl: Doença peritoneal
Proteína: - <1,0 g/dl: Risco aumentado p/ desenvolver PBE - Considerar profilaxia c/ atb
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O que analisar no líquido ascítico?
Cultura líquido ascítico: - Todos os casos ascite recente - Piora clínica: febre, leucocitose dor abdominal
Citologia Oncótica: - Pesquisar células neoplásicas - Dx. diferencial das neoplasias malignas
peritoneais.
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O que analisar no líquido ascítico?
Bioquímica: - Glicose - LDH - Amilase
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Tratamento
Medidas gerais: Objetivo: Diminuir o volume da ascite e do
edema sem depletar o intravascular. Repouso relativo no leito. Restrição de Sódio (88mmol Na/dia = 1-2 g/dia) Abstinência alcóolica Restrição de líquidos se Na sérico<120 mmol
FIGUEIREDO, FAF.Otimizando o diagnóstico e manejo da ascite cirrótica
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Tratamento Diuréticos: espironolactona – 1ª escolha Pode-se associar diurético de alça Dieta + 2 diuréticos = boa resposta em 90%
pacientes. Paracentese terapêutica
FIGUEIREDO, FAF.Otimizando o diagnóstico e manejo da ascite cirrótica
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Tratamento
Paracentese Terapêutica – Quando realizar? Ascite refratária Prevenção ruptura hérnia umbilical Ascite tensa Desconforto respiratório Descoforto abdominal
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Tratamento – ascite refratária
Ascite refratária:Conceito: Não resolução da ascite ou recorrência precoce com 1 semana apesar da dieta hipossódica e terapêutica.
O que fazer?1.Paracentese terapêutica2.TIPS3.Transplante hepático
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Ascite refratária1. Paracentese Terapêutica: Frequência: 5-9L a cada 2 semanas Expansão plasmática: - Albumina: - Melhor expansor plasmático dose:6-8g/L
- Dextran 70 paracentese < 5L - Hemacel
COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia
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Ascite refratária
2. TIPS Derivação portossistêmica transjugular intra-
hepática Pacientes aguardando transplante Complicações: -EH - obstrução da prótese
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TIPS
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Ascite refratária
3. Transplante hepáticoTerapêutica definitiva
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Peritonite bacteriana espontânea (PBE) Definição Prevalência 10-30% cirróticos hospitalizados Bactérias G- entéricos : E.coli Mortalidade:25% Diagnóstico: PMN>250 líquido ascítico
Diferenciar de PBS: -Proteína total > 1,0 g/dL - glicose <50 - LDH > que limite sérico normal
TOWNSEND, et al. Sabiston, tratado de cirurgia.
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PBE Tto.: - Cefalosporinas 3ª geração - Amoxicilina+ ác. Clavulânico - Albumina 1,5g/kg 1º dia; 1,0g/kg 3ºd
Profilaxia: Todos os pacientes - Norfloxacina VO até resolução ascite
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Referências 1. TOWNSEND, et al. Sabiston, tratado de cirurgia. Rio de
Janeiro:Elsevier,2010.18ªEd. P.1070-1073; v2.
2. . COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia. São Paulo:Atheneu,2006.3ªEd.cp98,p.1238-1244;v2.
3. FIGUEIREDO, FAF.Otimizando o diagnóstico e manejo da ascite cirrótica. http://www.medcenter.com/medscape/content.aspx?id=3171&langtype=1046