Materia: Pediatra. Servicio: Tocoquirrgico.

Asfixia PerinatalDra. Gallegos. Alumna: Xochitl Citlali Ruelas Crdenas.Febrero-2008

Caso clnico

Datos del RNRN masculino procedente de tocociruga. FN: 14/02/08. FI: 14=02=08. Hora: 11:55 hrs. Hora: 17:30 hrs.

FC 140x Peso: 2950g PT: 34 cmProducto: nico. Apgar: 3-8-8.

FR 60x Talla 49 cm PA: 30 cm

Temp: 37C PC: 35 cm Pie: 7 cm

Capurro: 40 SDG. Silverman=Anderson: 3.

RCP NeonatalAspirar boca. 2. Aspirar nariz. 3. Calor radiante. 4. Apertura area. 5. Aspirar trquea. 6. Intubacin endotraqueal. 7. Ventilacin con presin positiva. 8. Secado. 9. Estmulo tctil. 10. Flujo libre.1.

Notas de atencin del RNDatos clnicos: RN masculino con 40 SDG=PAEG=SFA y crnico que nace en apnea secundaria. Se aspira y se intuba; se ventila y recupera progresivamente su esfuerzo respiratorio, mejora coloracin pero muestra rudeza respiratoria.

Indicaciones: 1. Ayuno. 2. Incubadora O2 5 l x min en casco. 3. Profilaxis oftlmica y del cordn. 4. Sol. IV para c=8h. 5. Sol. Glucosada 10% 65cc. 6. Gluconato de Ca 1cc. 7. Ampicilina 140 mg IV c=12h. 8. Amikacina 40 mg IV c=24h. 9. Recoleccin de uresis por 24h. 10. Exmenes: BHC, Enzimas hipoxia, Glu. Ca., GS y Rx. Trax. 11. Vigilar SIR, paso a cunero patolgico.

AntecedentesProducto de la primera gesta, madre de 24aos de edad de grupo sanguneo B Rh positivo, aparentemente sana. FUM 03/05/07 FPP 10/02/08 Acudi a control prenatal en 9 consultas desde el primer trimestre, con incremento ponderal de 10kg, sin aplicacin de toxoide tetnico, AHF negados, sin patologas durante la gestacin. Medicamentos utilizados: cido flico y fumarato ferroso. ltimo ecosonograma realizado en enero de 2008 sin anormalidades aparentes. Recibi informacin previa sobre lactancia por EMI.

Obtenido por cesrea por bradicardia fetal el da 14/02/08 a las 11:55h, bajo BPD, con ruptura de membranas a las 11h, lquido claro, con frceps (motivo: desprendimiento), presentacin ceflica. Calificacin Apgar de 3, 8, 8, sin esfuerzo respiratorio inicial, por lo que se inicia con VPP a los 30 segundos por tres ciclos aproximadamente, requiriendo de intubacin endotraqueal, con recuperacin a los 5 minutos por lo que se retir cnula.

La frecuencia cardiaca reportada mayor a 100, Silverman de 3 a los 10 minutos a expensas de aleteo nasal, retraccin xifoidea, y quejido. Se deja en ayuno, con lquidos a requerimientos y aporte de 02 a flujo, pasa a cunero patolgico.

Nota de ingresoSe encuentra en incubadora a normotermia con 02 a flujo , buena coloracin e hidratacin, hipoativo, hiporeactivo, con hipotona generalizada. Normocfalo, FANT, labio y paladar ntegros, trax simtrico, sin mostrar datos de dificultad respiratoria, a la auscultacin con buen murmullo vesicular, cardiolgico rtmico, abdomen blando depresible, no megalias, onfalo sin datos de infeccin o sangrado, genitales masculinos con testculos en bolsa, con hidrocele bilateral moderado pb fisiolgico, Ortolani y Barlow -buen llenado capilar, reflejos primarios presentes aunque dbiles.

Rx. de trax con infiltrado bilateral moderado, sin foco neumnico franco. Datos de adaptacin pulmonar.

IDx:- RN masculino de 40SEG-PAEG-SMCA. - SIR PB secundario a SAP. - Hipoxia leve recuperada secundaria a SFA y Crnico.

ManejoSe retira aporte de 02, contina doble esquema antimicrobiano iniciado, se esperan laboratoriales tomados y se solicitan ordinarios completos, contina en ayuno con lquidos IV a requerimientos, por lo menos de 48 a 72 h de ayuno. Se reporta delicado, la condicin de estabilidad con pronstico reservado a evolucin, lo cual se informa al padre.

Indicaciones:

Ayuno. Sol. IV para 8 h ( 70/k/d) . Sol. Glucosada 10 %, 65 cc. Gluconato de calcio 1 ml. Ampicilina 140 mg IV 12 h (100mg/k/d)(0). Amikacina 40 mg IV c 24 h (14mg/k/d) (0). Medidas generales. Mantener en incubadora a eutermia. Vigilar patrn respiratorio y datos de SIR. Glicemia capilar por turno y PRN reportar menor a 40. SVPT y CGE. Maana ordinarios. Recabar laboratoriales.

Nota de evolucinFecha: 15/02/08 Hora: 09:20 hrs

FC: 140x Temp: 37C

FR: 50xPeso actual: 2.940kg

RN masculino de 40 SEG, con PAEG, SMCA que enva toco-quirrgico con diagnstico: RN masculino postrmino =40 SDG=PAEG=SMCA . Actualmente se encuentra paciente hipoactivo, en ayuno. SIR PB secundario a SAP. Sin datos de dificultad respiratoria. Hipoxia Neonatal Leve Recuperada, Secundaria a SFA.

Enfermera lo reporta con signos vitales dentro de parmetros normales, con presencia de micciones y evacuaciones de caractersticas normales.Actualmente sin datos de dificultada respiratoria.

Exploracin fsicaSe encuentra hipoactivo, reactivo, buen estado de hidratacin, buena coloracin de piel y tegumentos, descamacin de piel en tronco, abdomen, y pliegues, reflejos primitivos presentes. Crneo normocfalo, con presencia de caput en regin temporal derecha, FANT, adecuada implantacin de cabello y pabellones auriculares, narinas permeables, apertura ocular espontnea, labio y paladar ntegros. Cuello mvil. Campos pulmonares bien ventilados con murmullo vesicular presente, RsCs rtmicos de buena intensidad, sin soplos audibles. Abdomen globoso, blando, depresible, mun umbilical sin datos de infeccin, ruidos peristlticos presentes. Barlow y Ortolani - . Extremidades normotrficas y normotnicas. Genitales fenotipicamente masculinos, testculos presentes y descendidos. Neurolgicamente ntegro.

PlanPaciente con esquema de antibitico por utilizacin de maniobras invasivas, sin datos clnicos y laboratoriales de infeccin; se toman laboratoriales, pendiente recavarlos por la tarde, actualmente con 24 hrs de ayuno continuaremos en ayuno hasta el da de maana, se ajustan lquidos IV a requerimientos.

Indicaciones1.-Ayuno 2.- Rol de soluciones IV para 8 hrs (80/kg/d). Sol. Glucosada 10% 75 ml Gluconato de calcio 1 ml. 3.- MEDICAMENTOS Ampicilina 140 mg IV c 12 hrs (100mg/k/d)(1). Amikacina 40 mg IV c 24 hrs (14mg/k/d)(1). 4.- MEDIDAS GENERALES Mantener Eutermia en incubadora. 02 en cmara 2 lts x min. Glicemia capilar por turno y PRN reportar menor a 40. Vigilar patrn respiratorio. SVPT y CGE.

Indicaciones1.-Ayuno 2.- Rol de soluciones IV para 8 hrs (80/kg/d). Sol Glucosada 10% 75 ml + gluconato de calcio 1 ml. 3.- MEDICAMENTOS Ampicilina 140 mg IV c 12 hrs (100mg/k/d)(1). Amikacina 40 mg IV c 24 hrs (14mg/k/d)(1). 4.- MEDIDAS GENERALES Mantener Eutermia en incubadora. 02 en cmara 2 lts x min. Glicemia capilar por turno y PRN reportar menor a 40. Vigilar patrn respiratorio. SVPT y CGE. Recabar laboratoriales.

BHEritrocitos Hemoglobina Hematocrito VGM HCM CHCM RDW Plaquetas Plaquetocrito Ancho de distribucin Leucocitos Linfocitos Monocitos Eosinfilos Basfilos Neutrfilos totales Linfocitos Monocitos Eosinfilos Basfilos Neutrfilos Bandas

14-02-085.1 17.4 53.5 105.3 34.3 32.5 63.3 287 9.500 16.6 17.4 37.3 % 6.6 %3.3 %0.2 %52.6 37 1 6 1 54 1 millon=L g=dl % fl pg=cel % fl miles=l % % miles=L miles=L miles=L miles=L miles=L miles=L % % % % % %

1.15 0.58 0.04 9.11

Grupo sanguneo

B

BHEritrocitos Hemoglobina Hematocrito VGM HCM CHCM RDW Plaquetas Plaquetocrito Ancho de distribucin Leucocitos Linfocitos Monocitos Eosinfilos Basfilos Neutrfilos totales Linfocitos Monocitos Eosinfilos Basfilos Neutrfilos Bandas

15-02-085.9 20.0 56.9 96.4 33.9 35.1 54.8 295 9.800 15.9 14.8 27.4 % 6.8 %2.2 %0.1 %63.5 35 3 2 0 59 1 millon=L g=dl % fl pg=cel % fl miles=l % % miles=L miles=L miles=L miles=L miles=L miles=L % % % % % %

1.01 0.33 0.02 9.38

VSG Glucosa sangunea

1 53

mm=h mg=dl

Otros exmenesFactor Rh Glucosa sangunea Calcio srico Creatinina srica Bilirrubinas totales Bilirubinas directas Bilirrubinas indirectas 6.9 TGP=ALT TGO=AST Calcio srico Deshidrogenasa lctica 1630 Protena C Reactiva Positivo 104 mg=dl 10.8 mg=dl 0.9 6.9 0 16 59 10.3 3.9

Nota de evolucinHora: 08:05 hrs FC: 128x

16-02-08FR: 48x Temp: 37C

RN masculino en 2do da de VEU, Dx. Hipoxia leve recuperada=SAP en remisin. Se reporta por enfermera estable, en ayuno, con signos vitales estables, uresis y evacuaciones presentes, glicemias normales. Exploracin fsica activo, reactivo, llora de hambre con reflejo de bsqueda constante, hidratado con buena coloracin, sin datos de dificultad respiratoria, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen blando, peristalsis normal, no distendido, neurolgicamente ntegro. Plan: Iniciar VO, continuar esquema antimicrobiano.

Indicaciones: 1. Lavado gstrico y dejar 20 cc de SG 5%, despus FV 20 cc c=3h con TRG. 2. Sol. Glucosada al 10% 80 ml= Gluconato de calcio 1cc p=8h. 3. Ampicilina 140 mg IV c=12h. 4. Amikacina 40 mg IV c=24h. 5. Incubadora a normotermia. 6. SVPT y CGE.

Notas de evolucin 16-02-08Hora: 16:30 h

Tolera aparentemente las tomas de solucin glucosada iniciales, pero posterior a esta toma vespertina, presenta vmito escaso, sus signos vitales estables, present meconio blando. EF: Normal. Plan: Continuar alimentacin con TRG a tolerancia, resto igual.Hora: 21:00 h Se ha mantenido estable, su tolerancia oral regular, sin vmitos. Plan: Se contina con alimentacin con frmula lctea y vigilancia, mismo manejo.

Nota de evolucinHora: 08:40 h

17-02-08

RN masculino en 3er da de VEU, Dx. Hipoxia leve recuperada=SAP en remisin=pb infeccin por maniobras invasivas. Se reporta estable tolerando VO iniciada ayer, sin fiebre o datos sugestivos de infeccin. Ursis y evacuaciones presentes, signos vitales normales. Exploracin fsica activo, reactivo, buena coloracin e hidratacin, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen blando y depresible, peristalsis normal, no distendido, no megalias neurolgicamente muy activo y reactivo. Control laboratorial sin datos sugestivos de infeccin. Perfil de hipoxia leve. 3er da de antibitico profilctico, no es meritorio continuar. Indicaciones: 1. FV 22 ml, incrementar 2 cc c=toma hasta 35 cc c=3h de acuerdo a tolerancia gstrica. 2. Sol. Glucosada al 10% 50 cc= Gluconato de calcio 1cc p=8h. 3. Suspender ampicilina y amikacina. 4. Incubadora a normotermia. 5. SVPT y CGE.

CirculacinDentro del tero, el feto depende de la placenta como rgano de intercambio gaseoso; en esta etapa, los sacos alveolares se encuentran ocupados por lquido pulmonar fetal, las arteriolas pulmonares estn contradas, el flujo sanguneo pulmonar est disminuido y el flujo de sangre se desva a travs del conducto arterioso. Despus del parto los pulmones se expanden con aire y el lquido pulmonar fetal deja los alvolos, tambin las arteriolas pulmonares se dilatan y aumenta el flujo sanguneo pulmonar, entonces aumenta el nivel de oxgeno en la sangre, se contrae el conducto arterioso y la sangre comienza a oxigenarse en los pulmones.

Pocos segundos despus del nacimiento se producir absorcin del lquido alveolar, contraccin de los vasos umbilicales y relajacin de los vasos sanguneos permitiendo as el inicio de la respiracin del recin nacido y la autooxigenacin de sus tejidos.

Circulacin

AsfixiaSignifica etimolgicamente falta de respiracin o falta de aire. En la asfixia, el aire no puede entrar en los pulmones y el oxgeno no llega a la sangre circulante.

Asfixia Perinatal

Hablamos de asfixia perinatal porque sta puede ocurrir antes del nacimiento, durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto, como tambin despus del nacimiento.

Asfixia PerinatalHipoxia y acidosis fetal

Hipoxia Hipercapnia Acidosis

Insuficiencia del intercambio placentario de 02 y C02

Asfixia PerinatalSndrome caracterizado por la suspensin o grave disminucin del intercambio gaseoso a nivel de la placenta o de los pulmones, que resulta en hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular con acidosis metablica. La asfixia va a menudo acompaada de isquemia, la cual agrava a su vez la hipoxia tisular, y de acumulacin de productos del catabolismo celular.

EpidemiologaLa Organizacin Mundial de la Salud (OMS) calcula

que cada ao padecen Asfixia 5 millones de Recin Nacidos (RN), de los que fallecen 20% (1 milln) y una cifra similar presentarn secuelas neurolgicas.Cada ao nacen en Mxico 2,015,234 nios; de los cuales: 30,000 (1.48%) presentan hipoxia/asfixia y de ellos fallecen 6,300 (21%). 90% de los RN no necesita ninguna asistencia y 10% requiere algn apoyo para iniciar la respiracin al momento del nacimiento (200,000 recin nacidos).

Epidemiologa

Se puede estimar que en alrededor del 0,2 al 0,4% de los recin nacidos las causas de hipoxia perinatal son de origen intrauterino. Aproximadamente el 5% ocurre antes del inicio del trabajo de parto, 85% durante el parto y expulsivo y el 10% restante durante el perodo neonatal.

Factores de riesgo neonatalParto - Sufrimiento fetal -Disminucin de los movimientos fetales antes del parto - Presentacin anmala - Prolapso del cordn umbilical - Rotura prolongada de membranas - Hemorragia anteparto - Lquido amnitico meconial - Frceps - Ventosa - Cesrea Maternos - Hipertensin severa inducida por el embarazo - Sedacin materna profunda - Drogadiccin - Diabetes mellitus - Enfermedades crnicas - Otros por criterio mdico Fetales - Gestacin mltiple - Pretrmino (menor de 35 s) - Postrmino (ms de 42 s) - Retraso del crecimiento intrauterino - Isoinmunizacin Rh/hdrops - Polihidramnios y oligoamnios - Malformaciones congnitas - Infeccin intrauterina

Los nios prematuros tienen mayor riesgo de sufrir de asfixia perinatal, y los factores mas comunes son: Posible deficiencia de surfactante Mayor prdida de calor, mal control de la temperatura Posible infeccin Susceptibilidad de hemorragia intracraneana

FisiopatologaLa asfixia produce alteraciones principalmente en la fisiologa respiratoria y circulatoria. Como consecuencia de ellas disminuye el aporte de oxigeno a los tejidos y se altera el metabolismo y funcionamiento celular. El feto y recin nacido tienen una mejor capacidad adaptativa a situaciones de hipoxia, gracias a su menor utilizacin energtica tisular y al mayor contenido de glicgeno del msculo cardaco; esto les permite mantener la funcin cardaca por perodos mas prolongados que el adulto.

FisiopatologaLa hipoxia produce:

1. 2.

Periodo inicial de respiraciones profundas. Cese de los movimientos respiratorios. Apnea primaria: intentos rpidos para respirar, cese de respiraciones, disminuye FC, se mantiene la TA, respuesta a estmulos. 3. Periodo de respiraciones profundas y jadeantes. 4. Apnea secundaria: cianosis y palidez, hipotensin, ausencia de tono y reflejos.

Efectos de la hipoxia

Mecanismos compensadores Respuesta inicial Constriccin

Efectos tardos

Dao orgnico sistmico

Clasificacin de las asfixiasLEVE Sufrimiento fetal agudo Apgar menor de 3 al minuto y mayor de 7 a los 5 min. pH de arteria umbilical mayor de 7.11 Ausencia de sntomas

*Vigilancia por 4-6 hrs y si se mantiene asintomtico se enva con su con su madre.

Clasificacin de las asfixiasMODERADA Las condiciones anteriores, Apgar entre 3 y 5 a los 5 min. pH de arteria umbilical menor de 7.11*Observarse por al menos 12 a 24 horas. Si hay compromiso del sensorio Ayuno. se debe hospitalizar.

Clasificacin de las asfixiasGRAVE Apgar a los 5 min menor de 3 pH menor de 7.0 Manifestaciones clnicas de asfixia (meconio, EHI, etc.) *Pasar a Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. (Convulsiones - Fenobarbital 20mg/kg IV lento).

Diagnstico de asfixiaPrenatal FCF normal es de 120-160 lpm. Una aceleracin de la FCF normal ms 25, si es uniforme nos indicar sufrimiento fetal, si es variable, nos reflejar los movimientos fetales. Una desaceleracin de la FCF normal menos 25, segn sus caractersticas nos dar los dps: Dip 1: desaceleracin uniforme y precoz, indica compresin de la cabeza. Dip 2: desaceleracin variable: indica compresin del cordn. Dip 3: desaceleracin uniforme y tarda, indica insuficiencia tero placentaria. Por lo tanto los primeros datos para detectar una asfixia prenatal sern las aceleraciones y desaceleraciones en la FCF.

Diagnstico de asfixiaAl nacimiento Cianosis Bradicardia Hipotensin arterial sistmica Pobre esfuerzo respiratorio Hipotona muscular

Evaluacin

APGAR

Diagnstico de acidosis con una muestra de la arteria umbilical: Acidticos: pH inferior a 7.11 Acidocis grave: pH inferior a 7.0

Evaluacin

Se consideran asfixiados los que presenten por lo menos 2 de los siguientes antecedentes: Sufrimiento fetal agudo Acidosis fetal Apgar menor a 3 al minuto y/o menor a 6 a los 5 min. Manifestaciones asfcticas (encefalopata hpxica isqumica, aspiracin de meconio, hipertensin pulmonar persistente, IRA, shock cardiognico)

Exmenes de laboratorio Radiografa de trax (antero-posterior y lateral). Gases arteriales. Hemograma completo. Otros exmenes que debern practicarse segn los problemas adicionales y la evolucin que presente un paciente con asfixia y aspiracin de meconio son: Glicemia y calcemia. Isoenzimas cardiacas y cerebrales. Cultivo de sangre y secrecin bronquial. Pruebas de coagulacin. Ecografa cerebral. Ecocardiografa si se sospecha de hipertensin pulmonar importante.

Exmenes de laboratorioExmenes prenatales: Monitorizacin biofsica del parto (partograma) Taquicardia fetal (mayor a 160 lpm) Bradicardia fetal (menor a 120 lpm) DIP II Estimacin del pH sanguneo fetal (sangre capilar de presentacin) pH igual o menor de 7,20 con pH materno normal indica anoxia fetal

Exmenes de laboratorioExmenes postnatales: Test de Apgar Patrn de EAB: acidosis mixta e hipoxemia pH menor de 7,20 Bicarbonato disminuido PaCO2 aumentada PaO2 disminuida Valoracin del volumen de la masa eritrocitaria Hematocrito Hemoglobina Valoracin del posible dao cerebral Ecografa transfontanelar LCR RMI

Marcadores bioqumicosLos ms estudiados corresponden a protenas especficas liberadas por lesin de la membrana o desde el citosol de diversas clulas del SNC. La determinacin en LCR es preferible y la presencia de altas concentraciones seala la existencia de dao estructural de las clulas neurales en las que se ubica la protena medida. Las protenas que han mostrado mayor utilidad diagnstica y pronstica en la agresin HI son la DHL, CPK, TGO y TGP.

Compromiso multisistmicoSistema SNC Cardiovascular Respiratorio Renal Suprarrenal Digestivo Metablico

Efectos de la asfixia

Efectos Encefalopata hipxico-isqumica, infarto, hemorragia intracraneal, convulsiones, edema cerebral, hipotona, hipertona. Isquemia miocrdica, escasa contractilidad, aturdimiento cardaco, insuficiencia tricuspdea, hipotensin. Hipertensin pulmonar, hemorragia pulmonar, sndrome de dificultad respiratoria Necrosis tubular aguda o cortical Hemorragia suprarrenal Perforacin, ulceracin com hemorragia, necrosis Secrecin inadecuada de hormona antidiurtica, hiponatremia, hipoglucemia, hipocalcemia, mioglobinuria Necrosis de la grasa subcutnea Coagulacin intravascular diseminada

Tegumentario Hematolgico

Sistema nervioso centralrgano ms vulnerable por su pobre capacidad de regeneracin y las eventuales secuelas que pueden quedar. Las manifestaciones clnicas ms caractersticas se han englobado bajo el trmino de Encefalopata hipxica isqumica. La determinacin del grado de encefalopata permite una orientacin teraputica y pronstica de la asfixia. En el RN prematuro estas manifestaciones no son tan claras por lo tanto esta clasificacin no es aplicable, en este grupo de RN se compromete globalmente el tono muscular y las funciones de tronco cerebral.

Las encefalopatas grado I, son de buen pronstico, el grado II esta asociado con un 20 30% de secuelas neurolgicas a largo plazo y el compromiso ms grave, grado III, tiene un 50% de mortalidad en el perodo neonatal y de los que sobreviven, sobre el 95% de ellos quedan con secuelas graves.

Encefalopata hipxico isqumica en RN (Sarnat)Signos Nivel de conciencia Tono muscular Postura Reflejos tendinosos/clonos Mioclona Reflejo de Moro Pupilar Convulsiones EEG Duracin Estadio 1 Hiperalerta Normal Normal Hiperactivo Presente Fuerte Midriasis No Normal